судороги в ногах при рассеянном склерозе что делать

Управляй жизнью с рассеянным склерозом

Как распознать первые признаки обострения?

Обострение рассеянного склероза начинается, когда в головном или спинном мозге появляются или увеличиваются новые очаги демиелинизации. Передача нервных сигналов нарушается. Поэтому вы можете заметить появление как новых, так и старых симптомов.

Как правило, обострение длится не менее 24 часов и происходит по меньшей мере через месяц после предыдущего рецидива. Кроме того, обострение может начинаться без видимой причины. При этом рецидивы различаются по продолжительности, тяжести и симптомам. Со временем проявления могут стихать, и состояние может улучшаться [1, 2].

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РЕЦИДИВОВ

Лучший способ предотвратить рецидив — регулярно принимать лечение, которое было показано вашим врачом. Помимо этого, очень важно правильно питаться, достаточно отдыхать и избегать стрессовых ситуаций. Обязательно обратитесь к врачу, если у вас появился какой-либо симптом, который не исчезает в течение 24 часов.

10 советов, как победить усталость

Усталость, вызванная рассеянным склерозом, влияет на повседневную жизнь. Время от времени мы ощущаем себя изможденными, хотя выполняли обычные дела. На остальные ежедневные задачи не остается сил.

Перед вами несколько способов, при помощи которых люди с рассеянным склерозом справляются со своей усталостью. Проконсультируйтесь с лечащим врачом и обсудите способы борьбы с усталостью [3, 4].

11 советов по борьбе с судорогами и спазмами

Одним из наиболее распространенных симптомов рассеянного склероза является спастичность, которая проявляется мышечными спазмами и судорогами. Пациенты с рассеянным склерозом поделились своим опытом, как справляться с мышечными судорогами.

Специфика заболевания требует обязательной консультации лечащего врача и специалиста ЛФК, которые помогут подобрать наиболее подходящий вариант поддержки, комплекса упражнений и лекарственной терапии.

Советы о том, как контролировать мочевой пузырь

Если симптомы рассеянного склероза заставляют вас посещать туалет чаще, чем хотелось бы, попробуйте несколько простых советов.

В любом случае необходима консультация лечащего врача и урологическое обследование для исключения возможных урологических осложнений и получения рекомендаций по тактике немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Источник

Первые симптомы рассеянного склероза

С течением времени симптомы рассеянного склероза могут видоизменяться, а также угасать или нарастать в зависимости от активности очагов [1].

На что обращать внимание?

Считается, что ни одно другое неврологическое заболевание не проявляется таким разнообразием симптомов, как рассеянный склероз (РС). Более того, нет двух больных РС с одинаковыми симптомами. Это происходит потому, что у каждого болезнь распространяет свои очаги поражения абсолютно индивидуально, поскольку процесс демиелинизации способен захватывать как головной, так и спинной мозг с разной степенью выраженности и в разной последовательности [1].

Когда рассеянный склероз атакует миелиновую оболочку, она начинает постепенно разрушаться, оставляя нервные волокна незащищенными. «Оголенные» нервные нити, лишенные защиты, с трудом передают информацию. Появляется определенный симптом, связанный с этими повреждениями. Но если миелин уничтожен не до конца, возникает процесс частичной ремиелинизации, и симптом может то исчезать, то появляться вновь. Когда же нервное волокно разрушается полностью, симптом остается с больным окончательно. Поэтому, если у больного исчезли симптомы, это не повод забыть о недуге и прекратить лечение. Ведь процесс разрушения миелина может продолжаться без видимых проявлений и привести к более серьезным нарушениям [1].

Часто при дебюте рассеянного склероза больной не связывает различные возникающие и исчезающие симптомы с какой-то болезнью. Ведь многие симптомы рассеянного склероза являются неспецифичными (например, головокружение, онемение или слабость) и могут проявляться при целом ряде заболеваний, не всегда связанных с демиелинизирующим процессом. Эта особенность симптоматики часто является причиной поздней диагностики рассеянного склероза. Может рассеянный склероз никак не проявляться клинически, бывают случаи, когда на МРТ уже определяются выраженные изменения, а симптомы проявляются слабо или не возникают совсем [1].

Встречаются случаи, когда в дебюте рассеянного склероза пациент длительное время обращает внимание только на общее чувство усталости, связывая это с нагрузками или стрессом. Часто у больного проявляется лишь одно отклонение. Реже пациентов беспокоит несколько различных симптомов одновременно. Это говорит о более длительном течении болезни [1].

