что делать если задели тройничный нерв при удалении зуба
Местные Осложнения После Удаления Зуба-Остеомиелит Лунки Зуба И Неврит
В этой статье рассмотрены такие отдаленные местные осложнения после удаления зуба, как ограниченный остеомиелит лунки зуба, неврит нижнеальвеолярного невра и абсцесс после удаления. Ограниченный остеомиелит лунки зуба — это осложнение, при котором в стенках лунки развивается стойкий гнойно-некротический процесс.
Клиническая картина остеомиелита лунки зуба
Клиническая картина остеомиелита лунки зуба характеризуется жалобами на острую пульсирующую боль как в области лунки, так и в области соседних зубов. Также наблюдаются такие общие симптомы, как слабость, гипертермия, головная боль, озноб, нарушение работоспособности и сна. Развивается отек околочелюстных мягких тканей, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные при пальпации.
При остеомиелите лунки лишь одного моляра нижней челюсти воспалительный процесс может распространиться на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы, что, в свою очередь, может вызвать затруднение при открывании рта. Осматривая полость рта врач может обнаружить грязно-серый налет на дне и стенках лунки. Еще и почувствовать специфический запах. Перкуссия рядом стоящих зубов болезненна.
Слизистая в области переходной складки гиперемирована, отечна. Пальпация альвеолярного отростка со щечной и оральной сторон резко болезненна как в области лунки, так и соседних зубов.
Острая фаза воспаления длится около 6–8 дней, иногда 10 дней. Потом воспалительные явления уменьшаются, процесс становится хроническим. Общее состояние улучшается, снижается температура тела. Также уменьшаются отек и гиперемия слизистых, а затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярного отростка, отек тканей лица и поднижнечелюстной лимфаденит. Спустя 12–15 дней лунка зуба заполняется рыхлой, патологической грануляционной тканью, иногда выбухает из лунки, при надавливании может выделяться гной.
На рентгенограмме видим нечеткие размытые контуры компактной пластинки альвеолы; выражены остеопороз и деструкция кости в области альвеолярного края. В редких случаях спустя 20–25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.
Причины ограниченного остеомиелита лунки
1. как осложнение альвеолита.
2. в результате снижения иммунитета
Лечение остеомиелита лунки
В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. Под проводниковой или инфильтрационной анестезией лунку зуба очищают от остатков сгустка крови, пищи и патологической ткани. Затем лунку промывают из шприца со слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом. Используют препараты: стафилококковый и стрептококковый бактериофаг, протеолитические ферменты, лизоцим. После этого на рану накладывают повязку с препаратом «Alvogyl».
Для уменьшения воспалительния и боли проводят рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Делают разрез по переходной складке длиной 1,5–2 см, а также разрез с внутренней стороны альвеолярного отростка. Назначают медикаментозную терапию: антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, физиотерапию (УВЧ, ультразвук, гелий-неоновый лазер). Для повышения специфической иммунологической реактивности назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник.
После купирования острого воспаления продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г 3–4 раза в день, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г). Необходима сопутствующая ультразвуковая или лазерная терапия очага воспаления. Примерно через 20 дней от начала острого воспалительного процесса, в случае, если рана не зажила, и на рентгенограмме обнаружили секвестры, хирургической ложечкой удаляют патологические грануляции и мелкие секвестры, выскабливают стенки и дно лунки. Рану промывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.
Перевязки (обработка лунки антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) делают каждые 2–3 дня до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани.
Профилактика остеомиелита лунки такая же, как и при альвеолите.
Если все-таки появления альвеолита не удалось избежать, и пациент обратился с жалобами на боли, необходимо купировать процесс как можно быстрее. Поэтому пациенту необходимо сообщить о возможных осложнениях и мотивировать его при болезненных ощущениях не затягивать с посещением стоматолога.
Неврит тройничного нерва
На сегодняшний день травматический неврит тройничного нерва считается одной из самых частых причин развития болевых синдромов в челюстно-лицевой.
