субтотальная струмэктомия что это
Струмэктомия щитовидной железы – что это такое
Струмэктомия щитовидной железы – что это такое, субтотальная, тотальная, осложнения
Струмэктомия – это операция по удалению щитовидной железы. Такое лечение рекомендуется в том числе в случае загрудинного зоба, узлового зоба или дифференцированного рака щитовидной железы с низким риском. Процедура сопряжена с риском преходящей гипокальциемии или охриплости голоса.
Что такое струмэктомия?
Струмэктомия – это процедура по удалению щитовидной железы. В отличие от тиреоидэктомии, стрептэктомия частично удаляет щитовидную железу, оставляя ее активный фрагмент.
Показания к тиреоидэктомии включают такие клинические состояния, как:
Субтотальная и полная струмэктомия
В зависимости от диагноза выполняются разные виды операций.
Как подготовиться к лечению?
У всех пациентов, которым проводится струмэктомия, есть определенные требования.
Какие осложнения могут возникнуть после процедуры?
Осложнения операции на щитовидной железе включают: гематома в операционной, инфицирование раны или проблемы с заживлением.
Типичным побочным эффектом является гипокальциемия (10-15%), возникающая в результате повреждения или удаления паращитовидных желез. Преходящий гипопаратиреоз встречается примерно у половины пациентов и примерно у 13 процентов. становится постоянным. Гипокальциемия проявляется парестезией вокруг рта, рук и ног. Во время процедуры очень важно сделать эти железы видимыми и сохранить их. Если это невозможно, рекомендуется аутотрансплантация.
Кроме того, из-за повреждения нервов могут возникать охриплость, изменение голоса или паралич гортанных нервов. Временная охриплость проходит через 24–48 часов после процедуры. Это происходит из-за отека голосовых связок. Упорная охриплость голоса – редкое осложнение, возникающее в результате повреждения гортанных нервов (1-2%). Двустороннее повреждение этих нервов приводит не только к тишине, но и к проблемам с дыханием и глотанием.
К другим редким осложнениям относятся синдром Хорнера, повреждение трахеи или пищевода, а также дисфагия или утечка лимфы.
Что ждет пациента после процедуры?
После операции следует оценить голосовые связки и определить уровень кальция в крови. На второй день дренаж удаляют и примерно через неделю снимают швы. В это время уход за раной должен заключаться в промывании ее дезинфицирующим средством, избегании намокания и закрытии чистой повязкой. Реабилитация обычно не требуется. В первые 24 часа после процедуры пациент может ходить самостоятельно. Однако помните, что нельзя делать резких движений головой или чрезмерных физических нагрузок, чтобы рана не отделилась.
Наиболее важным элементом послеоперационного лечения является необходимость приема гормонов щитовидной железы под контролем уровня ТТГ. Кроме того, иногда необходимо принимать кальций и витамин D.
Если операция была проведена по онкологическим показаниям, после операции может потребоваться дальнейшее лечение, например радиоактивный йод и регулярные осмотры у онколога.
Субтотальная струмэктомия что это
Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.
Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.
2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.
Субтотальная струмэктомия что это
а) Показания для резекции щитовидной железы:
— Плановые: узловой зоб с ограниченными или диффузными изменениями в щитовидной железе, особенно если подозревается злокачественный процесс или имеется гиперфункция, не поддающаяся консервативному лечению.
— Противопоказания: подтвержденное (например, гистологическим исследованием) злокачественное новообразование.
— Альтернативные операции: энуклеация, (геми-)тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом.
б) Подготовка к резекции щитовидной железы:
— Предоперационные исследования: исследование функции щитовидной железы и определение антител, сцинтиграфия, ультразвуковое исследование (рассмотрите возможность аспирационной биопсии), редко компьютерная томография; исключение множественных эндокринных опухолей.
