что такое гладкая мускулатура жкт
Функциональная патология, сопровождающаяся спазмами гладкой мускулатуры
Александр Сергеевич Трухманов, профессор, доктор медицинских наук:
— Слово Валерию Михайловичу Махову для доклада на тему: «Функциональная патология, сопровождающаяся спазмами гладкой мускулатуры».
Валерий Михайлович Махов, профессор, доктор медицинских наук:
— Спасибо, уважаемый Александр Сергеевич, уважаемая Оксана Михайловна, уважаемые слушатели.
Конец ХХ века ознаменовался тем, что права гражданства получила функциональная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это ситуация, когда симптомы заболевания, клинические проявления совершенно необъяснимы при проведении современных эндоскопических и биохимических исследований.
Сложность этой ситуации заключается в том, что не только врачу трудно понять, как клиническая симптоматика не соответствует общепринятой клеточной теории, почему те или иные проявления не находят отражения при проведении биохимических и прочих исследований.
Особенно сложно пациентам, которые не могут понять, как их беспокойство, страдания совершенно не ассоциируют с теми или иными выявленными при инструментальных исследованиях отклонениях.
Функциональная патология в своей классификационной градации исходит именно из симптоматики. Основываясь на этих данных, можно точно сказать, что примерно 40 – 60% пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологам и врачам общей практики, при тщательном клиническом, биохимическом, инструментальном исследованиях демонстрируют, что у них имеется функциональная патология.
Самой основной функциональной патологией, которая встречается при жалобах, исходящих из кишечника – это синдром раздраженного кишечника (СРК).
Обратите внимание, что обязательным критерием наличия СРК являются боли или то, что пациенты воспринимают как дискомфорт, когда они не могут сформулировать, что это именно боли.
Последние рекомендации снизили временные критерии, необходимые для того, чтобы можно было поставить этот диагноз. Очень важным является то, что эти боли купируются после отхождения стула или газов. У этого пациента обязательно имеется та или иная деформация каловых масс. Либо это дубовидный, жесткий стул, либо жидкие каловые массы.
СРК весьма и весьма распространенное явление. Эти цифры несколько устарели. Сейчас считается, что 15 – 20%. Но это статистика не очень точная. Если исходить из данных американской гастроэнтерологической ассоциации, то статистика этой ассоциации показала, что:
• в США 20 миллионов пациентов имеют диагноз СРК;
• треть из них обращается к гастроэнтерологам;
• 12% и более процентов являются пациентами врачей общей практики.
Последнее время в критериях очень большое внимание уделяется изменению качества стула. Это, конечно, не очень эстетичный разговор с пациентом. Но надо очень внимательно расспрашивать, как часто бывают дефекации. Очень важно, какой характер имеет стул.
Имеет смысл обязательно подчеркнуть пациенту, что нормальной дефекацией считается дефекация 1-2 раза в 24 – 48 часов. Когда пациент жалуется на запоры, обязательно расспросить, что он имеет в виду. В предыдущем сообщении мы очень четко получили критерии запоров.
Наверное, очень полезно иметь перед собой Бристольскую шкалу оценки кала, чтобы пациент образно мог объяснить, какой у него стул. Тот стул, который можно расценить как стул, соответствующий запору – это тип 1 и 2. Тип 5 и 7 – это тот тип, который соответствует диарее.
Помимо этих жалоб очень важно, что пациенты весьма красочно могут рассказать о наличии у них императивных позывов. Эти императивные позывы, которые отражены не только в медицинской, но и в художественной литературе, носят название «медвежья болезнь».
Значительная часть пациентов говорит о том, что они не могут сдержать отхождение каловых масс при волнении. Студенты – перед экзаменами. Клерки – перед тем, как идти к начальству и так далее.
Очень важным является интерпретации такого симптома, как ощущение неполного опорожнения. Это очень страшный симптом, потому что за этим может скрываться весьма серьезная патология, начиная от опухоли кишечника и даже геморроидальные узлы. Иногда требуется дифференцировать именно этот симптом.
При СРК этот симптом обусловлен повышенной чувствительностью слизистой прямой кишки к давлению, которое оказывают каловые массы. Весьма пугающий симптом для наших пациентов – это выделение слизи во время акта дефекации. Они со свойственным им чувством страха и повышенной впечатлительности могут сказать, что у них выделяются глисты. Могут даже сказать, что у них выпала кишка, когда слизь имеет цилиндрическую форму.
