субтотальная колэктомия что это такое
Субтотальная колэктомия что это такое
а) Место проведения: стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Лапароскопический доступ.
• Колэктомия с формированием концевой илеостомы.
• Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного J-резервуара или концевой илеостомой.
в) Показания для субтотальной колэктомии:
• Наследственный неполипозный колоректальный рак ННПРТК.
• Семейный аденоматоз толстой кишки и его аттенуированный вариант с возможностью сохранения прямой кишки ( 
г) Подготовка к субтотальной колэктомии:
• Полное обследование толстой кишки с гистологическим исследованием во всех плановых случаях, маркировка татуировкой наиболее дистальных полипов, ректороманоскопия для выявления рака прямой кишки.
• Механическая подготовка кишки (традиционно) или без подготовки (развивающаяся концепция).
• Установка мочеточниковых стентов в случаях повторных операций или выраженных анатомических изменений (например, при воспалении).
• Маркировка места формирования стомы.
• Антибиотикопрофилактика.
• При ВЗК: физиологические исследования адаптационной способности прямой кишки; исследование тонкой кишки с помощью капсулы или КТ энтерографии для исключения признаков вовлечения, стрессовая доза стероидов (если необходима), прекращение приема других иммуносупрессоров.
д) Этапы операции субтотальной колэктомии:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения.
2. Лапаротомия:
а. Средне-(нижне-)срединная: нижняя лапаротомия считается достаточной, если достижим желудок, в противном случае, разрез должен быть продлен выше пупка.
б. Альтернативный доступ: поперечная надлобковая лапаротомия (с пересечением прямых мышц), по Пфанненштилю (поперечное рассечение кожи и апоневроза с разведением прямых мышц живота).
3. Установка абдоминального ранорасширителя и ручных зеркал для экспозиции сначала правых, а затем левых отделов ободочной кишки.
4. Ревизия брюшной полости: местная резектабельность, вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
5. Определение дистальной границы резекции:
а. Колэктомия: верхнеампулярный отдел прямой кишки (слияние тений).
б. Субтотальная резекция (ННПРТК, медленнотранзитный запор): проксимальная часть сигмовидной кишки/уровень наиболее дистального полипа (ННПРТК) или средняя треть сигмы (медленнотранзитный запор).
6. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
7. Рассечение сальниковой сумки: онкологические принципы резекции требуют выполнения, по крайней мере, гемиоментэктомии со стороны опухоли; разделение желудочно-ободочной связки проводится в несколько этапов (при доброкачественном заболевании сальник можно сохранить, отделив его от поперечно-ободочной кишки).
8. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки по направлению к селезеночному изгибу вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
9. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой, выделение дистального сегмента поперечно-ободочной и проксимального сегмента нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.
11. Пересечение терминальной подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.
12. Дистальная граница резекции: поэтапное рассечение брыжейки или мезоректум между зажимами с перевязкой.
13. Пересечение в области дистальной границы резекции с помощью перезаряжаемого 75 мм линейного степлера или поперечного линейно-режущего степлера.
14. Удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. В сомнительных случаях срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции.
15. А) Степлерный илеоректальный анастомоз (ИРА) «конец в конец» или илеосигмоидный анастомоз (ПСА): кисетный шов на проксимальном конце кишки (ручной, аппаратный) завязывается на введенной в просвет головке циркулярного степлера максимально возможного размера. Введение степлера в прямую кишку и формирование анастомоза без натяжения. Проверка целостности колец.
Б) Функциональный ИСА «конец в конец»: в параллельно расположенные подвздошную и сигмовидную кишку вводится линейно-режущий аппарат и формируется анастомоз «бок в бок»; оставшийся просвет обеих кишок закрывается линейным или линейно-режущим степлером.
16. Проверка анастомоза: погружение в воду, перекрытие кишки пальцами проксимальнее анастомоза и инсуффляция воздуха в прямую кишку.
17. Необходимость в дренировании и НГЗ обычно отсутствует.
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: оба мочеточника, двенадцатиперстная кишка, мезентериальные сосуды, яичковые/ яичниковые сосуды.
ж) Послеоперационный период:
• Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости. Снижение дозы стероидов, если необходимо.