Однако существуют специфические симптомы рассеянного склероза, при помощи которых врачи сразу могут диагностировать болезнь. К ним относятся нарушения зрения и синдром Лермитта [2, 3].

Несмотря на обширность и разнообразие симптоматики, проявления рассеянного склероза можно разделить на следующие группы [2, 3]:

1. Классические симптомы, характерные для рассеянного склероза:

2. Симптомы, часто встречающиеся при рассеянном склерозе:

3. Симптомы, редко встречающиеся при рассеянном склерозе:

В большинстве случаев симптомы рассеянного склероза сопровождаются различными психоэмоциональными расстройствами. Больной становится раздражительным, постоянно чувствует усталость, испытывает перепады настроения, ему становится трудно запоминать информацию. Иногда человек погружается в состояние депрессии или, наоборот, впадает в эйфорию [4].

Некоторые пациенты обращаются с жалобами на множество недомоганий, которые могут меняться время от времени. К примеру, в течение одной недели человек может ощутить несколько признаков рассеянного склероза: сперва симптомы диплопии, затем слабость в мышцах, после — ощущение онемения конечностей [4].

Так как иммунная система атакует нервные волокна по всему организму, поражения возникают в различных участках нервной системы. Важно, что с течением времени симптомы могут видоизменяться, а также угасать или нарастать в зависимости от активности очагов. Без надлежащего лечения больной рискует получить множественные отклонения, проявляющиеся абсолютно разными симптомами [4].

Таким образом, появление любого из вышеперечисленных симптомов должно послужить поводом для обращения к врачу с целью детальной диагностики и уточнения диагноза. В то же время диагноз рассеянный склероз не устанавливается только на основании симптоматики. Для точного определения диагноза применяются специальные критерии МакДональда, обязательно включающие МРТ-исследования [5].

Комментарий врача Тотолян Натальи Агафоновны

Комментарий о том, на что в первую очередь предстоит обратить внимание и каковы первые клинические проявления (первые симптомы рассеянного склероза), дает один из ведущих специалистов в лечении рассеянного склероза Наталья Агафоновна Тотолян.

Источник

Судороги в ногах при рассеянном склерозе что делать

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; 3. Кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета

КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Коррекция спастического повышения мышечного тонуса при рассеянном склерозе с использованием ботулинотерапии

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(7): 89-93

Костенко Е. В., Бойко А. Н. Коррекция спастического повышения мышечного тонуса при рассеянном склерозе с использованием ботулинотерапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(7):89-93.
Kostenko E V, Boĭko A N. Treatment of a spastic increase of muscle tone in multiple sclerosis with botulinum toxin. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(7):89-93.
https://doi.org/10.17116/jnevro20181187189

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; 3. Кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета

В статье представлены данные обзоров, консенсусов и рекомендаций по использованию ботулинического токсина типа А (БТА) у пациентов с рассеянным склерозом (РС) и наличием синдрома спастичности. Представлены результаты рандомизированных клинических исследований, подтверждающие эффективность и благоприятный профиль безопасности препарата группы БТА (диспорт) в лечении больных РС. Обсуждается комплексный подход к коррекции спастического мышечного тонуса и реабилитации при РС.

1. Поликлиника восстановительного лечения №7; 2. Кафедра неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета; 3. Кафедра неврологии Московского государственного медико-стоматологического университета

КГБУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Рассеянный склероз (РC) — хроническое, прогрессирующее, аутоиммунно-воспалительное нейродегенеративное заболевание ЦНС, при котором происходит разрушение миелина и нервных волокон, приводящее к распространенному повреждению сенсорных, моторных и других путей и, как следствие, к нарастающим нарушениям различных функций нервной системы [1].

В настоящее время РС занимает одно из ведущих мест в списке причин инвалидизации в молодом возрасте. Расходы на РС очень велики, причем они возрастают при повышении тяжести РС практически в 3 раза [3]. В 2015 г. в Москве на одного больного РС расходовалось более 600 тыс. руб. в год, при тяжелой форме РС — более 1 млн руб. в год [4]. Высокая медико-социальная значимость проблемы РС обусловлена тем, что заболеванием страдают в большинстве молодые люди, которые могли бы вести активную трудовую и социальную деятельность [3, 5].

