овариальный резерв яичников что это

Оценка функционального резерва яичников

Овариальный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность

Что такое овариальный резерв яичников?

Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников».

Овариальный резерв или функциональный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.

Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток. В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления. Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.

Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.

Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.

Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?

При помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов — пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.

Возраст женщины — самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно — на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.

У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно. Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны. У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.

Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.

Менее 8 антральных фолликулов в яичниках — это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.

При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.

При помощи анализа крови на гормоны

Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ — фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге — гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках. Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.

Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.

Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.

Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели — малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.

Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?

Изменить уровень этих гормонов в крови можно. Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к. будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.

Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.

Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?

В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.

При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.

Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.

Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом. Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток. Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.

Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?

Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО. Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.

Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов. Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).

Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней — синдром истощения яичников.

Яичники перестают продуцировать женские гормоны — эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма — повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие — болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция — при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.

Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)

Другие причины истощения яичников — воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).

Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.

При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.

Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии — устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.

В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме — это ЭКО с использованием донорских ооцитов.

Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу — его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.

Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности — безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.

Источник

Овариальный резерв. Его снижение (СОР), факторы, симптомы, лечение, проблемы с беременностью.

Женская репродуктивность в отличие от репродуктивности мужчин зависит от возраста. Сперматозоиды у мужчин обновляются постоянно в процессе жизни. Овариальный резерв яичников закладывается у женщин ещё до рождения.

Женские яйцеклетки формируются ещё у плода находясь внутри утробы матери. Количество яйцеклеток заложенное в женский организм в процессе жизни необратимо снижается.

При достижении плодом возраста 18-20 недель в него закладывается природой шесть или семь миллионов ооцитов.

У девочек при появлении на свет уже находится в их яичниках от одного до двух миллионов незрелых фолликулов.

Ко времени полового созревания (времени менархе) у девочки в яичниках остаётся 200-400 тысяч фолликул. А уже до стадии овуляции их количество составляет 300-400 штук. После каждого менструального цикла количество фолликулов уменьшается.

Каждый менструальный цикл на различных стадиях развития происходит атрезия примерно 1000 штук.

С возрастом количество фолликул снижается, а с наступлением климакса он полностью утрачивает свои функции.

Прекратить или хотя бы замедлить процесс снижения количества ооцитов невозможно. Ни с помощью употребления оральных противозачаточных средств, ни новой беременностью, и даже не кормлением ребёнка грудью.

Овариальный резерв можно поддерживать на некоторое время методом многократного стимулирования овуляции.

Репродуктивный возраст женщины рассматривается не от её дня рождения, а от её способности забеременеть. И вот такая способность женщины к наступлению беременности определила такую формулировку, как понятие о резерве женщины к репродуктивности.

Иными словами – это количество антральных фолликулов в женском организме в настоящий момент времени, которые могут быть задействованы для оплодотворения.

Сниженный овариальный резерв (СОР) — это значит уменьшение индивидуального запаса яйцеклеток, фолликул расположенных в теле яичника женщины.

Факторы определяющие снижение (СОР)

Физиологический фактор.

В течении репродуктивного периода женщины заложенный индивидуальный запас яйцеклеток уменьшается, не совсем равномерными дозами.

По достижении 35 лет процесс снижения ускоряется, поэтому возраст 35 лет определён критическим для роженицы. Причина этому в том, что в яичнике запас фолликул уже сильно уменьшился. Овариальный резерв для каждой пациентки имеют свои индивидуальные признаки, которые проявляются в процессе.

По данным врачей репродуктологов основным к признакам относят возраст, наступления аменореи и время появление менопаузы.

Патологический фактор.

Функция яичников может снизиться, по причине воспалительного хронического процесса. А так же интоксикацией, вызванной химиотерапией, лучевой терапией, или под влиянием внешних химических веществ.

Всевозможные операции на органах малого таза могут приводить к снижению размеров овариального резерва.

Стадии снижения (СОР)

Максимальное количество овариального резерва яйцеклеток расположенных в яичниках внутриутробного плода женского пола, ориентировочно начинает формироваться и рассчитываться на 20-ой неделе беременности:

В своей репродуктивной жизни будущая мама проходит естественный цикл. В момент овуляции в этот период около 300 ооцитов пытаются развиться до точки овуляции. Однако только один и них «доминантный фолликул» высвобождает свой ооцит.