з) Осложнения субтотальной колэктомии:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): неадекватное лигирование сосудов, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Несостоятельность анастомоза (2%): технические ошибки, натяжение, неадекватное кровоснабжение, высокие дозы стероидов, истощенные больные.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Субтотальная колэктомия что это такое
Этот метод позволяет быстро удалить пораженную кишку без формирования анастомозов и сложной тазовой диссекции, с сохранением прямой кишки для дальнейшей реконструкции, т.е. «не сжигая мостов за собой».
а) Место проведения. Стационар, операционная.
б) Альтернатива:
• Проктоколэктомия с формированием тонкокишечного J-резервуара или концевой илеостомой.
• Колэктомия с формированием концевой илеостомы.
• Формирование илеостомы и колостомы по Торнболлу в очень редких случаях.
в) Показания для колэктомии с концевой илеостомой:
• Фульминантный колит с токсической дилатацией.
• Осложненный колит, например, со спонтанными или ятрогенными перфорациями.
• Колит с тяжелой мальнутрицией.
• Лечение большими дозами стероидов, возможно инфликсимабом.
• Вялотекущий, рефрактерный к лечению колит, вызванный С. defficile.
г) Подготовка к колэктомии с концевой илеостомой:
• Больной в токсическом шоке: кратковременная интенсивная терапия и мониторинг.
• Другие больные: ухудшение или отсутствие улучшения после 72-часовой консервативной терапии; врачи, проводящие лечение, должны заранее определить критерии и время, по истечении которого терапию следует считать неэффективной.
• Маркировка места наложения стомы: может оказаться невозможной в скоропомощных условиях или при выраженном вздутии живота.
• Антибиотикотерапия, возможно, ударные дозы стероидов.
д) Этапы операции колэктомии с концевой илеостомой:
1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения или лежа на спине.
2. Широкая срединная лапаротомия: необходимость в хорошей экспозиции, расширенные/истонченные стенки кишок часто ранимы, тракции невозможны вследствие риска перфорации.
3. Установка ранорасширителя для экспозиции всей брюшной полости.
4. Быстрая аккуратная ревизия брюшной полости: вторичные патологические изменения (печень/желчный пузырь, толстая кишка, женские половые органы, тонкая кишка), другие изменения.
5. Мобилизация правой половины ободочной кишки: начинается от илеоцекального соединения и продолжается вдоль латерального канала до печеночного изгиба. Анатомические ориентиры: мочеточник, двенадцатиперстная кишка (избегать травмы!).
6. Рассечение сальниковой сумки и поэтапное пересечение желудочно-ободочной связки; альтернатива: сохранение сальника, отделение сальника от поперечноободочной кишки (более длительная операция).
7. Ретроградное рассечение брюшины вдоль сигмовидной кишки в направлении селезеночного изгиба вдоль белой линии Тольдта. Вход в забрюшинное пространство, выполненное рыхлой соединительной тканью. Тупое отделение брыжейки сигмовидной кишки от забрюшинных тканей, идентификация левого мочеточника. Разрез брюшины продолжается на таз.
8. Окончательная мобилизация селезеночного изгиба с поэтапной перевязкой, выделение дистальной поперечно-ободочной и проксимальной нисходящей кишок. Следует избегать надрывов капсулы селезенки.
10. Пересечение терминальной части подвздошной кишки 75 мм линейным степлером.
11. Дистальная граница резекции: поэтапное рассечение брыжейки или мезоректум между зажимами с перевязкой.
12. Пересечение в области дистальной границы резекции с помощью перезаряжаемого 75 мм линейного степлера или поперечного линейно-режущего степлера в зависимости от состояния тканей; высокий риск несостоятельности скрепочного шва диктует необходимость ручного закрытия дистальной культи или оставление ее открытой (слизистая фистула).
13. Осторожное удаление препарата и макроскопическое исследование: верификация диагноза. В сомнительных случаях срочное гистологическое исследование замороженных срезов границ резекции.
14. Маркировка культи прямой кишки с помощью длинной цветной монофиламентной нерассасывающейся нити (для облегчения идентификации культи при повторной операции).
15. Формирование концевой илеостомы. Иссечение кожи в виде диска на месте, выбранном и маркированном до операции. Рассечение подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, разведение мышц и формирование отверстия под стому. Выведение подвздошной кишки на переднюю брюшную стенку.
