чем опасны скачки сахара в крови при беременности
Повышен сахар при беременности: возможные причины, последствия и лечение
Норма сахара при беременности
Во время вынашивания ребенка у многих женщин начинают развиваться хронические болезни, которые не давали о себе знать до беременности. Это происходит потому, что организму приходится работать при повышенных нагрузках. Чтобы отследить малейшие отклонения от нормы, гинеколог регулярно назначает анализы. Кровь на сахар будущие мамы сдают дважды: при постановке на учет и на 24–28-й неделе.
Нормы содержания сахара в крови во время беременности:
Небольшое повышение уровня сахара, если оно произошло на фоне гормональных перестроек при беременности, вследствие стресса или переутомления, не считается критическим. Но если уровень глюкозы в крови превышает 7,0 ммоль/литр, то необходимо предпринимать срочные меры, так как это признак диабета. Точный диагноз может быть поставлен после повторных анализов.
Чтобы результаты не были ошибочными, требуется соблюдать определенные правила подготовки к анализу:
Важно помнить, что если при беременности уровень глюкозы в крови колеблется от 5,1 до 6,9 ммоль/литр, то особых причин для беспокойства нет. Гестационный диабет пройдет после родов. Но если показатель сахара составляет 7,0 и более ммоль/литр, ставится диагноз «манифестный диабет». Его лечение придется продолжать и после рождения ребенка.
Высокий сахар при беременности
Большинство врачей считает, что показатель глюкозы при беременности 6,9 – это еще не повод для беспокойства – в этой ситуации можно надеяться на нормализацию после родов. Однако если повышен сахар от 7,0 ммоль/л и более, то ставится диагноз «манифестный диабет». Это означает, что болезнь после рождения ребенка у женщины останется, а лечение нужно будет продолжать.
Причины
Возникает повышенный сахар в крови при беременности по нескольким причинам:
Симптомы
Данное заболевание часто протекает в легкой форме. Однако некоторые симптомы должны насторожить беременную, после чего женщине нужно срочно обращаться к врачу. Среди них:
О чем говорит повышенный сахар в крови при беременности?
При первой же явке в женскую консультацию будущая мама получает от доктора направления на анализы, позволяющие оценить общее состояние беременной женщины. Одним из самых значимых показателей в этом огромном списке является определение содержания глюкозы в крови. Если обнаружится, что сахар повышен при беременности, женщине будет предложено пройти дополнительное обследование, а также курс лечения при необходимости.
Увеличение концентрации глюкозы в крови вовсе не так безобидно, как может показаться на первый взгляд. Изменение уровня сахара запускает целый комплекс патологических механизмов, приводящих к значительному ухудшению состояния беременной женщины. Процессы, происходящие в организме будущей мамы, неизбежно скажутся и на развитии плода, повышая риск рождения ребенка с признаками диабетической фетопатии.
Причины повышения
К повышению глюкозы в женском организме при беременности могут привести самые разнообразные причинные факторы. Довольно часто бывает так, что они действуют одновременно, усиливая действие друг друга. Стойкое повышение в крови глюкозы врачи называют гипергликемией.
Согласно статистике, у 5% беременных женщин во время вынашивания малышей развивается гестационный сахарный диабет. Эта патология сопровождается постоянным повышенным уровнем сахара в крови. Данное заболевание может быть опасным как для мамочки, так и для ее малыша.
Долгое время исследователи пытались установить, почему же именно во время беременности так существенно увеличивается риск развития сахарного диабета. Основная причина оказалась связана с измененным гормональным фоном.
Метаболиты прогестерона, а также другие гормоны беременности оказывают выраженное действие на обменные процессы, в том числе и на метаболизм глюкозы в организме.
Изменение концентрации некоторых гормонов в крови у беременной женщины приводит к тому, что у нее появляется феномен инсулинорезистентности. Это состояние способствует повышению уровня глюкозы в крови.
