что такое гонорейный уретрит
Что такое уретрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барашиков Д. В., уролога со стажем в 19 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Наиболее частый путь передачи — половой, реже воспалительный процесс инициируется условно-патогенной флорой. Уретрит может быть вызван бактериями, грибками или вирусами (например, вирусом герпеса).
Причины заболевания
Чаще всего уретрит вызывают инфекции, передающиеся половым путём, и условно-патогенные микроорганизмы: гоноккоки, хламидии, микоплазма, менингококки, вирус герпеса, аденовирус, бледная трепонема, уреплазма. Вероятность развития заболевания напрямую связана с образом жизни: количеством незащищенных половых актов, снижением иммунитета и несоблюдением гигиенических мероприятий. В зоне риска находятся мужчины и женщины 18-35 лет, ведущие активную половую жизнь и не использующие барьерный метод контрацепции.
Гораздо реже уретрит инициируется сопутствующими заболеваниями, воздействием агрессивных веществ (спермицидных лубрикантов, спиртосодержащих растворов) или травмами.
Предрасполагающими факторами для развития уретрита могут служить:
Симптомы уретрита
У достаточно большого количества пациентов уретрит изначально протекает со стёртыми проявлениями (торпидная или вялотекущая форма). Пациенты предъявляют жалобы лишь на скудное отделяемое из уретры по утрам на нижнем белье. В некоторых случаях возможно «склеивание» и незначительная гиперемия наружного отверстия уретры, разбрызгивание мочи при мочеиспускании. Цвет и прозрачность мочи обычно не меняется.
При торпидных уретритах воспалительный синдром достаточно часто не ограничивается передней уретрой, а распространяется на задний отдел, предстательную железу и шейку мочевого пузыря.
Тотальный уретрит характеризуется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, болью внизу живота и промежности. Нередко имеется примесь крови в моче, либо примесь гнойного отделяемого. Воспалительная реакция в остром периоде длится от нескольких дней до трёх недель.
Патогенез уретрита
У мужчин микрофлора уретры остается постоянной на протяжении всей жизни. Её представляют стафилококки, дифтероиды, диплококки, палочки и анаэробы (пептококки, бактероиды, энтеробактерии и клостридии). Микроорганизмы заселяют лишь первые несколько сантиметров мочеиспускательного канала — на остальном протяжении он почти стерилен. Реакция в канале нейтрально-щелочная.
В норме у женщин микрофлора уретры представлена теми же бактериями, что у мужчин, но в большем количестве. В небольшом количестве в уретре присутствуют лактобацилы и кишечная палочка. Бактерии свободно размножаются, не вызывая при этом воспаления. В медицине этот процесс называется колонизацией.
Различные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку мочеиспускательного канала, адгезируются (сцепляются с поверхностью) и вызывают локальную воспалительную реакцию, либо персистируют (присутствуют в неактивном состоянии) в ней продолжительное время без клинических признаков заболевания.
Женщины более часто страдают клинически выраженными симптомами уретрита по сравнению с мужчинами, что связано с анатомическими особенностями строения мочеполовой системы — короткая уретра (около 1 см) и близкое расположение анального отверстия. Учитывая строение уретры, уретрит у женщин чаще приводит к развитию восходящей инфекции и может стать причиной бесплодия.
Классификация и стадии развития уретрита
Уретрит подразделяется по своей этиологии на:
По Международной классификации болезней МКБ-10 к уретриту и уретральному синдрому также относятся:
Классификация по локализации воспалительного процесса достаточно условная.
По глубине (степени) поражения выделяют (преимущественно у мужчин):
По клиническому течению выделяют уретриты:
Осложнения уретрита
Диагностика уретрита
Первоначально проводится стандартный осмотр и сбор анамнеза. Во время беседы врач должен выяснить, что именно беспокоит пациента, когда возникли первые симптомы, был ли в недавнем времени незащищенный половой акт, назначалось ли ранее лечение по поводу ИППП, имеются ли хронические заболевания.
Проведение 3-х стаканной пробы мочи позволяет косвенно определить уровень распространенности воспалительного процесса. Оценивается количество лейкоцитов в поле зрения:
Бактериологическое исследование (посев) отделяемого из уретры позволяет выявить патогенную и условно-патогенную микрофлору, ее титр (концентрацию) и чувствительность к антибиотикам. Диагностически значимым титром у женщин является 10х4, у мужчин — 10х3 КОЕ/мл.
Серологический метод – определение антител (иммуноглобулинов класса G, M и А) в венозной крови пациента к наиболее распространенным возбудителям уретрита. Используется как вспомогательный метод.
ПЦР – методика исследования отделяемого из уретры, крови или мочи, а также иных биологических жидкостей посредством полимеразной цепной реакции, с целью обнаружения в них определенных возбудителей.