Помимо этих симптомов можно назвать ряд других, которые характеризуют этих пациентов как людей с фантастически настроенной чувствительностью к этим симптомам.
Классификация СРК как и другой функциональной патологии целиком основана на симптоматике. Делится на:
• Смешанный СРК, когда половина наполовину;
• Неклассифицируемый СРК, когда невозможно четко определить преобладание того или иного синдрома.
Несмотря на легкость диагностики, невозможно поставить диагноз СРК без проведения исследований, которые подтвердили бы отсутствие или наличие органической патологии. Это ирригоскопия или колоноскопия с биопсией вне зависимости, появились синдромы тревоги, как кровь в кале и так далее. Эти исследования обязательны. Без этого невозможно поставить диагноз функциональной патологии.
Мы уже обратили внимание на то, что эти пациенты весьма впечатлительны. Эта ситуация отражена в результатах исследования качества жизни данных пациентов. Все шкалы качества жизни – боль, общее здоровье, психологическое здоровье – значительно отличаются от того, что мы можем находить в популяции.
На нашей кафедре были проведены исследования совместно с психиатрами института общей и судебной психиатрии. С согласия пациентов им провели психиатрическую консультацию, тестирование их психического статуса. Значительная часть пациентов имела психические отклонения. Они не входили в круг большой психиатрии.
Но это позволяет считать, что СРК – это сложный симптомокомплекс, который включает и моторные, и секреторные нарушения функции кишечника. Самое важное, что имеются всевозможные психопатологические отклонения.
Помимо того, что жалобы пациентов на нарушение стула являются основными, эти пациенты имеют ряд особенностей. Прежде всего, разнообразие и красочность жалоб. Именно эти пациенты могут пожаловаться, что стул у них некрасивый.
Следует обратить внимание, что эти пациенты имеют своеобразную динамику самочувствия в течение суток. Именно эта динамика является, наверное, фактором, раздражающим средний медицинский персонал.
Эти пациенты (чаще пациентки) утром плохо себя чувствуют. Нередко требуют подать еду в постель и так далее. К вечеру они буквально становятся другими людьми – веселы, жизнерадостны, эффективны.
Эта ситуация полностью соответствует тому, что мы находим при эндогенной или реактивной депрессии. Она связана с тем, что у этих пациентов нарушена продукция серотонина. Может быть, в связи с этим так хорошо действуют на них антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Несмотря на то, что СРК получил права гражданства в настоящее время, это болезнь, которая была известна давно. Под разными названиями она фигурировала и в ХIХ и в ХХ веках. Причем каждая позиция, которая преобладала в клинической картине, давала свое название.
Везде отражено, что преобладали спазмы, дискинезия, нарушение характера стула. Очень важно – в клинической картине наблюдались изменения психического статуса.
Все это объясняется тем, что именно при СРК ведущим в патогенезе является висцеральная гиперчувствительность. Основным моментом, который приводит к тому, что у этих больных имеется висцеральная гиперчувствительность – это снижение болевой чувствительности. Это соотносится с тем, что у них нарушена продукция эндорфинов.
Кроме того, у этих пациентов повышена чувствительность к действию гастроинтенстинальных гормонов и нейромедиаторов. Особенно, например, к холецистокинину.
Холецистекинин, помимо его действия на моторику желчного пузыря и кишечника, обладает чувствительной эффективностью в отношении центральной нервной системы (ЦНС). Его гиперпродукция невольно приводит к таким изменениям как панические атаки, чувства страха, тревоги и так далее.
В последнее время появилась еще одна позиции. Выяснилось, что примерно 30 – 35% больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией. Эта связь, высокая концентрация антигенов кишечной инфекции в крови позволили выделить еще одну форму СРК – постинфекционный СРК.
Считается, что у этих пациентов висцеральная гиперчувствительность связана с повреждением внутренней висцеральной нервной системы в результате воздействия инфекции. Примером может служить наблюдение, когда было показано, что E. coli продуцируют гамма-аминомасляную кислоту и глутамат.
Эти биологически активные вещества участвуют в развитии тревожно-фобических расстройств, и в развитии депрессивных расстройств. Отмечено, что коррекция концентрации E. coli в кишечнике нормализует психический статус.
Как уже было сказано, это прежде всего боли толстой кишки. Боли тем сильнее в тех участках кишки, где больше мышечной массы. В основном, пациенты жалуются на боли в левых отделах толстой кишки.
