чем скрепляют грудную клетку после операции акш
Способ фиксации грудины после аортокоронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией
Владельцы патента RU 2480171:
Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может найти применение при операциях на органах средостения и грудной клетки у больных с ишемической кардиомиопатией, а также осложненных сахарным диабетом, ХОБЛ, остеопорозом, ожирением. Сущность способа состоит в сшивании рукоятки и тела грудины через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки. При этом для сшивания используют эластичные капроновые мононити. Сначала через первый межреберный промежуток накладывают два шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины. Для сшивания тела грудины накладывают по одному шву с двумя витками в каждом из следующих межреберных промежутков. Использование данного изобретения обеспечивает уменьшение травмирования, уменьшение возможности появления послеоперационных остеомиелитов и хондроперихондритов, прочную фиксацию частей грудины, отсутствие необходимости в повторном оперативном вмешательстве с целью удаления фиксирующих материалов. 1 ил., 1 пр.
Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для лечения сагиттального рассечения грудины, применяемого при операциях на органах средостения и грудной клетки у больных с ишемической кардиомиопатией.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ фиксации грудины, принятый в качестве прототипа, заключающийся в следующем: используют проволоку, которую проводят под грудиной и охватывают обе части грудины в межреберных пространствах. Скручивая свободные концы проволоки, стягивают обе части грудины до их соприкосновения и тем самым фиксируют их в этом положении до заживления, причем проволоку проводят через рукоятку грудины [Гаджиев С.А., Догель Л.В., Ваневский В.Л. Диагностика и хирургическое лечение миастении. «Медицина», Ленинградское отделение. 1971. С.158-160].
Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего проводить надежное соединение краев грудины у больных с ишемической кардиомиопатией.
Указанный технический результат достигается тем, что в способе фиксации грудины, включающем сшивание рукоятки и тела грудины через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки, согласно изобретению для сшивания используют эластичные капроновые мононити, причем сначала через первый межреберный промежуток накладывают два шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины, а для сшивания тела грудины накладывают по одному шву с двумя витками в каждом из следующих межреберных промежутков.
Предлагаемый способ фиксации грудины осуществляется следующим образом: на поверхность рассеченной грудины 1, через первый межреберный промежуток 5 накладывают два капроновых шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины 1. Затем через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки 5, охватывая боковые стороны тела рассеченной грудины 1, проводят четыре капроновых шва 4 с двумя витками каждый. На дистальную часть грудины у мечевидного отростка накладывают один шов через межреберный промежуток. После наложения швов производят сведение краев рассеченной грудины 1 с одномоментным стягиванием и связыванием капроновых швов 4 поочередно. Мягкие ткани сшивают по стандартной методике.
По сравнению с методами, выполняющими аналогичную функцию, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
— простота техники, позволяющая сократить время оперативного вмешательства, уменьшить стоимость используемых материалов;
— надежность фиксации частей грудины при одновременном уменьшении травматичности способа у больных с ишемической кардиомиопатией;
— профилактика остеомиелитов и хондроперихондритов в послеоперационном периоде;
— отсутствие необходимости в повторном оперативном вмешательстве с целью удаления фиксирующих материалов.
Больная Д, 63 лет, с диагнозом ИБС. Стенокардия ФК 3. Постинфарктный (2010 г.) кардиосклероз. Осл.: ХСН 3, ФК 3. Вторичная ишемическая кардиомиопатия. Соп.: Гипертоническая болезнь 2 ст., 2 степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. В отделении сосудистой хирургии РКД г.Уфы была проведена операция: аорто-коронарное (ЗМЖА, ОА), маммаро-коронарное (ПМЖА) шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Перикард ушивался отдельными узловыми капроновыми швами, грудина ушивалась отдельными швами из стальной проволоки. Мягкие ткани ушивались по стандартной методике. Операция и ранний послеоперационный период проходили без осложнений. Клинические анализы и температура тела были в пределах нормы. В первые дни после операции беспокоил кашель. На 6-е сутки после операции в области швов стало наблюдаться постоянное поступление серозного отделяемого (посев показал стерильность отделяемого), пальпаторно стала определяться нестабильность грудины.
