овр что это за диагноз
Оппозиционно-вызывающее расстройство: ярлык или диагноз?
В последнее время трудным детям стали ставить «модный» диагноз — оппозиционно-вызывающее расстройство. Психотерапевт Эрина Уайт утверждает, что это не более чем современная «страшилка», которой удобно объяснять любое проблемное поведение. Этот диагноз пугает многих родителей и заставляет их опустить руки.
К ак отмечает психотерапевт Эрина Уайт, в последние годы все больше родителей беспокоятся, что их ребенок страдает оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР). Согласно определению Американской психиатрической ассоциации, ОВР проявляется в гневливости, раздражительности, упрямстве, мстительности и вызывающем поведении.
Как правило, родители признаются, что учитель или семейный врач заявил, что у их ребенка может быть ОВР, и когда они почитали описание в интернете, то обнаружили, что некоторые симптомы действительно совпадают. Они растеряны и встревожены, и это вполне понятно.
Ярлык ОВР, навешенный «доброжелателями», заставляет матерей и отцов думать, что их ребенок опасно болен, а сами они — никудышные родители. Кроме того, такой предварительный диагноз мешает разобраться, откуда взялась агрессия и как устранить поведенческие проблемы. Плохо при этом всем: и родителям, и детям. Между тем ОВР — это не что иное, как распространенная «страшилка», которую можно одолеть.
В первую очередь необходимо избавиться от «позорного» клейма. Кто-то заявил, что у вашего ребенка ОВР? Ничего страшного. Пусть говорят что угодно и даже считаются экспертами, это не значит, что ребенок плохой. «За двадцать лет практики я ни разу не встречала плохих детей, — говорит Уайт. — На самом деле большинство из них время от времени ведут себя агрессивно или вызывающе. И с вами тоже все в порядке, вы нормальные родители. Все будет хорошо — и у вас, и у ребенка».
Авторизуйтесь, чтобы продолжить чтение. Это быстро и бесплатно.
Непослушные дети и Оппозиционное Вызывающее Расстройство
Современные дети совершенно не слушаются родителей, не уважают старших, не хотят учиться и соблюдать элементарные правила поведения. (Сократ, V век до н.э.)
Достаточно часто мы сталкиваемся с тем, что ребенок не готов слепо подчиняться родительским указаниям или распоряжениям. Иногда, по мере взросления, он начинает не просто отказываться, заявляя «не хочу», но и возражает, приводя в аргументы в пользу своего отказа. Другими словами, у ребенка появляется свое мнение, и он готов руководствоваться собственными накопленными знаниями и опытом. Опыт этот пока еще мал, не достаточен для самостоятельных решений, и часто противоречит социальным нормам и правилам.
Все это, до поры до времени, абсолютно нормально для развивающейся личности. Но что делать, если подобное поведение не эпизодично, а превращается в систематическое поведение? Часто или постоянно ребенок сердится, находится в состоянии постоянного раздражения при общении с родителями, а иногда и учителями, легко выходит из себя, обижается сам и обижает окружающих, злится и готов поссориться со всеми вокруг.
В таком случае, у родителей должны возникнуть вопросы о психическом (психологическом) благополучии их сына или дочери.
Если, в добавок к перечисленному, ребенок ведет себя вызывающе, не признает авторитетов, спорит со старшими и дерзит им; отказывается соблюдать установленные взрослыми правила или требования, сознательно вызывая раздражение окружающих и в его поведении сквозит озлобленность, самое время задуматься над тем, что такие симтомы больше всего соответствуют определению Оппозиционное Вызывающее Расстройство (ОВР).
Если такое расстройство проявляется только дома или только в школе, то оно считается умеренным. Если в трех или более группах общения – серьезным.
Когда нужно обратиться к врачу
Признаки ОВР обычно начинаются в дошкольные годы. Ваш ребенок вряд ли сам распознает свое поведение как проблему. Вместо этого он, вероятно, будет жаловаться на необоснованные требования или обвинять других в его проблемах. Если ваш ребенок проявляет признаки, которые могут указывать на ОВР или другое разрушительное поведение, или вы обеспокоены своей способностью родителя бросить вызов ребенку, обратитесь за помощью к детскому психологу, обладающему опытом в проблемах с нарушениями поведения. Поведенческое лечение ОВР включает в себя навыки обучения, помогающие создавать позитивные семейные взаимодействия и управлять проблемным поведением. Может потребоваться дополнительная терапия и, возможно, лекарства для лечения связанных с этим расстройством нарушений.
Однозначной явной причины возникновения ОВР не обнаружено, однако возможными причинами могут быть сочетание унаследованных и экологических факторов, в том числе:
Генетика — естественная склонность или темперамент ребенка и, возможно, нейробиологические различия в особенностях нервной системы и функции мозга.
Окружающая среда — проблемы с воспитанием детей, такие как отсутствие надлежащего внимания или гиперопека, непоследовательность требований, жесткая дисциплина, злоупотребления родительской властью или пренебрежение.
Факторы риска
Темперамент – в характере ребенка заложены трудности с управлением эмоциями, такие как эмоциональное реагирование на ситуации или проблемы переживания любого разочарования.
Другие семейные проблемы — ребенок, который живет в скандальной или неполной семье или имеет родителя с психическим заболеванием или расстройством употребления психоактивных веществ.
Окружающая среда — оппозиционное и вызывающее поведение может быть спровоцировано и усилено за счет внимания со стороны сверстников и непоследовательных требований дисциплины от других авторитетных фигур, таких как учителя.
Чтобы определить, имеет ли ваш ребенок оппозиционное вызывающее расстройство, детский психолог или психотерапевт, скорее всего, проведет всестороннюю психологическую диагностику. Поскольку ОВР часто встречается наряду с другими поведенческими или психическими проблемами, симптомы ОВР может быть трудно отличить от симптомов, связанных с другими проблемами.
Будьте готовы предоставить специалисту следующую информацию о ребенке:
Лечение
Лечение оппозиционного вызывающего расстройства в первую очередь связано с вмешательством на основе семьи и семейных отношений, но оно может включать в себя и различные виды психотерапии и обучения для вашего ребенка, а также для родителей. Лечение часто длится несколько месяцев или дольше. Важно рассматривать любые возникающие проблемы, такие как расстройство поведения или обучения, поскольку они могут создавать или ухудшать симптомы ОВР, если их не лечить.
Для лечения ОВР не используются лекарства, если только у вашего ребенка нет другого расстройства психики. Если у вашего ребенка сосуществуют расстройства, такие как СДВГ, беспокойство или депрессия, лекарства могут помочь избавиться от них.
Краеугольные камни лечения ОВР обычно включают:
Родительская подготовка.
Психотерапевт или детский психолог с опытом лечения ОВР может помочь вам развить навыки воспитания, которые будут более последовательными, позитивными и будут меньше расстраивать вас и вашего ребенка. В некоторых случаях ваш ребенок может участвовать в этом обучении вместе с вами, поэтому каждый в вашей семье разрабатывает общие цели для решения проблем. Привлечение других авторитетных фигур, таких как учителя, к обучению может быть важной частью лечения.
Лечебно-родительская терапия.
Во время лечебно-родительской терапии психотерапевт или детский психолог тренирует родителей, когда они взаимодействуют со своим ребенком. Например, как вариант, он направляет родителей по стратегиям, которые усиливают позитивное поведение их ребенка. В результате родители учатся более эффективным методам воспитания, улучшается качество отношений между родителем и ребенком и уменьшаются проблемы взаимодействия.
Индивидуальная и семейная терапия.
Индивидуальная терапия для вашего ребенка может помочь ему или ей научиться управлять гневом и выражать чувства более здоровым способом. Семейная терапия может помочь улучшить ваше общение и отношения и помочь членам вашей семьи научиться работать вместе.
Обучение познавательной проблеме.
Этот тип терапии направлен на то, чтобы помочь вашему ребенку определить и изменить модели мышления, которые приводят к поведенческим проблемам. Совместное решение проблем — в котором вы и ваш ребёнок работаете вместе, чтобы придумать решения, которые работают для вас обоих, могут помочь решить проблемы, связанные с ОВР.
Обучение социальным навыкам.
Ваш ребенок может также пройти терапию, которая поможет ему или ей быть более гибкой и научиться взаимодействовать более позитивно и эффективно со сверстниками.
В рамках обучения родителей вы можете узнать, как управлять поведением вашего ребенка:
Хотя некоторые методы воспитания могут показаться очевидными, научиться использовать их последовательно перед лицом оппозиции непросто, особенно если дома есть другие стрессоры. Изучение этих навыков потребует рутинной практики и терпения.
Самое важное в успешной борьбе с недугом – проявить искреннюю любовь и заботу к собственному ребенку, принять его таким, какой он есть и нежно, но твердо провести его через достаточно жесткий для большинства процесс к выздоровлению.
Авторы:
Врач высшей категории, психотерапевт, сексолог Виткин М. М.;
К.п.н., психолог, сексолог-консультант Бальций Н. М.
Вызывающее оппозиционное расстройство
Вызывающее оппозиционное расстройство – поведенческое нарушение, проявляющееся открытым противостоянием, неповиновением в отношении авторитарности окружающих. Основные симптомы: эмоциональная неуравновешенность, агрессивность, озлобленность, мстительность, пренебрежение правилами поведения, стремление раздражать, задирать, обвинять других людей. Устойчивая враждебность, негативизм сохраняются минимум на протяжении 6 месяцев. Расстройство диагностируется клиническими, психологическими методами. Лечение основано на семейной и индивидуальной психотерапии.
МКБ-10
Общие сведения
Причины вызывающего оппозиционного расстройства
Негативизм, упрямство, своеволие, противопоставление себя окружающим – нормальное проявление кризисов развития. У малыша 2-3 лет данные черты актуализируют тенденцию к самостоятельности, у ребенка 7 лет – право самостоятельно делать выбор, выстраивать отношения, у подростка 13 лет – стремление к эмансипации, отделению от родителей. Фиксация оппозиционных поведенческих тенденций, приводящая к проблемам социальной адаптации, свидетельствует о развитии вызывающего оппозиционного расстройства. К его причинам относятся:
Патогенез
Согласно психодинамическому подходу, вызывающее оппозиционное расстройство является характеристикой возраста, которому присущ внутренний конфликт между зависимостью и желанием самостоятельности. Упрямство, негативизм рассматриваются как способы разрешения данного противоречия: оппозиционное поведение формально направлено на утверждение автономности, но усиливает внимание родителей. Ребенок внешне стремится к обособлению, но сохраняет прочную связь с матерью, отцом, педагогами, провоцируя ссоры, споры, выражая протест. Оппозиционность становится бессознательной защитой от чувства несостоятельности, заниженной самооценки. ВОР реализуется на базе потребности ребенка в самоутверждении и эмоциональной незрелости родителей. Сторонники бихевиоральных теорий утверждают, что вызывающее оппозиционное расстройство является условной реакцией на порицание, критику, авторитарность старших. На начальных этапах для ее запуска необходим развернутый стимул (длительные нравоучения, открытая критика), в дальнейшем достаточно воздействия слабого раздражителя (единственного замечания, взгляда).
Классификация
Отличительной особенностью вызывающего оппозиционного расстройства является вариабельность сфер проявления. Ребенок отчасти способен контролировать поведение, выбирать ситуации для демонстрации оппозиционности: дома он упрямый, конфликтный, на приеме у врача – спокойный, покладистый. В зависимости от количества сфер, в которых реализуется расстройство, выделяют три степени тяжести:
Симптомы вызывающего оппозиционного расстройства
Симптомы обнаруживаются с начала школьного обучения, реже – с 3-4 лет. Характерная особенность – проявление пассивной агрессии, ее адресность. Ребенок упрямится, отказывается выполнять просьбы старших, демонстративно обижается, легко начинает спорить, не имея аргументов. В отношениях с отцом, матерью доминирует непослушание. Конфликты возникают на почве требований соблюдения гигиены, бытового самообслуживания, школьной успеваемости. Внешне это проявляется неряшливостью, несобранностью, неорганизованностью. Попытки родителей скорректировать поведение провоцируют вспышки раздражения, вербальной агрессии, молчаливого протеста. Ребенок отказывается умываться, надевать чистую одежду, причесываться, есть за столом, посещать школу, выполнять домашние задания. Замечания родителей только усиливают оппозиционность.
В споре со старшими ребенок до последнего отстаивает свою точку зрения, лишаясь важных привилегий – возможности гулять, играть в компьютерные игры, получать сладости. Иногда эпизоды непокладистости чередуются с абсолютным послушанием. Неустойчивое поведение приводит к потере контроля со стороны детей и родителей, отношения становятся дисгармоничными, стиль воспитания – искаженным. Эпизоды интенсивного контроля по поддержанию дисциплины, фиктивные наказания, пустые угрозы сменяются чрезмерными поощрениями.
Вызывающее оппозиционное расстройство сопровождается трудностями обучения. Снижение успеваемости связано с недостаточным прилежанием, отказом от помощи окружающих. Интеллект, когнитивные функции развиты нормально. При тяжелых формах расстройства нарушаются отношения с одноклассниками. Постоянное противостояние окружающим, стремление спорить, доказывать свою правоту, обвинять в неудачах других людей препятствуют установлению дружеских отношений. Чувство вины отсутствует. Ребенок не умеет сотрудничать, отказывается помогать другим детям.
Осложнения
Без специальной коррекции вызывающее оппозиционное расстройство провоцирует дезадаптацию в различных сферах жизни. Отсутствие друзей, доверительных отношений с родителями, продуктивного взаимодействия с педагогами формирует замкнутость, желание уединиться. Результат – нарастает чувство подавленности, одиночества, депрессия, развиваются эмоциональные нарушения. У подростков оппозиционность закрепляется в чертах характера – возникают психопатические характерологические черты: озлобленность, злопамятность, завистливость, ипохондричность. Повышен риск алкоголизации, наркомании, девиантного поведения. Низкая учебная успеваемость, сложности во взаимодействии со сверстниками, учителями приводят к безразличию, негативизму к будущей профессии, трудоустройству.
Диагностика
Родители обращаются к врачам, когда негативизм, конфликтность, мнительность проявляются регулярно, учащаются, распространяются на широкий круг ситуаций. К диагностическому процессу подключается педиатр, детский психиатр, медицинский психолог. Дополнительные обследования проводятся неврологом, эндокринологом, отоларингологом. Результаты позволяют исключить аффективные и поведенческие отклонения как симптом дисбаланса нервной системы или гормонального статуса, нарушения слуха. Специфическая диагностика включает:
Вызывающее оппозиционное расстройство необходимо дифференцировать с нормальными проявлениями кризисного периода. Ключевые моменты – стойкость, регулярность, длительность. От других поведенческих расстройств ВОР отличается отсутствием открытой агрессивности – дети не стремятся нанести вред, причинить боль, не занимаются воровством, поджогами, нападениями.
Лечение вызывающего оппозиционного расстройства
Модификация оппозиционного поведения детей невозможна без изменения отношения родителей. Поэтому в процесс лечения вовлекается вся семья: ребенок, мама, папа, старшие братья, сестры. Техники психотерапевтической работы подбираются специалистом индивидуально с учетом возраста пациента, особенностей отношений внутри семьи. Используются следующие методы:
Прогноз и профилактика
Прогноз вызывающего оппозиционного расстройства определяется своевременностью диагностики и успешностью терапевтических мероприятий. Большинство случаев имеет благоприятный исход: семейные конфликты сглаживаются, ребенок находит другую сферу для самоутверждения. Предупредить поведенческие нарушения можно с помощью выстраивания продуктивных доброжелательных отношений. Необходимо поощрять ребенка за помощь, сотрудничество, уступчивость, демонстрировать эмоциональную стабильность, самоконтроль, последовательность поступков. Важно участие обоих родителей, учителей, родственников.
Овр что это за диагноз
Стратификация риска осложнений артериальной гипертензии (АГ) в настоящее время четко регламентирована соответствующими разделами рекомендаций профессиональных сообществ, в частности Российского медицинского общества по артериальной гипертензии [1]. Одной из ключевых особенностей последней версии рекомендаций можно считать четкое выделение вариантов АГ высокого/очень высокого риска (В/ОВР) осложнений, что заметно облегчает выбор оптимального подхода к ведению больного, в т. ч. при его первичном обследовании и амбулаторном наблюдении.
К АГ В/ОВРа в настоящее время относят многие ее варианты, чрезвычайно распространенные в общей популяции. Необходимо подчеркнуть, что именно с этими вариантами АГ пациент нередко впервые обращается к врачу и, по существу, впервые начинает получать антигипертензивную терапию (АГТ).
• изолированную систолическую АГ (ИСАГ) с нормальным диастолическим (т. е. с высоким пульсовым) артериальным давлением (АД);
• АГ, ассоциированную с сахарным диабетом (СД), метаболическим синдромом (МС) и/или сочетанием любых 3 или более факторов риска (необходимо подчеркнуть, что в этой ситуации риск следует считать высоким, даже если само по себе повышение АД невелико и соответствует артериальной гипертензии I cтепени);
• при наличии у больного субклинических признаков поражения органов-мишеней (например, ЭКГ или эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, микроальбуминурия, умеренная гиперкреатининемия, ультразвуковые признаки атеросклеротического поражения сонных артерий, снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации, увеличение скорости пульсовой волны) и/или ассоциированных клинических состояний. Выделение каждого из типов АГ В/ОВР четко обосновано результатами эпидемиологических и клинических исследований. Так, даже умеренная АГ или повышенное нормальное АД (предгипертензия) характеризуется очень высокой вероятностью сердечно-сосудистых и почечных осложнений при сочетании с СД 2 типа, сегодня ставшим в популяции одной из главных детерминант инвалидизации и смерти, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые у данной категории больных всегда приобретают крайне неблагоприятное течение. Так, данные крупного регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events) свидетельствуют о том, что смертность от острого инфаркта миокарда с зубцом Q при СД 2 типа почти в 2 раза превосходит таковую у лиц, СД 2 типа не имеющих [2].
Хорошо известно заметное ухудшение долгосрочного прогноза, регистрируемое у больных АГ в ситуации, когда она является одним из компонентов МС [3]. АГ наблюдается практически у всех пациентов с МС, нередко наряду с абдоминальным ожирением будучи одним из первых его проявлений и отличаясь высокими величинами АД уже на начальных стадиях, резистентностью к комбинированной АГТ. МС всегда приводит к заметному ухудшению прогноза больных сердечно-сосудистыми заболеваними. Так, широко известное исследование EUROPA [4], включившее больных стабильной стенокардией, из которых у 23,4 % был диагностирован МС, показало, что он является предиктором неблагоприятного прогноза: у имевших его пациентов относительный риск сердечно-сосудистой смерти возрастал в 1,82 раза, фатального и нефатального инфаркта миокарда – в 1,5 раза по сравнению с теми, у кого МС отсутствовал. После стандартизации по другим факторам риска, в т. ч. наличию СД, установлено, что относительный риск сердечно-сосудистой смерти увеличивался у больных МС в 4,05 раза. МС закономерно обусловливает рассмотрение сочетающейся с ним АГ в категории ОВР-осложнений. Очевидно, большая часть пациентов, впервые обратившихся к врачу, исходно имеет именно АГ В/ОВР. Изучение деятельности 28 врачебных практик в США, включившее 6527 больных АГ [5] в возрасте старше 18 лет, показало, что у 48,7 % из них наблюдается ожирение, у 25,3 % (т. е. у каждого четвертого) – СД 2 типа, у 60,7 % – дислипопротеинемия. Контроль АД достигнут у 55,0 % больных, в т. ч. у 62,4 % не имевших СД и только у 33,3 % страдавших им. Не менее одного метаболического фактора риска определено у 81,7 % больных АГ, 12,2 % пациентов имели 3 фактора риска. По мере увеличения числа факторов риска вероятность достижения целевого АД существенно снижается, хотя при этом применяется большее число антигипертензивных препаратов, составляющее в среднем 2,4 в группе с 3 факторами риска и 1,7 в группе, не имеющей факторов риска.
Сами по себе гемодинамические особенности АГ могут обосновывать ее отнесение к категории В/ОВР.
Так, одной из наиболее прогностически неблагоприятных считают АГ, характеризующуюся преимущественным повышением систолического АД. Анализ данных крупного популяционного регистра NHANES III продемонстрировал, что при ИСАГ риск ишемического инсульта возрастает более чем в 2,5 раза [6]. По данным популяционного исследования ICARE, при ИСАГ выраженность ремоделирования миокарда и сосудистой стенки оказалась более выраженной, чем у пациентов с повышением только диастолического АД [7]. У первых были констатированы достоверно большие величины индекса массы миокарда левого желудочка и размеров атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Cердечно-сосудистый прогноз при ИСАГ и изолированной диастолической АГ сравнивали в популяционном исследовании Ohasama Study, включившем 1913 лиц в возрасте старше 40 лет. Если у больных ИСАГ был отмечен достоверный рост сердечно-сосудистой смертности, то величина этого показателя у пациентов с повышением только диастолического АД достоверно не отличалась от нормотензивных [8]. Больным ИСАГ присущ наиболее неблагоприятный тип суточного ритма АД, характеризующийся недостаточным снижением его в ночные часы (non-dippers). У лиц с суточной кривой АД типа non-dipper гипертрофия левого желудочка бывает особенно выраженной [9]. Опубликованные в 2010 г. [10] результаты оценки прогностического значения вариабельности АД и его максимальных значений у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (исследование UK-TIA), а также в популяции, включенной в исследование ASCOT-BPLA, продемонстрировали, что вариабельность систолического АД, регистрируемая при повторных визитах к врачу даже в пределах величины одного стандартного отклонения сопряжена со значительным увеличением вероятности мозгового инсульта; максимальная величина систолического АД оказалась одной из главных детерминант мозгового инсульта (увеличение вероятности в 15,01 раза; p 70 лет). Контроль АД был достигнут у 48,1 % больных, при этом эффективность периндоприла аргинина не зависела от исходной выраженности АГ и числа сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска. Результаты исследования PREFER свидетельствуют о том, что периндоприла аргинин может быть применен как на старте АГТ, так и в ситуации, когда другие ингибиторы АПФ оказались малоэффективными.
С данными, полученными в исследовании PREFER, полностью согласуются результаты исследования CONFIDENCE, опубликованные в 2011 г. [16]. В данном исследовании, включившем 8298 больных АГ, не получавших АГТ или неадекватно леченных (измеренное сидя АД ≥ 140/90 мм рт. ст. или ≥ 130/80 мм рт. ст. при наличии СД, поражения почек или протеинурии), не страдавших ишемической болезнью сердца. Всем больным периндоприл присоединяли к исходно применявшимся антагонистам кальция, диуретикам или β-адреноблокаторам; если пациент получал ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, то их заменяли периндоприлом, дозу которого увеличивали в течение 12 недель лечения до максимальной. В результате лечения АД достоверно снизилось на 18,5/9,7 мм рт. ст. (p 170 мм рт. ст. или диастолическое АД > 109 мм рт. ст.).
Периндоприла аргинин в дозе 10 мг/ сут применяли в комбинации с индапамидом в исследовании FALCO FORTE [17], включившем 2327 больных АГ, у 69 % из которых предшествовавшая АГТ была неэффективной, 4,6 % ее плохо переносили, а у 26,8 % АГ была диагностирована впервые. Более половины пациентов, включенных в исследование FALCO FORTE, относились к категории высокого риска осложнений. Целевого АД удалось достичь 87,1 % больных. Степень снижения АД была максимальной у тех пациентов, у которых была достигнута наиболее высокая доза антигипертензивных препаратов. Данная комбинация была эффективной в т. ч. в группах пациентов с СД, МС и гипертрофией левого желудочка. Периндоприла аргинин в дозе 10 мг/сут, таким образом, может быть применен в виде монотерапии или в комбинации при АГ В/ОВР, и именно эта доза данного ингибитора АПФ может претендовать на роль универсальной.
АГ В/ОВР имеет место, очевидно, у подавляющего большинства пациентов, которым начинают АГТ. Поэтому им следует назначать только комбинированную АГТ, причем эти комбинации должны обязательно включать ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II. Среди ингибиторов АПФ, используемых при АГ В/ ОВР, на статус приоритетного может претендовать периндоприл, убедительно показавший способность не только снижать АД, но и улучшать долгосрочный прогноз этой категории больных. Его назначение, в т. ч. замена им других блокаторов ренин-ангиотензин- альдостероновой системы, может рассматриваться как один из наиболее эффективных подходов к ведению больных АГ В/ОВР.