Почему после операции при варикоцеле вены остались расширенными?
Варикоцеле — одна из наиболее распространенных причин мужского бесплодия. Из-за поражения вен семенного канатика мошонка отекает, местная температура тела повышается. Все это негативно влияет на сперматогенез, поэтому происходит снижение фертильности. Как правило, трудности с зачатием ребенка возникают уже на первой стадии развития варикоцеле.
Для устранения нарушения предусмотрено несколько оперативных методов лечения. Наиболее часто урологи-андрологи проводят микрохирургическую варикоцелэктомию по Мармару. Она считается наиболее эффективной и щадящей. Реже назначается операция по Иваниссевичу. Это классический полостной способ, дающий положительный результат, но связанный с высокой травматичностью.
Когда нужно проводить повторную операцию?
Лечение варикоцеле 2-3 степени предусматривает хирургическое вмешательство. Поэтому риск послеоперационных осложнений есть всегда. В период восстановления важно соблюдать предписания врача, правильно ухаживать за раневой областью и следить за общим самочувствием. После варикоцелэктомии нормой считаются следующие проявления:
Некоторые пациенты также могут замечать признаки варикоза. Многих мужчин интересует, почему после операции при варикоцеле вены остались расширенными? Такой исход возможен в первый месяц после лечения. Если гроздевидное сплетение остается заметным и по истечении данного срока, необходимо снова проводить хирургическое вмешательство. Повторная операция также показана, если:
Запись к специалисту
Перед устранением варикозного расширения вен семенного канатика необходимо обращаться за консультацией к урологу-андрологу. Врач подтвердит диагноз, направит на анализы и выберет методику операции.
Записаться на лечение варикоцеле в Москве можно по телефону, указанному на сайте. Стоимость услуг клиники приведена в прайс-листе. За подробной информацией обращайтесь в регистратуру по телефону.
Выбор хирургической тактики при рецидиве варикоцеле остается открытым и зачастую зависит от технической оснащенности лечебного учреждения, предпочтений хирурга и его опыта. Однако алгоритм действий во многом зависит от типа вмешательства, после которого случился рецидив.
Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в настоящее время не существует методики лечения варикоцеле, полностью исключающей возможность рецидива заболевания. Сейчас в мировой практике существуют несколько типов вмешательств с разной частотой и тяжестью осложнений. Рецидивы реже всего происходят после операции с микрохирургическим доступом.
Причина бесплодия
Варикоцеле является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой. По данным ряда авторов, этой патологией страдают до 30,7 % мужчин (Сhinegwundohf, 2009). Именно из-за своей социальной значимости проблема варикоцеле входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Многие специалисты считают варикоцеле причиной мужского бесплодия. Впервые на связь между бесплодием и варикоцеле указал в конце XIX в. британский хирург Barwell. Большое эпидемиологическое исследование, проведенное под контролем ВОЗ, показало, что частота варикоцеле составила 11,7 % во всей популяции мужчин и достигла 25,4 % в группе мужчин с бесплодием (Lenzi A. et al., 1998). Большой мета-анализ рандомизированных исследований и клинических наблюдений продемонстрировал, что варикоцелэктомия приводит к улучшению параметров эякулята. В то же время обзор литературы по базе данных Кохрейновской библиотеки показал, что отсутствуют доказательства наличия преимущества лечения варикоцеле перед наблюдением по частоте наступления беременности (Evers J. L., Collinsa J. A., 2004). Однако этот научный труд подвергался критике из-заиспользования работ с низкой достоверностью. Во многих рандомизированных исследованиях не доказано преимущество оперативного лечения у бесплодных мужчин с нормальными параметрами эякулята (Nilsson S. et al., 1979; Breznik R. et al., 1993).
Вопрос о показаниях к оперативному лечению варикоцеле дискутируется, но, согласно рекомендациям Европейской урологической ассоциации, это бесплодие, боли – от слабо выраженных до сильных, потеря 20 % и более паренхиматозной массы левого яичка по сравнению с правым.
Варианты лечения
Ежегодно выполняется большое количество операций по поводу варикоцеле.
История лечения варикоцеле насчитывает более 100 методик операций. Такое большое количество операций обусловлено неудовлетворенностью хирургов результатами лечения.
Наиболее популярными способами лечения больных варикоцеле являются операции направленные на прерывание ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене.
Среди оперативных вмешательств выделяют паховый доступ, подпаховый, надпаховый и лапароскопический.
