субкрестальная установка имплантата что такое
Долгосрочные результаты после субкрестальной или крестальной установки имплантатов с отсроченным протезированием
ЦЕЛЬ: Профилактика потери костной массы в следствие периимплантита имеет важное значение для достижения успеха имплантации в долгосрочной перспективе, но очень немногие исследования оценивали влияние глубины установки имплантата на потерю костной массы в долгосрочной перспективе. Целью данного ретроспективного исследования была оценка результатов переключения платформ имплантатов на разных глубинах по отношению к вершине костного гребня.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: 228 имплантатов Ankylos ®, Dentsply (Производство GmbH, Mannheim, Германия) были установлены с отсроченной нагрузкой у 85 пациентов и разделены ретроспективно на две группы на основе расположения платформы имплантата в день операции по следующим критериям: ниже уровня костной ткани, с заглублением, (subcrestal) группа A (n = 197), заглубление от 0,5 мм или более, на уровне костного гребня (crestal) группа В (n = 65), в пределах 0,5 мм или менее от уровня гребневой кости. Оставшиеся (n = 194), более 0,5 мм выше гребня уровня кости были выше гребня (supracrestal) и были исключены из анализа. Мезиальная и дистальная потеря кости была оценена в 5-кратном увеличении и проанализирована, наряду со значениями Periotest.
ВЫВОДЫ: Учитывая ограничения данного исследования, субкрестальная или крестальная установка имплантата в сочетании с отложенным протезированием, были связаны с изначальной стабильностью имплантата и последующей потере альвеолярной кости.
Субкрестальная установка имплантата и «пьезосверление» — хуже или никак.
Субкрестальная установка имплантатов приводит к увеличению костной резорбции гребня: экспериментальное исследование на собаках.
Еще одно исследование на актуальную и, смело можно сказать, «модную» нынче тему субкрестальной установки имплантатов. Параллельно исследовался вопрос: есть ли гистологические отличия между ложем имплантата, сформированым с помощью обычных фрез и пьезохирургически с помощью Sonosurgery(®).
Через три месяца после удаления зубов у шести собак, были сформированы ложа для имплантатов на обеих сторонах нижней челюсти с использованием обычных сверл и пьезохирургическим устройством (Sonosurgery (®)). Были установлены по два имплантата с 1,7-мм полированной шекой, один из них с размещен с границей шероховато-полированной части на уровне щечной части костного гребня (контроль), а второй помещался 1.3 мм глубже (тест).Наглухо не ушивали – установили формирователи. После 8 недель, были собраны образцы биопсии для гистологической оценки.
Выводы:
размещение имплантатов в субкрестально привело к более высокой вертикальной щечной костной резорбции и более апикальной позиции мягких тканей слизистой по отношению к уровню костного гребня при установке имплантата. Кроме того, параметры костной ткани вокруг имплантатов были похожи на участках, подготовленных фрезами или Sonosurgery (®)
Примечание.
Можно сказать, что исследование в стиле «Капитан очевидность». НО! Вспомните как активно продвигалась субкрестальная установка и пьезо-сверление как некая панацея от всех «болячек». Хотя, на самом деле с субкрестальной установкой было все ясно давным давно и расписано подробно здесь:
J Dent Res. 2003 Mar;82(3):232-7.
Persistent acute inflammation at the implant-abutment interface.
Broggini N1, McManus LM, Hermann JS, Medina RU, Oates TW, Schenk RK, Buser D, Mellonig JT, Cochran DL.
Clin Oral Implants Res. 2015 Dec;26(12):1355-60.
Sub-crestal positioning of implants results in higher bony crest resorption: an experimental study in dogs.
CESARETTI G, LANG NP, SALATA LA, SCHWEIKERT MT, GUTIERREZ HERNANDEZ ME, BOTTICELLID.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25123414
To compare peri-implant soft- and hard-tissue integration at implants installed juxta- or sub-crestally. Furthermore, differences in the hard and soft peri-implant tissue dimensions at sites prepared with drills orsonic instruments were to be evaluated..