16. Ушивание лапаротомной раны.
17. Формирование илеостомы.
18. Промывание культи прямой кишки йод-повидоном. Установка временного дренажа в культю прямой кишки (для профилактики скопления жидкости и несостоятельности культи).
е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: оба мочеточника, двенадцатиперстная кишка, мезентериальные сосуды, яичковые/ яичниковые сосуды.
ж) Послеоперационный период:
• Мониторинг и стабилизация в условиях ПИТ. Экстубация в соответствии с показателями дыхания и гемодинамики.
• Восстановление перистальтики: в отсутствии тошноты/рвоты (экстубированный больной) и отделяемого по назогастральному зонду => прием жидкости через рот или по катетеру для энтерального питания, расширение диеты по мере переносимости.
• Антибиотикотерапия.
• Снижение дозы стероидов, если необходимо.
• Закрытие илеостомы через 3-6 месяцев, когда физическое состояние и нутритивный статус пациента стабилизируются, а доза стероидов снижена.
з) Осложнения:
• Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством): неадекватное дотирование сосудов, разрывы селезенки, яичковые/яичниковые сосуды.
• Текущий инфекционный процесс, сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность.
• Несостоятельность культи прямой кишки.
• Повреждение мочеточника (0,1-0,2%)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Удаление опухоли прямой кишки
В прямой кишке чаще, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта, образуются опухоли, на их долю приходится около 30-40% от всех опухолей Толстой кишки. Появляющиеся в дистальном отделе Толстой кишки, разные по структуре, скорости роста, сопровождающиеся различными симптомами, они могут быть доброкачественными или злокачественными. Полипы, аденомы, единичные или множественные — любая из этих опухолей, независимо от свойств, подлежит удалению.
Почему опухоли прямой кишки нужно удалять
Если речь идет о полипах, то следует учитывать, что они относятся к облигатным предраковым состояниям, вероятность злокачественного перерождения составляет 3-20%, но риск трансформации возрастает с увеличением полипа. При длительном существовании полипа большого размера вероятность озлокачествления составляет 40-85%.
Что касается аденом, то прямой зависимости между размером аденомы и частотой развития рака нет. Однако риск малигнизации резко возрастает при длительном их существовании. Кроме озлокачествления, опухоли доброкачественного характера могут вызывать различные осложнения: кровотечения, нарушение проходимости каловых масс, флегмоны и др.
Раковая опухоль при отсутствии качественного лечения может стать причиной различных осложнений. Симптомы, постепенно нарастающие, как правило, ухудшают качество жизни пациента. Злокачественные образования могут стать причиной таких осложнений, как обтурационная кишечная непроходимость, абсцесс, флегмона, перитонит. Распространение раковых клеток по всему организму при отсутствии лечения ухудшает прогноз, сокращая продолжительность жизни пациента.
Виды операций при опухолях прямой кишки
Удаление доброкачественной опухоли прямой кишки небольшого размера или с выраженной ножкой может быть проведено при колоноскопии или ректороманоскопии с использованием электроэксцизии или электрокоагуляции.
При удалении крупных, на широком основании или стелющегося вида опухолей использование эндоскопического оборудования сопряжено с риском осложнений: перфорации, кровотечения, несостоятельности швов в дальнейшем и др. К тому же необходимость постоянной инсуффляции (подачи) газа в кишку при эндоскопическом удалении опухоли прямой кишки может стать причиной некачественной экспозиции, что приведет к дефекту кишечной стенки. Многие специалисты в таком случае прибегают к лапаротомии, в ходе которой опухоль иссекается. Я их иссекаю лапароскопически через несколько проколов под контролем колоноскопии ( гибридная операция)
При наличии множественных доброкачественных опухолей, при имеющихся полипах с высоким риском озлокачествления, а также при развитии осложнений (например, при некрозе или непроходимости кишечника) возможно проведение резекции части кишки. При полипозе наследственного происхождения рекомендована субтотальная колэктомия, в этом случае для беспрепятственного пассажа кишечного содержимого формируется колостома.