— Подготовка пациента: необходимо достичь эутиреоидного состояния (назначение тиреостатических препаратов, бета-блокаторов, йода при избыточной активности железы).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидивный зоб (в 5% случаев, особенно при наличии гипертиреоза)
— Повреждение сосудов
— Повреждение нервов, особенно возвратного гортанного нерва (в 0,5% случаев при первичных операциях) с последующей хрипотой, трахеостомия после двусторонних повреждений (в 0,1% случаев)
— Гипокалиемия вследствие гипопаратиреоидизма (менее чем в 2% случаев)
— Расширение операции/послеоперационного лечения при злокачественном поражении
— Возможна стернотомия
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, разогнутая шея, подушка под лопатками, слегка поднята верхняя часть туловища.
е) Доступ. Воротниковый разрез по Кохеру, доходящий в латеральном направлении до грудино-ключично-сосцевидных мышц, при внутригрудном зобе возможна (частичная) стернотомия.
ж) Этапы резекции щитовидной железы:
— Положение пациента
— Обкладывание
— Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы
— Пересечение поверхностных вен шеи
— Мобилизация краев раны
— Рассечение подподъязычных мышц
— Выделение сосудов верхнего полюса
— Пересечение сосудов верхнего полюса
— Перевязка сосудов верхнего полюса
— Перевязка нижней щитовидной артерии
— Пересечение сосудов нижнего полюса
— Пересечение перешейка щитовидной железы
— Отделение от передней стенки трахеи
— Рассечение капсулы щитовидной железы
— Ушивание капсулы
— Закрытие раны
и) Меры при специфических осложнениях:
— Стернотомия требуется редко, даже при загрудинном или так называемом внутригрудном зобе.
— Если во время операции выявлен недифференцированный мелкоклеточный рак, диффузно прорастающий окружающие структуры, не следует продолжать стандартную резекцию. Возможна только резекция перешейка для декомпрессии трахеи и, безусловно, гистологическое подтверждение.
к) Послеоперационный уход после резекции щитовидной железы:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2 день после операции. Начинайте заместительную гормональную терапию только после подтверждения доброкачественности заболевания.
— Питание и активизация: сразу же
— Физиотерапия: речевая терапия при параличе возвратного нерва.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Операция при резекции щитовидной железы:
— Положение пациента
— Обкладывание
— Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы
— Пересечение поверхностных вен шеи
— Мобилизация краев раны
— Рассечение подподъязычных мышц
— Выделение сосудов верхнего полюса
— Пересечение сосудов верхнего полюса
— Перевязка сосудов верхнего полюса
— Перевязка нижней щитовидной артерии
— Пересечение сосудов нижнего полюса
— Пересечение перешейка щитовидной железы
— Отделение от передней стенки трахеи
— Рассечение капсулы щитовидной железы
— Ушивание капсулы
— Закрытие раны
1. Положение пациента. Пациент располагается с максимально разогнутой на подголов нике головой. Под лопатки подкладывается подушка. Волосистая часть головы полностью укрывается, дыхательная трубка присоединяется к удлинителю. Глаза можно защитить марлевыми салфетками.
2. Обкладывание. Операционное поле обкладывается так, чтобы зона от нижней челюсти краниально до надгрудинной вырезки каудально, и до грудино-ключично-сосцевидных мышц латерально оставалась обнаженной. Для маркировки рекомендуется прижать нить 2-0 к коже шеи на 2-3 см выше надгрудинной вырезки.
По образовавшемуся отпечатку можно проводить разрез. Симметричный рубец необходим по косметическим соображениям. Следует также ориентироваться на естественные кожные складки.
3. Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы. Кожный разрез представляет собой воротниковый разрез по Кохеру между брюшками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После рассечения кожи, с помощью диатермии рассекается подкожная мышца.
4. Пересечение поверхностных вен шеи. Лоскуты кожи и подкожной мышцы мобилизуются краниально и каудально. Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием (3-0 PGA), потому что простые лигатуры часто соскальзывают во время операции.