Сахар при этой патологии повышается практически постоянно. Степень выраженности нарушений зависит во многом от того, насколько изменен гормональный фон, и присутствуют ли у женщины какие-либо сопутствующие заболевания внутренних органов.
Довольно часто происходит так, что уровень сахара крови у будущей мамочки начинает подниматься ко второй половине беременности. Эта особенность во многом связана с измененной работой почек. Растущая матка оказывает давление на эти мочевыделительные органы, приводя к появлению в них застойных явлений.
Снижение выведения глюкозы почками способствует накоплению ее в крови, что так же усиливает проявления гипергликемии. В этом случае повышенная концентрация сахара также определяется и в моче, при сдаче ее на исследование в лабораторию.
Появляется глюкоза при ее концентрации в плазме выше 9 ммоль/л. Данная ситуация является крайне неблагоприятной и требует срочной медикаментозной коррекции.
Заболевания поджелудочной железы — еще одна частая причина, ведущая к развитию гестационного сахарного диабета.
Такие болезни, как правило, проявляются еще до наступления беременности.
Хронический панкреатит, протекающий с частыми обострениями, может способствовать развитию стойкой гипергликемии во время вынашивания малыша. Без назначения лечения в этом случае не обойтись.
Ученые установили, что в развитии стойкой гипергликемии огромную роль играет наследственность. У женщин с отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабету риск развития гестационного варианта возрастает на 50%.
Все будущие мамочки, имеющие факторы риска, должны обязательно наблюдаться у терапевта. Женщины, страдающие уже сахарным диабетом или частыми эпизодами гипергликемии, находятся на диспансерном учете у эндокринолога, в том числе и во время беременности.
Многие сопутствующие заболевания внутренних органов также могут стать причиной развития у будущей мамочки стойкой гипергликемии. Обычно к этому приводят стойкие патологии печени, желчного пузыря, обменные нарушения в работе эндокринной системы, хронические болезни почек. Травмы органов желудочно-кишечного тракта или ранее проведенные операции также могут способствовать нарастанию глюкозы в крови.
Ученые установили, что длительный затяжной стресс оказывает отрицательное воздействие на работу эндокринной системы. Это проявляется стойким повышением сахара в крови.
Многие беременные женщины отмечают, что гипергликемия у них впервые возникла после какого-либо сильного стресса в жизни. Во время беременности для повышения сахара в крови достаточно воздействия даже незначительной интенсивности.
Рассчитать срок беременности
Чем опасен сахар при беременности
Прежде всего избыток глюкозы может привести к патологии плода. Такие младенцы рождаются очень крупными. Помимо этого у них риск возникновения неврологических заболеваний, желтухи, проблемы в работе органов дыхания, а также отсталость в умственном развитии.
Но самое тяжелое следствие повышенного сахара – выкидыш. Медицинская статистика указывает на риск потери ребенка в большинстве случаев именно при высоком уровне сахара. При избытке глюкозы, прежде всего, страдают сосуды. Они не поставляют кровь и питательные вещества к плаценте в необходимом объеме, что приводит к ее «усыханию», что и является причиной преждевременных родов.
Более того, беременная женщина страдает:
Очень важно периодически посещать врача, который ведет наблюдение за протеканием беременности у конкретной женщины. Ей следует проходить все процедуры исследований и придерживаться рекомендаций гинеколога.
Гестационный диабет при беременности
Тест с глюкозой – это один из самых нелюбимых медицинских тестов, которые женщины проходят во время беременности. Но не стоит недооценивать его важность – это исследование помогает выявить гестационный диабет, очень опасное нарушение обмена веществ. Это не тот диабет, которым болеют всю жизнь. Как правило, после родов он проходит. А вот во время беременности проблема усвоения глюкозы может навредить и матери, и ребенку. Что делать, если диагностирован гестационный диабет и почему не стоит пренебрегать тестом с глюкозой? Об этом вы узнаете из нашей статьи.
Что это такое?
Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение обмена глюкозы в организме беременной женщины. Он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови и развивается строго во время беременности у пациенток, которые до этого были здоровы. Заболевание возникает только в период беременности и зачастую проходит после родов.
В чем его причина?
Сахарный диабет у беременных развивается из-за гормонального взрыва, связанного с вынашиванием ребенка. Поступающий в кровь гормональный коктейль (кортизол, хорионический гонадотропин, эстрогены и прогестерон) тормозит действие инсулина, который обязан обеспечивать поступление глюкозы из крови в клетки. Происходит это потому, что организм пытается сэкономить глюкозу для растущего плода и провоцирует «инсулиновую резистентность», когда клетки матери перестают реагировать на обычное количество инсулина. В ответ на возрастающее количество глюкозы в крови поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина, но иногда она не справляется. Возникает гестационный диабет.
До 39% всех беременностей осложнены ГСД.
Кто в группе риска
| Фактор риска | Последствия |
| Возраст матери — старше 40 лет | Крупный плод |
| Ожирение матери, или избыток массы тела | Многоводие |
| Гестационный диабет в анамнезе | Избыточная прибавка веса во время текущей беременности |
| Ранний или поздний гестозы в анамнезе | Врожденные пороки развития плода |
| Сахарный диабет у ближайших родственников | Выделение глюкозы с мочой |
| Выкидыши или мертворождения в анамнезе | |
| Заболевания и состояния, которые могут провоцировать развитие диабета (метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина) | |
| Многоплодная беременность |
Чем опасен ГСД?
ГСД может стать причиной различных осложнений беременности, что опасно как для матери, так и для ребенка.
Опасность ГСД для матери
Риск для здоровья будущей матери связан с избытком глюкозы в крови и ее отложением в тканях и органах. Как и любая разновидность сахарного диабета, ГСД может способствовать возникновению:
Риск для ребенка
Повышенное содержание глюкозы в крови беременной женщины может навредить не только ей самой, но и будущему ребенку, способствуя:
ГСД также увеличивает риск выкидыша – сосуды плаценты «пропитываются» глюкозой, что ведет к нарушению кровотока и гипоксии (кислородному голоданию) плода, что провоцирует преждевременную родовую активность матки.
Симптомы
Клиническая картина гестационного сахарного диабета довольно скудна, женщина может и вовсе не предъявлять никаких жалоб. Стоит обратить внимание на такие признаки:
Диагностика
Диагностика гестационного диабета не представляет особой сложности. Она основана на определении уровня глюкозы в крови и анализе других показателей углеводного обмена.
К какому врачу обратиться?
После того, как женщина узнала о своей беременности, ей следует пойти в женскую консультацию и встать на учет. Терапевт или акушер-гинеколог во время первого приема расскажут, какие обследования и в каком объеме ей предстоят до родов.
Анализы и их показатели
Обычно при постановке на учет, на сроке 10-13 недель, все женщины проходят скрининг здоровья, который должен выявить основные отклонения беременности, включая нарушения углеводного обмена. В рамках этого скрининга проводят исследование уровня гликированного гемоглобина, а также исследование глюкозы венозной плазмы натощак и в течение дня. Этот анализ позволяет определить, был ли сахарный диабет у женщины до беременности. Чтобы диагноз подтвердили, значение гликированного гемоглобина должно превышать 6,5%.
Между 24 и 28 неделями беременности женщинам, у которых никаких отклонений ранее обнаружено не было, делают повторный тест: на определение гестационного диабета (рис. 2). Называется этот анализ «глюкозотолерантный тест» и проводится по следующей схеме:
Результаты теста считаются положительными, если обнаружен хотя бы один из перечисленных признаков:
Важно! Для диагностики ГСД подходит ТОЛЬКО глюкозотолерантный тест. Тест на гликированный гемоглобин не применяют, так как это исследование часто дает ложноотрицательный результат. Кроме того, с его помощью нельзя отследить степень повышения глюкозы в крови после приема пищи.
Есть ли противопоказания к проведению теста?