Края грудины разведены до 2 см, хрящевые наложения удалены ложкой Фолькмана. Через 1-й межреберный промежуток, охватывая края рукоятки грудины, проведены 2 шва с двумя витками капроновой мононитью, через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки проведены по 1 шву с двумя витками капроновой мононитью в каждом из межреберных промежутков. После чего края грудины были сведены, швы стянуты. Мягкие ткани и кожа ушиты отдельными узловыми капроновыми швами через все слои.
Операция продолжалась около 50 минут. Больная была переведена под наблюдение в отделение реанимации, экстубирована. Послеоперационный период протекал без осложнений, нестабильности грудины, отделяемого из раны, явлений воспаления не наблюдалось. На 11-е сутки после реостеосинтеза пациентке удалены кожные швы, после чего она была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Способ фиксации грудины, включающий сшивание рукоятки и тела грудины через 2, 3, 4, 5 межреберные промежутки, отличающийся тем, что для сшивания используют эластичные капроновые мононити, причем сначала через первый межреберный промежуток накладывают два шва с двумя витками, охватывающие края рассеченной рукоятки грудины, а для сшивания тела грудины накладывают по одному шву с двумя витками в каждом из следующих межреберных промежутков.
Чем скрепляют грудную клетку после операции акш
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 4-7
Вишневский А. А., Коростелев А. Н., Кондратьев В. Г., Назарян К. Э., Печетов А. А., Рузматов Т. М., Шляховой А. Б. Остеосинтез грудины фиксаторами на основе никелида титана после операций на сердце. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):4-7.
Vishnevskiĭ A A, Korostelev A N, Kondrat’ev V G, Nazarian K, Pechetov A A, Ruzmatov T M, Shliakhovoĭ A B. Sternal osteosynthesis after cardiac surgery. Khirurgiya. 2011;(8):4-7.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Риск развития осложнений после срединной стернотомии остается высоким. В настоящее время разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины. Одним из таких способов является использование фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы. В данном исследовании представлена предварительная оценка результатов применения фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана в кардиохирургической практике у 140 больных. В послеоперационном периоде у 136 (97,1%) пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. В 4 (2,9%) наблюдениях потребовалось повторное вмешательство для реостеосинтеза грудины. Применение скоб-фиксаторов из никелида титана позволяет эффективно осуществить надежный стабильный остеосинтез грудины, минимизировать риск повреждения ретростернальных структур, а также снизить тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения Москвы
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва
Введение
Большинство операций на сердце выполняется с применением срединного трансстернального доступа. Несмотря на почти вековой опыт использования этого доступа, по-прежнему остается высоким риск возникновения послеоперационных осложнений, в том числе такого грозного, как медиастинит, сопровождающийся высоким уровнем летальности [1, 2, 6-8].
Решающую роль в профилактике местных осложнений после срединной стернотомии играет надежная и правильная фиксация грудины после операции. С этой целью чаще всего применяют стальную проволоку, основным недостатком которой является довольно частое прорезывание кости, особенно при кашле или глубоком дыхании. По разным данным [6, 8], частота несостоятельности грудины после стандартной фиксации вследствие механических повреждений или инфицирования составляет от 0,5 до 8%. В связи с этим в настоящее время разрабатываются и внедряются в практику новые материалы и способы остеосинтеза грудины. Одним из таких способов является использование фиксаторов на основе никелида титана с эффектом памяти формы.