Materials & Methods:
Three months after tooth extraction in six dogs, recipient sites were prepared in both sides of the mandible using conventional drills or a sonic device (Sonosurgery(®) ). Two implants with a 1.7-mm high-polished neck were installed, one with the rough/smooth surface interface placed at the level of the buccal bony crest (control) and the second placed 1.3 mm deeper (test). After 8 weeks of non-submerged healing, biopsies were harvested and ground sections prepared for histological evaluation.
Results:
The buccal distances between the abutment/fixture junction (AF) and the most coronal level ofosseointegration (B) were 1.6 ± 0.6 and 2.4 ± 0.4 mm; between AF and the top of the bony crest (C), they were 1.4 ± 0.4 and 2.2 ± 0.2 mm at the test and control sites, respectively. The top of the peri-implant mucosa (PM) was located more coronally at the test (1.2 ± 0.6 mm) compared to the control sites (0.6 ± 0.5 mm). However, when the original position of the bony crest was taken into account, a higher bone loss and amore apical position of the peri-implant mucosa resulted at the test sites.
Conclusions:
The placement of implants into a sub-crestal location resulted in a higher vertical buccal bone resorption and a more apical position of the peri-implant mucosa in relation to the level of the bony crest at implant installation. Moreover, peri-implant hard-tissue dimensions were similar at sites prepared with either drills or Sonosurgery(®)
Субкрестальная установка имплантата что такое
Ортопедическая платформа имплантата – конусы, шестигранники и винты
Каждый стоматолог-инстаблогер считает очень важным рассказать людям, что такое имплантат (это в двадцать первом веке, когда имплантаты ставят на каждом углу). Продвинутые стоматологи-инстаблогеры дополнительно рассказывают о том, чем “премиум”-имплантаты отличаются от “эконом”-имплантатов (при этом объективной разницы назвать не могут, всё упирается в метафизические “качество-надёжность-приживаемость”). Самые великие стоматологи-инстаблогеры поступают еще круче – на спижженой откуда-то картинке, они показывают строение имплантата-абатмента-коронки, попутно отвечая на вопросы ботов о том, “сколько это стоит?” и “как записаться на приём?”. Отвечают стоматологи-инстаблогеры, разумеется, только в директ.
Я не умею пользоваться инстаграмом. О чём бы я ни рассказывал, даже о самой малозначительной теме – у меня всё время получается несколько листов писанины двенадцатым кеглем с одиночным интервалом. Если краткость – это сестра таланта, а мы с ней точно не родственники.
Сегодня я расскажу вам даже не об имплантате, а об одной из его частей – ортопедической платформе. Или, если хотите, ортопедическом интерфейсе.
И, поскольку это самое важное, что есть в импланте, кратким рассказ точно не получится.
Самая важная часть дентального имплантата
Если не брать версию инстаблогеров, то имплантат –
это всего лишь универсальная опора для зубного протеза.
Он имеет ценность лишь тогда, когда к нему есть возможность что-то зафиксировать – коронку, абатмент, замок от съёмного протеза и т. д.
Не учитывая общие факторы в виде правильного позиционирования, правильного подбора имплантата по размеру и т. д., возможность фиксации на имплантате чего либо зависит от его ортопедической платформы, той площадки, на которую, собственно, опирается протез (вот вам Xive S вам в качестве примера):
Несмотря на всё разнообразие имплантатов и видов ортопедических интерфейсов (о видах речь пойдёт далее), они устроены примерно одинаково.
Платформой, собственно, является поверхность (одна или несколько) на которую опирается абатмент. Она может быть плоской, иметь вид боковой поверхности усечённого конуса, цилиндра и т. д.