5. Мобилизация краев раны. Мобилизация краниального и каудального лоскутов кожи и подкожной мышцы проводится дорзальнее пересеченных вен при постоянном вентральном натяжении лоскутов острыми крючками, пока не будут обнажены гортань краниально и надгрудинная вырезка каудально. Латерально с каждой стороны должен быть виден медиальный край грудино-ключичнососцевидной мышцы. Эта препаровка выполняется в слое, который практически лишен сосудов.
6. Рассечение подподъязычных мышц. После мобилизации краев раны, продольно по средней линии рассекаются подподъязычные мышцы. После диссекции в глубину до капсулы щитовидной железы продольные мышцы разводятся в стороны изогнутыми зажимами Кохера для обнажения доли щитовидной железы.
7. Выделение сосудов верхнего полюса. Диссекция правой доли щитовидной железы начинается с пересечения латеральных капсульных вен. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются (3-0 PGA). Правая доля железы захватывается влажной марлевой салфеткой или зажимом Кохера и отводится каудально, для того чтобы натянуть сосуды верхнего полюса.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса. Сосуды перекрываются зажимами и пересекаются. При этом необходимо предохранить верхний гортанный нерв, лежащий краниально вдоль гортани около щитовидной железы.
9. Перевязка сосудов верхнего полюса. Пересеченные сосуды верхнего полюса перевязываются с прошиванием (2-0 PGA). При простой перевязке существует риск соскальзывания лигатур. В зависимости от анатомической ситуации может потребоваться поэтапная перевязка сосудов верхнего полюса.
10. Перевязка нижней щитовидной артерии. Затем обнаруживается нижняя щитовидная артерия. Она обычно пересекает возвратный гортанный нерв сверху. Нижнюю около-щитовидную железу необходимо обнажить и сохранить. Нижняя артерия просто перевязывается; по соображениям безопасности, перевязку предпочтительно выполнять в точке Кервена (то есть, около сонной артерии латеральнее щитовидной железы). Для перевязки используется материал 3-0 PGA.
11. Пересечение сосудов нижнего полюса. После достаточной латеральной мобилизации с четкой идентификацией возвратного нерва можно пересечь сосуды нижнего полюса между зажимами Оверхольта и перевязать их с прошиванием.
12. Пересечение перешейка щитовидной железы. Последним этапом диссекции является пересечение перешейка. Для этого перешеек тупым путем мобилизуется от трахеи, и под него проводятся зажимы Оверхольта. При этом ни в коем случае не должна быть повреждена трахея. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием.
13. Отделение от передней стенки трахеи. Разделяются сращения с трахеей; точечные источники кровотечения коагулируются, и доли щитовидной железы мобилизуются субтотально. При тиреоидэктомии эта диссекция продолжается до полного освобождения паращитовидных желез и отделения щитовидной железы.
14. Рассечение капсулы щитовидной железы. После мобилизации доли щитовидной железы со всех сторон линия резекции отмечается зажимами Кохера, капсула железы рассекается скальпелем, и железа резецируется при частичном отделении остающейся дорзальной части доли.
15. Шов капсулы. Оставшаяся капсула ушивается двумя рядами непрерывных швов (3-0 PGA), которые туго затягиваются после каждого стежка, чтобы не допускать кровоточивости и сохранять операционное поле сухим.
16. Закрытие раны. Для дренирования раны устанавливаются два активных дренажа. Чтобы получить хороший косметический результат, их необходимо вывести из противоположных углов раны. Подподъязычные мышцы сопоставляются отдельными швами. Операцию завершают подкожные швы и кожные скобки.
Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Субтотальная струмэктомия что это
Этот вид оперативного вмешательства выбирают при одностороннем поражении доли щитовидной железы. Чаще гемитиреоидэктомию выполняют пациентам с узлом в одной из долей щитовидной железы. Показанием к выполнению гемитиреоидэктомии может быть цитологическое заключение по биопсии узла щитовидной железы – «Фолликулярная опухоль» или наличие гиперфункционирующего («горячего») узла щитовидной железы.