Приемуществом метода является высокая чувствительность. Вероятность ложноотрицательного ответа ничтожно мала, а вероятность ложноположительного ответа составляет менее 1 %.
Наряду с лабораторными исследованиями, немаловажную роль играет проведение специфических исследований, таких как уретроцистоскопия или уретрография. В первом случае в мочеиспускательный канал вводят цистоскоп, с помощью которого визуализируют слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря. При уретрографии диагностика проводится с использованием рентгеноконтрастного вещества и выполнения серии снимков для оценки проходимости и наличия патологических процессов в уретре.
Для исключения органических изменений и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза и верхних мочевых путей (мочевого пузыря, матки, придатков, простаты и семенных пузырьков, почек).
Лечение уретрита
В случае обнаружения у себя симптомов уретрита, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту: урологу, гинекологу либо дерматовенерологу.
Терапия зависит от типа уретрита и направлена на устранение его причины. При гоноррейном уретрите необходима консультация дерматовенеролога с последующей антибактериальной терапией и контролем излеченности пациента и его полового партнера.
Лечение мужчин, ведущих половую жизнь, как правило, включает в себя инъекции цефтриаксона для лечения гонореи и пероральный приём азитромицина для лечения хламидиоза. Если обследование исключает гонорею и хламидиоз, то может применяться антибиотик триметоприм или фторхинолон (например, ципрофлоксацин). У женщин лечение такое же, как и лечение цистита. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, могут потребоваться противовирусные препараты.
При негоноррейных бактериальных и грибковых уретритах основным методом является назначение антибактериальной и антимикотической терапии после верификации диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам (мазок, ПЦР диагностика, исключение гинекологических заболеваний и других воспалительных процессов, имеющих сходную клиническую картину).
В некоторых случаях возможно назначение эмпирической терапии, основанной на опыте лечения и частоте выявляемости возбудителя, обычно при недостатке точных данных. Сначала назначается препарат, а в дальнейшем врач оценивает, насколько он эффективен.
Параллельно базовой терапии пациенту назначают препараты, стимулирующие общий и местный иммунный ответ. Также применяют препараты для стимуляции местного иммунитета и профиллактики рецидивов. Доказана высокая эффективность препарата Уро-Ваксом при негонококковых бактериальных уретритах, вызванных E. coli.
С целью эвакуации возбудителя из мочевых путей и восстановления применяют местную терапию, включающую в себя инстилляции водного раствора хлоргекседина, колларгола, уропротекторов.
Для купирования внезапных и непреодолимых позывов к мочеиспусканию применяют ингибиторы М-холинорецепторов (солифенацин), селективные агонисты бета3-адренорецепторов (мирабегрон) и блокаторы альфа-адренорецепторов (тамсулозин). Механизм действия данных препаратов направлен на расслабление гладкомышечных клеток (снятие спазма) в строме простаты, шейке и мышечной оболочке мочевого пузыря.
Прогноз. Профилактика
Своевременное лечение бактериального уретрита и соблюдение рекомендаций гарантирует полное выздоровление. После санированного (пролеченного) бактериального уретрита возможно реинфицирование (повторное заражение) при незащищенных половых актах с инфицированным партнером. Поэтому при уретритах, вызванных ИППП, для профилактики рецидивов лечение обязательно должен проходить и половой партнёр.
Учитывая распространенность и многогранность клинической картины уретрита, а также риск развития осложнений, для профилактики рекомендуется придерживаться определенных правил поведения:
Уретрит
Уретрит
Уретрит — воспаление мочеиспускательного канала. Заболевание, как правило, встречается у лиц молодого возраста, живущих активной половой жизнью. У женщин симптомы уретрита чрезвычайно сложно, если не невозможно, отличить от симптомов цистита, а уретрит в чистом виде (без сопутствующего воспалительного процесса в половых органах) встречается крайне редко.
Уретрит подразделяется на гонококковый и негонококковый.
Эпидемиология. По международной статистике, гонорея остается одним из самых часто встречающихся заболеваний, передающихся половым путем. В большинстве случаев заболевание передается при половом контакте, хотя возможен и бытовой путь заражения. Для мужчин риск заражения после единственного полового акта составляет 17 %, повышаясь прямо пропорционально количеству контактов с зараженной партнершей. Гонококки могут передаваться не только при вагинальном, но и при оральном и анальном половых контактах. По данным разных авторов, у 30–45 % больных гонореей выявляются хламидии (Chlamydia trachomatis).
Этиология. Гонококковый уретрит вызывается внутриклеточными грамотрицательными диплококками — Neisseria gonorrhoeae. Инкубационный период составляет 3–10 дней с момента заражения (контакта), но встречается как более короткий, так и более продолжительный инкубационный период, например: некоторые штаммы N. gonorrhoeae приводят к развитию заболевания уже через 12 ч, в то время как при других штаммах уретрит развивается только через 3 мес.
