оверлей что это в стоматологии
Восстановление Зуба Вкладкой Overlay [Клинический случай]
Чтобы уменьшить риск переломов нежизнеспособных зубов, важно защитить бугры. Лучшее решение-восстановление зуба вкладкой.
Девитальный зуб [Клинический случай]
Рис. 1 – Девитальный зуб 1.5. Окклюзионная поверхность.
Нежизнеспособная пульпа
Рис. 2 – Видим поражение в медиальной части 1.5. Нежизнеспособная пульпа.
Препарирование премоляра
Рис. 3 – Изолируем рабочее поле коффердамом.
Рис. 4 – Пульпа после удаления кариозного дентина.
Эндодонтическое лечение канала
Рис. 5 – Эндодонтическое лечение канала щечного и подготовка небного канала к штифту.
Рис. 6 – Девитальный зуб травим 30-60 секунд, смываем протавку.
Рис. 7 – Антисептическая обработка раствором хлоргексидина биглюконата 0,2%. Затем наносим праймер, в канале излишки убираем бумажными штифтами, бондинг.
Стекловолоконные штифты
Рис. 8 – На стекловолоконные штифты также наносим тонкий слой адгезива.
Рис. 9 – Цементируем стекловолоконные штифты композитом двойного отверждения. И наращиваем коронку микрогибридным композитом.
Вкладка оверлей
Рис. 10 – Вкладка оверлей. Протравливаем только внутреннюю поверхность накладки.
Рис. 11 – Обработка реставрации: пескоструйная обработка оксидом алюминия, обработка силаном и адгезивом.
Рис. 12 – Примеряем реставрацию перед установкой коффердама.
Протравка, антисептическая обработка, адгезивная обработка.
Рис. 13 – Для цементировки накладки используем микрогибридный композит. Излишки с аппроксимальных поверхностей удаляем нитью.
Вкладки overlay (Выводы)
Вкладки overlay – лучшее решение для восстановления одиночного нежизнеспособного зуба. Такая реставрация защищает зуб от окклюзионного давления и показывает прекрасные эстетические результаты.
Вкладки-Виды И Методы Изготовления
Порой в стоматологии возникает момент, когда обычной пломбы недостаточно, но покрывать зуб коронкой всё ещё кощунственно. Тогда на помощь приходит разнообразная группа вкладок. Разнообразная по видам и методам изготовления. Вкладки — протезы (или микропротезы), восстанавливающие дефекты твёрдых тканей зубов, а в следствие этого функцию и эстетику отдельных зубов и всей зубочелюстной системы.
Но они не распространены. Не так, чтобы они являлись крайней редкостью, но подобно маргиналам, они находятся на границе двух больших путей реставрации, и каждый из них пытается занять большую нишу. С одной стороны, это пломбы, которые изготавливают здесь и сейчас, довольно быстро и экономически эффективно. Другая ниша — коронки, которые применяют уже при более значительных дефектах, а также имеют место в тех случаях, когда можно обойтись и вкладкой, но из-за более высоких функциональных качеств, продолжительного срока службы и лучшей эстетики нашли большее распространение среди врачей.
Тогда, зачем же они нам нужны? А потому, что они совершеннее пломб в функциональном плане, и терпимее относятся к тканям зуба, чем это делают коронки, но в условиях сурового рынка оказываются на заднем плане.
Виды вкладок
Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок образом, более значимым с практической точки зрения, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.
Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:
Inlay
Самый простой тип вкладки, при котором восстанавливается одна или несколько поверхностей, но главное! без восстановления бугров. Соответственно названию «inlay», вкладка лежит внутри зуба. С функциональной точки зрения это имеет важное значение, так как в таком случае вкладка является как бы зажатой между буграми. В таком случае, даже при восстановлении боковых поверхностей, нагрузка на вкладку падает под углом, приближенным к прямому, и не приводит к смещению конструкции, что и обуславливает её высокую жизнеспособность. Но именно этот вид вкладок наиболее сильно притесняется со стороны пломб. Восстановить такие дефекты пломбировочным материалом не составляет труда, а цена между пломбой и вкладкой существенно разнится, что, как и пациентом приветствуется, так и требует большего количество времени на её изготовление, что негативно сказывается на врачебных предпочтениях.
Onlay
В ситуациях, когда один или несколько бугров разрушены либо не представляют функциональной ценности, они перекрываются вкладкой. Тогда у зуба часть бугров остаётся своих, а часть замещается вкладкой. И это главная конструкционная особенность вкладок вида Onlay. Но увы не плюс.