После выполнения гемитиреоидэктомии необходимо контролировать уровень гормонов щитовидной железы, так как при возникновении гипотиреоза, важно незамедлительно компенсировать недостаточность гормонов под контролем специалиста.
Тиреоидэктомия – (полное удаление ткани щитовидной железы)
Тиреоидэктомия – удаление полностью всей щитовидной железы. Полное удаление щитовидной железы выполняют при выявлении рака щитовидной железы, многоузлового токсического зоба или диффузного токсического зоба (Болезнь Грейвса). Полное удаление ткани щитовидной железы в ситуации, когда выявлен рак, позволяет полностью исключить рецидив опухоли.
Резекция щитовидной железы
Резекций щитовидной железы – частичное удаление щитовидной железы. Возможна резекция доли щитовидной железы, резекция обеих долей щитовидной железы с оставлением определенного количества ткани. В настоящее время в специализированных эндокринных клиниках редко выполняют резекции щитовидной железы, так как при частичном удалении щитовидной железы в последующем, в зоне операции возникают рубцы, а при необходимости повторной операции (рецидив диффузного токсического зоба, рецидив рака щитовидной железы) технически возникают трудности, а риск осложнений возрастает.
Операции на лимфоузлах шеи – лимфодиссекция шеи
При доказанном поражении лимфоузлов шеи Важно выполнить оперативное лечение в объеме – лимфодиссекции. В зависимости от уровня поражения лимфоузлов шеи, хирург-эндокринолог планирует объем оперативного вмешательства.
Важным этапом любой операции, является обязательная визуализация околощитовидных желез и обоих возвратных нервов. Для более точной визуализации околощитовидных желез, хирург-эндокринолог должен использовать специальную увеличивающую оптику. Для обнаружения и сохранения нормальной функции возвратных нервов использовать нейромонитор.
Проведение операции
Операции на щитовидной железе проводят под наркозом (пациент находится в медикаментозном сне и не чувствует боли). Часто пациенты спрашивают о возможности проведения операции под местной анестезией. Важно понимать, что в настоящее время уровень и качество выполнения наркоза находятся на высоком уровне и с точки зрения безопасности для пациента, операция «под наркозом» наиболее оптимальный выбор. Продолжительность операции зависит от объема оперативного вмешательства. В среднем операции на щитовидной железе длятся от 60 до 100 минут, хотя бывают и длительные операции, при поражении лимфоузлов шеи, продолжительностью до 3-4 часов.
Послеоперационный период
После проведения операции, пациента, как правило, переводят в палату. В первый день после операции, не рекомендуется вставать с постели. Если был поставлен дренаж (тонкая силиконовая трубочка), на следующий день после операции в условиях перевязочного кабинета его убирают. Пока пациент находится в отделении, ему производят ежедневные перевязки. Среднее время пребывания в клинике после операции 2-3 дня. Далее пациент выписывается домой. Перед выпиской, обязательная беседа лечащего доктора с пациентом, обсуждения дальнейшего лечения и сроков наблюдения.
Операции на щитовидной железе
Узлы в щитовидной железе диагностируют достаточно часто. И чем старше пациент, тем выше риск образования у него узла в щитовидной железе по статистике, у 70% людей старше 60 лет есть новообразования в щитовидной железе. И при своевременной диагностике решить проблему с узлом можно достаточно просто. Мы поговорили с хирургом, заведующим хирургическим отделением «ЕвроМед клиники» Андреем Владимировичем ПИНЬЧУКОМ про современные способы лечения очаговых образований щитовидной железы.
На начальном этапе проблемы со щитовидной железой без специального исследования выявить практически невозможно. Поэтому очень важно регулярно посещать эндокринолога, делать УЗИ щитовидной железы, проверять уровень гормонов щитовидной железы. Развитие опухолей, кист щитовидной железы является одним из самых частых ее заболеваний, особенно в нашем йододефицитном регионе. Большинство новообразований в щитовидной железе спровоцированы именно дефицитом йода в организме.