Материал и методы
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде у 136 (97,1%) пациентов остеосинтез грудины оказался полностью состоятельным. В 4 (2,9%) наблюдениях потребовалось повторное вмешательство для реостеосинтеза грудины. У 2 пациентов на фоне длительно текущего сахарного диабета возникла нестабильность грудины без инфекционного компонента, потребовавшая реостеосинтеза грудины с заменой скоб-фиксаторов на меньший типоразмер. У 2 пациентов в связи с развившимися инфекционными осложнениями (стерномедиастинит) потребовались длительное стационарное лечение, пролонгированная антибиотикотерапия, многократная санация послеоперационной раны груди с последующим реостеосинтезом грудины скобами-фиксаторами из никелида титана и торакопластикой местными тканями. Стоит отметить, что у одного из этих больных, оперированного по срочным показаниям по поводу острого коронарного синдрома, за 3 мес до поступления в наше отделение после перенесенного острого инфаркта миокарда проводили искусственную вентиляцию легких в течение 40 сут, осложнившуюся абсцедирующей пневмонией. Это скорее всего и послужило причиной развития столь грозного осложнения. Ни в одном наблюдении мы не отметили повреждений окружающих органов и тканей.
Поиск новых методов фиксации грудины специалисты единогласно связывают с актуальностью данной проблемы [1-3, 9]. В литературе известно более 40 различных методов соединения грудины после различных вмешательств, в том числе и переломов [4]. Однако эти методы не лишены недостатков: разрыв и прорезывание проволоки, миграция фиксаторов, установленных на грудную кость, вероятность повреждения внутренних органов. Все это влечет за собой длительное нахождение больных в стационаре, дорогостоящее лечение, а также высокую летальность в связи с несостоятельностью шва грудины, инфицированием, возникновением медиастинита и остеомиелита грудины [5, 8, 9]. Кроме того, описанные методы порой трудоемки и отнимают много времени, что также немаловажно при выполнении операции.
Рассматриваемая методика остеосинтеза грудины после срединной стернотомии скобами-фиксаторами на основе никелида титана проста и после отработки техники занимает не более 10 мин. В случае необходимости экстренного повторного вмешательства рестернотомия осуществляется в считанные секунды даже в условиях отделения реанимации и не требует специального инструментария.
При стандартной методике стернорафии стальной проволокой имеется риск повреждения легкого с развитием в послеоперационном периоде пневмоторакса, а также ранения внутренних грудных артерий, что чревато серьезным кровотечением. Форма, а также процесс имплантации скоб-фиксаторов исключают повреждение окружающих тканей и органов.
При необходимости реостеосинтеза по поводу несостоятельности грудины (неинфекционного генеза) традиционная стернорафия требует выделения задней пластинки кости, при этом высок риск повреждения подлежащих органов из-за выраженного спаечного процесса в грудной полости. При использовании скоб-фиксаторов достаточно обнажения передней поверхности грудины.
Процесс реабилитации больных при использовании данной методики проходит более гладко, больные предъявляют меньше жалоб на боли в области грудины и нуждаются в меньшем объеме обезболивающих средств, при этом ношение специальных корсетов мы рекомендуем в течение 1-го месяца после операции.
Следует также отметить, что наличие фиксаторов в организме не препятствует проведению диагностических процедур, таких как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Таким образом, применение скоб-фиксаторов из никелида титана позволяет эффективно осуществить надежный стабильный остеосинтез грудины, минимизировать риск повреждения ретростернальных структур, а также снизить тяжесть и сроки послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств.
Коронарное шунтирование
Аортокоронарное шунтирование — хирургическое вмешательство, к которому прибегают для лечения тяжелой ишемической болезни сердца. Во время операции хирург создает новый путь для притока крови к сердечной мышце, в обход заблокированной коронарной артерии. За счет улучшения кровоснабжения миокарда пациент избавляется от симптомов стенокардии, улучшается его общее состояние. Аортокоронарное шунтирование помогает предотвратить повторные инфаркты, продлить жизнь больного.
Операция на сердце — серьезное хирургическое вмешательство. В настоящее время существуют миниинвазивные технологии, которые помогают существенно снизить риски, сократить период восстановления. Некоторых пациентов в силу тех или иных причин все же приходится оперировать открытым способом, через большой разрез. Многие пациенты из России предпочитают лечиться в зарубежных клиниках, где работают ведущие кардиохирурги, применяются наиболее современные технологии.
Специалисты компании Меднави помогут вам подобрать подходящую клинику за границей, попасть на лечение к лучшим врачам. Свяжитесь с нами: +7 (495) 023-10-24
В каких случаях показано хирургическое вмешательство?