Да, есть. Абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относятся:
Относительные (временные) противопоказания:
Важно! Вовремя определить наличие ГСД очень важно. Скрининг рекомендован всем беременным женщинам. Глюкозотолерантный тест не вредит печени, этого тестирования не следует бояться.
При постановке диагноза ГСД иногда прибегают к дополнительным исследованиям, в их числе:
Лечение во время беременности
Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.
Диета
Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом с учетом потребностей будущей мамы и малыша.
Помимо изменений в рационе, включите в свой распорядок дня умеренную регулярную физическую активность. Занимайтесь не менее 150 минут в неделю, очень полезно плавание.
Отслеживание содержания сахара в крови
Рисунок 3. Комплект из глюкометра, ручки для прокалывания кожи, набора тест-полосок и иголок для ручки-картриджа. Источник: WikiMedia
С его помощью больные с ГСД проверяют свои показатели глюкозы натощак и через 1-2 часа после еды каждый день в течение недели, занося полученные данные в журнал. Исходя из полученных результатов врач-эндокринолог решает, потребуется ли медикаментозное лечение, или ГСД уже взят под контроль с помощью ограничений в питании. Лекарства назначают, если одна треть или более результатов говорят о содержании глюкозы:
Иногда врач также просит вести дневник артериального давления, массы тела и питания. Контролировать сахар также можно в моче, используя тест-полоски.
Важно! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.
Медикаментозное лечение: инсулин
Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты:
Во время лечения контроль сахара в крови не прерывают, все данные о дозах препаратов и содержании глюкозы в крови записывают, чтобы врач мог корректировать схему их приема.
Важно! Инсулин считают лучшим средством лечения ГСД. На сегодняшний день нет достаточно данных, чтобы судить об отложенных эффектах других сахароснижающих препаратов.
Роды при ГСД
Гестационный диабет не мешает естественным родам и не является показанием к кесареву сечению. Рожать следует не позднее 38–39 недель беременности. Кесарево сечение выполняют по стандартным показаниям:крупный плод, его тяжелая патология, узкий таз и т.д. Дополнительными показаниями являются выраженные признаки диабетической фетопатии.
После родов
Гестационный диабет – заболевание, характерное для беременности. После родов ГСД проходит, так как гормональный фон нормализуется.
Однако нельзя забывать, что ГСД служит фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и повторного заболевания во время следующей беременности.
Сразу после родов, если была назначена инсулинотерапия, она отменяется. В течение первых дней уровень глюкозы контролируют путем забора венозной крови. Если никаких отклонений нет, через 6–12 недель после родов проводят глюкозотолерантный тест, чтобы исключить диабет 2-го типа.
Если во время беременности был диагностирован ГСД, необходимо соблюдать диету и заниматься дозированными физическими нагрузками. В остальном нет никаких ограничений, после ГСД можно кормить грудью как обычно.
Прогноз
Своевременная терапия ГСД с помощью инсулина сокращает риск развития осложнений на 98%. Тяжелые последствия после болезни наблюдаются, если вовремя не поставлен диагноз и лечение отсутствует.
Важно! ГСД протекает незаметно, но может нанести большой вред ребенку, став причиной:
Самый страшный исход – внутриутробная гибель плода и выкидыш.
У ребенка, родившегося у матери с ГСД, также повышен риск ожирения и возникновения сахарного диабета.
Профилактика
Основная мера профилактики ГСД – контроль веса и тщательное планирование беременности.
Ожирение является одним из главных факторов риска развития ГСД. Чем больше жира в организме, тем в меньшей степени его клетки становятся отзывчивыми на команды инсулина захватить из крови глюкозу.
Важно! Пытаться похудеть во время беременности не стоит. Вы должны есть достаточно, чтобы плод не пострадал от недостатка нутриентов.