В случае образования узла щитовидной железы, он легко прощупывается при пальпации, а у ряда людей нередко виден невооруженным глазом. При значительном увеличении узла может быть ощущение кома в горле, попёрхивание, дискомфорт при глотании.
При обнаружении узла в щитовидной железе более 10 мм показано проведение тонкоигольной пункционной биопсии: тонкой иглой под контролем УЗИ из узла возьмут клетки для лабораторного исследования клеточного состава узла. Только после всестороннего исследования можно говорить о выборе тактики лечения.
Симптомы очаговых изменений щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы можно лечить консервативно (медикаментозно) и оперативно (хирургическое вмешательство).
Разумеется, большинство пациентов предпочли бы консервативное лечение, но, к сожалению, в некоторых ситуациях это невозможно. При наличии очаговых образований, которые по цитологическому исследованию подозрительны либо на рак, либо на пограничное состояние, требуется удаление части железы или всей железы в зависимости от локализации узла.
В настоящее время существует две основные инвазивные методики лечения очаговых заболеваний щитовидной железы:
Выбор метода лечения зависит от того, какие именно очаговые образования имеются в щитовидной железе, от их размера, местоположения и клеточного состава.
Склерозирующая терапия назначается в случае, если узлы доброкачественные, имеют размер от 1 до 3 см.
Этаноловая склеротерапия (этанол-деструкция, спиртовая деструкция) представляет собой введение этилового спирта в узел щитовидной железы. Из кисты предварительно эвакуируется жидкость. Процедура проводится под контролем УЗИ. Введение спирта в узел щитовой железы вызывает гибель его клеток. На месте узла образуется рубцовая ткань.
Лечение проводится курсом из нескольких процедур: за один курс проводиться 5 инъекций с интервалом в 1-3 дня. После этого делают перерыв на 3–4 месяца, затем проводят УЗИ с повторной пункционной биопсией и определяют, нужно ли повторять курс.
Введение спирта чрезвычайно редко провоцирует развитие осложнений. Методика весьма эффективна и набирает большую популярность в современной медицине.
Хирургические вмешательства на щитовидной железе, в основном, показаны при злокачественных образованиях щитовидной железы, некоррегируемом тиреотоксикозе, аутоиммунном тиреоидите с симптомами сдавления органов шеи.
Операция проводится под наркозом (общей анестезией), после операции пациент остается под наблюдением врача в стационаре минимум 2 дня.
Группа риска
Чаще всего очаговые изменения щитовидной железы наблюдаются у женщин (в 10 раз чаще, чем у мужчин), особенно после гормональной перестройки, связанной с менопаузой. Им необходимо наблюдаться у эндокринолога и регулярно делать УЗИ щитовидной железы.
Провоцирующие факторы развития доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы
Сама операция не особо сложная, но из-за близкого расположения к щитовидной железе трахеи, возвратного, гортанного нервов, пищевода, магистральных сосудов и других органов могут возникнуть интраоперационные трудности и послеоперационные осложнения. Чаще всего они связаны с проблемами с голосом (осиплость). Разумеется, в большинстве случаев, это обратимые изменения, при появлении послеоперационных осложнений пациенту необходимо пройти курс лечения у отоларинголога (лора) или фониатра.
Осложнения, чаще всего, встречаются при запущенном процессе когда опухоль или узел занимают большую часть железы и тесно связаны с соседними органами.
Соответственно, чем раньше вы обратитесь к хирургу, тем выше шанс, что операция пройдет без осложнений.
Специфичной подготовки к операции не требуется пациенту необходимо сдать стандартный набор анализов, выбрать день операции.
Послеоперационная реабилитация обычно недолгая на шее кожа регенерирует довольно хорошо. Обычно на четвертый день после операции уже снимают швы, а через 10–12 дней человек может выходить на работу.
В дальнейшем пациенту необходимо наблюдаться у эндокринолога, при необходимости принимать гормональные препараты, которые компенсируют недостаток функции щитовидной железы строго по назначению врача-эндокринолога.