Оставшиеся яйцеклетки, которые не овулируют, становятся а третичными или регрессируют и поглощаются обратно в ткань яичника.

Процесс повторяется в каждом последующем цикле. Скорость потери ооцитов в яичнике генетически предрасположена. Некоторые девушки будут испытывать значительное снижение количества ооцитов и в 40 лет, в то время как другие могут испытать это намного раньше.

Уменьшенный овариальный запас обычно определяется уровнем гормонов, а не количеством яйцеклеток в яичниковом резерве, что делает определение этого состояния несколько запутанным.

Симптоматика

Снижение овариального резерва (СОР) – это естественное природное сокращение запаса фолликул, и в большинстве случаев эта симптоматика в повседневной жизни не проявляется.

Только оценки овариального резерва врачами репродуктологами могут выявить эту патологию.В жизни некоторых женщин имеет место укороченный менструальный цикл, с 28 до 25 дней.

В большей части они и не знают, что у них начинается нарушение репродуктивной функции. Это значит что регулярное посещение своего гинеколога поможет женщине выяснить наиболее значимые факты о своём здоровье.

Некоторые из них узнают об этом только после лабораторного диагностического тестирования.

Снижение овариального резерва по медицинским понятиям объясняется снижением синтеза АМГ. Этот гормон секретируется гранулезными клетками и поддерживается в постоянной концентрации в течении всего менструального цикла.

При патологиях гранулезы его состав постепенно уменьшается. Позже появляются изменения в синтезе эстрогенов.

В механизме обратной связи наоборот увеличивается уровень ФСГ.

Но стимулирует ли он синтез гормонов, под вопросом.

Овариальные ткани со временем гипоплазируются, и наступает климакс.

Симптомы, указывающие на истощение овариального резерва:

Но и эти признаки не всегда сигнализируют о нарушениях, поэтому при проблемах с зачатием необходимо консультироваться с врачом.

Причины появления

Снижение овариального резерва является естественным жизненным течением, которое в изменённой норме становится заметным после 35 лет.

Под влиянием внешних и внутренних факторов оно может ускориться, тогда признаки недостаточности яичниковой функции появляются у пациенток в более молодом возрасте.

Определяющими причинами низкого резерва являются:

Старение женского организма. Основная причина снижения запасов ооцитов в яйцеклетках по мнению репродуктологов это старение организма.

Табакокурение. Более 10 сигарет в день. Оставим эту причину без комментариев, т.к она всем известна. Токсические вещества выделяющиеся при курении негативно воздействую на яйцеклетки, сокращая период жизни ооцитов.

Хирургические операции. В случае хирургического вмешательства, или резекции очага воспалительного процесса в яичнике, уменьшается количество здоровой ткани. Соответственно ухудшается кровоснабжение оставшегося здорового участка. И как следствие происходит снижение способности к созреванию яйцеклеток на 50-73%. Изменений овариального резерва не наблюдается при проведении коагуляции эндометриоза яичников или вскрытии капсулы кисты.

Воспалительные заболевания. Одно из которых называется хронический оофорит. Это новообразование при котором происходит воспалительный процесс и деформируется корковый слой условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. В результате снижается резервное количество ооцитов. В овариальных тканях остается всё меньшее количество примордиальных яйцеклеток, способных к созреванию.

Генитальный эндометриоз. Дисфункция половых желез сопровождающееся образованием эндометриоидных кист. Развиваются иммунные и воспалительные реакции в яичнике. Сниженный запас яйцеклеток становится очевидным, когда поражение достигает 3-4 степени эндометриоза.

Токсическое поражение. В результате комбинированного процесса лечения онкологических заболеваний приводит к повреждению половых желез женщины. Цитостатики образовывают деструктивные процессы в клетках гранулезы, атрезию фолликулов. Аналогичное влияние оказывает курение более 10 сигарет в день.

Показания для обращения к врачу

Бесплодие.