Для удаления злокачественной опухоли прямой кишки существуют различные методики: резекция, трансанальное иссечение опухоли, при запущенной стадии — эвисцерация таза. При выборе тактики хирургического удаления опухолей прямой кишки важно учитывать: локализацию опухоли, ее размеры, степень прорастания кишечной стенки, распространение на регионарные лимфатические узлы, рост опухоли (экзофитная, эндофитная форма), наличие метастазирования в другие органы.
При удалении злокачественного образования операция состоит из нескольких этапов:
Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87
или заполните форму ниже
Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!
Мой подход к лечению опухолей прямой кишки
Если это возможно, я всегда отдаю предпочтение сфинктеросохраняющей операции. Для сохранения анального жома в ходе хирургического вмешательства используются разные виды операций. При наличии опухолей доброкачественного характера или на начальной стадии рака прямой кишки для удаления опухоли я использую разработанную мною технику — трансанальную эндоскопическую операцию с использованием специального запатентованного устройства — эспандера, и эндоскопических сшивающих аппаратов (США).
По разработанной мною методике при отсутствии распространения процесса на всю кишечную стенку я провожу резекцию части кишки вместе с опухолью в пределах подслизистого слоя, после чего дефект закрывается с помощью ручного эндоскопического шва. При глубокой инвазии я провожу клиновидное иссечение патологического участка с прошиванием кишечной стенки по всей толщине с использованием эндоскопического сшивающего аппарата ENDO-GIA-30 (США). Часть кишки при этом прошивается и отсекается. При этом способе удаление опухоли, локализованной на расстоянии не более 8 см от ануса, проводится быстро и надежно.
Преимущества авторской методики
Удаление злокачественной опухоли прямой кишки — основные моменты
В зависимости от локализации опухоли может быть использована методика передней резекции, брюшно-анальной резекции с низведением левых отделов ободочной кишки и т.д. Локализация опухоли выше 7 см от ануса является показанием к сфинктеросохраняющей операции. При расположении злокачественного образования в нижнеампулярном отделе прямой кишки рекомендована экстирпация.
При лечении больных со злокачественными опухолями прямой кишки я использую технику тотальной мезоректальной эксцизии — ТМЭ. В основе технологии — выделение прямой кишки в бессосудистой зоне, между собственной фасцией и париетальной фасцией таза. В клетчатке, расположенной в собственной фасции — мезоректуме, находятся лимфоузлы, которые при раке поражены метастазами. Благодаря использованию техники ТМЭ выживаемость пациентов увеличилась до 80%, а частота рецидива сократилась в 5-7 раз и не превышает 3-5% (в отличие от традиционного способа, используемого большинством хирургов, когда рецидив возникает в 25%).
При проведении операций по удалению опухоли в прямой кишке мои усилия направлены на сохранение непрерывности кишечной трубки. Если это возможно, я формирую колоректальный анастомоз, соединяющий концы кишки после резекции. При проведении третьего — восстановительного этапа, во время которого формируется межкишечное соустье, я активно использую современные сшивающие аппараты, что минимизирует количество таких послеоперационных осложнений, как несостоятельность швов анастомоза и стриктура кишки. Кроме того, использование сшивающих аппаратов позволяет проводить предельно низкую резекцию кишки, такой подход позволяет 80-85% пациентов сохранить функцию сфинктера. Если вследствие обширной зоны поражения сделать это невозможно, кишечная стома выводится на брюшную стенку. В таком случае восстановительная операция может быть проведена через несколько месяцев.
В зоне операции расположены многочисленные нервные и сосудистые волокна, повреждение которых приведет к развитию урогенитальных осложнений. Для их предупреждения я использую различные приемы, например, так называемую нервосохраняющую технику (nerve-sparing technique — NST). Также повышает безопасность операции использование современного эндоскопического оборудования.
Стоимость операции по удалению опухоли прямой кишки складывается из ряда факторов. Учитывается, прежде всего, объем хирургического вмешательства, имеющиеся на момент операции осложнения, требующие более длительного и масштабного лечения и т.п. Поэтому обращение к врачу, не дожидаясь развития осложнений — возможность сохранить здоровье и избежать затратного лечения.