Симптоматика. Пациент предъявляет жалобы на гнойное отделяемое из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание. До 50 % случаев уретрита может протекать бессимптомно, в том числе и при смешанной инфекции.
Диагностика. Осмотр пациента должен проводиться не ранее чем через 1 ч (в идеале — через 4 ч) после последнего мочеиспускания. При осмотре наружных половых органов, как правило, отмечается покраснение и слипание наружного отверстия уретры, гнойные выделения желтого или белого цвета, которые появляются самостоятельно или при сдавлении мочеиспускательного канала. Должны также быть исследованы крайняя плоть, органы мошонки (эпидидимит?), предстательная железа (простатит?), прямая кишка (проктит?) и паховые лимфатические узлы (лимфаденопатия?).
Диагноз гонорея устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, жалоб на гнойные выделения из мочеиспускательного канала, дизурию, положительного мазка по Граму (выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков и более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения) и/или положительных результатов посева. Для исследования по Граму и посева мазок берется из уретры (а при наличии соответствующего анамнеза — из прямой кишки и глотки) не ранее чем через 1 ч (в идеале — через 4 ч) после мочеиспускания. Информативность исследования по Граму может быть чрезвычайно высокой, достигая 99% специфичности и 95% чувствительности. Посев производится сразу же после забора материала на среду Тайера—Мартина или среду New York City. Высокоинформативной методикой выявления антигенов гонококков является исследование мазка с использованием ПЦР, которое сегодня рекомендуется проводить в следующих случаях:
1. при диагностике гонококкового цервицита у женщин;
2. при диагностике гонококкового проктита у гомосексуальных мужчин;
3. при ситуациях, требующих длительной транспортировки образца до питательной среды.
Изначально лечение гонококкового уретрита проводилось посредством прямого введения (инстилляций) антисептиков в уретру. В середине 1930-х гг. стали с успехом использоваться таблетированные сульфаниламиды, к которым довольно быстро развилась устойчивость. В 1940-е гг. пенициллин стал препаратом выбора, однако доза препарата, необходимая для излечения, с тех пор постепенно росла, а в 1976 г. у некоторых штаммов гонококка появилась пенициллазопродуцирующая плазмида, в результате чего они стали полностью резистентные к пенициллину.
В настоящее время для лечения неосложненной гонореи рекомендовано использование цефтриаксона, с последующим приемом таблетированного доксициклина.
В качестве альтернативы цефтриаксону может быть назначен разовый прием таблетированного спектиномицина.
Лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и независимо от результатов их обследования.
Осложнения. Гонорейный уретрит может осложниться эпидидимитом, простатитом, везикулитом (воспаление семенных пузырьков), а впоследствии (обычно через несколько лет, а чаще — десятков лет) — стриктурой уретры.
Профилактика. Основным способом профилактики является барьерный — использование презервативов.
Эпидемиология. Заболеваемость негонококковым уретритом в последние десятилетия неуклонно растет. Так, уже в 1972 г. она превысила заболеваемость гонореей. Заболевание чаще встречается у мужчин молодого возраста. Социально-экономический статус у них, как правило, выше, чем у больных гонококковым уретритом. У гомосексуалистов негонококковый уретрит встречается реже, чем гонококковый.
Этиология. Негонококковый уретрит считается полиэтиологичным заболеванием и может быть вызван различными возбудителями. Наиболее часто выявляемым и потенциально опасным этиотропным агентом является Chlamydia trachomatis, являющаяся причиной негонококкового уретрита у 30–50 % больных.
Другими причинами негонококкового уретрита могут быть Ureaplasma urealyticum, выявляемая у 20–50 % пациентов, реже — Mycoplasma hominis или Trichomonas vaginalis.
У 20–30 % больных причину негонококкового уретрита установить не удается. У большинства из них не представляется возможным убедительно доказать, что негонококковый уретрит был вызван микоплазмой, трихомонадами, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом или другими микроорганизмами.
Инкубационный период при негонококковом уретрите составляет 1–5 недель с момента полового контакта, но зачастую имеет место и более продолжительный инкубационный период.
Симптоматика. Жалобы на выделения (чаще — слизистые, умеренные, реже — обильные, гнойные) из мочеиспускательного канала, учащенное с резью или болью мочеиспускание.
Диагностика. Физикальное обследование аналогично таковому при гонококковом уретрите.