Если в детородный период до 35-лет женщина пытается стать матерью, и на протяжении года и у неё это не свершается, есть повод обратиться к специалисту репродуктологу и пройти амбулаторное обследование.

После 35-лет, при продолжительных попытках забеременеть и не приводящих к беременности в течение 6 месяцев, следует также обращаться к врачу. Если пациентке за 40-лет, и она хочет забеременеть, значит ей рекомендуется пройти медицинское обследование, под наблюдением репродуктолога.

Отложить материнство на потом.

Тоже может послужить поводом посетить своего семейного врача, сдать анализ и получить ответ на вопрос. Не будет ли поздно в будущем иметь потомство?

Планирование беременности.

Если женщина задействована на работах связанных с вредными условиями или химическим процессом. А также перенесенные лучевая и химиотерапия, вызывают повод к обращению к специалистам репродуктологам.

Операции.

Особенно перенесенные женщиной на яичнике. Ведь при резекции в теле яичника вместе с удалённой тканью удаляется и фолликулы. Соответственно в овариальном запасе ускоряется сокращение их резерва.

Нарушенные функции яичников.

Отсутствие беременности некоторые женщины связывают с воспалительными болезнями половой системы. После лабораторного обследования оказываются, что следствием истощения запаса яйцеклеток является плохо работающий яичник. Это является поводом к ультразвуковому исследованию.

Воспользоваться методом ЭКО. Если своих ооцитов в организме недостаточно? Может тогда не стоит уделять время на безрезультатные подсадки доноров, а воспользоваться клиникой в которой вспомогательные репродуктивные методы помогут выбрать женщину-донора яйцеклеток.

Профилактика

Снижение овариального резерва (СОР) в большой степени зависит от насыщенности крови человека кислородом. Правильная и постоянная кислородная подпитка (оксигенация) – это самый верный путь к здоровым яичникам.

Причиной истощения яичников может являться не насыщение кровотока кислородом, в результате которого он замедляется. Или недостаточность физической активности, а также обезвоживание клеток организма.

Чтобы увеличить приток крови к яичникам, и следует выполнять простые правила:

Больше физической активности.

Не быстрые прогулки на свежем воздухе, утренний бег трусцой в парковой зоне, плавание в оборудованных для этого местах, походы в горы, занятие йогой, занятие в тренажёрном зале. Всё это приводит к оздоровлению женского организма, будущей матери.

Некоторые семейные врачи-гинекологи не советуют перенапрягаться во время занятий спортом в период попыток забеременеть, они рекомендуют умеренную спортивную нагрузку.

Чтобы наблюдаемые пациенты занимались умеренной аэробной активностью. Физические занятия спортом заставляют быстрее циркулировать кровяную жидкость, тем самым уменьшают стрессовую нагрузку.

Занятия некоторыми физическими упражнениями в определённой мере способствуют притоку крови к тазобедренным органам женщины, что положительно влияет на её репродуктивную функцию.

Сохранять гидратацию.

Обезвоживание организма человека приводит к загустению крови. Она становится густой, и её течение по сосудам замедляется.

По утрам рекомендовано выпивать стакан очищенной воды комнатной температуры. Желательно не пластиковых бутылей.

Посвящать себя большому спорту в этот брачный период не рекомендуются, поскольку физические нагрузки могут сбить менструальный цикл и тогда остановится овуляция яйцеклеток.

Профилактика заключается не только в проявлении физической активности, но и в способе ведения здорового образа жизни.

Отказ от курения, употребления алкоголя и категорическом исключении заражения половыми инфекции является обязательным к исполнению будущей матери.

Для профилактики также целесообразно не расходовать без толку яйцеклетки. В современной гинекологии можно на время “отключить” процесс овуляции.

Для этого надо всего лишь принимать противозачаточные таблетки, по медицинскому термину контрацептивы. По своему воздействию они тормозят развитие ооцитов.

Этот способ сохранить овариальный резерв применяется женщинами в западных странах.

Приём женщиной оральных контрацептивов помогает не только избежать нежелательной беременности, но и сберегает фолликулы. Снижает возможность образования кисты в яичниках. Для сохранения детородной функции яичников, необходимо регулярно наблюдаться у врача гинеколога, дабы избежать истощение и проявления каких либо воспалительных процессов, либо новообразований в яичниках.