К аортокоронарному шунтированию прибегают в следующих случаях:
Решение о необходимости операции в каждом случае принимают индивидуально. Для того чтобы оценить состояние сердца и венечных артерий, проводят ЭКГ, ЭХО-кардиографию (УЗИ сердца), стресс-тесты (оценивают, как меняется работа сердца после физических нагрузок или введения медикаментозных препаратов), коронарографию (рентгенографию с введением в коронарные артерии контрастного раствора).
Разновидности аортокоронарного шунтирования
На данный момент существуют разные варианты хирургических операций:
Открытые операции (через разрез)
Такие вмешательства выполняют через большой разрез длиной около 25 см. Операция может продолжаться от 3 до 6 часов, в зависимости от количества заблокированных артерий. Открытое вмешательство выполняют одним из двух способов:
Несмотря на то, что современная хирургия ориентирована на минимально инвазивные вмешательства, при ишемической болезни сердца все же в некоторых случаях открытая операция становится единственным выходом. Например, к ней прибегают, если нарушен кровоток в одной из крупных артерий, или заблокировано несколько сосудов.
Во время открытого вмешательства пересекают кости грудной клетки, а затем, чтобы они успешно срослись, устанавливают металлические скобы.
Преимущества: при большом разрезе у хирурга есть доступ к нужному участку сердца, и он может лучше контролировать процесс.
Недостатки: риск кровотечения, инфекции раны, высокая травматичность, длительный восстановительный период.
Миниинвазивная операция
Во время такого вмешательства хирург делает небольшие (7–8 см) разрезы в межреберных промежутках и через них выполняет шунтирование. В большинстве случаев такие операции не требуют применения аппаратов искусственного кровообращения. Обычно к эндоскопическим вмешательствам прибегают, когда заблокированы коронарные артерии в передней части сердца.
Преимущества: минимальная травматизация тканей и кровопотеря, небольшие разрезы, короткий период реабилитации — пациент восстанавливается примерно в 2 раза быстрее, чем после открытых вмешательств.
Недостатки: миниинвазивные операции более сложны, требуют более высокой квалификации хирурга, их можно выполнить не всегда.
Роботическая операция TECAB
Шунтирование с применением робота Да Винчи — это хирургия «через замочную скважину». В стенке грудной клетки пациента делают проколы размерами около 1 см, через них вводят видеокамеру и специальные инструменты. Хирурги управляет «руками» робота с помощью пульта и видит происходящее на экране.
При эндоскопических операциях вместо аппарата искусственного кровообращения применяют стабилизаторы — устройства, которые позволяют остановить работу только того участка сердца, на котором проводится вмешательство.
Преимущества: этот вид шунтирования наименее травматичный, после него пациенты быстро восстанавливаются (из стационара можно выписаться уже через три дня) и возвращаются к привычной жизни.
Недостатки: далеко не во всех клиниках есть оборудование для таких вмешательств и врачи, которые умеют с ним работать. Роботизированная хирургия подходит не для всех пациентов. Один из важнейших факторов, определяющих возможность применения TECAB — расположение заблокированной артерии.
Чего ожидать после аортокоронарного шунтирования?
Многое зависит от того, насколько успешно проведена операция, но очень сильно на результат лечения влияет и реабилитационный период. Его общая продолжительность составляет около месяца, и в течение этого времени пациент должен добросовестно соблюдать рекомендации врача.
В течение недели после операции пациент должен находиться в стационаре, под наблюдением врача.
Рана заживает в течение 2–3 недель. После открытой операции нужно носить специальный бандаж, он поможет предотвратить расхождение и инфицирование швов.
Через месяц пациент может вернуться к привычной жизни. Можно заниматься повседневными делами, водить машину, вести половую жизнь. Но по-прежнему противопоказаны интенсивные физические нагрузки. Рекомендуется пройти курс восстановительного лечения в санатории.
Через 4 месяца полностью срастаются кости грудной клетки. Врач назначает контрольный осмотр, ЭКГ, УЗИ сердца, чтобы оценить эффективность лечения.