Диагноз негонококкового уретрита устанавливается на основании наличия полового контакта в анамнезе, соответствующих жалоб, отсутствия гонококков и наличия признаков уретрита при исследовании мазка по Граму (более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения, ´1000) и/или при выявлении более 15 лейкоцитов при исследовании осадка (´400) первой порции мочи. При возможности должен производится посев соскоба на специальные среды (куриных эмбрионов) c целью выявления Chlamydia trachomatis. В настоящее время разработаны и используются различные некультуральные методы диагностики Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum: метод прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный метод (специфичность — 98 %, чувствительность — 81 %) и метод ПЦР. Эти методы позволяют получить результат в течение 24 ч.
Терапия негонококкового уретрита назначается, исходя из чувствительности Chamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum — микроорганизмов, наиболее часто его вызывающих.
Лечение должно проводиться таблетированными антибактериальными препаратами. Инъекционная терапия при негонококковых уретритах нецелесообразна, а проведение каких-либо инстилляций в уретру (как при негонококковых, так и при гонококковых уретритах) даже противопоказано в связи с доказанной опасностью хронизации воспалительного процесса.
Рекомендуются следующие препараты: доксициклин, азитромицин.
При трихомонадном уретрите рекомендуется назначение метронидазола.
Аналогично гонококковому уретриту лечение сексуальных партнеров должно проводиться одновременно и независимо от результатов их обследования.
При негонококковом уретрите установить этиотропный агент зачастую не представляется возможным, в связи с чем признаки воспаления после первичной терапии могут выявляться у 20–40 % пациентов, что требует проведения дополнительного лечения антибиотиками других групп.
Осложнения. Синдром Рейтера. Редкое осложнение хламидийного уретрита, проявляющееся артритом, конъюнктивитом, баланитом и/или бленорейной кератодермией (классическая триада — уретрит + конъюнктивит + артрит, хотя могут встречаться и другие сочетания).
Профилактика. Аналогично гонококковому уретриту основным способом профилактики негонококкового уретрита является барьерный — использование презервативов.
Возможные последствия заражения женщины инфекциями, вызывающими уретрит у мужчин:
• воспалительные заболевания половых органов — сальпингит, сальпингоофорит;
Гонорейный уретрит
Наши преимущества:
Самая старая и известная всем венерическая болезнь – это гонорея. А вызываемое гонококком поражение мочеиспускательного канала у мужчин и женщин – это гонококковый уретрит. Обычно, данное заболевание является начальной стадией триппера, потому что этот микроб, может инфицировать практически любые слизистые оболочки и половые органы человека, вызывая гонорейные простатит, везикулит, эпидидимит, конъюнктивит, фарингит, проктит, вагинит и другие. В последнее время во многих странах мира зафиксированы даже летальные случаи гонореи, вызванные гонококком, абсолютно нечувствительным к антибиотикам.
Заражение гонококковым уретритом происходит в основном при незащищенном половом контакте, хотя в нашей практике были случаи инфицирования и при сексе в презервативе. Относится этот уретрит к ИППП.
Инкубационный период гонококкового уретрита 3-5 дней. Хотя в моей практике случалось, что первые проявления гонореи начинались самое раннее часов через 12 после связи, а при сочетанной с трихомонадами инфекции или при попадании ослабленного лечением гонококка в мочеиспускательный канал через 10-12 дней.
Как проявляется гонорейный уретрит, его симптомы.
Не заметить гонорею, поражающую уретру очень сложно. Это достаточно острый, яркий процесс, сопровождающийся:
Обычно, при таких симптомах больные быстро идут к врачу венерологу. Хотя также были случаи, когда с клиникой гонококкового уретрита ходили месяцами, считая, что это естественные выделения или смазка. И обращались к врачу уже при наличии хронической гонореи с серьезными осложнениями.
Какие анализы берут при подозрении на гонорею?
В этой статье разберем поподробнее диагностику конкретно гонококкового уретрита. Забор материала производится из мочеиспускательного канала как у мужчин, так и у женщин. Специальным урогенитальным зондом или ложкой Фолькмана берутся выделения и соскоб эпителия уретры. Также сдается моча.
Лечение гонорейного уретрита.
Должно начинаться в первый день появления симптомов заболевания и проходить исключительно в клинике под наблюдением венеролога. Препаратами выбора являются только инъекционные антибиотики. Всякие там методы типа «попить таблетки» неминуемо приведут к хроническому гонококковому уретриту, простатиту и далее по восходящей, а при имеющемся уже гонорейном уретрите, так и вообще бесполезны.