Биомеханика зубочелюстной системы такова, что бугры практически никогда не воспринимают нагрузку под прямым углом. В отличие от окклюзионной поверхности в области фиссур, где вкладка условно ещё больше вколачивается в зуб, вкладки с перекрытием бугром воспринимают нагрузку в совершенно различных направлениях. Это провоцирует опрокидывающий момент. Обычная искусственная коронка, воспринимая давление на бугры с одной стороны, имеет своеобразное заякоривание с другой стороны, выраженное в перекрытие бугров, не подверженным нагрузке в данный момент. В итоге, конструкции типа Onlay находятся в своеобразной декомпенсации, когда оказываемому давлению не противопоставляет достаточная фиксация. Это наносит существенный урон по репутации такого вида вкладок.
Overlay
Тип вкладок, при котором перекрываются все бугры зуба, из-за чего некоторые авторы приравнивают их к коронкам. Так называемым — экваторным коронкам. Преимущества в сравнении с предыдущим видом коронок очевидны, и обусловлены перекрытием всех бугром. И тут соперником вкладок Overlay уже выступают коронки.
Суть в том, что фиксация конструкции тем сильнее, чем больше поверхность соприкасаемых поверхностей, что мы помним из школьного курса физики. Коронки и Overlay-и полностью покрывают окклюзионную поверхность зуба, и здесь могут соревноваться только в полноте покрытия боковых поверхностей. Этот показатель очевидно лучше у коронок. А учитывая то, что коронка представляет собой цилиндр, то все стенки объединены и приближены к параллельности, что существенно потенциирует механическое сцепление искусственной коронки и культи зуба. Врачу просто ничего не стоит, чуть больше препарировать стенки, расположить границу препарирования под десной или на её уровне и добиться значительно лучшей фиксации конструкции.
Pinlay
Pinlay — особый вид вкладки, имеющий в своей конструкции штифт, с помощью которого происходит лучшая фиксация в твёрдых тканях зуба. По итогу можно применить к любому типу вкладки, на любом зубе, функционально оправданно, требует немного больше сноровки, чуть труднее в изготовлении, встречается редко.
Моё мнение таково, что использование штифта способно улучшить фиксацию вкладки зуба, и, при условии, когда обычная вкладка расцементируется и выпадет, вкладка со штифтом останется на месте, а недостаток цемента с удовольствием восполнят микроорганизмы и кариозный процесс. И получается, что приемлемые по регулярности расцементировки будут своеобразной профилактикой, при условии, что выпавшая вкладка не окажется в лёгких или ЖКТ пациента.
Помимо классификации ADA существуют и другие классификации, заключающиеся в привязке вкладки к локализации дефекта. Например, к:
Вкладки классифицируют также в зависимости от материала, из которого они могут быть изготовлены. Могут из многого:
Но с точки зрения функциональной, эстетической и экономической ценность в настоящее время имеют два последних вида вкладок. И тут мы находимся в удобном положении для сравнения вкладки и пломбы с двух ракурсов. Сравнивая пломбу и вкладку керамическую удобно оценить разницу конструкций, созданной из разных по функциональным качествам материалам. А сравнивая пломбу и вкладку композитную сравним, чем же отличаются конструкции, изготовленные из одних материалов, но в разных условиях.
Керамические вкладки
Довольно забавно выходит, когда, сравнивая пломбу из композита и керамическую вкладку, поёшь оды в честь последней, но фактически мы в подавляющем большинстве случаев работаем с композитной пломбой.
Однако же, керамические массы, какие они бы не были, и изготовленные из них вкладки по функциональным качествам превосходят композитные пломбы. И это обусловлено не только качествами материала, но и различными процессами изготовления. Изготавливая пломбу в лаборатории техник имеет привилегии, такие как значительную большую мобильность при моделировании. Это конечно лучше сравнивать в контексте композитных непрямых реставраций, однако компьютерное моделирование, которое всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику в теории должно в разы повысить процент использования керамики при замещении дефектов твёрдых тканей зубов.
Основное отличие керамики от композита заключается в большей прочности первой, что очевидно приводит к большему сроку службы непрямых реставраций. На сегодняшний день есть немало работ, статей, свидетельствующих о том, что современная керамика твёрже, чем натуральная эмаль зуба, что в свою очередь препятствует физиологическому износу реставрации, способствует скорейшему износу собственных зубов, а повышении риска сколов от таких дисгармоний. Однако, композитные пломбы после своего износа всё равно остаются на зубах, не доставляют неудобств пациенту. Это хорошо, если мотивированный и ответственный пациент регулярно посещает стоматолога и пломбы будут поддерживаться в удовлетворительном состоянии, но ведь велик процент обратных пациентов. В таком случае пломбы неудовлетворительного качества приводят к изменениям в зубочелюстной системе. Сначала компенсированным, после субкомпенсированным и т.д.