По данным регистра Североамериканского научного комитета по РС (North American Research Committee on Multiple Sclerosis) за 1999—2003 гг. [6], включающего более 20 тыс. пациентов, 51% больных имели незначительные/минимальные проявления спастичности, 17% — среднюю степень выраженности спастического пареза, 17% — тяжелую/генерализованную форму спастичности, 16% не отмечали наличия симптомов спастичности. По данным другого регистра [7], среди больных РС спастичность встречалась у 80%: легкая степень — у 27,3%, средняя — у 44,0%, тяжелая — у 28,7%. Спастичность нижних конечностей превалировала над спастичностью верхних конечностей и развивалась примерно у 2/3 пациентов с РС [8, 9].

Наиболее частыми паттернами спастического пареза нижних конечностей при РС являются спастичность приводящих мышц бедра, сгибание колена, подошвенное сгибание стопы, в отличие от пациентов, перенесших инсульт, где наиболее распространенным проявлением спастичности является подошвенное сгибание. В связи с тем что спастичность при РС вовлекает большее число мышц нижних конечностей, чем у пациентов, перенесших инсульт, больные РС в 2 раза чаще отмечают выраженность влияния спастичности на повседневную бытовую активность [9]. Нарастание спастических парезов, особенно нижних конечностей, является признаком прогрессирования заболевания, существенно ухудшающего клиническое состояние и снижающего качество жизни больных [7, 8]. К значимому моменту, влияющему на состояние больного РС, относится и сам факт восприятия пациентом симптомокомплекса спастичности как трудно корригируемого проявления РС, что является основным источником депрессии и фактором психологического стресса [8, 10]. Фокальная или мультифокальная спастичность может быть причиной нарушения активной и пассивной функций конечностей, локомоторной функции, развития болевого синдрома, влияет на личную гигиену и самообслуживание. Возникновение контрактур и гетеротопических оссификатов может ухудшать прогноз функционального восстановления пациентов, снижать потенциал и эффективность реабилитации, отрицательно влиять на мотивацию, эмоциональное состояние пациентов и ограничивать их социальную активность и адаптацию [11].

Таким образом, спастический парез — один из наиболее частых симптомов поражения пирамидного тракта у пациентов с РС, имеющий тенденцию к прогрессированию, способствующий развитию осложнений, требующий особого внимания врача для своевременной профилактики вторичных симптомов и эффективного проведения реабилитационных мероприятий [11, 12].

Основными задачами при лечении спастичности вне зависимости от этиологического фактора являются [11, 12]:

1) уменьшение болезненности спазмов;

2) улучшение подвижности в суставах и предупреждение развития контрактур;

3) улучшение положения тела при сидении, стоянии, ходьбе;

4) помощь в лечении вторичных изменений в суставах, артрозов, увеличение возможности физиотерапии и ЛФК;

5) облегчение ухода за тяжелобольным.

В последние годы активно внедряется метод воздействия на спастичность локальными инъекциями ботулинического токсина типа, А (БТА). При непосредственном введении в пораженные мышцы БТА блокирует нервно-мышечную передачу, снижая высвобождение ацетилхолина, что приводит к временному уменьшению спастического сокращения мышц [13]. Период действия БТА, составляющий 12—24 нед, используют как терапевтическое окно для проведения интенсивной физической реабилитации на фоне снижения мышечного тонуса [13, 14].

На данный момент БТА является терапией выбора для лечения фокальной и мультифокальной спастичности мышц как верхних, так и нижних конечностей с высоким уровнем убедительности рекомендаций (А), продемонстрировавшей эффективность в клинических исследованиях высокого класса доказательности у пациентов после инсульта и травмы головного мозга [13].

По данным многочисленных рандомизированных контролируемых исследований [15—17], при разных заболеваниях было продемонстрировано преимущество БТА по сравнению с группой плацебо по таким показателям, как снижение мышечного тонуса, общая оценка врача, влияние на активную и пассивную функции нижней конечности и др. Также в ряде работ [13, 14] были получены результаты, подтверждающие улучшение функции ходьбы на фоне снижения тонуса в мышцах нижней конечности при проведении инъекций БТА. Препараты БТА диспорт (абоботулотоксин А) и ботокс (онаботулотоксин А) были показаны для лечения фокальной спастичности верхних и нижних конечностей у взрослых с наивысшим уровнем рекомендаций (A) [13, 14]. Эффективность и благоприятный профиль безопасности применения абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью нижних конечностей подтверждены данными рандомизированного двойного слепого и продолженного исследований [15], где последующая терапия препаратом диспорт сопровождалась улучшением скорости ходьбы у пациентов, перенесших инсульт или травму головного мозга.