Наиболее широкое применение нашло оперативное вмешательство, предложенное Оскаром Иваниссевичем в 1918 году. В отношении этой операции произошла путаница, если брать англоязычные источники, то под этим оперативным вмешательством подразумевается операция перевязки яичковой вены в паховом канале. Однако сам О. Иваниссевич описывал свою методику как перевязку яичковой вены надпаховым доступом, объясняя это тем обстоятельством, что яичковая вена на этом уровне чаще всего представлена одним стволом. В 1960 году представил свои результаты прооперированных более 4 тыс. пациентов. Фактически операцию паховым доступом пропагандировал Бернарди, его ученик, О. Иваниссевич в своей работе резко критиковал этот доступ, хотя не исключал, что он более удобен для малоопытных урологов. В 1949 году А. Паломо описал лигирование и артерии и вены забрюшинным доступом будучи испаноговорящим врачом маловероятно, что он не был знаком с работами Иваниссевича. Многие авторы ошибочно называют забрюшинную перевязку яичковой вены с сохранением артерии модификацией Паломо, когда в действительности это и есть операция Иваниссевича. Возможная причина этого недоразумения кроется в том, что не так легко найти оригинальные статьи.
О. Иваниссевич, прооперировав 4470 пациентов, не отметил ни одного осложнения. Несмотря на то, что автор писал об отсутствии рецидивов, по данным других авторов, рецидивы варикоцеле при использовании данной методики возникали более чем в 10 % случаев.
Эндоваскулярные методы лечения варикоцеле, мнения об их эффективности неоднозначны. Сторонники метода сообщают о высоких цифрах положительных результатов, противники же метода указывают на неудачи в виде рецидива до 20 %. И, по мнению ряда авторов, рецидив развивается в среднем через 2–5 лет путем реканализации склерозированной вены, потому что в отличие от операции не производится лигирование и пересечение последней. Немаловажным является длительность процедуры от 1 до 3 часов. Кроме этого существует ряд специфических осложнений: тромбофлебит вен гроздевидного сплетения, геморрагический инфаркт яичка, микроэмболии легочных артерий. И это не учитывая того обстоятельства, что из-за анатомических особенностей доступ к яичковой вене может быть невозможен до 10 % случаев вследствие анатомических особенностей.
Лапароскопический доступ для устранения варикоцеле сопровождается развитием рецидивов до 8 % (Feneley M. R. et al., 1997).
При этом имеет недостатки, присущие лапароскопическим операциям и карбоксиперитонеуму: нарушение артериального кровотока в брюшной полости, сдавление диафрагмы, газовая эмболия, повреждения органов брюшной полости и т. д.
В конце 80-х годов появились работы J. L. Marmar о применении микрохирургической техники с использованием луп с 3,5-кратным увеличением или операционного микроскопа. Эффективность данной методики не вызывает сомнений, частота рецидива не превышает 1 %. В то же время исследование, проведенное Hopps C. V., показало, что анатомия подпаховой части семенного канатика более сложна, чем в паховой части. Автор доказал, что очень важно выполнять перевязку всех внутренних и внешних семенных вен для предотвращения рецидива. В подпаховой зоне в 3 раза чаще, чем на уровне пахового канала, обнаруживаются внутренние семенные артерии, окруженные плотным скоплением вен, что требует высокой квалификации хирурга для диссекции их, повышается риск повреждения артерии. Неадекватное выделение мелких вен, окружающих яичковую артерию, еще одна причина рецидивов при микрохирургическом доступе.
Типы рефлюксов
Множество причин могут влиять на частоту варикоцеле: технические погрешности при выполнении операции, анатомические особенности пациента. Большинство авторов считают, что причиной рецидива варикоцеле является рефлюкс крови из почечной вены.
С внедрением эндоваскулярных методов исследования для изучения патологии сосудистого русла появилась классификация варикоцеле Coolsaet B. L. (1980), основанная на особенностях венозного рефлюкса:
I тип реносперматический – рефлюкс из почечной вены в яичковую. II тип илеосперматический – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую. III тип – комбинация первых двух типов.
С учетом гемодинамических типов варикоцеле по Coolsaet существует вероятность илеосперматического рефлюкса. По данным Е. Б. Мазо, илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место у 20 % пациентов с варикоцеле и у 60 % с рецидивом варикоцеле. Таким образом, операции по пересечению яичковой вены на уровне пахового канала и выше могут быть неэффективны при II и III типе рефлюксов.
Что делать при рецидивах?
Эта проблема весьма скромно освещена в международной литературе. Сейчас нет четкого алгоритма лечения рецидива варикоцеле. Для оценки хирургического лечения используется ультразвуковое исследование с допплерографией. В немногочисленных публикациях, посвященных рецидивам варикоцеле, эндоваскулярные методы диагностики и лечения находятся на первом месте, реже идет речь о микрохирургических и лапароскопических операциях.