Большая часть пациентов связывает эти боли не столько с нарушением диеты, сколько с так называемым стрессом. Причем именно уровень стресса у них весьма низкий. Этим уровнем стресса может, например, служить двойка, полученная ребенком в классе.
Но в любом случае ведущим к боли симптомом является спазм, то есть сокращение гладкой мускулатуры, которое не сопровождается расслаблением.
Спазм гладкой мускулатуры определяет практически всю симптоматику СРК. Это и боль, и запор, и метеоризм. Синдром левого подреберья или синдром селезеночного угла, когда газы, скопившиеся в этом месте, вызывают тяжелые болевые ощущения вследствие спазма сигмовидной кишки. Борьба со спазмом, с тяжелым спастическим состоянием гладкой мускулатуры является одним из основных положений в лечении СРК.
Если говорить о принципах лечения СРК, то в отношении диеты вопрос решается очень просто. Пациенты нередко сами находят диету. При диарее – это механически щадящая диета. При запорах они используют растительные волокна. Очень важным является то, что вторым местом по значимости является применение спазмалитиков, которые нормализуют моторную функцию кишечника.
Буквально «под руку» идет второй принцип – это нормализация функции центральной и вегетативной нервной системы с применением психотропных средств и снижением висцеральной чувствительности.
Довольно важным является нормализация ферментного состава кишечника. Нарушение моторики сопровождается нарушением способности ферментов проводить свою необходимую ферментативную эффективность в кишечнике.
Необходимо помнить, что СРК отличается тем, что наблюдается значительное количество сопутствующей патологии тоже функционального генеза. Это дискинезия желчного пузыря, дисформия сфинктера Одди, кардиоспазм, пилороспазм. Естественно, что все эти сопутствующие коморбидные состояния обусловлены этим спазмом.
В рекомендациях, которые сейчас используются, для борьбы с болевым синдромом совместно используются и спазмалитики и антидепрессанты. Особенно подчеркнуто, что это антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Спазмалитики, которые применяют при лечении СРК, в основном миотропные. Они воздействуют на биохимические процессы, осуществляющие сокращение гладкой мускулатуры. Спазмалитики делятся на ингибиторы фосфодиэстеразы, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов. Все они направлены на изменение концентрации кальция в крови.
Саамы первым препаратом, который получил применение при лечении спастических состояний кишечника, был «Папаверин» («Papaverine») – производный опия. Затем с 1961-го года был ингибитор фосфодиэстеразы «Дротаверин» («Drotaverine») или «Но-шпа». Его эффективность – это, конечно, действие на фосфодиэстеразу. Ингибиция этого фермента приводит к тому, что изменяется концентрация кальция.
Фосфодиэстераза участвует в ингибировании поступления кальция из внутриклеточных депо, тем самым не связана с мембранным метаболизмом.
Фосфодиэстераза – это универсальный фермент, который присутствует практически в любой гладкой мускулатуре. Применение такого универсального средства как «Дротаверин» невольно может вызвать вопрос: не произойдет ли вазадилатация, воздействие на кардиомиоциты и так далее.
В этом плане следует остановиться на том, что «Дротаверин» довольно специфично действует на фермент фосфодиэстеразы, который называется фосфодиэстераза-4. Именно этот изофермент преобладает в гладкой мускулатуре.
Другие варианты фосфодиэстеразы: фосфодиэстераза-3 – это кардиомиоциты, фосфодиэстераза-5 – это сосуды. Этот препарат является довольно специфичным.
Еще один момент. Эффект фосфодиэстераза-4 ассоциируется не только с сокращением гладкой мускулатуры, но и отмечено ее позитивное влияние на воспалительный процесс и на отек. Можно говорить, что это довольно универсальный препарат.
Врачи по достоинству оценили этот препарат. Показано на достаточно большом количестве клинических исследований, что этот препарат легко и хорошо всасывается. Пик концентрации примерно 35 минут после перорального приема. Половина дозы всасывается через 12 минут.
Врачи скорой помощи отмечают, что внутримышечное введение «Дротаверина» оказывает эффект в 70 – 80% и не требует применения аналгетиков.