Можно ли летать на самолете после аортокоронарного шунтирования?
Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом не рекомендуются авиаперелеты из-за высоких перепадов давления. В каждом конкретном случае лечащий врач должен оценить состояние пациента и назначить медикаментозные препараты, которые помогут снизить риск проблем во время перелета.
Стоимость операции в разных странах
Полная стоимость лечения складывается из следующих пунктов:
Стоимость аортокоронарного шунтирования в Израиле и Германии
Чаще всего пациенты из России предпочитают именно эти страны, так как тут самый высокий показатель успешно проведенных операций — 90%.
Грузия
Грузинские клиники привлекательны тем, что стоимость операции здесь ощутимо ниже, чем в Германии и Израиле, в то же время, в Грузии есть высококвалифицированные врачи, современное оборудование, на высоте сервис в частных клиниках. Еще один плюс Грузии в том, что это соседнее по отношению к России государство, поэтому туда удобно добираться, особенно жителям приграничных регионов.
Турция
Турция привлекательна для российских пациентов высоким качеством и демократичной стоимостью медицинских услуг. Аортокоронарное шунтирование в турецких клиниках обойдется примерно на 30% дешевле, чем в Израиле или Германии. Тут выполняют как открытые, так и миниинвазивные вмешательства, на работающем сердце и с применением аппаратов искусственного кровообращения.
Стоимость операции в Турции: от 9 000 евро.
Южная Корея
Уровень системы здравоохранения в Южной Корее ничем не уступает таковому в западных странах. Здесь есть и опытные высококлассные кардиохирурги, и современное оборудование, которое позволяет на высоте выполнять сложные хирургические вмешательства. При этом стоимость ниже, чем в западных клиниках.
Цена операции в Южной Корее: от 12 000 евро.
Испания
Испания — относительно недорогая страна для медицинского туризма, при этом уровень медицины здесь, как и в других клиниках Европы, на высоте.
Стоимость операции в Испании: от 18 000 евро.
В США медицинское обслуживание на порядок выше, чем во многих европейских клиниках. Понятное дело, за лечение у ведущих врачей и сервис высочайшего уровня придется немало заплатить. Кроме того, пациентам, решившимся лечиться в Америке, предстоит перелет на большое расстояние.
Россия
В настоящее время в России есть клиники, где можно получить все те же виды лечения, что и за границей, на том же уровне. Плюсы в том, что медицинские услуги обойдутся существенно дешевле, и не придется решать вопросы, связанные с поездкой в другую страну.
Стоимость операции в России: от 150 000 рублей.
Планируете лечиться за границей?
Планирование поездки занимает от недели. Наша компания сопровождает пациента на каждом этапе. Последовательность действий выглядит следующим образом:
Наш опыт позволяет подбирать для каждого пациента оптимальный вариант, в зависимости от его бюджета. Мы поможем попасть на лечение в лучшие клиники мира, к ведущим кардиохирургам. Нас выбирают многие пациенты, потому что с нами — надежно. Доверьтесь опыту и профессионализму специалистов компании Меднави.
Если вам необходимо выбрать клинику для операции коронарного шунтирования в Москве или за рубежом – обращайтесь в «Меднави». Мы организуем ваш визит в выбранную вами клинику с учетом ваших пожеланий.
Просто позвоните нам +7 (495) 023-10-24 – мы в кратчайшие сроки подберем вам варианты лечения
Чем скрепляют грудную клетку после операции акш
Стенокардия является отражением ишемии миокарда (ишемической болезни сердца — ИБС). Больные часто описывают свои ощущения как сдавление, удушье и стеснение в груди. Стенокардия обычно вызывается дисбалансом между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем. Классическим представителем заболевания является мужчина (мужчины страдают ИБС в 4 раза чаще женщин), убирающий холодным поздним вечером снег после плотного ужина и драки с женой.
2. Как лечится стенокардия?