Частота рецидива варикоцеле после хирургического вмешательства варьируется в пределах от 0,6 до 45 % и чаще встречается после варикоцелэктомии в детском возрасте. Радиологическое исследование рецидива варикоцеле обнаруживает периартериальные, средние ретроперитонеальные и коллатерали с другой половины мошонки. Ретроперитонеальные операции пропускают коллатерали, расположенные в паховом канале. Оперативные вмешательства через паховый канал имеют более низкий уровень рецидива, но не решают проблему коллатералей из другой половины мошонки и вен, окружающих артерию яичка. Микрохирургический доступ снижает вероятность рецидива до 1 % по сравнению с 9 % при обычных паховых доступах.
Эти данные диктуют алгоритм действий при рецидиве варикоцеле. Если рецидив случается после ретроперитонеальных вмешательств, необходимо выполнить микрохирургическую варикоцелэктомию для ликвидации коллатералей из противоположной половины мошонки и коллатералей в паховом канале. При рецидиве после операций через паховый канал необходимо удалить сбросы из другой половины мошонки и из вен Gubernaculum testis. При рецидиве после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа причина рецидива кроется в технических погрешностях или в венах Gubernaculum testis.
Микрохирургическая варикоцелэктомия после высокого пересечения яичковой вены (Иваниссевича, Паломо, Бернарди) имеет преимущество по сравнению с другими операциями при рецидиве варикоцеле, обусловленное возможностью оперировать в нативных, а не рубцово-измененных тканях, перевязывая «целевые» ветви яичковой вены.
Если же рецидив произошел после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа, то при повторной операции хорошим помощником является микро-Допплер, который позволяет идентифицировать и сохранить артерию. Рис. 3
Тем не менее, при всех спорных ситуациях при рецидиве варикоцеле начинать нужно с флебографии антеградной или ретроградной. При необходимости сочетать ее с эмболизацией.
Частота рецидивов и осложнений в зависимости от варианта операции
Как следует действовать, если после операции на варикоцеле вены остались такими же и не уменьшаются? Следует ли беспокоиться? Это зависит от того, сколько времени прошло после вмешательства. Иногда — это временное явление, иногда — результат не полностью или не точно проведенных манипуляций, иногда — особенности анатомии конкретного индивида.
Часто после операции на варикоцеле вены остаются, так как специфические качества сосудов на семенном канатике и яичке допускают переток крови из коллекторов, которые не были перекрыты. В таком случае необходимо пройти дополнительное обследование — допплерографию и спермограмму. Если после них обнаруживается такая патология, как рефлюксвены, то необходима повторная операция с учетом обнаружившихся отклонений. Советуем пройти дополнительное независимое исследование.
Почему после операции на варикоцеле вены остались
Случаи, когда после операции на варикоцеле вены остались без изменения, редки. Вероятность такого события чрезвычайно мала. Необходимо провести дополнительное обследование и установить причину. Чаще всего это из-за того, что хирург обработал не все ответвления расширенных вен. Так могло произойти при открытых способах лечения. Метод Иваниссевича дает врачу более удобный доступ, но небольшое обозреваемое поле. Поэтому есть шанс пропустить ответвления, и вероятность неудачного исхода повышается до 10%.
При более современных техниках лечения, таких как метод Мармара, вероятность того, что после операции на варикоцеле вены остались не до конца перекрытыми, снижается до 1% и меньше. Поэтому мы рекомендуем обращаться в специализированное учреждение, где персонал имеет большой опыт работы и передовое оборудование для проведения процедур по самым современным технологиям.
Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.
Согласно данным практикующих хирургов, рецидивы больше характерны для эндоваскулярных методов лечения и меньше для лапароскопических и микрохирургических операций.
Почему возникает рецидив варикоцеле
Обычно рецидив связывают с тем, что в процессе хирургических манипуляций не был полностью устранен патологический венозный кровоток по семенной вене:
— перевязана одна ветвь яичковой вены при том, что ее сателлиты и коллатеральные вены сохраняются интактными;
— вместо семенной вены перевязаны эпагастральные или вены жировой клетчатки.
Чтобы диагностировать рецидив, применяют ортоградную флеботестикулографию через мошоночный доступ. Ее информативность составляет 94%.Она позволяет выявить пути патологического обратного кровотока при повторном варикоцеле и количество венозных стволов, что упрощает их поиск при выполнении операции. Подтверждением этому служит исследование историй болезни 16 пациентов, из которых одному провели операции Паломо, а остальным — Иваниссевича. Повторная коррекция выполнялась на основании результатов флебографического исследования, которое показало, что в 81% случаев (т.е. у 13 больных) интактные стволы ЛВСВ стали причиной рецидива. Результатом лечения стало успешное устранение варикоцеле у всех пациентов.
