чем помогает ивл при пневмонии
Чем помогает ивл при пневмонии
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Как проходит лечение пневмонии и что из себя представляет аппарат ИВЛ – рассказывает врач
У некоторых пациентов с пневмонией может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности – отек легких. Главное его проявление – падение уровня кислорода в артериальной крови, в результате чего нарушается его транспорт в легочные капилляры.
Как проходит лечение пневмонии?
Поддерживающее лечение в этом случае включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови контролируют с помощью специального прибора – пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. С помощью датчика на пальце пациента врач отслеживает содержание кислорода в крови пациента. Если его уровень более 95%, то все хорошо. Если – менее 92%, то требуется дополнительная подача кислорода – кислородотерапия.
Какие существуют показания к ИВЛ?
При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль), что практически безболезненно. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.
Иногда пациента переворачивают на живот, что позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Сейчас этот метод широко применяют в лечении пациентов с CОVID-19. Также иногда может использоваться кислородная маска.
Если кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает и пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура – лишь в этом случае пациента решают переводить на ИВЛ. 
Как делается ИВЛ?
В горло вводят пластиковую эндотрахеальную трубку, на конце которой находится манжетка. После введения она раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к трубке подключают респираторный контур, благодаря которому аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в дыхательном процессе.
Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон. Человек в таком состоянии может находиться от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии. В этот период еду пациенту дают через зонд.
Также каждые несколько часов человека поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, и на живот для лучшего газообмена в легких.
Врачи постоянно контролируют содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда врачи видят улучшение, они будят пациента и учат его дышать самостоятельно.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Почему при вирусных пневмониях требуется ИВЛ и что это такое?
Одно из последствий коронавирусной инфекции – пневмония. Она может быть разной степени тяжести. По каким критериям реаниматологи решают, что пациента необходимо подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ)? Болезненная ли это манипуляция?
Рассказывает Ольга Светлицкая, врач-анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО.
Что такое вирусная пневмония
Вирусы – уникальная форма жизни. Чтобы размножаться, им необходимо вставить свой генетический материал в клетку хозяина. Респираторные вирусы, соответственно, поражают клетки, которые выстилают поверхность верхних и нижних дыхательных путей, постепенно их разрушая. Это выражается в виде всем знакомых насморка, трахеита, ларингита.
Все намного сложнее, если вирусы поражают нижние дыхательные пути. В этом случаем развивается вирусная пневмония. Чем больше объем поражения и ниже сопротивляемость организма, тем она тяжелее. У части пациентов может развиться наиболее тяжелая форма острой дыхательной недостаточности – острый респираторный дистресс-синдром. Это состояние еще называется некардиогенный отек легких.
Главное проявление респираторного дистресс-синдрома – падение уровня кислорода в артериальной крови в результате нарушения его транспорта из просвета альвеол в легочные капилляры. Чаще всего такое осложнение вызывают вирусы гриппа А, респираторный синцитиальный вирус (РС-вирус), вирусы парагриппа, риновирус и коронавирусы, включая COVID-19.
Как проходит лечение пневмонии
Лечение в этом случае поддерживающее и обычно включает в себя кислородную терапию. У пациентов с пневмониями уровень кислорода в крови мы контролируем с помощью специального прибора – пульсоксиметра. Это процедура простая и безболезненная. Медсестра или доктор одевают пациенту на палец специальный датчик – и через несколько секунд на дисплее появляется процентное содержание кислорода в крови. Если уровень кислорода более 95 % – все хорошо. Если ниже, врач будет разбираться, в чем причина. Если уровень кислорода менее 92 %, требуется так называемая оксигенотерапия (кислородотерапия) – дополнительная подача кислорода.
Какие показания к ИВЛ
Существует несколько уровней респираторной поддержки.
При средней тяжести пневмонии, когда еще нет существенного снижения уровня кислорода, многим пациентам достаточно носовых кислородных катетеров (канюль). Это небольшие пластиковые трубочки, которые вставляются в нос. Через них подается увлажненная воздушно-кислородная смесь. Такой метод позволяет увеличить концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе от 24 % до 40% (в атмосферном воздухе – 21 %). Это не доставляет практически никакого дискомфорта. Многим пациентам этого вполне хватает, они поправляются и без ИВЛ.
Иногда пациента переворачивают на живот, в так называемую прон-позицию. Это простая манипуляция позволяет улучшить вентиляцию тех зон легких, которые остаются плохо вентилируемыми в положении на спине. Это действенная мера. Сейчас она наряду с кислородотерапией широко применяется у пациентов с CоVID-19.
Может использоваться кислородная маска, что позволяет обеспечить еще большую концентрацию кислорода во вдыхаемой воздушной смеси – до 60 %.
Если проводимая кислородотерапия с помощью носовых катетеров или маски не помогает, уровень кислорода в крови не увеличивается (менее 90 %), пациент утомлен, в дыхании участвует вспомогательная дыхательная мускулатура, принимается решение о переводе на искусственную вентиляцию легких.
Как делается ИВЛ
В горло (трахею) под контролем ларингоскопа вводится пластиковая эндотрахеальная трубка, размер которой зависит от физических параметров пациента. На ее конце расположена манжетка, которая после введения раздувается и герметизирует дыхательные пути, чтобы не было затекания слюны и другой жидкости. После этого к эндотрахеальной трубке подключают респираторный контур, через который аппарат подает увлажненную воздушно-кислородную смесь. Это позволяет значительно увеличить концентрацию кислорода и снять нагрузку с пациента в осуществлении процесса дыхания.
Процедура некомфортная, поэтому пациент вводится в медикаментозный сон при помощи седативных лекарственных средств. Это не наркоз и не кома, больше похоже на сон.