При выборе клиники следует обратить внимание на оснащенность современным оборудованием и используемые методики. Проведение операций по современным технологиям, с использованием инновационного оборудования — это непродолжительный период госпитализации и быстрое восстановление. В нашей клинике пациенты проводят около трех дней, в большинстве случаев восстановление занимает около 2-3 недель. Но самое главное, что после малотравматичных операций на кишечнике, проводимых по современным технологиям опытными специалистами, пациенты в большинстве случаев имеют возможность вернуться к качественному уровню жизни.
На протяжении более чем 25 лет я занимаюсь лечением пациентов с различными заболеваниями кишки, в том числе прямой. За это время я разработал несколько уникальных методик, которые успешно применяются в различных клиниках. Мною лично проведено более 300 лапароскопических операций при различных заболеваниях прямой кишки и более 100 трансанальных эндоскопических вмешательств. Результаты изложены в монографии «Малоинвазивная хирургия толстой кишки». Моему авторству также принадлежат многочисленные научные публикации, размещенные в рецензируемых изданиях: отечественных и зарубежных. Я также регулярно провожу семинары и мастер-классы, темой которых является хирургическое удаление опухолей кишечника.
Тотальная колэктомия
Тотальная колэктомия — это оперативное вмешательство, суть которого заключается в полном удалении толстого кишечника с сохранением прямой кишки. Ввиду большого объема резекции и калечащих последствий для больного показания к данной операции строго ограничены: неспецифический язвенный колит (НЯК), множественный распространенный полипоз, дивертикулез, хронический затяжной копростаз. Тотальная колэктомия проводится в несколько этапов: выделение и мобилизация толстой кишки, формирование культи подвздошной, а потом и прямой кишок, наложение илеопроктоанастомоза. При невозможности одноэтапного формирования соустья операцию завершают выведением илеостомы. Данный способ лечения позволяет снизить риск малигнизации полипов, вероятность развития кровотечений и отказаться от гормонотерапии при НЯК. Наиболее частыми осложнениями этой операции считаются несостоятельность анастомоза, некроз стенки подвздошной кишки, спайки, водно-электролитный дисбаланс.
Тотальная колэктомия — это оперативное вмешательство, суть которого заключается в полном удалении толстого кишечника с сохранением прямой кишки. Ввиду большого объема резекции и калечащих последствий для больного показания к данной операции строго ограничены: неспецифический язвенный колит (НЯК), множественный распространенный полипоз, дивертикулез, хронический затяжной копростаз. Тотальная колэктомия проводится в несколько этапов: выделение и мобилизация толстой кишки, формирование культи подвздошной, а потом и прямой кишок, наложение илеопроктоанастомоза. При невозможности одноэтапного формирования соустья операцию завершают выведением илеостомы. Данный способ лечения позволяет снизить риск малигнизации полипов, вероятность развития кровотечений и отказаться от гормонотерапии при НЯК. Наиболее частыми осложнениями этой операции считаются несостоятельность анастомоза, некроз стенки подвздошной кишки, спайки, водно-электролитный дисбаланс.
Современная модификация тотальной колэктомии, выполняемая открытым доступом, была внедрена в мировую хирургическую практику в ХХ веке. Однако в настоящее время проктологи и хирурги отдают предпочтение лапароскопической колэктомии. Преимуществами данной методики считаются минимальная травматичность, низкая кровопотеря и относительно короткий реабилитационный период. Не менее важным новшеством в технике лапароскопической тотальной колэктомии стало внедрение методики ручной ассистенции. В ходе данного оперативного вмешательства хирург вводит руку в брюшную полость, что позволяет обеспечить лучшую тактильную чувствительность и мануальный контроль манипуляций.
Открытый способ также имеет свои плюсы: его применяют при выраженном спаечном процессе, когда малоинвазивные вмешательства технически невозможны. Тотальная колэктомия до сих пор остается высокотехнологичной операцией, которую проводят в условиях узкопрофильного стационара специалисты в области проктологии или общей хирургии. Цена на тотальную колэктомию в Москве зависит от используемого доступа (лапаротомия или лапароскопия) и варианта завершения операции (одномоментное восстановление непрерывности кишечника или выведение стомы).