Частота рецидивов при выполнении разных видов хирургической коррекции варикоцеле
Статистические данные свидетельствуют, что у детей частота рецидивов составляет 10% — 87,2%, а у взрослых существенно меньше — до 9%. Наименьший уровень рецидива характерен для вмешательств через паховый канал — порядка 9%. При этом микрохирургическая методика снижает вероятность до 2%, а при проведении улучшенной операции Мармара в нашей клинике она приближается к нулевым значениям. Она рекомендована также в случаях, когда осложнения возникли после ретроперитонеальной операции, вероятность чего составляет 11%.
Минимальный процент рецидивов после микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии объясняется тем, что в работе хирурги используют специальную увеличительную медтехнику, что позволяет им получить хорошую визуализацию операционного пространства и точное дифференцирование измененных вен от всех других типов сосудов. Соответственно, рецидивы после такого лечения возникают чаще всего вследствие технических погрешностей. Если операция выполняется квалифицированными хирургами с использованием современного новейшего оборудования, то такие погрешности исключены. Этим и объясняется высокая успешность лечения.
Порядка 4% рецидивов дает лапароскопическая варикоцелэктомия. Методика многими врачами признана альтернативой традиционным вмешательствам и является одним из самых действенных способов устранения двусторонней патологи и выполнения повторной операции.
Чтобы сократить количество рецидивов, необходима тщательная ревизия забрюшинного пространства. При проведении большинства видов операций существует нежелательная закономерность: чем реже возникает рецидив, тем чаще выявляются другие осложнения — гидроцеле, уплотнение яичка, повреждение паравенозных структур.
Для решения проблемы рекомендуется проводить ортоградную флеботестикулогафию с целью определения локализации измененного кровотока и хирургической коррекции в случае повторной операции. Также показана дистальная флеботонометрия, выполненная в двух разных условиях — при нагрузочной дыхательной пробе Вальсальвы и в состоянии покоя. Другое решение — выполнение операции Мармара для удаления варикоцеле. Эта малоинвазивная методика позволяет минимизировать риск и считается одной из наиболее успешных.
Варикоцеле – операция, послеоперационный период которой столь же важен, как и она сама. Даже, если все прошло успешно, а пациент обратился вовремя, пренебрежение рекомендациями по реабилитации может испортить весь результат процедуры. Рекомендации после варикоцеле будет давать лечащий врач. К ним нужно обязательно прислушиваться — и выполнять ежедневно.
Восстановление после операции варикоцеле: основные правила
Восстановление после варикоцеле – сколько понадобится на это времени? Такой вопрос первым задают все мужчины. Для полного восстановления понадобится месяц. И в течение этого времени нужно соблюдать определенные ограничения – как касательно физической активности, так и диеты. Понадобится несколько изменить привычный образ жизни.
По запросу «варикоцеле реабилитация срок после операции» вы найдете единое мнение всех специалистов – потребуется месяц. В первые 2-3 дня понадобится постельный режим – в этом время пациент обычно остается в стационаре. После реабилитацию продолжают амбулаторно.
Восстановление после лапароскопии варикоцеле в первые несколько дней включает в себя легкие блюда – супы на овощном бульоне, каши на воде, мясо на пару. Никаких жареных и соленых блюд. Нужно ограничить двигательную активность. Первое время нельзя долго стоять или сидеть. Потом – нельзя делать резкие наклоны, поднимать тяжелые предметы.
На время восстановительного периода нельзя переедать – приемов пищи доложно быть 4-5 в день, но мелкими порциями. Еда должна быть теплой, но не горячей. Основу такого меню составляют цельнозерновые каши, кисломолочные продукты, фрукты и овощи. Можно немного мяса, рыбы.
Что нельзя делать после операции на варикоцеле?
Выше мы уже упомянули о правильном питании на период восстановления. Такой рацион необходим для того, чтобы избежать расстройств пищеварения, в частности – запоров. Поэтому, полностью исключены многие продукты, которые раздражают ЖКТ.
После операции варикоцеле – что нельзя есть:
Ограничения после операции варикоцеле касаются и курения. На время восстановления от сигарет нужно оказаться или максимально ограничить количество, если вы не можете сразу бросить курить.
Табу распространяется и на половую жизнь – занятия сексом будут под запретом на месяц. Если была проведена малоинвазивная операция, то к половой жизни можно вернуться через 3 недели. Но все зависит от состояния человека и динамики восстановления.
В первый месяц после операции можно гулять в умеренном темпе, делать утреннюю гимнастику. А вот физические нагрузки в тренажерном зале физическая работа – ко всему этому нужно будет возвращаться постепенно. В течение года после операции нельзя поднимать тяжести, участвовать в интенсивных командных играх, изнурять себя тренировками вроде кроссфита.
Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.