Ниже (или выше) этой плоскости находится антиротационный элемент, который не даёт абатменту прокручиваться по оси. Чаще всего его делают в виде шестигранника, но бывают и трёх-, четырёх-, восьми- и двенадцатигранные антивращательные втулки. У некоторых имплантационных систем (Ankylos С/Х, Zimmer Spline) он имеет более сложное строение, изредка (как, например, у Bicon и ряда одноэтапных имплантатов с интегрированным абатментом) он может, в принципе. отсутствовать.
Ну и, последний компонент ортопедического интерфейса – это шахта фиксирующего винта. Как подсказывает Кэп Очевидность, её назначение – удерживать винт, который фиксирует абатмент на имплантате. Этот винт закручивается в имплантат с чётко рассчитанным усилием, обозначенным в инструкции к имплантационной системе.
В некоторых имплантационных системах (у того же Bicon или одноэтапных имплантатов) винт отсутствует. Фиксация абатмента/коронки осуществляется прецизионной посадкой на конус с очень маленьким углом раствора (конус Морзе), либо простой цементной фиксацией коронки на интегрированный абатмент.
Совокупно, платформа, антиротационная втулка и шахта винта образуют ортопедический интерфейс, с которым работает врач-ортопед при протезировании имплантатов. От пространственного положения ортопедического интерфейса, размера и понимания доктором его конструктивных особенностей, во многом, будет зависеть успех протетического этапа стоматологической лечения и, как следствие, качество жизни пациента.
По положению платформы в пространстве, все существующие имплантаты мы делим на три группы: субгингивальные, трансгингивальные и субкрестальные.
Разные типы имплантатов имеют разные возможности, показания и противопоказания, обладают разной степенью универсальности и удобства работы. Поэтому в нашем стоматологическом центре CLINIC IN мы используем все три вида имплантов и предлагаем их нашим пациентам по одной цене – до 61 тыс рублей, максимум. Такой подход позволяет, с одной стороны, охватить максимальный диапазон клинических ситуаций и протетических решений, с другой стороны – у докторов есть возможность выбирать для лечения пациента наиболее подходящие для него, а не для его кошелька, имплантаты.
Подробнее почитать о наших имплантатах и имплантации в CLINIC IN можно здесь>>.
Проектирование ортопедической платформы – это самый сложный и ответственный этап конструирования и создания имплантационной системы. Макродизайн имплантатов и супраструктур, фактически, создаётся вокруг платформы, и только потом придумываются инструменты, фрезы, упаковка и т. д.
Ортопедическая платформа – это то, что отличает имплантационную систему от других, главный признак её уникальности. Имплантаты разного дизайна, но с одинаковыми по конструктиву платформами, вполне могут считаться клонами и, как правило, имеют общее происхождение вне зависимости от места производства. Оригинальной является та имплантационная система, которой принадлежит патент на дизайн платформы, всё остальное можно назвать репликами, копиями и даже подделками (в зависимости от юридических аспектов передачи патентного права).
Две концепции ортопедических интерфейсов.
Существует две концепции ортопедических интерфейсов, различаемых по механизму передачи жевательной нагрузки с абатмента на имплантат.
Первая концепция, эволюционно более древняя, предполагает передачу нагрузки на имплантат посредством фиксирующего винта. Это было связано с тем, что в стародавние времена точность металлообработки не позволяла создать прецизионные контактные поверхности имплантат-абатмент – и, я должен признаться, на конгрессах нас до сих пор пугают слайдами с микроподвижностью и раскручиванием абатментов на старинных имплантатах. Некоторым современным имплантационным системам эта концепция передалась по наследству, и первым признаком этого является необходимость закручивать фиксирующий винт с весьма большим усилием – 30-40 Нсм (и это прямо прописано в инструкции, например, к имплантационной системе Straumann и Nobel Biocare):
Вторая концепция, более современная, предполагает прецизионное прилегание контактных поверхностей имплантат/абатмент и передачу жевательной нагрузки через эти поверхности. В этом случае винт является не более, чем удерживающим абатмент компонентом. Первый и главный признак второй концепции – небольшие усилия при закручивании винтов, в пределах 14-24 Нсм. Простой пример – Xive или Ankylos, обе системы от Dentsply Sirona Implants:
У каждой из этих двух концепций есть свои плюсы и минусы, преимущества и недостатки, поэтому однозначно сказать, что “первое хорошо, а второе – плохо” я не могу.
Несомненным плюсом первого варианта является простота и удобство работы. Приемлемая, но не высокая точность гарантирует, что с посадкой даже большой протетической конструкции справятся любой доктор и любой зубной техник с любым опытом работы. С другой стороны, некоторые из таких имплантационных систем требуют специальных винтов и их замены на всех этапах, а также большое количество контрафактных запчастей – ведь их можно изготовить на любом фрезерном станке в любом подвале.
Второй вариант в работе несколько сложнее, а найти для таких интерфейсов абатменты-реплики-копии достойного качества не так уж и просто. При этом, оригинальные протетические супраструктуры стоят, обычно, как крыло самолёта – за точность приходится платить. Но наградой за это является более равномерное распределение жевательной нагрузки и, как следствие минимум проблем в процессе эксплуатации имплантатов даже в экстремальных условиях.
Имплантационные системы совершенствуются, постоянно растёт точность и уменьшаются допуски при производстве протетических компонентов. Уже сейчас очень сложно провести чёткую грань между концепциями передачи и распределения нагрузки и, как я думаю, со временем она окончательно исчезнет.
Три типа протетических платформ.
Многообразие имплантационных систем отнюдь не предполагает разнообразия типов ортопедических интерфейсов.
Подавляющее большинство имплантатов имеют плоскую или коническую протетическую платформу, антиротационный элемент может находиться над или под ней. Проще всего показать варианты на примере систем Nobel Biocare, безусловного лидера по ассортименту выпускаемых имплантов:
Обычно маркетологи, в зависимости от поставленной перед ними задачи, делят платформы на “очень хорошие” и “полное говно”. Я бы рекомендовал от такого деления воздержаться. У каждого из представленных типов платформ есть свои плюсы и минусы – именно поэтому компания Nobel Biocare не сводит все свои системы к одному интерфейсу, а продолжает производить даже устаревший, на первый взгляд Brannemark (плоская платформа с внешним шестигранником).
Знание преимуществ и недостатков различных видов платформ даёт доктору гигантские возможности для планирования и реализации имплантологического лечения. Мы совершенно осознанно выбрали для своей практики имплантаты с разными платформами, создали для них единый прайс – и теперь просто подбираем нужный имплантат под конкретную клиническую ситуацию. Например, зачем разорять пациента покупкой MP-абатментов на субгингивальные имплантаты, если мы можем использовать Xive TG в случаях, когда это требуется?
Часть II — критерии выбора имплантационной системы для хирургической практики. Что на самом деле важно, если речь идёт о покупке имплантационной системы? И на что можно забить?
Часть III — микро- и макродизайн имплантационной системы. Вообще, чем имплантаты разных марок отличаются между собой?
Часть IV — хирургический протокол — формальность или правило? Нужно ли его соблюдать? И что будет, если не соблюдать?
Часть V — самая важная. Ибо про позиционирование имплантатов. Напомню, что наибольшее количество косяков и ошибок имплантации — это ошибки подбора и позиционирования имплантата.
Часть VI. Установка имплантата Astra Tech. С учётом предыдущих, это довольно примитивная статья, посвященная мануалу установки имплантата системы Astra Tech Osseospeed TX. Полезная штука для тех, кто считает, что круче Astra Tech ничего нет, ибо прекрасно разочаровывает.
Переключение платформ.
Одним из полезнейших приёмов, позволяющим улучшить нашу работу, является т. н. “переключение платформ”. Или PlatformSwitch, если писать по-индийски.
Вопреки распространённому мнению, под под “переключением платформ” подразумевается изменение площади контакта поверхностей имплантата и абатмента:
что может потребоваться при субкрестальной установке субгингивального имплантата, при работе в тесных условиях, при не очень хорошем состоянии (или просто тонкой) слизистой оболочке и т. д. Конкретные показания для реализации Platform Switch определят врач-ортопед на этапах планирования имплантации – и это также является фактором, влияющим на выбор имплантационной системы для пациента.
Реализовать этот приём можно только на плоских платформах. Но не во всех имплантационных системах. И не на всех имплантатах.
Обычно производители документируют эту возможность в соответствующих инструкциях.
Если же имплантаты разного диаметра имеют единую по размеру ортопедическую платформу, то переключение платформ невозможно, в принципе. Равно как не переключаются платформы у имплантатов с коническим типом протетического интерфейса.
Единая протетическая платформа у всех имплантатов.
Некоторые из имплантационных систем предлагают ортопедическую платформу одного размера для имплантатов всех диаметров. Классика жанра – Ankylos С/X:
Удобство работы с такой системой очевидно – вам не нужно подбирать абатмент под каждый из размеров имплантатов. Кроме того, создаётся иллюзия, что имплантологическое правило #2 в таких системах не работает. Но физику, а точнее сопромат никто не отменял – и передача жевательной нагрузки на столь малую площадь контакта, вызывает вопросы, как минимум, у меня:
Поэтому я бы не стал рассматривать единую ортопедическую платформу как важное конкурентное преимущество. Это всего лишь конструктивный нюанс, имеющий как преимущества, так и недостатки.
Конус Морзе и коническая платформа.
В статье “Не дай натянуть себя на конус” я рассказал, что по мнению большинства маркетологов, любая коническая платформа представляет собой конус Морзе. Но это не так.
Если переходить по ссылке вам лень, я очень кратко расскажу, что это за геометрическая фигура и почему она так нравится всем ортопедам.
Итак, конус – это фигура вращения. Он образуется вращением прямоугольного треугольника вокруг большего из его катетов, который является его осью. Если говорить более точно, то мы имеем дело с прямым круговым конусом (его основание – круг).
С точки зрения геометрии, у него есть несколько интересующих нас характеристик.
Уклон конуса измеряется в градусах между его осевым перпендикуляром и любой боковой поверхностью. Иногда уклон путают с углом раствора конуса или просто углом конуса, образованным между поверхностями при его вершине. Для прямого кругового конуса, угол раствора – это два уклона.
В литературе и описании протетических интерфейсов можно встретить как характеристику уклона, так и угол раствора конической ортопедической платформы. Важно их не путать.
Например, для имплантационной системы Astra Tech (Dentsply Sirona Implants), уклон конической платформы равен одиннадцати, а её раствор – 22 градусам.
Еще одна важная характеристика конуса как геометрической фигуры – это его конусность, отношение высоты к диаметру. Конусность равна тангенсу уклона и обычно записывается в виде отношения. Так, для всё той же конической платформы Astra Tech конусность составит tg(22)=0,40 или 1:2,5.
У большинства конических платформ параметры схожи – угол раствора колеблется от 22 до 26 градусов, а конусность – от 1:2,5 до 1:2. Очевидно, что эти цифры появились неспроста и были рассчитаны инженерами, учёными и врачами. Исключений из этого диапазона не так уж и много. В частности, угол раствора платформы имплантатов Ankylos равен 11 градусам, а её конусность – 1:5.