Это может прозвучать преувеличенно, но это реальность. Современные композитные пломбы имеют прекрасные эстетические и функциональные качества, но требуют большей ответственности пациента, в то время как большая стоимость вкладок, да и сам факт более совершенной конструкции у пациента будут стимулировать его к более осознанному отношению к состоянию своей полости рта.
Композитные вкладки
Как и упоминал ранее, в этом разделе выгодно рассмотреть различия между пломбой и непрямой реставрацией, то есть композитной вкладкой.
Итак, актуальные концепции лечения, современные пломбировочные материалы позволяют создать прекрасные реставрации, бешенной эстетичности, с высокими прочностными качествами, но более двух десятков лет назад были сформированы основные причины несостоятельности композитных реставраций в перспективе:
И если многие из этих пунктов зависят от скрупулёзности и ответственности врача и правильного выбора материалов, довольно существенно на остальные может повлиять изготовление композитной реставрации непрямым путём.
Изготавливая вкладку непрямым путём, как и говорил раньше, даёт нам большую мобильность и удобство в работе, что особенно важно при создании адекватного контактного пункта между зубами и границы пломба-зуб. Буквально, это уже граница пломба-гипс, но в этом можно найти такой плюс, как хорошая визуализация границы, и как следствие создание аккуратного краевого прилегания. Таким образом мы получаем большую возможность избежать как минимум двух осложнений – разгерметизации и открытого проксимального контакта.
Далее, полимеризуя вкладку непрямым способом, после непродолжительного засвечивания, можем извлечь реставрацию и продолжать полимеризацию с разных сторон, либо со всех сразу при использовании фотобокса. Это имеет важное значение для снижения степени усадки, в любом случае имеющая место быть, избежать С-фактора и риска недополимеризовать композит. На быстрый подсчёт мы снижаем риск таких осложнений как полимеризационная усадка, недополимеризованный композит, разгерметизация (меньшая степень усадки прямо влияет на это) и щель в области пульпарного дна (вызываемая усадкой при полимеризации).
С одной стороны, может показаться, что адгезивная подготовка под непрямую реставрацию имеет большие риски осложнений, связанные с недополимеризацией адгезива и со всеми вытекающими отсюда последствиями, но на то и есть современные лампы, мощные лампы и понимание врачом проводимой им манипуляции.
Моделируя вкладку непрямым методом врачу несомненно легче правильно воссоздать анатомию, но наверняка она потребует коррекции после фиксации. Однако, перед этим пациент у нас не сидел некоторое количество времени с открытым ртом, пока Мы моделировали ему пломбу, а следовательно у него нет той усталости в суставе, растяжения связок и мы аккуратнее можем подкорректировать окклюзионные контакты. И именно подкорректировать, так как при использовании артикуляторов мы имели прекрасную возможность создать их ровно так, как Нам необходимо в конкретной клинической ситуации.
В результате мы имеем, что непрямые реставрации способны серьёзно превышать пломбы по качеству, однако всё равно последние имеют значительно большую популярность. Конечно же дело в большей трудоёмкости, и тот с первого взгляда небольшой прирост качества не стоит затраты лишних сил.
Но что, если мы сможем объединить преимущества в скорости пломб, в качестве моделировки непрямых реставраций и качестве материала керамических реставраций? На сегодняшний день прогресс не стоит на месте и, опять же, всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику. Затрону это в следующем разделе.
Изготовление вкладки
Препарирование для изготовления вкладки довольно существенно отличается от препарирования под композитную прямую реставрацию. Мы не говорим о свободном дизайне полости. Нам необходимы ровные, немного расходящиеся стенки и ровное дно, которое может быть выравнено тонкий слоем реставрационного материала. Угол между стенками и дном стоит закруглять для снижения стресса материала и твёрдых тканей зуба в этих областях. Полость должна быть достаточных размеров, иссекаются ослабленные ткани зуба во избежание их дальнейшего скола. Этих правил огромное количество, которые зависят от материала реставрации и локализации дефекта, но есть вышеизложенные базовые правила. А остальные определяются опытом врача и правильным умением им оценивать соответствующую клиническую ситуацию.