Заключение
Итак, что необходимо запомнить о гестационном сахарном диабете:
Гестационный сахарный диабет при беременности
Сегодня в эпоху высокого развития информационных технологий и, тем самым, активной популяризации знаний о различных заболеваниях населения, в т.ч. в период беременности, совершенствования методов планирования семьи, актуальным является повышение знаний женщин планирующих беременность о риске развития гестационного сахарного диабета для своевременного обращения за медицинской помощью в высококвалифицированные медицинские учреждения, где данной проблемой занимаются врачи с большим клиническим опытом ведения таких пациенток.
Основная информация
Основным источником энергии для развития плода и работы клеток его организма служит глюкоза, которая беспрепятственно (посредством облегченной диффузии) проникает через плаценту, плод самостоятельно синтезировать ее не может. Роль проводника глюкозы в клетку играет гормон «инсулин», который вырабатывается в β-клетках поджелудочной железы. Инсулин так же способствует «запасанию» глюкозы в печени плода.
С первых дней физиологической беременности у всех женщин происходит снижение уровня глюкозы крови натощак вследствие ускоренного выведения ее с мочой, снижения синтеза глюкозы в печени, потребления глюкозы фетоплацентарным комплексом.
В норме при беременности глюкоза в крови натощак не превышает 3,3-5,1 ммоль/л. Уровень глюкозы крови через 1 час после еды у беременных выше, чем у небеременных, но не превышает 6,6 ммоль/л, что связано со снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта и удлинением времени всасывания углеводов поступающих с пищей.
Во второй половине беременности (начиная с 16-20-й недели) потребность плода в питательных веществах остается высокоактуальной на фоне еще более быстрых темпов его роста. Ведущую роль в изменениях метаболизма женщины в этот период беременности играет плацента. По мере созревания плаценты происходит активный синтез гормонов фетоплацентарного комплекса, которые сохраняют беременность (прежде всего плацентарный лактоген, прогестерон).
У здоровой женщины происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%) для преодоления такой физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови. Таким образом, в крови любой беременной женщины будет повышенный уровень инсулина, что является абсолютной нормой во время беременности!
Диабетическая фетопатия
Проблемы со здоровьем ребенка при гестационном сахарном диабете
Так при рождении детей с фетопатией наблюдается нарушение их адаптации к внеутробной жизни, которая проявляется незрелостью новорожденного даже при доношенной беременности и крупных его размерах: макросомия (вес ребенка более 4000 г), дыхательные расстройства вплоть до асфиксии (удушье), органомегалия (увеличение селезенки, печени, сердца, поджелудочной железы), патология сердца (первичное поражение сердечной мышцы), ожирение, желтуха, нарушения в системе свертывания крови, увеличивается содержание эритроцитов (красных кровяных телец) в крови, а так же нарушения обмена веществ (низкие значения глюкозы, кальция, калия, магния крови).
Нарушения углеводного обмена могут развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у женщин с избыточной массой тела/ожирением и возрастом старше 25 лет; наличием СД у ближайших родственников; с нарушениями углеводного обмена, выявленными до настоящей беременности (нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, гестационный СД в предшествующие беременности); глюкозурия во время беременности (появление глюкозы в моче).
Гестационный сахарный диабет, впервые развившийся во время беременности, часто не имеет клинических проявления, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) и требует активного выявления (скрининга) во время беременности!