Лечение стенокардии заключается в лекарственной терапии или реваскуляризации миокарда. Лекарственная терапия направлена па снижение потребности миокарда в кислороде. Стратегическое лечение включает нитраты (нитроглицерин, изосорбид), которые минимально расширяют коронарные артерии, по также снижают артериальное давление (постнагрузку) и, следовательно, потребность миокарда в кислороде; бета-адреноблокаторы, снижающие частоту сердечных сокращений, сократительную способность сердца и постнагрузку; и блокаторы кальциевых каналов, снижающие ностнагрузку и предотвращающие спазмирование коронарных артерий.
Важную роль также играет аспирин (антитромбоцитарное действие).
Если стенокардия резистентна к лекарственной терапии, может потребоваться реваскуляризация миокарда путем чрескожной чреспросветной коронаропластики (ЧЧКП) с установкой стента или без таковой либо аортокоронарное шунтирование (АКШ).
3. Каковы показания к АКШ?
а) Стеноз левой коронарной артерии. Стеноз левой коронарной артерии более чем па 50% является плохим прогностическим фактором для больных, получающих лекарственную терапию. Левая коронарная артерия кровосиабжает значительную часть миокарда, поэтому ЧЧКП очень рискованна. Даже у асимитоматичиых больных коэффициент выживаемости значительно повышается после АКШ.
б) ИБС с поражением трех сосудов (70% стеноз) и с угнетением функции левого желудочка или ИБС с поражением двух сосудов и проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Рандомизированные исследования показали, что у больных с трехсосудистым поражением и угнетением функции левого желудочка выживаемость после АКШ гораздо выше, чем при лекарственной терапии.
АКШ также обеспечивает более высокую выживаемость при двухсосудистом поражении и стенозе проксимальной части передней нисходящей ветви левой коронарной артерии в 95% и более. Однако серьезную проблему представляют больные с угнетенной функцией левого желудочка: так при исходном снижении фракции выброса ниже 30% оперативная летальность повышается.
в) Стенокардия, резистентная к интенсивной лекарственной терапии. Больные, имеющие ограничения в образе жизни из-за ИБС, являются кандидатами на АКШ. Результаты хирургических вмешательств на коронарных артериях показывают, что у прооперированных больных менее выражены симптомы стенокардии, в меньшей степени ограничена жизненная активность и объективно повышается толерантность к физической нагрузке но сравнению с больными, получающими лекарственную терапию.
4. В чем заключается АКШ?
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) является шунтирующей операцией, которая может выполняться как в условиях экстракорпорального кровообращения, так и без пего. Левая внутренняя маммарная артерия выполняет роль трубчатого трансплантата. Экстракорпоральное кровообращение подключается путем канюляции восходящей аорты и правого предсердия, а сердце останавливается путем холодовой кардиоплегии.
Сегменты большой подкожной вены ноги разворачиваются и сшиваются с проксимальной (приточной) частью обходного анастомоза, берущего начало из восходящей аорты, а периферическая (отточная) часть обходного анастомоза соединяется с коронарной артерией дистальнее места облитерации.
Левая внутренняя маммарная артерия обычно сшивается с проксимальной частью передней нисходящей ветви левой коронарной артерии. Когда наложение анастомозов закончено, восстанавливается самостоятельное кровообращение, и разрез грудной клетки зашивается. Обычно накладывается 1-6 шунтов (отсюда термины «тройное» или «четвертное» шунтирование).
5. Улучшает ли АКШ функцию миокарда?
Да. При помощи аорто-коронарного шунтирования (АКШ) улучшается функция гибернирующего миокарда. Под гибернацией миокарда понимают обратимое снижение контрактильной функции сердечной мышцы, вызванное недостаточностью коронарного кровотока, при сохранении жизнеспособности миокарда. У некоторых больных с общей систолической дисфункцией миокарда после АКШ наблюдается значительное улучшение его сократительной функции.
6. Помогает ли АКШ при застойной сердечной недостаточности?
