чем опасна густая кровь при беременности для плода и матери
Густая кровь: мифы о гематологии и бесплодии глазами врача
О проблемах, мешающих женщине стать матерью, рассказал главный врач «Клиники Нуриевых» Наиль Нуриев
Какие гематологические проблемы действительно мешают женщине стать матерью, а какие преувеличены, рассказывает главный врач «Клиники Нуриевых», член Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) Наиль Рафаилович Нуриев.
Как часто встречается антифосфолипидный синдром
Патологии свертывающей системы крови (или в просторечии густая кровь) в общественном мнении считаются одной из причин бесплодия. В интернете на эту тему много публикаций, и кто интересовался вопросом, тот их видел. Но каково бывает удивление людей, когда они приходят к врачу-репродуктологу, а он не принимает во внимание их гематологические анализы и назначает свое лечение. Однако у репродуктологов есть все основания поступать так.
Действительно, в 1985 году в Великобритании был описан так называемый антифосфолипидный синдром (АФС). Была изучена природа заболевания, связанного с иммунным ответом человека к мембранам клеток своего тела, заболевания, которое приводило к нарушениям свертывания крови. Но гинекологов оно заинтересовало в первую очередь тем, что вызывало серийные выкидыши. Тромбы возникают, чтобы защитить организм от кровопотери. Но когда множество тромбов образуется в плаценте, нарушается питание плода и происходит выкидыш.
Но это очень редкое заболевание. АФС встречается у 1 из 200 женщин с невынашиваением беременности, а пациенток с истинным невынашиванием беременности тоже немного. В моей практике это 7 или 8 человек в году. Истинным невынашиванием (или хронической потерей) беременности считаются 3 и более выкидышей подряд. 1 или 2 выкидыша – это спорадические потери, которые чаще всего связаны с аномальной генетикой у плода, а не с гематологическими проблемами.
АФС не требуется проходить при обследовании бесплодия или при планировании ЭКО. Потому что связь между АФС и бесплодием не доказана. Большое исследование на эту тему проводили в 2000 году в Гарвардской медицинской школе. Из 2 053 обследованных пациентов, проходивших цикл ЭКО/ИКСИ, примерно 703 женщины (34%) имели минимум одно антитело к фосфолипидам – признак АФС. Но разницы в частоте наступления беременности и рождении ребенка между этими группами не было. В ведущих странах мира обследование на АФС не рекомендуют, так как это бесполезный перевод денег.
От анализов не беременеют
Аналогично обстоит дело с лабораторным маркером Д-димер, уровнем которого обеспокоены многие будущие мамы. На самом деле при беременности Д-димер не имеет нормы. Во время беременности он резко и многократно вырастает естественным образом. Но если этот показатель не важен, зачем гинекологи рекомендуют контролировать его?
Проблема не только в коммерциализации медицины, хотя это тоже нужно учитывать. Столкнувшись с проблемой бесплодия, пациент следом сталкивается с несогласованностью действий разных медицинских специалистов. Большинство гинекологов недостаточно хорошо разбирается в гематологии, поэтому готово принять на веру то, что назначают гематологи. Гематологи, наоборот, упускают из вида существенные проблемы женского здоровья, с которыми работают гинекологи и репродуктологи. В результате получается, как в поговорке: у семи нянек дитя без глаза.
Еще один фактор, который заставляет делать ненужные обследования, – это страх врача ошибиться и желание переложить ответственность. В здравоохранении много проверок, в том числе следственными органами, поэтому врачу бывает проще назначить анализы. Конечно, от анализов не беременеют, но и жалобу на неправильные действия никто не подаст.
Свёртываемость крови и беременность
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Когда мы в быту говорим о свертывании крови, мы чаще всего обсуждаем проблемы гемостаза. Гемостаз – это сложная биологическая система, которая поддерживает жидкое состояние крови в организме в норме и остановку кровотечения при повреждении целостности сосудов. Проще говоря, организм настроен на то, чтобы не потерять ни капли крови.
Существуют два механизма гемостаза:
Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Нарушения в этом звене гемостаза чаще всего проявляются повышенной кровоточивостью, наклонностью к образованию гематом (синяков) при самом незначительном контакте или вообще спонтанно, без видимой причины. В некоторых ситуациях, наоборот появляется наклонность к избыточно легкому тромбообразованию.