Далее следует получение оттиска. Современные материалы позволяют получать двухслойные одноэтапные оттиски прекрасного качества, однако это касается именно материалов. Но что касаемо современных технологических решений, то мы сворачиваем на существенно иную тропу и переводим реальное положение дел в полости рта в цифру. Для этого используем внутриротовые оптические сканеры и получаемые ими оптические оттиски.
Далее также моделируем вкладку, с особенной тщательностью относимся к границе препарирования, проксимальным контактам, аккуратно проверяет окклюзионные контакты и вспоминаем век прошлый.
Сегодня делать будем иначе. Компьютерное моделирование позволит нам не просто точно смоделировать границы и контакты, но и скопировать одноименный зуб с противоположной стороны челюсти, модифицировать его под ситуацию в данной области, создать не просто множественные окклюзионные контакты, но создать их в необходимом нам месте, необходимыми по площади и высоте на микроуровнях. Да, опытные врачи могут такое сделать пломбировочными материалами в полости рта, но не каждый из нас врач с многодесятилетним опытом за плечами. Тем более, удобство в работе с цифрой, скорость в работе с цифрой совершенно точно приведут к смене приоритетов в стоматологии. Уже приводит. Смоделированная вкладка фрезеруется, и отправляется в кабинет, либо к креслу, так как фрезерный станок в самом кабинете становится привычным делом.
Если на сегодняшний день таких возможностей нет, то мы либо полимеризуем смоделированную композитную вкладку, либо отправляет восковую модель вкладки на замену её керамикой.
Далее вкладки фиксируются и довольный пациент отправляется не жевать орехи.
Вкладки как альтернатива пломбам (Заключение)
Как мы можем видеть, вкладки являются не просто альтернативой пломбам, но адекватной и оправданной заменой им в необходимых клинических случаях. Однако, с экономической точки зрения они конечно уступают обычным пломбам, которые ловко вытесняют качественный товар. Но светлое будущее не за горами, и недолог час, когда изготовить непрямую керамическую вкладку будет вопросом того же времени, что и постановка пломбы, со всеми функциональными преимуществами. Про эстетическую составляющую не берусь говорить, ибо люблю слово «современные», и современные композитные материалы в этом плане не подводят. Посмотрим, кто победит.
Принципы Подготовки И Лечения Корневых Каналов
Нет ни одного стоматолога, из тех, кого я знаю, которые не имели бы в своей повседневной практике зубы, нуждающееся в лечении корневых каналов (ЛКК; эндодонтическом лечении) (например, острая боль, глубокий кариес, планирование лечения для протезирования). Либо зубы с проведенной эндодонтией и требующие дальнейшего лечения корневых каналов(например, постэндодонтическое наращивание, размещение волоконных штифтов, подготовка зуба для протезирования, ортодонтическая экструзия и др.)
Author: Calogero Bugea
Author: Calogero BugeaНесмотря на то, что эндодонтия — это специальность, требующая длительного обучения, изучения кривизны каналов и специфического инструментария, каждый из нас должен заниматься этой дисциплиной, следуя нескольким простым основным правилам. Это необходимо для повышения показателей успеха в лечении корневых каналов (ЛКК), уменьшая время операции эндодонтического лечения и стресс пациента.
С другой стороны, энтодонтист должен иметь возможность выполнять правильное композитное восстановление, удлинение коронки зуба и т. д., Он должен облегчить работу коллег, которые продолжат оказывать помощь пациенту после проведенного эндодонтического лечения.
Дабы облегчить комплексное лечение, очень важно следовать этим простым правилам.
Устранение зубного налета и камня
Наличие зубного налета и камня. Пациенты приходят в стоматологический кабинет либо чтобы начать реставрационное лечение, либо для купирования боли. Очевидно, что даже когда дело доходит до эндодонтии, работать со здоровыми тканями лучше, чем с воспаленными; работа без наличия зубных отложений будет намного более качественной. Размещение коффердама и проведение процедур по реставрации намного проще проводить в здоровой полости рта, что в свою очередь обеспечивает более чистую и безопасную среду для работы врача. В случае наличия острой боли, даже если основной целью посещения является, очевидно, ее устранение, мы всегда должны думать о следующих шагах, которые необходимо предпринять: скейлинг рабочей области требует всего несколько минут и улучшает рабочий процесс. Конечно, посещение гигиениста является обязательным для уменьшения количества бактерий. Этот простой шаг играет фундаментальную роль в последующих восстановительных процедурах.