Иногда. АКШ облегчает симптомы застойной сердечной недостаточности, вызванные ишемической дисфункцией миокарда. Напротив, если сердечная недостаточность вызвана длительно существующей инфарктной зоной (постинфарктным рубцом), АКШ не дает хороших результатов. Во время предоперационного обследования необходимо оценить жизнеспособность нефункционирующего миокарда. Остаточное перераспределение радиоизотопа при таллийном сканировании помогает определить еще жизнеспособные сегменты миокарда.
7. Помогает ли АКШ предотвратить желудочковые аритмии?
Нет. Большинство желудочковых аритмий при ИБС возникают на границе возбудимого миокарда, окружающего зону инфаркта. Больным с жизнеугрожающими желудочковыми тахиаритмиями показана имплантация автоматического сердечного дефибриллятора (AICD).
8. В чем разница между ЧЧКП и АКШ?
Шесть рандомизированных контрольных клинических исследований были посвящены сравнению результатов ЧЧКП и АКШ. Хотя в совокупности исследование охватывало более 4700 больных, 75% из них, изначально удовлетворявших критериям отбора, впоследствии были исключены из исследования, поскольку страдали ИБС с поражением нескольких сосудов, когда проведение ЧЧКП не рекомендуется.
В результате этих исследований было выделено несколько важных фактов. В 5 из 6 проведенных исследований общие показатели летальности и заболеваемости инфарктом миокарда после АКШ и ЧЧКП не отличались. Только в одном из исследований, проведенном в Германии (German Angioplasty Bypass Surgery Investigational Study), общее количество смертей и случаев инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде было выше в группе АКШ.
Основное различие между двумя стратегиями лечения заключалось в избавлении от стенокардии и необходимости повторных хирургических вмешательств. В общей сложности 40% больных, которым была выполнена ЧЧКП, потребовались повторные ЧЧКП или АКШ. В то же время только 5% больных после АКШ потребовались повторные операции. Также после АКШ приступы стенокардии развивались реже, чем после ЧЧКП.
Можно сделать бесспорный вывод, что рекомендации к проведению ЧЧКП или АКШ должны быть строго индивидуальны. Оба вида лечения не следует рассматривать как исключительные или противоречащие друг другу. Некоторым больным показано комбинация ЧЧКП и АКШ. АКШ позволяет достичь более стойкой реваскуляризации, хотя существует риск интраоперационных осложнений.
9. Какова примерная проходимость сосудов?
• Шунт из внутренней маммарной 90%-проходимость через 10 лет артерии
• Шунт из большой подкожной 50%-проходимость через 10 лет вены ноги
• ЧЧКП стенозированного сосуда 60%-проходимость через 6 месяцев
• ЧЧКП + стент 80%-проходимость через 6 месяцев
10. Каковы хирургические и технические проблемы, возникающие при АКШ?
Хирургические осложнения в широком смысле включают технические проблемы с наложением анастомоза, осложнения со стороны грудины и осложнения в области разреза после забора подкожной вены ноги. Технические проблемы с наложением анастомоза коронарной артерии приводят к инфаркту миокарда. Осложнения со стороны грудины обычно закапчиваются сепсисом и полиорганной недостаточностью. Разрезы на ноге при заборе большой подкожной вены в послеоперационном периоде могут вызвать отек, инфекцию и боль в конечности.
11. Каков риск АКШ? Какие сопутствующие факторы повышают оперативный риск АКШ?
Оценка оперативного риска является важнейшей задачей хирурга перед реваскуляризацией. Общество торакальных хирургов и Совет Ветеранов разработали и внедрили две большие базы данных. К факторам, повышающим оперативный риск при АКШ, относятся пониженная фракция выброса левого желудочка до операции (экстренной или плановой), возраст больного, заболевания периферических сосудов, хроническое обструктивное заболевание легких и декомпенсированная сердечная недостаточность к моменту операции.
Эти сопутствующие факторы имеют наиболее важное значение для исхода операции. Проще говоря, общие показатели летальности при АКШ могут ввести в заблуждение. Так, хирург А и хирург Б могут выполнять идентичные операции, но иметь различные показатели общей летальности, если хирург А оперирует молодых атлетов, страдающих ИБС, а хирург Б — пожилых людей с пассивным образом жизни, повышенного питания и выкуривающих по 2 пачки сигарет в день. Оценка сопутствующих факторов риска дает более точное представление, насколько наблюдаемый исход операции был прогнозируем.