Схема достаточно проста при острой свежей гонорее уретры: появились симптомы – визит к венерологу – мазок, моча, ПЦР, посев – через 30 минут ответ анализа мазка – начало лечения (инъекции или инъекции+капельница) – на следующий день уже полное отсутствие симптомов или их резкое уменьшение – через 3-5 дней полное выздоровление – через неделю контрольные анализы и спокойная жизнь. Не нужно ничего выдумывать и играть с судьбой! Риск здесь неуместен, экономия на своем здоровье тоже. Многие пациенты, особенно женщины, давно уже убедились в этом. Хроническая недолеченная гонорея с поражением мочевого пузыря, матки, придатков, простаты, глаз, суставов, яичек еще никому счастья не приносила.
С хроническим гонорейным уретритом все гораздо сложнее. Лечение чаще всего начинают при отсутствии обострения после готовности посева. Также используют антибиотики, иногда их сочетание. Применяются иммунные препараты, гонококковая вакцина, инстилляции в уретру, физиотерапия. Назначается лечение осложнений. Многое зависит от того, какие внутренние органы уже вовлечены в воспалительный процесс. Длительность лечения очень вариабельна: от 15 дней до 2 мес. И тут уже надо понимать, что с гонореей то мы можем еще справиться, но хронический уретрит, простатит и т.д., вызванные ею, останутся скорее всего на всю жизнь. Контрольные анализы проводятся не меньше трех раз и только после комбинированной провокации. Метод давно себя оправдал, но почему-то применяется венерологами (про урологов и гинекологов даже не говорю) сейчас редко.
Последствия гонорейного уретрита при своевременном, полноценном и эффективном лечении минимальны. Запущенные случаи приводят минимум к формированию хронических заболеваний женской и мужской половых систем, бесплодию, импотенции, а в ряде случаев, к инвалидизации.
Профилактика гонорейного уретрита:
Что такое гонорея (триппер)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Агапова Сергея Анатольевича, венеролога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Гонококковая инфекция, гонорея, или триппер (Gonorrhea) — распространённое инфекционное заболевание, передаваемое половым и, реже, вертикальным путём (от матери новорождённому), поражающее преимущественно мочеполовые органы.
По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), ежегодно в мире гонореей заболевают более 70 миллионов человек. [1] Только в 2012 году во всех странах мира было зарегистрировано 106,1 миллионов случаев инфицирования. [2] В России заболеваемость гонококковой инфекцией, по данным на 2014 год, составила 23,9 случаев на 100 000 населения. [3] В США заболеваемость гонореей в 2016 году составила 145,8 случаев на 100 000 человек. [4] Большая разница этих показателей, вероятнее всего, связана не с реальным уровнем заболеваемости, а с недостатками статистического учёта и распространённым самолечением этой инфекции в РФ.
Факторы риска возникновения гонореи у взрослых: [5]
Факторы риска возникновения гонореи у детей:
Возбудитель гонореи
Причиной возникновения заболевания является инфицирование гонококками (Neisseria gonorrhoeae) — бактериями бобовидной формы. Они неподвижны и не образуют споры.
Длина гонококка составляет в среднем 1,5 мкм, ширина — 0,8 мкм. Из-за наличия капсулы гонококки не соприкасаются между собой. При электронной микроскопии на поверхности бактерий наблюдаются тонкие нити (пили), ответственные за вирулентность и передачу генетической информации, а также обнаруживаются вздутия в виде колб, связанные с наружной стенкой. [6]
Некоторое время гонококки жизнеспособны в гное и слизи, что предполагает неполовой путь заражения. При попадании в кровь они быстро нейтрализуются и погибают вследствие активизации иммунной защиты организма, в результате чего распространение их по организму происходит редко.
Пути передачи инфекции:
Мифы о гонорее
Симптомы гонореи
Проявление гонореи у мужчин
При инфицировании гонококковой инфекцией у мужчин возникает острое воспаление мочеиспускательного канала — уретрит.