Широкий спектр мышц для введения препарата при лечении пациентов со спастичностью нижних конечностей способствует достижению разных целей, таких как увеличение скорости ходьбы, улучшение баланса при ходьбе, облегчение ношения обуви, возможность проведения гигиенических процедур, уменьшение сгибания пальцев, «подворота» стопы. Кроме того, диспорт является единственным препаратом, зарегистрированным в России, который позволяет проводить инъекции в проксимальную группу мышц нижней конечности, которая довольно часто вовлекается в патологический паттерн спастичности у пациентов с РС.

В то же время пока нет достаточного количества информации по использованию БТА у больных РС с наличием спастического пареза, поэтому особый интерес представляют рандомизированные клинические исследования и систематизированные обзоры, посвященные изучению ботулинотерапии именно у этой категории больных.

Одним из них является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование [18] по изучению эффективности и профиля безопасности трех дозировок препарата диспорт у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при Р.С. Первичная конечная точка была многокомпонентной: пассивное отведение бедра и расстояние между коленями. Дополнительно в исследовании проводился анализ и других параметров: активное отведение бедра, тонус мышцы (mAS), оценка по шкале возможности проведения гигиенических процедур, длительность эффекта терапии и др. Доза препарата распределялась на отводящие мышцы бедра нижних конечностей: mm. adductor magnus, adductor longus, adductor brevis. Оценка эффективности применения препарата диспорт проводилась на 4-й неделе исследования. В результате исследования был сделан вывод, что инъекции абоботулотоксина, А у пациентов со спастичностью приводящих мышц бедра при РС способствуют увеличению расстояния между коленями с наличием статистически значимой разницы для дозы 1500 ЕД (р=0,02) (рис. 1). Рис. 1. Изменение расстояния между коленями на 4 неделе после инъекции, см. Кроме этого, диспорт в дозе 1000 и 1500 ЕД продемонстрировал уменьшение баллов по шкале оценки возможности проведения гигиены промежности, что значительно облегчало уход за катетером и промежностью. Отмечалась тенденция в пользу большей эффективности абоботулотоксина, А 1500 ЕД.

Немаловажным фактором успешной терапии спастичности является длительность действия БТА. Было продемонстрировано преимущество препарата диспорт по продолжительности лечения в сравнении с группой плацебо со статистически значимой разницей (p Рис. 2. Количество пациентов (%), достигших снижения боли в обеих ногах. По другим конечным точкам статистически значимой разницы достигнуто не было, возможно, по причине небольшого числа пациентов, получивших препарат в дозе 1500 ЕД, которая ранее [18] в большей степени продемонстрировала свою эффективность. НЯ были зарегистрированы у 29 (53%) пациентов, получавших абоботулотоксин А, и 14 (27%) пациентов в группе плацебо. Большинство Н.Я. были легкой и средней степени тяжести и разрешились в течение нескольких дней [20]. Таким образом, результаты исследования подтверждают возможность использования БТА для снижения выраженности боли вследствие спастического пареза приводящих мышц бедра. В настоящее время эта методика начала активно внедряться в комплексное лечение РС [17].

Результаты исследований и накопленный опыт применения БТА у пациентов с наличием спастического пареза, развившегося вследствие РС, легли в основу алгоритма лечения данной категории больных, который был подготовлен ведущими экспертами в области РС и опубликован в 2016 г. [21]. Ботулинотерапия в сочетании с физиотерапией (ФТ) рассматривается как одна из основных опций лечения спастичности с вовлечением нижних конечностей [21]. К такому же выводу пришли и участники других рабочих групп [22, 23], представивших клинические рекомендации и обзоры.

Недавно был опубликован обзор [24], посвященный оценке использования БТА у пациентов с Р.С. Значительная эффективность БТА была определена по двум показаниям: уровень убедительности рекомендации A был присвоен для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора и нейрогенного мочевого пузыря, ассоциированных с РС; уровень убедительности рекомендации В — для медикаментозного лечения спастичности у пациентов с Р.С. Таким образом, ботулинотерапия является частью симптоматического лечения пациентов с проявлением спастического пареза вследствие РС, результаты эффективности и безопасности которого были подтверждены данными тщательных клинических исследований и легли в основу систематических обзоров, консенсусов и рекомендаций по ботулинотерапии спастичности при РС.