Показания
Данное хирургическое вмешательство считается методом выбора при диффузном полипозе, осложненном неспецифическом язвенном колите, распространенном дивертикулите толстого кишечника, мегаколоне, ишемическом колите, некрозе ободочной кишки при остром тромбозе мезентериальных сосудов или химическом ожоге ободочной кишки. Некоторые авторы также рекомендуют применять эту операцию при подтвержденных множественных злокачественных опухолях ободочной кишки. В зависимости от запущенности процесса и тяжести состояния пациента тотальная колэктомия проводится одномоментно или в два этапа (с формированием илеостомы, консервацией интактной части прямой кишки и последующей реконструктивной операцией).
Противопоказания
Противопоказана тотальная колэктомия при наличии патологии сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, множественных метастазах, почечной и печеночной недостаточности, гипоальбуминемии и анемии. Также тотальная колэктомия не показана при дисфункции свертывающей системы крови, некупируемой артериальной гипертензии, кахексии, открытой форме туберкулеза легких, сосудистых патологиях (диабетической ангиопатии, варикозной болезни).
Подготовка к операции
Выполнение тотальной колэктомии в плановом порядке предусматривает полное обследование пациента. Важнейшим методом диагностики степени распространенности процесса и его запущенности, а также определения показаний к оперативному вмешательству считается колоноскопия. Больному назначают общие анализы крови и мочи для оценки состояния системы кроветворения и функциональной активности почек; с целью определения скрытой патологии печени проводится биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы). Для определения риска развития интраоперационного кровотечения в ходе тотальной колэктомии необходимо исследовать коагулограмму. В обязательном порядке выполняют рентгенографию легких и ЭКГ.
За 4-5 дней до оперативного вмешательства пациенту назначают бесшлаковую и высокобелковую диету. В случае дисбаланса электролитов и белковой недостаточности проводится их коррекция солевыми растворами и инфузией альбумина. Согласно критериям fast-track surgery (хирургия быстрого восстановления), механическая очистка кишечника перед тотальной колэктомией не рекомендуется, так как эта процедура чревата развитием массивных кровотечений при НЯК или кишечной непроходимости при наличии спаек. В день операции пациенту проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия.
Методика проведения
Адекватное обезболивание достигается применением внутривенной комбинированной анестезии с контролируемым дыханием. Пациент укладывается в умеренное положение Транделенбурга ближе к левому краю стола. В ходе операции возможны попеременные наклоны стола влево и вправо. Кожа обрабатывается антисептиками, зона разреза отграничивается стерильными пеленками. Передняя брюшная стенка рассекается от лобка вверх на 4 см выше пупка. После рассечения париетального листка брюшины хирург пальпирует толстую кишку на всей ее протяженности для выявления злокачественного новообразования.
Подвздошная кишка освобождается от брыжейки на участке длиной 8-10 см от места ее перехода в слепую кишку, затем пережимается клеммами и пересекается в двух местах. Дистальная культя наглухо ушивается и погружается в просвет толстого кишечника, а проксимальный участок также закрывается двухрядным швом и оборачивается влажной салфеткой. Для выполнения следующего этапа тотальной колэктомии операционный стол наклоняется вправо, и хирурги начинают работать в области малого таза.
Выполняется мобилизация дистальной части сигмовидной кишки на уровне промонториума, затем ее резекция и удаление из брюшной полости. Культя прямой кишки смазывается антисептиком и раскрывается зажимами, при необходимости в ее просвете иссекаются полипы. Далее к ней подводят подвздошную кишку и формируют илеопроктоанастомоз по типу бок в конец. На этом этапе важно предупредить перекручивание тонкокишечной брыжейки. Свободный участок подвздошной кишки фиксируют к боковой стенке прямой кишки несколькими швами. Если анастомоз формируется способом конец в конец, хирург не закрывает наглухо свободный участок подвздошной кишки — на него накладывают лигатуру и влажную марлевую салфетку. После иссечения части прямой кишки в образовавшуюся культю погружают конец тонкого кишечника, который фиксируется к ее стенке. Со стороны малого таза обе части анастомоза соединяются узловыми швами.
Возможен еще один вариант завершения операции — формирование илеостомы. В таком случае на передней брюшной стенке справа (посредине между краем операционной раны и гребнем подвздошной кости) делают разрез, через который выводят подвздошную кишку и подшивают ее двухрядным швом вначале к париетальной брюшине, а затем к коже. Заканчивается тотальная колэктомия промыванием брюшной полости антисептиками, ее дренированием и ушиванием.