Человек может находиться в таком состоянии от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от тяжести пневмонии и общего состояния здоровья. В этот период еда поступает пациенту через зонд. Можно вводить питание и внутривенно, однако доказано, что при пневмонии лучше кормить через естественные пути – желудочно-кишечный тракт. Используется специализированное сбалансированное питание, разработанное для реанимационных отделений. Но если родные принесут бульон и другую домашнюю еду, ее также введут через зонд.
Глаза пациента закрыты стерильными салфетками. Так мы защищаем их от пересыхания. Иногда руки пациента фиксируются к кровати мягкими манжетами, чтобы в случае неожиданного пробуждения он не выдернул трубки и не навредил себе.
Каждые два часа пациента поворачивают на правый, левый бок, спину, чтобы не образовались пролежни, а также на живот – для лучшего газообмена в легких.
Врачи постоянно видят содержание кислорода в крови на мониторе и могут корректировать работу аппарата ИВЛ. Вначале он полностью замещает дыхание пациента, а затем помогает дышать. Когда мы видим, что наступает улучшение, начинаем будить пациента и учить его дышать самостоятельно. К критериям улучшения относятся исчезновение симптомов заболевания, которое вызвало необходимость в ИВЛ. В случае с тяжелыми пневмониями это снижение температуры, признаков общего воспаления, улучшение лабораторных показателей, данных рентгенографии легких (хотя при вирусных пневмониях улучшение картины на рентген-снимках может сразу не наступать).
Время, когда пациент начинает приходить в себя, самое важное для контакта. Многие люди не помнят, что с ними произошло. Просыпаясь в реанимации, не понимают, где они находятся, что с ними происходит. Вокруг чужие лица. Сейчас эти лица еще и скрыты под масками и очками. И медицинскому персоналу надо мягко все объяснить, поговорить с человеком. Некоторые пациенты в дальнейшем могут испытывать ПИТ-синдром (последствия интенсивной терапии): тревожность, депрессию.
Научить заново дышать пациента, который перенес острый респираторный дистресс-синдром, непросто. На это уходят дни, недели. Особенно трудно перевести на самостоятельное дыхание пожилых людей и пациентов с сопутствующей тяжелой хронической патологией. Это сложная командная работа с обязательным участием реабилитолога.
ИВЛ при острой пневмонии
Пневмонией называют заболевание, при котором инфекция поражает ткани легких. Сопровождается, как правило, сердечной и дыхательной недостаточностью.
Основным клиническим признаком заболевания считается одышка. У больных при легком протекании болезни редко возникает непроходимость дыхательного тракта, поэтому дыхание находится в пределах, близких к норме. При сильном воспалении или же осложнениях заболевания повреждаются ткани легких, вследствие чего появляется плеврит.
При подозрениях на пневмонию, для точного диагностирования заболевания, необходимо в обязательном порядке исследовать органы грудной клетки путем рентгена. Также нужно сделать мазок мокроты и сдать кровь на лейкоциты. По результатам и будут назначены соответствующие мероприятия, направленные на лечение заболевания.
Пневмония легкой и средней тяжести лечится амбулаторно. После всех проведенных процедур, в случае улучшения состояния больного, через полтора месяца необходимо повторно провести рентген. Делают это для того, чтобы исключить процесс развития бронхиальной обструкции.
Причинами неотложной госпитализации могут стать показатели:
Терапия проводится с использованием антибиотиков, которые прописывают по результатам проведенных исследований и анализов.
Показания к применению ИВЛ при пневмонии
ИВЛ представляет собой такую процедуру, которая обеспечивает нормальный газообмен в легких посредством увеличения объема газа, подаваемого респиратором.
Показания:
Это относительные показатели. Если у больного отмечены два из них, то это является абсолютным показанием для проведения процедуры, и чем раньше это сделать, тем эффективнее она будет.
ИВЛ часто используется при общей анестезии. Эта потребность вызвана угнетением дыхательных процессов некоторыми медицинскими препаратами.
При острой форме пневмонии характерно развитие тяжелой недостаточности дыхания у больного. Это связанно с двусторонним поражением легких инфекциями. В таких ситуациях обычно рекомендуется фазу вдоха удлинить. Если в данном конкретном случае гиперкарпния отсутствует, то соотношение может быть равно 2:1.
На респираторе необходимо включить режим «рампообразная кривая» для того, чтобы снизить скорость потока при вдохе. В случае отсутствия данного режима на аппарате, в 15% от продолжительности вдоха необходимо использовать функцию «плато». Еще целесообразно периодически включать режим раздувания легких. В некоторых случаях рекомендуется использовать прием мобилизации альвеол. Но, увы, при пневмонии он малоэффективен.
Нормальной процедуре ИВЛ могут препятствовать некоторые осложнения:
Наличие одного из перечисленных пунктов свидетельствует о том, что искусственную вентиляцию легких необходимо прекращать. Сделать это нужно сразу после того, как изменится клиническая картина заболевания.
Показанием к отлучению от аппарата ИВЛ свидетельствуют улучшения в состоянии здоровья пациента. Обычно большинству больных данная процедура проводится совсем недолго. Но, существуют и такие случаи, при которых искусственную вентиляцию легких необходимо проводить в течение более длительного периода.
В процессе продолжительного использования аппарата ИВЛ организм больного сильно ослабевает, а дыхательные мышцы в это время атрофируются. Чтобы избежать такого состояния, при вентиляции нужно использовать вспомогательные режимы и обеспечить соответствующее искусственное питание.
В период восстановления «тяжелые» пациенты часто подвергаются риску появления полинейропатии критических состояний. Такая патология охарактеризована слабостью мышц дыхательной системы наряду из сенсорными нарушениями, ослаблением сухожильных рефлексов и периферической мускулатуры.