Существуют факторы, стимулирующие образование первичного тромба, и нарушающие его. К стимуляторам относится воспалительный процесс, потому что при воспалении повышается содержание биологически активных веществ в крови. Можно сказать, что есть готовность к формированию тромба, дело только за местным повреждением сосуда. Поэтому при тяжелых инфекционных болезнях может произойти закупорка сосудов. Повышена готовность к тромбообразованию при беременности, а так же при некоторых наследственных болезнях (тромбофилия). Из продуктов питания повышают активность тромбоцитов столовый уксус (маринады), кофе.
Нарушается процесс образования первичного тромба при снижении количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и при качественной неполноценности тромбоцитов (тромбоцитопатия). Тромбоцитопатия может возникнуть при приеме некоторых лекарств. В первую очередь это противовоспалительные препараты: аспирин, анальгин, бруфен, некоторые антибиотики. Тромбоцитопатия развивается также при болезнях почек. Специи, крепкий алкоголь также могут снижать полноценность тромбоцитов.
Свёртывающая система крови – это фактически несколько взаимосвязанных реакций, протекающих в виде каскада, или цепной реакции. На каждой стадии этого процесса происходит активация профермента (неактивной формы фермента). Тринадцать таких белков (факторы свёртывания крови) составляют систему свёртывания. Их принято обозначать римскими цифрами от I до XIII.
Нарушения в системе коагуляции
Уменьшение содержания или активности факторов свёртывания может сопровождаться повышенной кровоточивостью (например гемофилия А, гемофилия B, болезнь Виллебранда). Избыточная активация коагуляционного гемостаза, (например, Лейденская мутация фактора V) приводит к развитию тромбозов (тромбофилии).
Гемостаз и беременность
Среди всех причин невынашивания беременности на втором месте по частоте стоят проблемы в системе гемостаза. На втором после акушерско-гинекологических причин. В чем же дело?
В ходе беременности организм будущей мамы готовится к родам. Готовится и система гемостаза, чтобы максимально сократить кровопотерю в родах. Гемостаз активируются прогрессивно вместе с увеличением срока беременности. Если гемостаз женщины изначально повышенно активен, то в ходе беременности могут образоваться микротромбы в сосудах матки или плаценты, что приводит к выкидышу, либо к замершей беременности.
При каких состояниях это может произойти?
1. При наследственной тромбофилии, чаще при нарушении обмена фолиевой кислоты и ее соединений (фолатов), когда в крови повышается количество гомоцистеина. Причинами повышения уровня гомоцистеина могут быть недостаток в рационе фолиевой кислоты и витамина В12, болезни щитовидной железы, почек. Он также может повышаться у курильщиков, любителей кофе и на фоне приема таких медикаментов, как теофиллин (кстати, родственник кофеина), никотиновая кислота. Гомоцистеин повреждает эндотелий (внутренний слой) сосудов, а эти повреждения запускают тромбообразование.
2. При антифосфолипидном синдроме (АФС) – так называют аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к своим собственным факторам свертывания. В результате также спонтанно образуются тромбы в сосудах.
Профилактика нарушений свертываемости при беременности
Для того, чтобы избежать осложнений беременности, у всех беременных необходимо проводить лабораторное исследование – клинический анализ крови, коагулограмму (параметры свертывания крови), определение уровня гомоцистеина.
Женщины, у которых ранее были выкидыши или замершая беременность, а также беременные в результате ЭКО, относятся к группе риска по развитию нарушений в системе гемостаза. Для пациентов из группы риска рекомендуется проводить полное исследование системы гемостаза, кровь на антифосфолипидные антитела. В случае ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) контроль параметров свертывания крови необходимо выполнять в течение всей беременности. В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) контроль коагулограммы и D-димера необходимо выполнять не реже, чем 1 раз в 2 недели. Коррекцию подобных нарушений проводят совместно гинеколог и гематолог.
В идеальном случае полное обследование целесообразно выполнять не после наступления беременности, а на стадии планирования семьи.
В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова налажена и действует система диагностики и лечения пациентов с проблемами в системе гемостаза. Лабораторная диагностика, включая генетические исследования, позволяет выявить причины нарушений. Лечение подобных пациентов на стадии планирования семьи и ведение их во время беременности (как физиологической, так и в результате ЭКО) осуществляют квалифицированные гинекологи совместно с гематологом.