Уретрит у мужчин проявляется обильными гнойными выделениями из уретры желто-зелёного цвета, жжением, болью, резью в уретре и частыми позывами к мочеиспусканию. В тяжёлых случаях выделения смешаны со свежей кровью. Характерно постоянное возникновение выделений, пачкающих нижнее бельё. При осмотре обнаруживается резкая гиперемия (увеличение притока крови) и отёчность «губок» наружного отверстия мочеиспускательного канала. При пальпации уретры наблюдается умеренная болезненность. Бессимптомное течение у мужчин наблюдается чрезвычайно редко. [15]
Проявление гонококковой инфекции у женщин
Гонорея у женщин проявляется острым или подострым воспалением канала шейки матки — эндоцервицитом и, в более редких случаях, уретритом. Основными признаками гонореи являются скудные гнойные выделения из влагалища, болевые ощущения внизу живота, возникновение крови после половых контактов, частое и болезненное мочеиспускание. При осмотре в зеркалах отмечается гиперемия шейки матки и стенок влагалища и скудные гнойные выделения из канала шейки матки. Гонорея у женщин протекает бессимптомно более чем в 50% случаев. [16]
Гонококковый проктит и анусит (ректальная гонорея)
Возникает у обоих полов вследствие анальных половых контактов и, реже, при затекании выделений из влагалища. Основными симптомами являются боль, жжение в области ануса, слизисто-гнойные выделения из прямой кишки, иногда с примесью крови, редко возникают болезненные позывы к дефекации. При аноскопии выявляется отёчная и гиперемированная слизистая прямой кишки, покрытая скудным гнойным отделяемым. В большинстве случаев гонорейный проктит протекает бессимптомно. [17]
Гонококковый фарингит, тонзиллит и стоматит
Данные заболевания возникают в связи с заражением во время орального полового контакта. В большинстве случаев никаких жалоб пациенты не предъявляют, реже отмечается сухость и боль в горле, особенно при глотании. Во время осмотра можно выявить гиперемию и отёчность слизистой оболочки задней стенки глотки, мягкого нёба и миндалин. [18]
Гонококковый конъюнктивит
У взрослых возникает редко — в основном при заносе в глаза инфицированных выделений из половых органов при помощи рук и носит односторонний характер. Гораздо чаще наблюдается гонококковая бленнорея новорождённых, возникающая во время родов, при которой поражаются оба глаза (появляется выраженная гиперемия конъюнктивы, отёк век и обильные гнойные выделения). [19]
Патогенез гонореи
Прочная фиксация гонококков II типа на клетках эпителия слизистой оболочки происходит при помощи пилей и протеина. После чего в течение 24-28 часов бактерии проникают в подэпителиальную соединительную ткань через межклеточные щели, образуя там микроколонии.
Патофизиология
Вызванное бактериями разрушение эпителиальной ткани и воспалительная реакция протекают с возникновением выделений и подэпителиального инфильтрата (участка скопления в ткани клеток, крови и лимфы). С распространением инфекции данный процесс воспаления переходит на соседние участки слизистой оболочки и отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники, полость матки. Реже распространение гонококков осуществляется через кровь, приводя к заносу инфекции в суставы и различные органы, а затем к сепсису. [20]
Инфицирование гонококками активизирует клеточный иммунитет, который проявляется в повышении чувствительности лимфоцитов к антигену гонококка и нарастает при длительном течении заболевания. Таким образом, происходит деление иммунокомпетентных клеток с увеличением слизистого эпителия мочеполовых органов и продуцируются секреторные IgА, IgG, IgМ, которые можно обнаружить в секрете предстательной железы, семенной жидкости и цервикальном отделяемом. И хотя концентрация специфических антител достаточно высокая, постинфекционный иммунитет всё же не возникает. Поэтому пациенты, которые ранее переболели гонореей, могут вновь заразиться данной инфекцией.
Помимо прочего, иммунные механизмы участвуют в формировании бессимптомной инфекции в тех случаях, когда размножение гонококков происходит лишь на поверхности слизистого эпителия, не вторгаясь в глубокие ткани и не вызывая воспаления. [6]
Известно четыре серологических типа гонококков, из них пили присутствуют у I и II типа. Гонококки, имеющие пили, могут трансформироваться в L-формы, что приводит к возникновению β-лактамазапродуцирующих, хинолоно устойчивых и пенициллин устойчивых штаммов, а также к хронизации воспалительного процесса. [5]
Классификация и стадии развития гонореи
Общепризнанной клинической классификации гонококковой инфекции в настоящее время нет. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра [3] гонорея подразделяется на следующие виды:
Осложнения гонореи
Гонококковая инфекция при отсутствии лечения практически всегда вызывает различные локальные и обширные, ранние (острые) и поздние (хронические) осложнения.
Локальные осложнения ограничены распространением воспалительного процесса и его последствий в пределах мочеполовой системы и соседних с ней органов.
Осложнения гонореи у мужчин
Орхоэпидидимит — воспаление яичка и его придатка — самое частое осложнение гонореи у мужчин. При остром гонорейном орхоэпидидимите возникает резкая боль в мошонке и промежности, распространяющаяся в область прямой кишки, и нарушение мочеиспускания. Мошонка отекает, уровень притока крови к ней увеличивается, при пальпации определяется уплотнённый и резко болезненный придаток. При хроническом процессе болевые ощущения менее резко выражены. Гонорейный орхоэпидидимит является серьёзным осложнением, ведущим к мужскому бесплодию из-за рубцовых изменений в придатке яичка и семявыносящих протоках. [21]
Стриктура уретры — выраженное сужение мочеиспускательного канала. Ранее это осложнение гонореи довольно часто возникало у мужчин. [22] В последнее время данное оно образуется редко. Основным симптомом является затруднённое мочеиспускание и ослабление струи мочи.