В случае хронического типа течения РС (первично-прогрессирующий и вторично-прогрессирующий), характеризующегося стойкими клиническими проявлениями, БТА представляется рациональной частью стратегии симптоматической терапии, приносящей дополнительную клиническую пользу как врачу, так и пациентам.

Симптоматическая терапия мышечной спастичности включает не только медикаментозное, но и немедикаментозное лечение. Важной составляющей программы лечения при проведении терапии БТА являются параллельные реабилитационные мероприятия. Комплексный подход, направленный на улучшение и поддержание функционального статуса и общего состояния больных РС, является современным методом лечения таких пациентов.

Таким образом, по результатам анализа данных литературы, посвященных эффективности БТА у пациентов с РС и наличием синдрома спастичности, можно сделать следующие выводы:

1. Синдром спастичности независимо от причины его возникновения является источником инвализидизации.

2. Ботулинотерапия является методом коррекции спастического повышения мышечного тонуса у пациентов с РС, доказавшим эффективность и безопасность в клинических испытаниях.

3. В рандомизированных клинических исследованиях препарат БТА (диспорт) продемонстрировал эффективность и благоприятный профиль безопасности у больных РС со спастическим повышением мышечного тонуса.

4. Необходимо проводить дальнейшие исследования, посвященные лечению спастического пареза при помощи инъекции БТА у пациентов с РС с целью определения оптимальных доз препарата, таргетных групп мышц и наиболее эффективных реабилитационных схем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1 Multiple Sclerosis International Federation. Atlas of MS 2013. Mapping multiple sclerosis around the world. 2013. Available from: https://www.msif.org/about-us/who-we-are-and-what-we-do/advocacy/atlas/

2 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата диспорт (Dysport) 500 ЕД, П N011520/01−29/11/2017.

Источник

Выбор фармакологической терапии при спастическом мышечном гипертонусе

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. Рассмотрены вопросы выбора терапии с использованием антиспастических препаратов в зависимости от заболевания, выраженности мышечной спастичности, побочных эффектов

Myorelaxants are the basic preparations used for reduction in the muscular tone. Issues of selection of therapy by anti-spastic preparations depending on the disease, manifestation of muscular spasticity, side effects and special features of the preparation effect are considered.

Основными препаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценивать [1, 2].

При выборе антиспастических препаратов учитывают в основном их способность тормозить полисинаптические рефлексы (уменьшение спастики), оказывая при этом наименьшее влияние на моносинаптические рефлексы (сила мышц). Антиспастический препарат должен уменьшать мышечную спастичность при минимальном снижении мышечной силы [3, 4].

Медикаментозная терапия основана на использовании таблетированных и инъекционных форм. Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры, предупредить развитие контрактур [5]. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта [6].

К миoрелаксантам центрального действия, наиболее часто используемым в России для лечения спастического мышечного гипертонуса, относятся баклофен, тизанидин, толперизон, диазепам [7, 8].

Баклофен (Баклосан, Лиорезал) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат проявляет также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальном и церебральном спастическом мышечном гипертонусе различного генеза. Начальная доза составляет 5–15 мг/сут (в один или три приема), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта. Препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена для взрослых составляет 60–75 мг/сут. Побочные эффекты чаще проявляются седацией, сонливостью, снижением концентрации внимания, головокружением и часто ослабевают в процессе лечения. Возможно возникновение тошноты, запоров и диареи, артериальной гипертонии, усиление атаксии, появление парестезий. Требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста, пациентов, перенесших инсульт, пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Баклофен противопоказан при эпилепсии, наличии судорог в анамнезе [9, 10].

При выраженной спастичности, когда обычное пероральное применение антиспастических препаратов не эффективно, показано интратекальное введение баклофена, которое впервые было предложено в 1984 г. R. Penn. Для достижения необходимой концентрации препарата в спинномозговой жидкости необходимо принимать довольно значительные дозы баклофена, что может привести к нарушениям сознания, сонливости, слабости. В связи с этим были разработаны системы, при помощи которых баклофен доставляется непосредственно в подоболочечное пространство спинного мозга при помощи подоболочечной баклофеновой насосной системы. При этом клинического эффекта добиваются гораздо меньшими дозами баклофена, чем при использовании таблетированных форм [11, 12].

Данная система состоит из резервуара, где содержится баклофен или аналогичный препарат, насоса (помпы), при помощи которого препарат дозированно подается в подоболочечное пространство спинного мозга через люмбальный катетер и блока питания. Из резервуара баклофен поступает непосредственно в спинномозговую жидкость, а его дозировка контролируется специальным радиотелеметрическим устройством. Количество поступающего в спинномозговую жидкость лекарственного препарата можно изменять в зависимости от клинической картины. Добавление баклофена в резервуар производится через 2–3 месяца при помощи чрезкожной пункции [13].

Использование баклофеновой помпы улучшает скорость и качество ходьбы больных с нефиксированными рефлекторными контрактурами, обусловленными высокой спастичностью мышц-синергистов и дисбалансом мышц-антагонистов. Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств. Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт [14].

Тизанидин (Сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2-адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот L-глутамата и L-аспартата и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает также умеренным центральным анальгетическим действием. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг/сут в один или три приема, при индивидуальном подборе увеличение дозы происходит на 3–4 день на 2 мг. При пероральном приеме действие препарата проявляется через 30–45 минут, максимальный эффект наступает в течение 1–2 часов. Средняя терапевтическая доза составляет 12–24 мг/сут, максимальная доза — 36 мг/сут. В качестве побочных эффектов могут возникнуть сонливость, сухость во рту, головокружение и снижение артериального давления, что ограничивает использование препарата при постинсультной спастичности. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена, однако тизанидин при адекватном подборе дозировки лучше переносится, т. к. не вызывает общей мышечной слабости и не усиливает мышечную слабость в парализованной конечности [15, 16].

Толперизон (Мидокалм) — антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает Н-холинолитическими свойствами. Толперизон снижает активность спинальных нейронов, участвующих в формировании спастичности, путем ограничения потока натрия через мембрану нервных клеток. Наиболее часто используется по 300–450 мг/сут в два или три приема. Снижение мышечного тонуса при назначении толперизона иногда сопровождается сосудорасширяющим действием, что следует учитывать при назначении больным с тенденцией к артериальной гипотонии. Также препарат может вызывать или усиливать у больных недержание мочи [17].

Основным побочным эффектом баклофена, тизанидина и толперизона является быстрое наступление мышечной слабости, причем в каждом случае врач должен находить баланс между снижением тонуса и усилением слабости. Кривая баланса между снижением спастического тонуса и усилением мышечной слабости у больных на фоне увеличения дозы Мидокалма, Сирдалуда или Баклофена показывает, что наиболее быстрое усиление слабости происходит при приеме Баклофена, а самый мягкий препарат, позволяющий эффективно подобрать индивидуальную дозировку, — Мидокалм. Во всех случаях, учитывая наличие узкого терапевтического окна, курс лечения начинают с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до достижения отчетливого антиспастического эффекта, но не до появления слабости [18, 19].

Диазепам (Реаланиум, Релиум, Сибазон) является миорелаксантом, поскольку обладает способностью стимулировать уменьшенное пресинаптическое торможение на спинальном уровне. Он не имеет прямых ГАМК-ергических свойств, увеличивает концентрацию ацетилхолина в мозге и тормозит обратный захват норадреналина и дофамина в синапсах. Это приводит к усилению пресинаптического торможения и проявляется снижением сопротивляемости растяжению, увеличением диапазона движений. Диазепам также обладает способностью уменьшать болевой синдром, вызываемый спазмом мышц. Наряду со снижением мышечного тонуса, развиваются заторможенность, головокружение, нарушение внимания и координации ввиду токсического действия на центральную нервную систему. Это значительно ограничивает применение диазепама в качестве миорелаксанта. Используется он, в основном, для лечения спастичности спинального происхождения при необходимости кратко­временного снижения мышечного тонуса. Для лечения спастичности назначают в дозе 5 мг однократно или по 2 мг 2 раза в день. Максимальная суточная доза может составлять 60 мг. При больших дозах могут отмечаться расстройства сознания, преходящая дисфункция печени и изменения крови. Продолжительность лечения ограничена из-за возможного развития лекарственной зависимости [20].

Клоназепам является производным бензодиазепина. Клоназепам оказывает успокаивающее, центральное миорелаксирующее, анксиолитическое действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет усиления ингибирующего действия ГАМК на передачу нервных импульсов, стимуляции бензодиазепиновых рецепторов, расположенных в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга, а также уменьшения возбудимости подкорковых структур головного мозга и торможения полисинаптических спинальных рефлексов.