Необходимые анализы
| Время исследования | Глюкоза венозной плазмы | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Натощак | > 7,0 ммоль/л (> 126мг/дл) | > 5,1 92 В любое время суток при наличии симптомов гипергликемии (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т.д.) | > 11,1 ммоль/л | — | — | ||||
| Гликированный гемоглобин (НbА1С) | > 6,5% | — | — | ||||||
| ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 1 час после еды | — | > 10 ммоль/л (>180мг/дл) | ПГТТ с 75 г безводной глюкозы ч/з 2 часа после еды | — | > 8,5 ммоль/л (> 153мг/дл) | Диагноз | сахарный диабет 1 или 2 типа во время беременности | Гестационный сахарный диабет | Физиологический уровень глюкозы крови во время беременности |
Диета при гестационном сахарном диабете
| Легкоусвояемые углеводы | Трудноусваиваемые углеводы |
|---|---|
| Сахар, мед, джем, соки, конфеты, пирожные, выпечка и т.д.; сладкие фрукты и овощи с низким содержанием пищевых волокон |
быстро всасываются из кишечника и в течение 10-30 минут после приема повышают уровень глюкозы в крови
под действием пищеварительных ферментов долго расщепляются в кишечнике до глюкозы, которая постепенно всасывается в кровь, не вызывая резкого повышения сахара в крови
| Трудноусваиваемые углеводы | Низкий гликемический индекс продукта |
|---|---|
| Овощи | Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень (лук, укроп, петрушка, кинза, эстрагон, щавель, мята), баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, стручковая фасоль, лук-порей, чеснок, репчатый лук, шпинат, грибы |
| Фрукты и ягоды | Грейпфрут, лимон, лайм, киви, апельсин, рябина черноплодная, брусника, черника, голубика, ежевика, фейхоа, смородина, земляника, клубника, малина, крыжовник, клюква, вишня. |
| Крупы (каши), мучные и макаронные издения | Гречка, ячмень; хлеб из муки крупного помола; итальянские макаронные изделия из твердых сортов пшеницы |
| Молоко и молочные продукты | Творог, нежирные сорта сыра |
Продукты, содержащие углеводы с высоким количеством пищевых волокон, должны составлять не более 45% от суточной калорийности пищи, их следует равномерно распределить в течение дня (3 основных приема пищи и 2-3 перекуса) с минимальным содержанием углеводов в завтрак, т.к. контринсулярное действие повышенного уровня гормонов матери и фето-плацентарного комплекса в утренние часы усиливает инсулинорезистентность тканей. Ежедневные прогулки после еды во второй половине беременности помогают нормализовать уровень глюкозы в крови.
Беременным регулярно необходимо контролировать кетоновые тела в моче (или крови) для выявления недостаточного потребления углеводов с пищей, т.к. незамедлительно может запуститься механизм «быстрого голодания» с преобладанием расщепления жиров (см. комментарии выше по тексту). Если в моче (крови) появляются кетоновые тела, то необходимо дополнительно съедать
12-15 г углеводов и
Если на фоне диетотерапии не удается достичь целевых значений глюкозы крови в течение 1-2 недели, то беременной женщине назначается инсулинотерапия (таблетированные сахароснижающие препараты противопоказаны при беременности!). Для терапии используются препараты инсулина прошедшие все этапы клинических исследований и разрешенные для применения во время беременности. Инсулин не проникает через плаценту и не оказывает влияния на плод, а вот избыток глюкозы в крови матери немедленно уходит к плоду и способствует развитию тех патологических состояний, о которых упоминалось выше (перинатальные потери, диабетическая фетопатия, неонатальные заболевания новорожденных).
У беременных с гестационным сахарным диабетом после родоразрешения и отхождения последа (плаценты) гормоны возвращаются к нормальному уровню, и, следовательно, восстанавливается чувствительность клеток к инсулину, что приводит к нормализации состояния углеводного обмена. Однако, у женщин с гестационным сахарным диабетом, сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующей жизни.
Поэтому, всем женщинам с нарушением углеводного обмена, развившимся во время беременности, через 6-8 недель после родов или после окончания лактации проводится пероральный глюкозотолерантный тест («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью реклассификации состояния и активного выявления нарушений со стороны углеводного обмена.
Всем женщинам, перенесшим гестационный сахарный диабет, рекомендуется изменить образ жизни (диета и физическая активность) с целью поддержания нормальной массы тела, обязательное регулярное (1 раз в 3 года) исследование глюкозы крови.
Дети, рожденные от матерей с гестационным сахарным диабетом при беременности, должны наблюдаться у соответствующих специалистов (эндокринолог, терапевт, при необходимости диетолог) для предупреждения развития ожирения и/или нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе).