что делать если задели нерв при анестезии
Невралгия лицевого нерва
Невралгия одной из ветвей группы черепных нервов может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием травмы челюстной системы, неудачно проведенного удаления зуба или имплантации. Симптоматика выражается в зависимости от степени поражения конкретного нерва.
Формы невралгии лицевого нерва
Лицевой нерв относится к группе черепных (наравне с тройничным, отвлетвлениями которого являются нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы). Он также состоит из множества ответвлений, которые проходят практически через весь череп человека. В зависимости от того, какая ветвь поражена, будет зависеть онемение определенной части лица. Применительно к имплантации или проведению сложных хирургических вмешательств повреждаться может именно тройничный нерв.
Повреждение нерва после удаления зуба
Как правило, данная проблема возникает при сложном удалении зуба, а именно – дистопированного или ретинированного, то есть расположенного внутри костной ткани и полностью не прорезавшегося. Удаление таких зубов требует распиливания кости и использования специальных щипцов. При слишком большой нагрузке и близко расположенном нерве врач может задеть его.
Прогноз при такой ситуации, как правило, положительный – состояние нерва восстанавливается после проведенной терапии.
Невралгия тройничного нерва как осложнение имплантации
Травмы вызываются компрессий данного нерва нерва, его растяжением, частичным или полным повреждением. В случае растяжения или компрессии без нарушения целостности тройничного нерва ощущения проходят довольно быстро – в срок до 7 дней по мере улучшения кровообращения в костной ткани. А вот если было частичное повреждение волокон пучка нерва, то процесс реабилитации может занять от 14 дней до 6 месяцев. В случаях сильной травмы может потребоваться переустановка имплантов, так как тело импланта препятствует восстановлению аксонов (отростков) в нервных пучках.
В нашей клинике перед операцией проводится тщательное компьютерное планирование расстановки имплантов, после чего печатаются хирургические шаблоны, оберегающие пациента и врача от неправильной установки имплантов. Сразу, либо на следующий день после операции, делается контрольная компьютерная томография, на которой контрольная комиссия (консилиум врачей) в соответствии с международными протоколами оценки качества сличает расстановку имплантов с первоначальным планом и делает заключение об успехе операции, либо выносит рекомендации лечащему врачу о необходимости принятия дополнительных мер.
Важно! Не стоит путать повреждение нерва и компрессию на него, возникшую в кости в результате отека после установки имплантов, близко расположенных к нервным окончаниям. Компрессия проходит вместе с отеком и онемение в данной ситуации является нормальной реакцией. Чаще всего такие симптомы характерно проявляются на 2-3 день после множественной имплантации, являются нормальной реакцией травмирования тканей при вкручивании имплантов и повреждения внутрикостных капилляров. Улучшения будут заметны практически сразу после установки протеза на импланты и активизации жевательной нагрузки, а вместе с ней восстановления и кровообращения в кости.
Обращаем ваше внимание, что врачу и клинике нет никакого смысла скрывать факт повреждения тройничного нерва, он все равно себя выявит – это первое. Во-вторых, даже если это произошло, то последствия устраняются правильно подобранной терапией и совместной работой врача и пациента. Да, если повреждение имеет место быть, то пациенту придется достаточно длительный срок проходить реабилитацию (до 6 месяцев), но в сложных клинических ситуациях полного отсутствия зубов и низкого качества костной ткани врач работает в очень ограниченных условиях, поэтому, к сожалению, некоторых последствий, но не грозящих жизни и дисфункции здоровья, не всегда удается избежать.
«При одноэтапной имплантации мы очень часто используем удлиненные модели имплантов, которые устанавливаются в глубокие отделы костной ткани. Естественно, это повышает риск повреждения нервов, которые в этом случае располагаются очень близко к имплантам. Тем не менее, в работе мы используем трехмерную визуализацию – тщательно прорабатываем процесс имплантации в компьютерной программе, где задаем все параметры челюстной системы конкретного пациента. Это позволяет нам исключить вероятность повреждения лицевого нерва во время операции даже в сложных клинических условиях атрофии костной ткани».
Лечение поражений лицевого или тройничного нерва
Первое, что необходимо сделать (если причина поражения не известна), это пройти полную диагностику и выяснить, почему возникла данная проблема. Это позволит врачу выбрать правильную тактику лечения.
Очень важно при возникновении первых симптомов осложнений после удаления зуба или установки имплантов как можно быстрее обратиться к врачу. Если оперативно начать лечение, можно добиться полного восстановления мышечной функциональности. Важно также то, что если онемение сохранятся в течение 3-х месяцев и никакие меры не были предприняты, восстановить пораженный нерв вероятнее всего уже не удастся, поскольку в нем развиваются стойкие дегенеративные изменения.
Диагностика
Лечение
Восстановление зубов при наличии невралгии
Невралгия лицевого или черепного нерва в 70% – это излечимое заболевание. Однако оно может рецидивировать. К тому же пациенту для восстановления необходимо очень длительное лечение: нужно делать гимнастику, как можно больше говорить, надувать шарики и т.д. Кроме того, нарушение мимики лица может также сказаться на жевании – оно может быть затруднено. Именно поэтому в случае отсутствия зубов к протезу предъявляются очень повышенные требования: он должен быть комфортным, не должен выпадать изо рта, чтобы пациент не мог им подавиться.
При острой стадии невралгии стоит отложить восстановление зубов. Минимум через 2-3 недели, если лечение дало положительные результаты, можно обратиться к стоматологу с вопросом о протезировании.
Съемное протезирование не рекомендуется, поскольку конструкции довольно массивны, вызывают дискомфорт и длительное привыкание. К тому же они имеют недостаточно хорошую фиксацию. Поэтому лучшим вариантом будет применение имплантации. Однако не классической, а одноэтапной – она подразумевает использование современных технологий 3D визуализации процесса лечения, а также более простую и менее травматичную установку имплантов.
Напоминаем, что самое главное при имплантации зубов – это профессиональный врач, который проводит тщательную диагностику состояния челюстной системы пациента, знает ее анатомическое строение и использует прогрессивные методы планирования и установки имплантов, которые минимизируют риски развития осложнений.
1 По данным исследований, проведенных на кафедре хирургической стоматологии Одесского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
Повреждение нерва в имплантологической стоматологии: риск, диагностика, методы лечения
Риск повреждения ветвей тройничного нерва (нижнего альвеолярного, язычного, ментального или подглазничного нервов) является одним из возможных неблагоприятных последствий имплантологического вмешательства, которое может быть спровоцировано непосредственной травмой нервного окончания, воспалительным процессом или инфекционным поражением.
Повреждение может произойти во время проведения анестезии, сепарации или диспозиции лоскута, забора костного трансплантата, остеотомии и в ходе непосредственной установки имплантатов. Поскольку лечение поврежденного нервного волокна – процесс весьма проблематичный, главным элементом лечения является именно профилактика: избежание потенциального риска. Для этого важно четко понимать анатомические и гистологические особенности элементов иннервации челюстно-лицевой системы, чтобы правильно суметь продиагностировать симптомы возможного повреждения и наличие невропатии. С этой целью следует проводить адекватный мониторинг симптомов, анализ реакций организма во время фармакологической терапии или при непосредственном удалении установленного имплантата, а также всегда объективно анализировать возможные аспекты восстановления поврежденных структур с учетом вышеупомянутых и других перспективных концепций лечения.
В данной статье рассмотрены вопросы профилактики нервных повреждений, а также нюансы лечения пациентов с поврежденной структурой тройничного нерва ятрогенной природы, возникших в ходе выполнения имплантологических процедур.
Тройничный нерв: анатомия и гистология
Тройничный нерв является пятой парой черепных нервов и наибольшим среди них по величине. Он состоит из трех основных ветвей: глазного нерва (V1), верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного нервов (V3). Нижнечелюстной нерв является крупнейшей ветвью тройничного и иннервирует нижнюю губу, подбородок, зубы нижней челюсти и прилегающие мягкие ткани, нижнюю челюсть, а также часть наружного уха. Двигательные волокна нижнечелюстного нерва, как правило, не подвергаются травме во время установки имплантатов, так как отделяются от V3 еще перед его выходом из овального отверстия. Основной структурной единицей нерва является нервное волокно. Количество миелиновых нервных волокон преобладает над немиелиновыми в структуре V3. Комплекс аксона и шванновской клетки заключен в соединительнотканную оболочку, называющуюся эндоневрием. Группы нервных волокон, заключенных в оболочку, формируют пучки, которые окружены перинервием. Группа из нескольких пучков в свою очередь окружена эпиневрием. Повреждение любой части нервного пучка может спровоцировать возникновение нейросенсорного дефекта с неблагоприятными последующими осложнениями.
Тройничный нерв в своем составе имеет 7000-12000 аксонов и значительное количество нервных пучков, которое варьирует в зависимости от топографии. Нижний альвеолярный нерв (НАН) является полифасцикулярным (то есть, состоит больше чем из 10 пучков), в то время как язычный нерв (ЯН) состоит лишь из нескольких. Поскольку нижний альвеолярный нерв состоит из большего количества нервных пучков, его репаративные возможности гораздо выше, поэтому процессы его регенерации начинаются, как правило, сразу из нескольких неповрежденных нервных участков.
Типы нервных повреждений
Травмы тройничного нерва могут быть спровоцированы компрессией нерва, его растяжением, частичным или полным пересечением. Подобные повреждения могут привести к нейрочувствительным изменениям при прикосновении, давлении, действии температур, а также при болевых ощущениях. Дисфункция тройничного нерва может спровоцировать дефекты речи, проблемы при приеме воды и пищи, поцелуях, бритье, нанесении макияжа, или при чистке зубов. Не менее важно, что подобные повреждения могут иметь и психологические эффекты, которые нарушают нормальное социальное взаимодействие индивида в обществе. Изменение ощущений (например, боли) могут быть обнаружены непосредственно при проведении хирургических манипуляций, однако могут иметь и отсроченный характер, когда дискомфорт в поврежденной части челюстно-лицевой области возникает гораздо позже самого повреждения или его верификации.
Термины, используемые для описания аксональных повреждений следующие:
Международная ассоциация по изучению боли предложила стандартизированную классификацию нервных повреждений. При этом организация изменила определение парестезии, которое раньше использовалось для обозначения потери чувствительности и утвердила следующие определения:
Другие термины, используемые для описания разновидностей повреждений, следующие:
Оценка повреждений у пациентов с невралгией тройничного нерва
Наиболее часто в ходе имплантологических манипуляций повреждается нижний альвеолярный нерв. Его повреждение манифестируется анестезией, парестезией или дизестезией кожи в области ментального отверстия, нижней губы, слизистой оболочки щеки и десны до границы второго моляра. В отличие от этого, пациенты с повреждениями язычного нерва жалуются на неконтролируемое слюнотечение, прикусывание языка, жжение, потерю вкуса, изменения речевой функции, глотания, изменение вкусовых ощущений и онемение языка со слизистой оболочки с лингвальной стороны. Во время операции или уже в постоперационный период все признаки и симптомы (боль, изменение ощущений, онемение), спровоцированные повреждением нерва, должны быть тщательно задокументированы. Области нейросенсорного дефицита (нарушения чувствительности) при этом нужно объективно отобразить, измерив параметры участков с сенситивными расстройствами с точностью до миллиметра. В будущем это будет способствовать объективному мониторингу процесса восстановления по мере того, как на некоторых участках будет восстановляться, или же наоборот, не восстановляться чувствительность. Используя результаты сравнения можно будет также оценить необходимость в проведении микровосстановительной хирургии. Для регистрации нарушения чувствительности и оценки повреждений могут быть использованы как субъективные, так и объективные сенсорные тесты.
Существуют две основных категории диагностических исследований: механоцептивные (для регистрации ответа на механическое давление или стимуляцию) и ноцицептивные (для регистрации восприятия боли). Исследование механоцептивной чувствительности включают в себя тесты со статическим легким прикосновением, двухточковым раздражением, а также тест с прикосновением кисточкой. Тестирование с использованием булавки (иглы 27 размера) и воздействием тепла направлено на регистрацию изменений именно ноцицептивных раздражителей. При подобных случаях крайне важно аналогично стимулировать и ту сторону челюстно-лицевой области, в области которой отсутствуют симптомы поражения нервных волокон – это поможет окончательно диагностировать наличие повреждения на проблемном участке по сравнению со здоровым. Потерю вкусовых ощущений можно оценить с использованием соли или сахара, нанесенных на ватный тампон. Тест с кисточкой проводиться следующим образом: пациенту легким движением кисти проводят по губе, а затем просят его уточнить в каком направлении двигался раздражитель. При двухточковом раздражении используют щуп с двумя ножками, расстояние между которыми можно увеличивать с шагом в 2 мм. Увеличение расстояния проводится до тех пор, пока пациент не может определить каждое из окончаний щупа, как отдельно действующий фактор. Температурный тест проводят с помощью льда или подогретой ручки зеркала (до 43 градусов), при этом удается установить, чувствует ли пациент разницу между теплом и холодом.
Распространённость повреждений нервов
После проведения имплантации распространённость ятрогенно спровоцированных повреждений нервов, которые манифестируются измененной чувствительностью губ, согласно разным исследованиям, колеблется от 0% до 36%. Следует, однако, помнить, что старые данные об осложнениях нельзя интерполировать на современные методы и подходы, используемые в имплантологии. Исторически, многие повреждения нервов были связаны с использованием вестибулярных разрезов, которые были направлены на изучение наиболее выгодной позиции имплантата. В настоящее время чаще используются разрезы, проводимые на вершине альвеолярного гребня, а также возможности компьютерной томографии, что в комплексе значительно помогает избежать травм. В связи с этим в последних исследованиях было отмечено, что частота травм значительно снизилась в связи с модернизацией подхода к планированию хирургического вмешательства. Dannan с коллегами сообщили, что частота повреждений тройничного нерва после установки имплантатов в данное время не превышает 2,95% (то есть возникает у 5 из 169 пациентов), и лишь у 1,7% пациентов диагностируется постоянная нейропатия. В результатах другого исследования относительно распространенности травматизации нервов в амбулаторных условиях было продемонстрировано, что риск повреждения после хирургических манипуляций в полости рта составляет 2,69% (то есть у 42 пациентов из 1559), а уровень персистирующего повреждения настолько вариабелен, что суммировать его для разных типов хирургических вмешательств не является целесообразным. Однако, по мнению авторов данной статьи, даже указанные выше проценты распространенности травм нервного пучка являются довольно высокими, а диагностика подобных повреждений требует более глубокого анализа, поскольку даже манифестирующий симптом парестезии губы может быть связан с отеком после хирургического вмешательства на 1-2 неделе после проведения процедур, и никак не быть связанным с ятрогенным повреждением нервного ствола.
Повреждение язычного нерва во время хирургических вмешательств
Язычный нерв нижней челюсти проходит в молярной области с язычной стороны в толще мягких тканей. Он может находиться корональнее уровня кости в мягких тканях поблизости язычной кортикальной пластинки. Поэтому следует проявлять большую осторожность при выполнении хирургических манипуляций в данной области. При удалении третьих моляров частота повреждения язычного нерва составляет от 0,5% до 2,1%. Однако, случаи повреждения язычного нерва при проведении пародонтологических процедур и при имплантологических манипуляциях довольно редки. Установка имплантатов в области нижних моляров, как правило, проводится по следующему алгоритму: проводят интрасулькулярный разрез без каких-либо послабляющих вертикальных разрезов с язычной стороны, и сепарируют полный слизисто-надкостичный лоскут; при этом следует избегать чрезмерного растяжения или чрезмерной сепарации лоскута и придерживаться безопасного расстояния к возможному положению нерва при проведении остеотомии. Было документально подтверждено, что около 90% травм язычного нерва имеют временный характер и саморазрешаются на 8-10 неделе после вмешательства.
Предоперационное планирование: профилактика повреждения нервов
Фото 1. Имплантат установлен в области зуба № 30. После окончания действия местной анестезии пациент предъявил жалобы относительно парестезии (отсутствие ощущений) нижней губы и подбородка с правой стороны. На периапикальной рентгенограмме, сделанной после установки имплантата, явных признаков проникновения имплантата в область нижнеальвеолярного канала не наблюдалось.
Фото 2. Имплантат был установлен 10 лет назад, и пациент адаптировался к изменениям чувствительности, возникшим в связи с тесным расположением имплантата к нижнечелюстному каналу. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии продемонстрировали, что в области зуба №30 имплантат располагается к нерву ближе, чем ранее, что может стать причинной компрессии нервного волокна.
Для обеспечения данной зоны безопасности врачи могут использовать более короткие имплантаты, чтобы сохранить достаточный объем кости над областью нерва. Клиницисты также должны помнить, что маркировка сверл, предназначенная для обозначения рабочей длины, не учитывает дополнительную длину конического кончика, которая может быть больше на 0,4-1,5 мм относительно фактически указанных параметров сверла. Кроме того, при препарировании кости над нижнечелюстным или ментальным нервом на сверлах желательно использовать стопперы, которые ограничивают уровень погружения инструмента в кость. Следует помнить, что ни толщина, ни плотность кости, окружающей нижний альвеолярный нерв, не являются достаточными для того, чтобы как-то сопротивляться проникновению сверла, поэтому процесс препарирования ложа следует проводить без чрезмерного давления и избыточных усилий. Не следует забывать и о том, что 50% исков, связанных с повреждениями нерва после имплантации, аргументированы отсутствием информированного согласия пациента, которое нужно получать перед операцией. Такая документация также помогает зарегистрировать состояние нейросенсорной чувствительности пациента до вмешательства, и, таким образом, исключить наличие уже существующих патологий нервной системы.
Местная анестезия: потенциальная причина повреждения нервов
Подготовка костного ложа к установке имплантата
Этап остеотомии должен проводиться с помощью острых свёрл и при обильной ирригации хирургического поля, ведь в принципе возможным является осложнение, провоцируемое именно действием чрезмерных температур, которые приводят с послеоперационному повреждению нерва. Размер участков некроза, вызванных действием температурного нагрева, пропорциональный температуре сверления кости во время подготовки области остеотомии. Eriksson и Albrektsson предположили, что действие температуры в 47º в течение 1 минуты может спровоцировать резорбцию костной ткани, однако посекундные манипуляции для подготовки ложа уж никак не могут вызвать потенциальное повреждение нерва. В случаях усложненной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти положение ментального отверстия может смещаться в область его вершины, поэтому в подобных ситуациях проводить серединный разрез на вершине гребня – противопоказано. Разрез нужно проводить более с язычной стороны, таким образом, избегая травмы ментального нерва.
В случаях, когда имплантат нужно установить в более переднем положении относительно ментального отверстия, а его длина превышает расстояние от вершины альвеолярного гребня к ментальному отверстию, обязательно нужно использовать компьютерную томографию, которая поможет определить нет ли во фронтальном участке кости петли нервного окончания, которую можно повредить при ятрогенном вмешательстве.
Сепарация лоскута
Сепарация лоскута, как правило, не провоцирует никаких повреждения нерва, однако в любом случае нужно соблюдать некую осторожность при проведении данной процедуры, особенно во фронтальном участке. Именно поэтому врач должен точно понимать, где ментальный нерв выходит из устья канала, чтобы избежать потенциального риска при сепарации лоскута в вестибулярном направлении.
Удаление зубов
Фото 3. Пациент обратился по поводу сильных болей в области зуба № 31. На периапикальной рентгенограмме визуализируются явления острого верхушечного периодонтита, но определить уровень периапикальных поражений по отношению к нижнеальвеолярному каналу на данных снимках не представляется возможным.
Фото 4. Результаты КТ-сканирования: на реформате визуально можно определить близость апикального поражения относительно нижнечелюстного канала. Благодаря правильному планированию и предоперационной визуализации, зуб был успешно удален, а гранулематозные ткани аккуратно вычищены, чтобы не спровоцировать возможного повреждения нервного волокна.
Медикаментозные методы лечения невропатий, связанных с имплантацией
Единого мнения относительно медикаментозного лечения нервных повреждений, честно говоря, не существует. Тем не менее, некоторые авторы предлагают использовать кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), акцентируя внимание на том, что подобная терапия является целесообразной в случаях, когда клиницист все-таки заметил признаки нейросенсорных нарушений, но уверен в том, что полного пересечения нерва не произошло. При нарушении чувствительности после проведения инъекции рекомендуется немедленно провести инъекцию дексаметазона (4 г/мл) в область повреждения, а потом три дня принимать стероидные препараты, прогрессивно уменьшая при этом величину дозы. При растяжении, компрессии или хирургической травме нервного ствола желательно нанести 1-2 мл 4-ой формы дексаметазона (4 г/мл) локально на 1-2 минуты, а затем назначить данный препарат перорально на 6 дней (4 мг, 2 таблетки поле еды на протяжении 3 дней, а затем по 1 таблетке после еды на протяжении еще 3 дней). При травме нерва предписывают стероидные препараты на период от 5 до 7 дней (при этом следует помнить что 8-12 мг дексаметазона имеют намного больший противовоспалительный эффект, чем другие формы препаратов данной фармакологической группы). Нейропатию после удаления имплантата купируют с помощью ибупрофена (800 мг 3 раза в день), амоксицилина (500 мг три раза в день на протяжении 5-7 дней), преднизолона (50 мг 1 раз в день на протяжении 5 дней уменьшая дозу до 10 мг). Хроническую нейропатию можно пробовать купировать с помощью лидокаиновых блокад (5% лидокаин), а посттравматическую нейропатию – малыми дозами антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Renton и Yilmaz предлагают использовать фармацевтический подход вместе с психологической консультацией в случаях хронической невропатии с целью подавления болевых симптомов. Цель подобного подхода состоит в том, чтобы уменьшить чувство дискомфорта и помочь пациенту справляться с болью. Bagheri and Meyer, напротив, заявили, что применение кортикостероидов не обеспечит желаемх результатов, поскольку нерв находится в костном канале, а проникновения препаратов в данную область в любом случае окажется минимальным. До сих пор не было проведено никаких клинических исследований по поводу использования кортикостероидов или НПВП после повреждения нерва при проведении имплантации, поэтому вопрос эффективности препаратов остается открытым.
В каких случаях направлять пациента на микрохирургию?
Хирургическое восстановление поврежденного тройничного нерва
Существуют конкретные показания для проведения вмешательств по поводу восстановления нерва, как и конкретные условия, которые детерминируют успех подобных процедур. Ziccardi и Zuniga сформулировали ряд показаний к микрохирургическому вмешательству: нарушение чувствительности на протяжении больше 3 месяцев, которые мешают нормальной жизнедеятельности пациента, диагностированное пересечение нерва, симптомы гипостезии, не проявляющие улучшений во времени, или развитие болевых симптомов, вызванных защемлением нерва. На исход микрохирургического вмешательства влияет множество факторов: время, прошедшее между травмой и вмешательством, тип и степень повреждения, уровень кровоснабжения в месте повреждения, навыки хирурга, алгоритм сбора и подготовки трансплантата, наличие участков натяжения (если таковые имеются) в области повреждения, возраст и общее состояние здоровья пациента. И хотя само микрохирургическое вмешательство может пройти успешно, но его эффективность в разрезе клинических результатов довольно вариативна: Bagher с коллегами отметили 81,7% успешности микрохирургического вмешательства, Susaria – 63,1%, Pogrei – 59,4%, Lam – 55%, Strauss – 54,9%, Gregg – 59%. Кроме того, следует отметить, что большинство из цитируемых исследований имели ограниченное число выборки, у которых отличались даже методы оценки успешности результатов микрохирургического восстановления, поэтому объективно представить некую статистику на данный момент невозможно. Если же говорить об общих числах, то у 50-60% пациентов после микрохирургического вмешательства наблюдались улучшения неврологической симптоматики. Тем не менее, Ziccardi и Zuniga рекомендуют предупреждать пациентов с тяжелым повреждением нервов, что добиться полного восстановления скорее всего не удастся. Другие исследователи указывали на то, что успех микрохирургических операций все-таки переоценен, и признаки анестезии, дизестезии и спонтанных болевых ощущений являются признаками того, что даже микрохирургическое вмешательство скорее всего не принесет желаемых результатов. В целом, можно сделать вывод, что микрохирургия является эффективной для специфичного контингента пациентов, однако и она не может обеспечить полностью предсказуемых результатов. Следовательно, профилактика травм является лучшим методом лечения у пациентов во время установки имплантатов.
Выводы
В клинической практике возникают ситуации, когда необходимо принять решение: сохранить ли остеинтегрированный имплантат, который вызывает легкую парестезию без признаков боли, или лучше все-таки удалить? И у этой медали имеются две стороны: во-первых, удаление имплантата не всегда приведет к улучшению (зачем же тогда удалять?); но, с другой стороны, существует риск возникновения травматической невромы в области участка повреждения нерва имплантатом (о чем пациент всегда должен быть проинформирован). Невромы формируются в процессе не контролированного нервного восстановления и гиперплазии, и впоследствии требуют дополнительного хирургического вмешательства для их удаления. Таким образом, перед тем как сделать окончательный выбор, нужно взвесить все условия, обсудить возможные риски и последствия с пациентом, и при этом зарегистрировать это все в документации во избежание возможных будущих формальных проблем и неувязок.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Joseph R. Carpentieri, DDS
John Cavallaro, DDS