Статьи
Гиперкоагуляционный синдром у беременных женщин
Гиперкоагуляционный синдром – это состояние, при котором происходит сгущение крови. Выраженные нарушения в системе гемостаза могут стать причиной самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, кровотечений и других серьезных осложнений во время беременности.
Во время беременности у всех женщин происходит физиологическое сгущение крови. Такое явление считается совершенно нормальным, не приводит к развитию осложнений и не требует лечения. Изменения в свертывающей системе крови происходят во II и III триместрах беременности.
Во время беременности, начиная со второго триместра, происходит сгущение крови, связанное с подготовкой организма к родам. Физиологический гиперкоагуляционный синдром в данном случае происходит постепенно, давая время организму адаптироваться к нему. Параллельно с этим формируются крупные сосуды плаценты и изменяется эластичность тканей организма женщины за счет гормональной перестройки. Все это защищает от образования тромбов и других осложнений гиперкоагуляционного синдрома. Однако, существуют патологические состояния организма, которые могут приводить к сгущению крови раньше времени. В результате этого могут развиваться различные осложнения гиперкоагуляционного синдрома, отягощающие течение беременности:
• замершая беременность на ранних сроках;
• развитие ретрохориальных гематом;
• отслойка/предлежание хориона;
• развитие преэклампсии и эклампсии (гестоз поздних сроков беременности);
• спонтанные аборты на поздних сроках беремнености;
• бесплодие неясной этиологии;
• тромбоз сосудов пуповины;
• тромбозы вен различной локализации (в том числе геморроидального узла);
• развитие варикозной болезни;
• мигрень, головные боли;
• инсульт, инфаркт;
• тромбоцитопения (синдром потребления);
• тромбозы сосудов сетчатки.
Сгущение крови развивается в результате стечения большого количества фактора риска в конкретный момент: гиподинамия, ожирение, нарушение тонуса сосудов, обезвоживание, перегревание, стресс.
Антифосфолипидный синдром (АФС) заслуживает особого внимания. При этой патологии происходит патологическая активация тромбоцитов и запуск механизмов свертывания крови. Такая патология может привести к прерыванию беременности на любом сроке или вовсе стать причиной бесплодия. АФС также считается одним из факторов риска развития тромбозов вен.
Последствия гиперкоагуляционного синдрома
Патология в системе гемостаза может никак не сказываться на общем состоянии беременной женщины. Многие будущие мамы даже не подозревают о проблеме вплоть до развития опасных осложнений.
Диагностика
Гемостазиограмма – лучший способ выяснить состояние системы гемостаза во время беременности. Анализ назначается в следующих ситуациях:
• угроза прерывания настоящей беременности;
• самопроизвольные выкидыши или регрессирующая беременность в прошлом;
• привычное невынашивание;
• нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод;
• задержка развития плода;
• гестоз;
• другие состояния, повышающие риск сгущения крови.
При оценке полученных результатов нужно ориентироваться только на нормы для беременных женщин.
Принципы лечения
При выраженных изменениях в системе гемостаза назначаются антикоагулянты – препараты, снижающие вероятность образования тромбов. Таким свойством обладают низкомолекулярные гепарины. Лекарственное средство вводится подкожно. Курс терапии составляет не менее 10 дней. После проведенного лечения необходимо снова сдать гемостазиограмму и оценить эффективность терапии.
Для коррекции гиперкоагуляционного синдрома также применяются антиагреганты. Эти препараты тормозят агрегацию (склеивание) тромбоцитов и тем самым снижают вязкость крови. Дозировка и длительность подобной терапии определяется врачом.
Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию
Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].
Физиологические и патологические изменения в системе свертывания
Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови. Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].
Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4]. Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных. Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2].
Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].
Клинический пример 1:
«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»
Классификации тромбофилий
Методы диагностики тромбофилии
«Пациентка Д. 42 года. Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка. При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»
Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].
Основные принципы терапии
Клинический пример 3:
«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат). УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос. Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»
Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3].
1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с.
3. Мхеидзе Н. Э. Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006.
4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008.
5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н. И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
Гематология и бесплодие
В открытом доступе данная информация имеется и на различных информационных площадках в интернете. Однако развенчание этого мнения происходит сразу же после посещения профильного медицинского специалиста – репродуктолога. Ведь на приеме у врача курс лечения пациента не опирается на результаты их гематологических тестов.