12. Какие действия следует предпринять, если больного не удается отключить от экстракорпорального кровообращения?
Фактически хирург имеет дело с шоком. Как и в случае с гиповолемическим шоком (при огнестрельном повреждении аорты), основные мероприятия заключаются в следующем:
а) Восстановление объема циркулирующей крови до оптимальных значений давления наполнения в левом и правом желудочках.
б) После нормализации давления наполнения начните инотропную поддержку.
в) Введите струйно инотропный препарат до появления признаков интоксикации (обычно желудочковой тахиаритмии) и начните внутриаортальную баллонную контриульсацию. Последним шагом является введение вспомогательных устройств для левого и/или правого желудочка. Они могут поддержать кровообращение, способствуя функциональному восстановлению миокарда.
13. Все ли артериальные шунты имеют преимущество при реваскуляризации?
Сделанный на основании наблюдений логический вывод, что внутренняя маммарная артерия сохраняет более высокую проходимость по сравнению с подкожной веной ноги, пробудил интерес к тотальной артериальной реваскуляризации. Вместо подкожных вен ног некоторые хирурги в качестве шунтов используют правую внутреннюю маммарную артерию, желудочно-сальниковую артерию и лучевую артерию.
Убедительные данные свидетельствуют о том, что использование в качестве шунта левой внутренней маммарной артерии значительно снижает легальность и сокращает количество рецидивов стенокардии. Данные, свидетельствующие в пользу тотальной артериальной реваскуляризации, не столь очевидны.
14. Обязательно ли при АКШ «разрезать больного пополам»? Существуют ли менее инвазивные хирургические методики?
Параллельно с внедрением минимально инвазивных хирургических методик в общей хирургии (например, лапароскопическая холицистэктомия), возник интерес к менее травматичным операциям на коронарных артериях. Сейчас возможно выполнить АКШ без экстракорпорального кровообращения через небольшой разрез грудины. Эта методика получила название минимально инвазивного прямого аортокоронарного шунтирования (MIDCAB). Специальная платформа стабилизирует эпикардиальную поверхность коронарной артерии для наложения анастомоза.
Сердце продолжает биться под этой платформой и поэтому можно обойтись без экстракорпорального кровообращения.
По другой методике, называемой Heartpoit, кашоляция аорты и дренирование венозной системы осуществляется чрескожно. Троакары вводятся через небольшие разрезы. Подключается экстракорпоральное кровообращение, и анастомозы накладываются с помощью специальной камеры через небольшие торакоскопические порты. По-прежнему неизвестны отдаленные результаты минимально инвазивных методов шунтирования. Ранние сообщения свидетельствуют о значительно большем количестве окклюзий шунтов, а значит, результаты реваскуляризации новыми методами могут быть хуже, чем после традиционных вмешательств.
15. Какие виды лечения применяются у больных с упорной стенокардией, которым не показано АКШ?
Для больных с оптимально подобранной лекарственной терапией, которым не показано АКШ (из-за тяжелой сопутствующей патологии или неудовлетворительного состояния коронарной артерии для шунтирования) альтернативным методом лечения является трансмиокардиальная реваскуляризация. При трансмиокардиальной реваскуляризации используется лазер для прожигания небольших отверстий из эндокарда в эпикард.
Хотя раньше считалось, что лазер доставляет кровь из эндокардиальной капиллярной сети в миокард, многочисленные наблюдения доказывают, что образуемые лазером каналы тромбируются в течение 24 часов и впоследствии окклюзируются. Таким образом, предполагается, что энергия лазера вызывает воспалительную реакцию с возрастанием роли ангиогенных факторов (фактор роста эндотелия сосудов, бета-фактор роста опухолей, фибробластический фактор роста). Хотя многообещающие экспериментальные данные говорят в пользу трансмиокардиалыюй реваскуляризации, широкомасштабные клинические исследования еще не закончены.
Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021