Намного реже у мужчин возникают случаи воспаления парауретральных желёз (парауретрит), поражения семенных пузырьков (везикулит) и воспаления предстательной железы (простатит). [15]
Осложнения гонореи у женщин
Воспалительные заболевания малого таза (сальпингоофорит, эндометрит, пельвиоперитонит) являются частыми и серьёзными осложнениями гонореи у женщин. Их основные симптомы — схваткообразные боли в области лобка и нижней части живота, а также гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей. При остром процессе отмечается лихорадка и озноб. Возможно развитие перитонита с летальным исходом. При хроническом течении симптомы менее выражены.
Данный вид осложнений в связи со спаечными и рубцовыми изменениями в маточных трубах считается основной причиной трубного бесплодия у женщин и развития внематочной беременности. При хронических воспалительных заболеваниях малого таза у женщин довольно часто возникают самопроизвольные аборты и преждевременные роды, нередко рождаются дети с низким весом. [16]
К более редким местным осложнениям гонореи у женщин относятся воспаление преддверия влагалища (вестибулит), поражение парауретральных ходов и желёз (парауретрит), абсцесс бартолиновой железы (бартолинит) и поражение мочевого пузыря (цистит). [5]
Видимыми симптомами распространения процесса являются геморрагическая сыпь на коже, артрит и ладонно-подошвенный кератоз.
Геморрагическая сыпь возникает чаще всего в области конечностей над суставами стоп и кистей. Вначале появляются мелкие красные пятна, быстро увеличивающиеся в размерах, превращающиеся в пустулы или пузыри с геморрагическим содержимым и некрозом в центре. [34]
При гонококковом артрите поражаются 1-2 сустава. Процесс всегда односторонний. Чаще всего страдают пястно-фаланговые, межфаланговые суставы кистей, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые и тазобедренные суставы. Характерными симптомами являются боль, гиперемия, повышение температуры, отёчность сустава. [32]
Гонорейный кератоз возникает через 2-3 недели после начала заболевания. Очаги кератоза располагаются на различных участках кожи, но чаще на подошвах и ладонях, и характеризуются резко ограниченными мозолевидными роговыми бляшками, расположенными на инфильтрированном основании. [34]
Гонококковая и ВИЧ-инфекция — гонорея в 3-5 раз повышает риск заражения ВИЧ-инфекцией, при ректальной гонорее этот риск увеличивается в десятки раз. [5]
Диагностика гонореи
Когда следует обратиться к врачу
Посетить доктора следует при появлении первых симптомов гонореи:
Подготовка к посещению врача
Если пациент применяет антибиотики, то это может повлиять на результаты лабораторных исследований. Чтобы получить достоверный результат, анализ нужно сдавать через две недели после окончания приёма антибактериальных препаратов.
Анализ следует проводить не ранее, чем через три часа после последнего мочеиспускания, если есть обильные выделения из уретры, то через 15–20 минут.
Методы диагностики гонореи
Для диагностики гонореи применяются микроскопические, бактериологические и молекулярные лабораторные тесты, а также инструментальные методы обследования.
Случаи, требующие проведения диагностики на наличие гонококков: [3]
Материалы исследования при диагностике: [3]
Для того, чтобы результаты диагностики были верными, необходимо соблюдать следующие правила исследований:
Наличие гонореи можно установить при обнаружении гонококков или их генетического материала одним из следующих методов диагностики:
Диагностика гонореи у детей производится исключительно культуральными или молекулярными методами исследования.
Микроскопическое исследование предполагает изучение под микроскопом мазка, окрашенного по Граму, в котором можно обнаружить диплококки темно-синего цвета, чаще расположенные внутриклеточно.
Данный метод диагностики является высокочувствительным (90-100%) и специфичным (90-100%) при исследовании мазков из мужской уретры с выраженными клиническими проявлениями. Однако при исследовании материала, полученного из канала шейки матки, задней стенки глотки, прямой кишки и конъюнктивы его чувствительность резко снижается до 45-60%, а при обследовании у лиц с бессимптомными формами заболевания он практически бесполезен. Иногда применяется окрашивание метиленовым синим, но этот метод не позволяет отличить грамотрицательные гонококки от грамположительных диплококков. Достоинством микроскопической диагностики являются быстрота, дешевизна исследования и возможность его применения в любом медицинском учреждении, оснащённом световым микроскопом. [37]
Культуральное исследование заключается в посеве материала на специальные питательные среды. Это необходимо для того, чтобы определить ферментативные свойства гонококков и их чувствительность к антибиотикам. [38] Точное и специфическое выделение N. gonorrhoea часто имеет существенное значение при предоставлении медицинского свидетельства в юридических целях для процессов по делам брака и семьи и в случаях сексуального насилия. Недостаток культурального метода заключается в длительности исследования и наличии специализированной лаборатории
Молекулярные методы (скрининг) проводятся путём амплификации ДНК N. gonorrhoea с использованием полимеразной цепной реакции. Молекулярные исследования являются высокочувствительными и специфичными. Для их проведения необходимы сертифицированные тест-системы. Недостатком метода является его относительная дороговизна и необходимость наличия специализированной лаборатории. [39]
Инструментальные методы исследования включают в себя уретроскопию, кольпоскопию, аноскопию, ультразвуковое обследование, диагностическую лапароскопию. Все перечисленные инструментальные методы применяются по показаниям при хронических формах заболевания.