Лечение кариеса
Лечение кариеса. Крайне важно вылечить кариес перед проведением эндодонтического лечения. Полная очистка полости перед началом ЛКК является обязательным условием для работы в максимально чистой среде.
Фото 3. Предварительная реставрация до проведения эндодонтии. В общем, предварительную реставрацию можно избежать, если вы закончите лечение в одно посещение. Если вы считаете, что вы не сможете закончить эндодонтию за один сеанс или, когда возникает осложнение во время лечения, вы должны создать идеальную герметизацию доступа. Schilder сказал: «Важнее то, что вы имеете, чем то, что вы сделаете»; эволюция этой концепции такова: лучше защитить эндодонтическое пространство, чем заполнять его пастой.
Фото 4. Оставить зуб открытым только в случае пульпита или некроза — действительно неправильный подход; бактерии могут войти в систему корневых каналов, а биопленку впоследствии будет очень трудно удалить.
Фото 5. Плохая временная реставрация — то же самое, что оставить зуб открытым.
Фото 6. Устранение (спиливание) бугров является обязательным в случае наличия трещин, и это первый шаг. Риск создания трещины и / или ее распространения между двумя посещениями очень высок. В общем, все эндодонтически обработанные зубы требуют непрямой реставрации или коронки. По этой причине наличие плоской поверхности в качестве контрольной точки облегчает молодым коллегам возможность измерять рабочую длину каналов по сравнению с зубами, имеющими бугры.
Подготовка пульповой камеры
Очистка пульповой камеры. Иногда случается так, что когда я восстанавливаю зубы, предварительно леченные коллегой, я нахожу грязную пульповую камеру. Моя единственная мысль в этих ситуациях: ПОЧЕМУ?
Фото 8. Стенки пульповой камеры должны быть очищены инструментально, воздушным абразивом или бором. Ортопед или другой коллега должны работать в чистом пространстве. Для обработки поверхности необходимо использовать простую силиконовую головку. Затем зуб готов к процедурам адгезии.
Размещение штифта
Рекомендуется подготовить пространство для штифта после лечения корневых каналов. Таким образом, ортопеды должны только оценить постоперационное поле и, только при необходимости, обновлять дентин и переходить к адгезивным процедурам.
Фото 10. В этом случае я советовал разместить только один штифт. После посещения ортопеда пациент вернулся из-за боли. Я заметил перфорацию в канале MB2 из-за неправильной подготовки пространства для штифта. Я закрыл перфорацию MTA, и боль устранилась через неделю.
Временные материалы
Хлопковые губки и временные материалы. Около 90% моих случаев заканчиваются окончательной реставрацией. Это дает возможность коллегам, которые продолжат лечение зуба, применить композитную реставрацию или установить ортопедическую коронку. В других 10% случаев я использую только отверждаемые материалы, которые способны отлично адаптироваться к краям каналов, тем самым предотвращая попадание бляшки в обработанные пространства.
Фото 12. Наружное уплотнение эндодонтического пространства. Самая распространенная ошибка в конце эндодонтического лечения, даже если запланировано второе посещение, — это отсутствие герметизации вашей собственной работы.
Фото 13. Временная краевая адаптация. Эта же концепция должна быть использована для восстановительной фазы: перекрытие и вторжение в оперируемое пространство десны, а также шероховатая адаптационная поверхность временной реставрации создают идеальное место для роста бактерий.
Фото 14. Вместе с отверждаемым временным наполнителем я предпочитаю использовать тефлон, так как его легче, чем хлопковые губки, полностью удалять перед процедурами адгезии.
Фото 15. Даже если вы не эндодонтист, как стоматолог, вам нужно знать основные правила лечения пациента, соблюдая эндодонтические пространства и правильно (с точки зрения эндодонтии), вскрывать камеру пульпы и не оставлять зуб с плохой реставрацией.
Фото 16. Если вы на самом деле являетесь эндодонтистом, то должны знать, каким будет следующий клинический шаг. В этом случае зуб был подготовлен к протезированию коронкой на следующий день, поэтому не было смысла создавать точную анатомию зуба во время восстановления, а также правильную точку контакта с соседними зубами. После эндодонтического лечения потребовалось всего 15 минут, чтобы правильно подготовить зуб для протезирования.
Выводы
Стоматологи иногда упорно работают, но забывают основные правила, чтобы уменьшить время оперативных вмешательств, для себя и для других коллег. В следующей статье мы опишем, шаг за шагом, клинические процедуры для увеличения успеха на этих этапах лечения.