В лечении функциональной патологии, которая сопровождается спазмом (это не только СРК, но и дискинезия желчного пузыря, сфинктера Одди, функциональный запор), этот препарат проявил себя как эффективный спазмолитик. Его применение не зависит от преобладания того или иного отдела парасимпатической нервной системы. Он достаточно безопасен и экономичен.
В течение 1961-го года было проведено более 70-ти клинических испытаний. Безопасность препарата была продемонстрирована на большом количестве пациентов. Побочные эффекты наблюдались не более чем в 1% наблюдений.
Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение
Вас мучает боль в животе, спазмы и постоянные нарушения стула? Неприятные ощущения в области кишечника могут испортить все планы, поэтому для купирования дискомфорта в животе мы используем различные препараты. Но эти меры позволяют лишь временно избавиться от симптомов серьезного заболевания, которые возвращаются снова и снова. А что если эти симптомы имеют единую причину – синдром раздраженного кишечника? Что представляет из себя данное заболевание, каковы его признаки и как его вылечить, расскажем в этой статье.
Что такое синдром раздраженного кишечника?
Это расстройство работы кишечника и дискомфорт в животе во время дефекации. Сам по себе синдром – это не болезнь, а скорее набор симптомов, которые часто возникают по неизвестной причине. К сожалению, такое расстройство может значительно снизить качество жизни человека, заставляя его пребывать в неудобном состоянии: нарушается пищеварение, ухудшаются обменные процессы в организме, снижается насыщение организма человека питательными веществами.
Синдром раздраженного кишечника – очень частое явление среди людей возрастом от 25 до 40 лет. Статистика показывает, что хотя бы один раз в жизни каждый третий человек испытывал на себе неприятные симптомы синдрома раздраженного кишечника.
Заниматься самолечением в данном случае может быть весьма опасно для здоровья. Дело в том, что синдром лечится комплексно и под пристальным вниманием лечащего врача. Последствием самолечения может стать кишечная непроходимость и многочисленные хронические заболевания ЖКТ. С первыми признаками синдрома раздраженного кишечника стоит обратиться к терапевту, который направит к более узкому специалисту – гастроэнтерологу. Диагноз обычно выставляется только после исключения опухолей, воспалительных изменений в кишечнике.
В кишечнике происходит процесс переваривания пищи и получение питательных веществ организмом. Когда пища поступает в кишечник, она продвигается вдоль кишечника. Этот процесс продвижения достигается за счет работы гладкомышечных клеток в составе стенок кишечника. Клетки попеременно сокращаются и расслабляются. Но при появлении СРК (синдрома раздраженного кишечника) работа клеток нарушается. Пища начинает проходить по кишечнику либо слишком быстро, либо слишком медленно. В результате появляются дискомфортные ощущения и запоры или диарея.
Симптомы синдром раздраженного кишечника
Также заболевание часто сопровождается симптомами, на первый взгляд, не характерными для кишечных патологий: головные боли, неприятные ощущения в области позвоночника и в мышцах, потеря веса и отеки живота. Все эти симптомы не постоянны, они могут исчезать, а с истечением времени снова появляться. Неприятные ощущения чаще всего появляются после каждого приема пищи, а затем становятся менее выраженными.
Причины развития патологического явления
Диагностика синдрома раздраженного кишечника
Если у вас имеются все перечисленные выше симптомы заболевания, обратитесь к терапевту. Он проведет первичный осмотр и направит к гастроэнтерологу. Цель первичной диагностики – исключить наличие других опасных для жизни заболеваний: опухолей, воспалительных процессов, наростов, инфекционных заболеваний.
На приеме у врача нужно предоставить полную историю болезни, сообщить о наличии и частоте симптомов, рассказать о присутствии хронических заболеваний. После осмотра и пальпации (ощупывания) специалист направит вас на лабораторные анализы, среди которых:
После того, как были проведены все исследования и исключены все другие заболевания кишечника, врач приступает к лечению и назначает комплексную терапию, опираясь на историю болезни пациента.
Лечение синдром раздраженного кишечника
Терапия СРК должна выполняться комплексно в несколько этапов. Схема лечения зависит от индивидуальных особенностей организма, степени и времени протекания патологии. Чаще всего назначается медикаментозная терапия, которая дополняется специальной диетой. При отсутствии комплексного лечения, симптомы будут снова проявлять себя время от времени.