Быстрое наступление сонливости, головокружения и привыкания ограничивает применение этого препарата. Для снижения проявления возможных побочных реакций, достигать терапевтической дозы необходимо путем медленного титрования в течение двух недель. Для приема внутрь взрослым рекомендуется начальная доза не более 1 мг/сут. Поддерживающая доза — 4–8 мг/сут. Возможно назначение небольших доз в сочетании с другими миорелаксантами. Клоназепам эффективен при пароксизмальных повышениях мышечного тонуса. Противопоказан при острых заболеваниях печени, почек, миастении [21].

Дикалия клоразепат (Транксен) — аналог бензодиазепина, трансформируется в главный метаболит диазепама, обладает большей активностью и длительностью антиспастического действия, чем диазепам. Отмечен его хороший эффект при лечении в виде уменьшения фазических рефлексов на растяжение, обладает незначительным седативным эффектом. Первоначальная доза составляет 5 мг 4 раза в сутки, затем уменьшается до 5 мг 2 раза в сутки [22].

Дантролен — производное имидазолина, действует вне центральной нервной системы, преимущественно на уровне мышечных волокон. Механизм действия дантролена — блокирование высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума, что ведет к снижению степени сократимости скелетных мышц, редукции мышечного тонуса и фазических рефлексов, увеличению диапазона пассивных движений. Важным преимуществом дантролена по отношению к другим миорелаксантам является его доказанная эффективность в отношении спастичности не только спинального, но и церебрального генеза. Начальная доза — 25 мг/сут, при переносимости дозу увеличивают в течение 4 недель до 400 мг/сут. Побочные эффекты — сонливость, головокружение, тошнота, диарея, снижение скорости клубочковой фильтрации. Серьезную опасность, особенно у пожилых пациентов в дозе более 200 мг/сут, представляет гепатотоксическое действие, поэтому в период лечения надо регулярно следить за функцией печени. Элиминация дантролена на 50% осуществляется за счет печеночного метаболизма, в связи с этим он противопоказан при заболеваниях печени. Осторожность следует соблюдать и при тяжелых сердечных или легочных заболеваниях.

Катапресан — применяется в основном при спинальных повреждениях, действует на альфа-2-агонисты головного мозга, обладает пресинаптическим торможением. Из побочных эффектов отмечаются снижение артериального давления и депрессия. Первоночальная доза — 0,05 мг 2 раза в день, максимальная — 0,1 мг 4 раза в день.

Темазепам — взаимодействует с бензодиазепиновыми рецепторами аллостерического центра постсинаптических ГАМК-рецепторов, расположенных в лимбической системе, восходящей активирующей ретикулярной формации, гиппокампе, вставочных нейронах боковых рогов спинного мозга. В результате открываются каналы для входящих токов ионов хлора и таким образом потенцируется действие эндогенного тормозного медиатора — ГАМК. Рекомендуемая доза — 10 мг 3 раза в день. Эффективно его сочетание с баклофеном [23, 24].

Основные лекарственные средства, используемые для лечения спастического мышечного гипертонуса, представлены в табл.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата.

Так, например, тизанидин и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц-разгибателей, поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки, легкой спастичности мышц ноги их прием не показан, поскольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности.

При лечении церебральной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд, а при спинальной спастичности — Сирдалуд и Баклофен. Важным преимуществом перед другими миорелаксантами обладает Мидокалм, который не оказывает седативного эффекта и имеет благоприятный спектр переносимости, поэтому является препаратом выбора для лечения в амбулаторных условиях и для лечения пожилого контингента пациентов.

Допустима комбинация нескольких средств, что позволяет эффективно снижать тонус на меньших дозах каждого из препаратов. Сочетание препаратов с разными точками приложения, начиная от центров в головном мозге и до мышц, может привести к суммированию терапевтического эффекта.

Эффективность пероральных антиспастических препаратов снижается при их длительном использовании, часто возникает необходимость возрастающего повышения дозировок для поддержания начального клинического эффекта, что сопровождается увеличением частоты и тяжести побочных реакций [25–27].

В ситуации, когда спастичность носит локальный характер и системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, предпочтительны локальные методы воздействия, одним из которых является локальное введение ботулотоксина [28, 29].

Литература

А. А. Королев, кандидат медицинских наук

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург

Источник