Распространенность антифосфолипидного синдрома
АФС (антифосфолипидный синдром) был четко прописан еще в 1985 году учеными из Великобритании. В мировое научное сообщество было введено понятие о существующей природе патологии, которая является реакцией иммунной системы человека на состояние собственных клеточных мембран. Именно это заболевание является причиной нарушения нормальной свертываемости крови.
А интерес гинекологов к данной патологии был вызван в первую очередь зависимостью серийных выкидышей от его диагностирования. Ведь организм адекватно реагирует на коагулопатию, связанную с повышенной кровопотерей, и создает тромбы. А те в свою очередь начинают в больших количествах образовываться в плаценте, что нарушает нормальное питание плода и приводит к выкидышу.
Однако данная патология не получила широкого распространения. Статистика говорит о том, что только в 0,5% нарушение вынашивания наступает у женщин с диагностированным АФС. И это на фоне невысокой распространенности истинной невынашеваемости (хронической потери), к которой относятся беременности с 3-мя и более выкидышами подряд.
По мнению специалистов, спорадические потери (1 или 2 выкидыша) обычно являются следствием именно генетических проблем, а не нарушений гематологической природы происхождения. Из-за отсутствия установленной наукой взаимосвязи между бесплодием и АФС при обследовании пациенткам с диагностированным бесплодием и при планировании процедуры ЭКО прохождение исследований на установление АФС не обязательно.
В 2000 году было проведено масштабное медицинское исследование в Гарварде. В проекте приняло участие 2 053 пациентки. Они проходили цикл ЭКО (ИКСИ). Признаки АФС имели 34% обследуемых (703 человека), у которых были обнаружены антитела к фосфолипидам (хотя бы одно). Однако количественные показания беременности и рождения в различных группах были идентичны. Сегодня мировое медицинское сообщество, принимая во внимание данный факт, исключает обследование на АФС из перечня необходимых процедур, в том числе, и по экономическим соображениям.
Когда анализы не влияют на беременность
Будущие матери часто обеспокоены таким лабораторным показателем, как уровень маркера Д-димер. Важно учитывать тот факт, что беременность не сопровождается его нормированными данными. А уровень Д-димера в процессе прохождения беременности начинает стремительно расти, превосходя свои предыдущие показания во много раз. Это считается естественным состоянием.
Однако, несмотря на такое положение вещей, гинекологам все-таки рекомендовано осуществлять контроль уровня маркера Д-димер, что связано не только с коммерческой составляющей этого вида бизнеса. Имеет значение и согласование действий различного медицинского персонала. Ведь гинекологическая специализация не обязательно сопряжена с высокой квалификацией в области гематологии, а врачи-гематологи не имеют достаточного уровня знаний в области репродуктологии.
Кроме того, большое значение имеет и фактор врачебной ответственности, когда медицинские специалисты не желают делегировать ответственность между собой перед надзирающими инстанциями, включая следственные органы. Такой подход зачастую ведет к бюрократическому образу мышления, связанному с назначением неактуальных анализов для перестраховки. Оправдывает существующее положение вещей и отсутствие жалоб пациентов на прохождение бессмысленных исследований.
Иногда и профилактика может быть вредна
Нереальные диагнозы, сопровождающиеся неактуальным лечением, имеют следующие отрицательные последствия:
1) Неэффективность использования времени и сил. А здоровая репродуктивная функция непосредственно зависит от возраста женщины.
2) Профилактика заболеваний сопряжена с медикаментозной терапией, которая вынуждает беременную женщину принимать лекарственные средства в повышенной дозировке, что является дополнительной угрозой нормальному развитию плода (к примеру, фолиева кислота в чрезмерных количествах приводит к аутизму).
Для предотвращения негативных последствий при диагностировании у женщины проблем с кровью, необходимо четко уяснить, что ЭКО и бесплодие не имеют причинно-следственной связи с АФС. Кроме того, только врач-репродуктолог в состоянии адекватно оценить ситуацию и выявить настоящую причину патологического состояния.
Сами гематологи полностью разделяют такую точку зрения. По мнению данных медицинских специалистов, при диагностировании гидросальпинкса в маточных трубах или дисфункциии овариального резерва абсолютно не актуально проводить исследования крови пациента.