Лекарственные средства, которые врач выписывает для терапии СРК, не просто устраняют болезненные симптомы, но и улучшают состояние пищеварительной системы, а также предотвращают рецидивы и осложнения. При лечении синдрома с диареей назначаются медикаменты с противомикробными свойствами. Они снимают раздражение тканей кишечника, купируют избыточный метеоризм и восстанавливают нормальную работу кишечника.
При лечении СРК с запорами показано применение натуральных лекарственных средств, которые устраняют трудности с дефекацией, щадяще воздействуют на воспаленные ткани кишечника и освобождают его от каловых масс. Могут быть в виде жевательных таблеток или суппозиторий ректальных.
Если же появление СРК связано с неврологическими расстройствами, назначают антидепрессанты – нормализуют работу нервной системы, улучшают психоэмоциональное состояние.
Для купирования боли используются обезболивающие средства и спазмолитики – расслабляют мышечные волокна и ткани, которые находятся в гипертонусе.
Диета при синдроме раздраженного кишечника
Диета при СРК зависит от того, какие симптомы сопутствуют патологии. При частых запорах нужно исключить из питания сухие, соленые блюда. При диарее исключаются жидкие блюда, овощи, фрукты.
Если же вас мучает метеоризм, стоит ограничить молочные продукты, орехи, бобы. При сильной боли в кишечнике не допускается жирная, соленая, тяжелая пища.
В клинике «Медюнион» вы сможете пройти полное обследование и лечение синдрома раздраженного кишечника. У нас работают практикующие врачи со стажем работы от 10 лет. В диагностическом кабинете вы сможете сдать все анализы и пройти аппаратное обследование в комфортной обстановке. Для наших клиентов действует специальное предложение «врач на дом». Если у вас нет возможности посетить наш медицинский центр самостоятельно, врач приедет к вам и проведет осмотр на дому.
Позаботьтесь о своем здоровье и запишитесь на прием в многопрофильный медицинский центр «Медюнион» прямо на нашем сайте.
Что такое гладкая мускулатура жкт
Расстройством сокращения гладкой мускулатуры ЖКТ объясняются многие симптомы, с которыми встречаются терапевты и гастроэнтерологи. Симптомы спазматической дисфункции ЖКТ встречаются почти у 30% здоровых людей. Среди пациентов, приходящих за консультацией к врачу, у большой части выявляются различные функциональные расстройства ЖКТ, в первую очередь, функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника. Понимание патофизиологии висцерального спазма может облегчить рациональный подход к лечению.
Существует множество симптомов, связанных с нарушениями сократительной способности ЖКТ. В их число входят боль в грудной клетке, дисфагия, быстрое насыщение, абдоминальные боли, расстройства стула.
Спазм гладкой мускулатуры пищевода. Первичными симптомами, связанными со спазматической дисфункцией пищевода, являются дисфагия и боль в грудной клетке.
Дисфагия характеризуется субъективным ощущением твердого или жидкого пищевого комка при прохождении через пищевод.
Дисфагия может быть вызвана рядом расстройств, которые можно разбить на две категории: аномалии, связанные с поперечно-полосатой мускулатурой, и аномалии, связанные с гладкой мускулатурой. Заболевания пищевода, связанные с нарушениями моторики и проявляющиеся дисфагией, являются: ахалазия, диффузный спазм пищевода и желудочно-пищеводный рефлюкс.
В патогенезе развития спазматической дисфункции пищевода лежит нарушение иннервации гладкой мускулатуры стенки пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Ахалазия характеризуется двойным дефектом функции пищевода: недостаточным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера, что создает сопротивление попаданию жидкой и твердой пищи в желудок, и отсутствием перистальтики в нижней части пищевода. Диффузный спазм пищевода обусловлен нарушением двигательной функции гладкой мускулатуры, что проявляется множественными спонтанными спастическими сокращениями, спазмами при глотании и дисфагией, приводящих к неэффективному продвижению пищи. Желудочно-пищеводный рефлюкс может вызывать дисфагию вследствие нарушения сократительной способности пищевода: ослабленной перистальтики, пониженного тонуса или неперистальтических сокращений.
Для лечения дисфагии и болей, связанных со спазматической дисфункцией пищевода, применяют нитраты, антихолинергические препараты, спазмолитики из группы ингибиторов фосфодиэстеразы и антагонистов кальция. Они приводят к уменьшению давления в пищеводе. Однако, ни один препарат в монотерапии не обеспечивает полную эффективность при лечении спастических расстройств пищевода.