Лечение гонореи
Лечение в домашних условиях
Гонорею лечат антибиотиками под контролем врача. Самолечение недопустимо и может привести к серьёзными осложнениям: воспалительным заболеваниям малого таза у женщин и воспалению яичка, парауретральных желёз и предстательной железы у мужчин.
Антибиотикотерапия
Лечение гонококковой инфекции А 54.0 [2] предполагает двойную или монотерапию.
Двойная терапия предполагается выбор первого или второго из представленных ниже способов лечения:
Монотерапия также предполагает выбор одного из представленных способов лечения:
Лечение неонатального гонококкового конъюнктивита: [2]
Лечение гонококковой инфекции А 54.1: [41]
Альтернативный препарат — спектиномицин. Его необходимо принимать по 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов. В случае исчезновения симптомов спустя 1-2 суток после начала парентеральной антибактериальной терапии, рекомендуется продолжать применение цефиксима по 400 мг 2 раза в сутки перорально на протяжении 14 дней (не дольше).
Лечение гонореи во время беременности:
Лечение детей с неосложнённой гонореей. Если масса тела не превышает 45 кг, то показано однократное применение 125 мг цефтриаксона внутримышечно. Альтернативным препаратом является спектиномицин — однократное применение 40 мг/кг (в общем не более 2,0 г) внутримышечно. Если масса тела свыше 45 кг, то применение препарата проводится в соответствии со схемами лечения взрослых. [3]
Определение излеченности гонореи проводится спустя две недели после завершения терапии культуральным методом или спустя четыре недели — методом ПЦР. Если результаты обследования отрицательны, то дальнейшее наблюдение прекращается.
Местное лечение
Иммунотерапия и физиолечение
Можно ли вылечить гонорею
Гонорею вылечить можно, однако стоит принять во внимание, что со временем у бактерий, вызывающих гонорею, выработалась устойчивость к воздействию некоторых видов препаратов, таких как ципрофлоксацин (устойчивые штаммы были выявлены в 97% стран), азитромицин (81%) и цефалоспорины широкого спектра действия (66%). [40]
Также установлено, что сочетание гонококков с Chlamydia trachomatis, вызывающих хламидиоз, при отсутствии лечения последних бактерий может привести к появлению неспецифического и постгонококкового уретрита. Данное сочетание микроорганизмов обнаруживается в 15-25% случаев. В связи с этим ВОЗ рекомендовано включать профилактическую терапию Chlamydia trachomatis в схему лечения гонококкового уретрита.
Прогноз. Профилактика
Благоприятный прогноз возможен при условии раннего выявления заболевания и вовремя начатого лечения. Если инфекция не осложнена, то вероятность выздоровления при однократном курсе терапии равняется 95%-98%.
Обязательным является лечение половых партнёров пациентов с гонореей вне зависимости от того, обнаружена ли у них гонококковая инфекция.
Единственная эффективная мера профилактики — использование презерватива при случайных половых контактах.
Эффект такого экстренного метода профилактики, как введение в уретру или влагалище антисептических растворов (хлоргексидин, мирамистин, цидипол), клинически не подтверждён, поэтому его применение не рекомендовано.
Вакцинация
Разработка препарата для предупреждения заражения гонореей ведётся уже на протяжении ста лет, однако эффективной вакцины до сих пор не создано. Невысокую эффективность показывает вакцина MeNZB, созданная для профилактики менингококковой инфекции, так как менингококк и гонококк имеют несколько схожих антигенов. [43]
В Российской Федерации выпускается лечебно-диагностическая гонококковая вакцина, но профилактическими свойствами она не обладает, её терапевтический эффект не подтверждён клиническими исследованиями, а использование в диагностических целях (так называемой провокации) не рекомендовано. [3]
Профилактика гонореи у новорождённых
Для профилактики неонатального гонорейного конъюнктивита всем младенцам после рождения однократно немедленно обрабатывают оба глаза следующими препаратами: [2]
Профилактическое лечение новорождённых, матери которых были больны гонореей, заключается в однократном применении 25-50 мг/кг цефтриаксона (не более 125 мг) внутримышечно. [3]