В 1864 году Стивен Морзе предложил свой вариант конического крепления, названный позже его именем. Параметры конуса Морзе, широко используемого в промышленности, таковы: конусность от 1:19 до 1:20, что соответствует углу раствора от 2,8 до 3 градусов и уклону конуса от 1,4 до 1,5 градусов. Такой тип соединения, в буквальном смысле, центрирует и “заклинивает” вращающийся инструмент, что широко применяется различных инструментах, токарных станках, всяких там шпинделях и т. д.:
А вот в имплантационных системах конус Морзе встречается нечасто. Лично мне известна лишь одна имплантационная система с платформой, параметры которой соответствуют конусу Морзе. И это Bicon:
Наверняка, есть еще системы с похожими характеристиками, и я буду рад, если вы мне их назовёте. Интересно посмотреть.
Почему конические платформы так нравятся ортопедам? И почему НАСТОЯЩИЙ конус Морзе – большая редкость в проектировании имплантационных систем?
Причина в точности. Представьте ситуацию, когда вам необходимо зафиксировать протез сразу на несколько имплантатов. Чтобы “крепления” точно совпали – расстояние между осями имплантатов и абатментов должны идеально совпадать, а любая, даже самая минимальная погрешность не даст вам прикрутить протез к имплантатам.
В конической платформе абатменты самоцентрируются – и это позволит без проблем зафиксировать протез, изготовленный даже со значительными допусками:
И наоборот, фиксация такого протеза на имплантаты с плоской платформой или платформой “а-ля конус Морзе” будет представлять сложности – потеря точности в несколько микрометров не позволит вам правильно установить абатменты.
Поэтому нередко для обширных протезов используют многоцелевые абатменты, MP или MultiUnit, – помимо удобного наддесневого снятия оттисков, они немного компенсируют неточности, что облегчает фиксацию больших протезов.
Заключение
Чем дольше я работаю имплантологом и изучаю имплантационные системы системы, тем больше понимаю, что все “войны платформ”, все “рейтинги приживаемости” и прочие “премиумы-экономы” имплантатов – это исключительно маркетинг, цель которого, в принципе, известна каждому.
Не существует “плохих” или “хороших” имплантатов. Есть имплантаты, которые больше или меньше подходят для решения конкретной клинической задачи.
Не существует “премиальных” или “бюджетных” имплантационных систем. Потому что стоимость имплантологического лечения, в конечном счёте, будет зависеть от хирурга имплантолога, клиники, где он работает, их аппетитов, опыта, жизненной позиции и мировоззрения. К тому же, нет достоверных данных, которые показали, что “премиальные имплантаты” приживаются лучше, чем “бюджетные”. Или наоборот.
Не существует “качественных” или “некачественных” имплантатов. Есть имплантаты, с которыми вы умеете или не умеете работать. Есть системы, которые вы знаете и которые не знаете. Лично я не знаю ни одной конкретно НЕКАЧЕСТВЕННОЙ имплантационной системы, равно как и объективных критериев оценки качества.
Не существует идеальной ортопедической платформы, которая бы устраивала всех докторов во всех клинических ситуациях. Возможность выбора платформы для решения клинических задач – один из важнейших факторов подбора имплантационных систем для имплантологической практики доктора или клиники.
Не существует “проблемных” имплантатов. Существуют некомпетентные доктора.
Я, мы, стоматологический центр CLINIC IN взяли на себя очень сложную и, возможно, неблагодарную миссию. Мы помогаем вам принимать правильные решения. Всё, что вам для этого нужно – это понятные,доступные и легко проверяемые данные, немного логики, личного опыта и здравый смысл. Мы не навязываем вам “единственно верный вариант”, не предлагаем вам “самое лучшее по лучшей цене” и никогда не говорим, что “у вас нет выбора”. Мы лишь снабжаем вас важной и полезной, на наш взгляд, информацией, которые вы можете использовать для того, чтобы улучшить свою жизнь и здоровье. Мы подробно ответим на ваши вопросы, если таковые возникнут. И, что бы вы ни решили – это ваш выбор, и мы будем его уважать.
Спасибо, что дочитали до конца. Буду рад ответить на любые вопросы.