Целью лечения ахалазии пищевода является также уменьшение высокого давления нижнего пищеводного сфинктера. Здесь возможны четыре подхода: 1) лечение лекарственными средствами, 2) бужирование, 3) пневматическое расширение, 4) хирургическая миотомия.
Спазматические расстройства желудка и тонкого кишечника. В число симптомов, указывающих на спазматическое нарушение сократительной способности желудка или тонкого кишечника, входят диспепсия и боль в брюшной полости, тошнота, рвота. Рвота, которой предшествуют колики в животе, может указывать на обструкцию или спазм желудочно-кишечного тракта.
Функциональная (не язвенная) диспепсия встречается у 30-60% пациентов, страдающих расстройством пищеварения. Симптомы диспепсии обычно являются хроническими и обостряются при приеме пищи или некоторых ЛС (нестероидных противовоспалительных средств, теофиллина, сердечных гликозидов, антибиотиков, препаратов железа). Последними исследованиями доказано, что основным механизмом развития функциональной диспепсии являются нейросенсорные аномалии (нарушение висцеральной чувствительности).
Дискинезия желчевыводящих путей. К функциональным расстройствам желчевыводящих путей относится гипертоническая дискинезия сфинктера Одди. Этот синдром характеризуется хронической или рецидивирующей болью (желчной коликой), вызванной спазмом сфинктера и повышенным давлением в системе желчного и/или поджелудочного протоков. Механизм, лежащий в основе этих нарушений, вызван разнообразными нейрогуморальными и психовегетативными стимулами, а также воспалительными заболеваниями ЖКТ в этой зоне (дуоденит, папиллит) и у больных после холецистэктомии.
Гипертоническое расстройство сфинктера Одди приводит к нарушению в сегменте желчного и поджелудочного протока. Спровоцированная боль является результатом повышенной чувствительности стенки поджелудочного и желчного протоков к изменениям давления и объема. Так, у 60% больных с частичной желчной непроходимостью имеет место ненормально повышенное базальное давление сфинктера Одди в области общего желчного протока, тогда как у 77% больных с острым возвратным панкреатитом базальное давление повышено исключительно в сегменте поджелудочного протока.
Спазмолитики являются главным медикаментозным способом лечения гипертонических расстройств сфинктера Одди. Антихолинергические средства уменьшают фазные сокращения сфинктера Одди, не воздействуя на уровень базального давления.
В лечении используют ингибиторы фосфодиэстеразы (производные аминофиллина, дротаверин, папаверин), нитраты.
Нарушение функции желчного пузыря. Желчный пузырь, соединяемый пузырным протоком с общим желчным протоком, работает как декомпрессионный резервуар, регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Попадание желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется двумя гладкомышечными структурами: желчным пузырем и сфинктером Одди. Желчный пузырь выполняет три различные функции: хранение желчи во время воздержания от еды, абсорбцию воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого хранимая желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку. Хранение желчи в желчном пузыре зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря.
Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гормональных (главным образом холецистокинины) влияний, вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого желчного пузыря. В цефалическую фазу под действием холинергических волокон вагуса высвобождается около 25% его содержимого.
Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется, в основном, составом пищи. Холецистокинины являются основными гормонами, ответственными за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи. Их высвобождение из верхнего отдела тонкой кишки стимулируется аминокислотами и жирными кислотами, содержащимися в пище. Холецистокинин вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы, хотя частично сокращение обусловлено холинергическими нервными стимулами. Это может быть связано с повышением тонуса вагуса и локальными рефлексами в желудке и тонком кишечнике, вызываемыми их растяжением и воздействием компонентов пищи.
Нарушение моторики желчного пузыря, приводящее к нарушению опорожнения и застою желчи, служит причиной образования холестериновых камней. Немаловажную роль в нарушении моторики желчного пузыря играет холинергическая и вагусная иннервация.
Кишечные спазмы. Симптомы гипертонического нарушения моторики нижнего отдела желудочно-кишечного тракта включают запоры, с болями в нижней части живота или без них. Наиболее часто больным с такими симптомами ставят диагноз синдрома раздраженной кишки и хронического запора.
Эпидемиологические исследования указывают на высокую частоту заболевания в общей популяции: 14-24% женщин и 5-19% мужчин. СРК есть биопсихосоциальное нарушение, в котором отклонения психоэмоционального порядка, моторики и чувствительности приводят к болям в животе и расстройствам дефекации. СРК вызывает разрегулировку функций кишечной моторики и ЦНС. Возможным этиологическим фактором являются нарушения микрофлоры кишечника.