Лапароскопическая методика
Отверстия для введения оптики в брюшную полость формируют в области пупка и в каждом из четырех квадрантов живота вдоль среднеключичных линий. После введения инструментария и пневматизации брюшной полости начинается первый этап тотальной колэктомии — мобилизация толстого кишечника и гемостаз. Далее выделяется подвздошная кишка, она прошивается и отсекается на высоте 10 см от слепой кишки, на крупные кровеносные сосуды с помощью специального аппарата накладываются клипсы.
В ходе второго этапа лапароскопической тотальной колэктомии хирург мобилизует сигмовидную кишку как можно дистальнее. Завершающая часть операции проводится экстракорпорально — через надлобковый разрез (по Пфаненштилю). В рану выводится мобилизованная сигмовидная кишка, выполняется ее резекция, извлечение и формирование илеоректального анастомоза или энтеростомы (на правой стороне передней брюшной стенки). После ревизии брюшной полости и ее промывания раствором антисептика, хирург устанавливает дренажи, извлекает лапароскопическую аппаратуру и ушивает раны.
После тотальной колэктомии
По окончании оперативного вмешательства пациент переводится в отделение интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение медперсонала. Несмотря на травматичность операции, уже к концу первых суток больному разрешено поворачиваться в постели и приподниматься. Также ему можно пить воду, принимать жидкую пищу. Если состояние пациента нестабильное, ему назначают парентеральное питание специальными смесями. В обязательном порядке контролируют показатели электролитного баланса и свертывающей системы крови, проводится антибиотикопрофилактика.
При выполнении тотальной колэктомии лапароскопическим методом пациент не нуждается в обезболивающих препаратах уже на 2-3 сутки, а полноценное восстановление деятельности кишечника происходит на 4-5 день. Длительность пребывания больного в стационаре (при отсутствии осложнений) также зависит от способа тотальной колэктомии: при классическом выполнении этот срок колеблется в пределах 15-20 дней, при лапароскопическом — в 2 раза меньше. Удаление шовного материала выполняется на 7-10 сутки. После окончания стационарного лечения пациент наблюдается у хирурга или проктолога поликлиники. К сожалению, полное восстановление трудоспособности и прежнего ритма жизни невозможно даже после заживления всех ран.
Осложнения
Наиболее частым осложнением данного оперативного вмешательства считается несостоятельность илеоректального анастомоза. Причиной подобного состояния могут быть неправильное соединение участков кишечника, влияние патогенной микрофлоры, белковая недостаточность. Лечение только хирургическое: ревизия брюшной полости, иссечение некротизированных участков кишки, повторное формирование анастомоза или энтеростомы. Кровотечение из сосудов брыжейки толстого кишечника может возникнуть в раннем послеоперационном периоде, когда пациент начинает активно двигаться. Этиология данного осложнения — неэффективный гемостаз крупных артериальных сосудов. Лечение — релапаротомия, клипирование или лигирование кровоточащего сосуда, внутривенное введение коллоидов, кристаллоидов или препаратов крови.
К отдаленным осложнениям тотальной колэктомии относят нарушение пассажа пищи по кишечнику и дисбаланс электролитов. С помощью правильного рациона и режима питания данный симптомокомплекс быстро купируется. Но нужно помнить: блюда готовят на пару, порции должны быть маленькими, а частота приемов — высокой. Если диетотерапия не оказывает должного эффекта, необходимо обратиться к хирургу или проктологу.
Стоимость тотальной колэктомии в Москве
Данное хирургическое вмешательство относится к числу трудоемких операций, требующих высокой квалификации хирурга, и имеет высокую стоимость. Основными факторами, влияющими на ценообразование, являются техника выполнения (путем классической лапаротомии или с использованием лапароскопического оборудования), перечень диагностических и лечебных мероприятий в подготовительном периоде, продолжительность госпитализации, объем медикаментозной и немедикаментозной терапии после операции, наличие либо отсутствие осложнений. При прочих равных условиях цена тотальной колэктомии в государственных лечебных учреждениях Москвы обычно ниже, чем в частных клиниках.