Ветрификация яйцеклеток.

Пациентам онкоклиник, которым назначена химиотерапия или лучевая терапия, рекомендуется воспользоваться ветрификацией яйцеклеток.

У молодых женщин и девочек-подростков для последующего восстановления репродуктивной функции может проводиться криоконсервация овариальной ткани.

После курса лечения онкологии выполняется аутотрансплантация кортикального слоя яичников, в течение нескольких месяцев восстанавливается менструальный цикл и способность к зачатию.

Методы лечения

Для определения способа лечения снижения овариального резерва существует несколько методов. Необходимо в первую очередь проверить, как женский организм вырабатывает яйцеклетку. Означает ли наличие их в каждом цикле или нет?

Эту несложную процедуру можно провести самостоятельно. Для этого применяются тесты на овуляцию, которые можно приобрести в ближайшей аптеке.

Проведение тестирования проводится в середине цикла в течении 5 дней.

Для точного результата тестирование проводится 2–4 месяца подряд, высокая результативность с этим приёмом измерения обеспечена.

В случае отрицательного результата необходимо консультироваться со своим врачом гинекологом. По возможности с применением УЗИ.

Восстановить сниженный резерв невозможно. Можно только замедлить его снижение. Даже продолжительный прием комбинированных оральных контрацептивов, и других гормональных препаратов не может остановить его снижение.

Учёные генетики пошли путём сохранения того что осталось. Ими используются методики, которые направлены на стимуляцию и сохранение генеративной функции.

Это могут быть следующие варианты репродуктивных технологий:

Принудительное стимулирование овуляции.

Перед началом менструального цикла, под действием гонадотропинов и их комбинации вызывают созревание яйцеклеток в количестве нескольких десятков. Этот вариант применяется только в том случае, если уже были предприняты такие аналогичные попытки, но они остались без ответа.

Применение донорских яйцеклеток.

Если репродуктивная функция сохранена, а сам овариальный резерв значительно снижен, то женщине предлагается метод искусственного оплодотворения свежими донорскими ооцитами или яйцеклетками из банка криоконсерваций.

В этом случае беременность должна протекать под наблюдением врачей в условиях клиники, и с поддержкой гормональных препаратов.

Использование донорских яйцеклеток в комбинации с процедурой ЭКО является самым надёжным методом для женщин с минимальным запасом овариального резерва. Пациентка может стать матерью используя донорскую сперму своего партнёра, или выбрать биоматериал донора спермы из банка криоконсервации. Эмбрион имплантированный в матку наилучший результат этой процедуры. А так как эти процедуры финансово затратные, то результат гарантирует их минимальные потери.

Собственные замороженные яйцеклетки.

Если женщина перед проведением химиотерапии сохранила свои яйцеклетки методом криоконсервации, она может воспользоваться ими позже. Тогда овариальный резерв при эко даёт пациентке возможность вынашивать собственное дитя.

Лучшее время для женщин, чтобы заморозить свои яйцеклетки – 28–35 лет. После 37 лет количество и качество ооцитов существенно снижается.

Суррогатное материнство.

Пациентки которые имеют очень сниженный запас репродуктивности, или уже делали попытки ЭКО, которые ни к чему не приводят могут воспользоваться услугами суррогатной матери.

В этом случае у ребенка не будет генов родной матери, но будут гены донора яйцеклетки и спермы партнера или донорской спермы. Мать-реципиент в этом случае получает возможность вынашивать ребёнка и рожать.

Женская фертильность – это возможность быть беременной и родить здоровое потомство.

Эта статья является профессиональным наставлением для будущих мам. Счастье быть матерью, суждено не для всех. Это зависит от многих причин. Это и гинекологические проблемы, психоэмоциональные нарушения, а самое главное возраст при котором постоянно снижается запас яйцеклеток.

Поэтому чтобы не упустить возможность быть беременной, необходимо позаботиться о своём женском здоровье. Поинтересоваться свои овариальным резерве. И если он истощён вовремя начать его сохранение.

Источник