Для оценки симптомов применяют унифицированный набор критериев, римские Диагностические Критерии на основании симптомов.
Римские критерии для симптоматической оценки Синдрома раздраженной кишки
Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжении но крайней мере 3 месяцев: боль или дискомфорт в животе, которые уменьшаются после дефекации и/или сопровождаются изменением частоты стула и/или сопровождаются изменением консистенции стула в сочетании с двумя или более нижеперечисленными признаками в течение четверти случаев или дней: изменение частоты стула (для исследовательских целей изменение определяется как больше 3 раз в день или меньше 3 раз в неделю), изменение формы стула (комочками/твердый или мягкий/водянистый стул) изменение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения) выделение слизи метеоризм или тимпанит.
Боль в животе является наиболее общим симптомом СРК. Боль чаще всего локализуется в левой нижней части живота. Она может быть вызвана приемом пищи и уменьшается после дефекации лишь временно. Боль часто усиливается при растяжении толстой кишки и провоцируется стрессовыми состояниями. Симптомы расстройства верхнего отдела ЖКТ могут отмечаться у 50% больных с диагнозом СРК (изжога, диспепсия, тошнота, рвота).
Симптомы расстройства ЖКТ сочетаются с психоэмоциональными нарушениями. Депрессия, тревога, истерия и особенно панические расстройства часто связаны с СРК.
Целью лечения при СРК является улучшение функции кишечника. Большое значение имеет диета и изменение режима питания (медленный прием пищи, исключение жевательной резинки и газированных напитков). Часто применяют диету, богатую клетчаткой, особенно у больных с преобладанием запоров.
Медикаментозное лечение СРК направленно на нормализацию кишечной моторики с целью устранения основных клинических симптомов, таких как: боли в животе и метеоризм, запор и понос. Клинические исследования показывают высокую частоту ответа больных на плацебо (от 30 до 88%). Вместе с тем, доказана клиническая эффективность лекарственных средств. Фармакотерапия основана на трех группах препаратов: препараты, модифицирующие активность гладкой мускулатуры ЖКТ, висцеральную гиперчувствительность и центральные модулирующие процессы. Применение спазмолитиков для ослабления симптомов боли в животе и метеоризма (дротаверина) и холиноблокаторов для блокады деполяризации гладкой мускулатуры кишечника, опосредованной ацетилхолином, может быть более эффективным, чем плацебо, с точки зрения улучшения общей оценки больными самочувствия. Антагонисты кальция, избирательно действующие на ЖКТ (мебеверин, пинаверия бромид, отилония бромид), эффективно уменьшают спазм, снижают увеличенную сократимость гладкой мускулатуры и гиперчувствительность.
Новым направлением является модуляция серотонинергического влияния на ЖКТ. К препаратам относятся 5-НТ4-агонисты (цисаприд) и 5-НТЗ-антагонисты (алосетрон), изменяющие моторику кишечника, висцеральную чувствительность и секрецию ЖКТ. Синтетические аналоги соматостатина улучшают висцеральную гиперчувствительность, блокируют проведение болевых сигналов в спинном мозге и усиливают эффекты эндогенных опиодов на их рецепторах. Агонисты опиоидов (тримебутин) оказывают регулирующее влияние на моторную функцию толстой кишки.
Хронический запор. Запор является весьма распространенной жалобой. Запор могут вызвать различные факторы, поражающие гладкие или поперечно-полосатые мышцы, что нарушает функцию автономных или соматических нервов, или же изменяющие коло-ректальную анатомию или содержимое кишечника.
Среди заболеваний, являющихся причиной вторичных запоров, выделяют системные эндокринные и метаболические заболевания, нарушения и заболевания ЦНС (повреждения спинного мозга, периферических нервов), а также миопатия и миодистрофия. Запор связан с рядом лекарственных средств, относящихся к различным терапевтическим группам, включая препараты, взаимодействующие с нейронами ЦНС (например, опиаты), лекарства, прямо воздействующие на гладкие мышцы (антагонисты кальция), и препараты, изменяющие содержимое кишечника (холестирамин). Пищевые факторы тоже могут вызвать запор. Привычное потребление пищи с низким содержанием клетчатки может привести к редкому стулу и жалобам на запор.