Как осложнение он возникает при удалении постоянных моляров нижней челюсти, вследствие повреждения нижнего луночкового нерва в нижнечелюстном канале. Верхушки корней нижних моляров находятся в непосредственной близости от нижнечелюстного канала и в некоторых случаях могут находиться в самом канале. Иногда из-за хронического апикального периодонтита кость между апексом корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время расшатывания зуба элеватором можно травмировать нижний альвеолярный нерв, что приведет к частичному или полному нарушению функций третьей ветви тройничного нерва. Результат — появляение боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или отсутствие чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят.
Электроодонтометрия
Электроодонтометрия — наиболее эффективный метод оценки функционального состояния тройничного нерва при его повреждении. ЭОД основана на исследовании реакции зубов нижней челюсти на раздражение электрическим. Метод выполняется у всех зубов нижней челюсти, с сохраненной пульпой как в зоне поражения, так и на противоположной здоровой стороне.
Шкала С.Н. Федотова (1997) для оценки степени тяжести повреждения нижнего альвеолярного нерва на основании данных электроодонтометрии:
Использование ЭОД для диагностики травматических повреждений нижнего альвеолярного нерва невозможно, если :
Оценка зоны парестезии при травматическом неврите нижнего альвеолярного нерва
Проводится выявление зоны парестезии — нарушения чувствительности кожных покровов на основании тактильной пробы, фотографирование с последующей оценкой площади зоны парестезии: на границе участков нормальной чувствительности кожных покровов, красной каймы губ и зоны парестезии наносятся точки, которые затем соединяют непрерывной линией. Зоны гипер-, гипо- и анестезии отмечали различными цветами.
I — вертикальные линии:
II — горизонтальные линии:
Каждому из 12-ти образовавшихся квадратов присваивали балл в зависимости от характера нарушения чувствительности:
0-чувствительность не нарушена;
1-гиперестезия кожных покровов
2-гипостезия кожных покровов;
3-анестезия кожных покровов.
Далее высчитывали сумму баллов и делили на 12 (квадранты).
3,0-2,1 – диагностировали тяжелую степень нарушения чувствительности;
2,0–1,1 – среднюю степень тяжести;
менее 1,0 –легкую степень тяжести изучаемой патологии
Лечение неврита
Лечение неврита при травматических повреждениях должно быть своевременным и выжидательная тактика недопустима. При легкой степени повреждения нижнеальвеолярного нерва достаточно назначения противоотечной терапии (преднизолон, верошпирон). При средней степения тяжести повреждения к противоотечной терапии добавляются препараты, улучшающие проводимость нервного ствола (нейромедин). При тяжелой степени повреждения нервного ствола, при отсутствии положительной динамики в восстановлении чувствительности в течение 4-х месяцев пациента необходимо направить на консультацию к нейрохирургу с целью решения вопроса о возможности восстановления анатомической целостности нервного ствола.
В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются различные методы рефлексотерапии. В комплексном лечении заболеваний периферической нервной системы широко используются такие методы рефлексотерапии, как электроакупунктура и черезкожная элекстронейростимуляция.
Профилактика неврита
Профилактикой неврита нижнеальвеолярного нерва является правильная техника удаления зубов, правильная диагностика и корректное чтение рентгенограммы и щадящая техника вывихивания элеватором корней зубов на нижней челюсти.
Абсцесс после удаления зуба
Абсцесс после удаления зуба — отдаленное осложнение операции удаления зуба, возникающее в результате контаминации микроорганизмами раневой поверхности. При удалении зубов могут травмироваться не только ткани, окружающие зуб, но и слизистая полости рта и щёк. Свежая рана — благоприятная среда и входные ворота для микроорганизмов. Поэтому при соответствующих обстоятельствах в мягких тканях или в лунке может образоваться абсцесс, который со временем и без лечения может «разлиться» с образованием флегмоны нескольких областей.
Причины абсцесса
Причиной абсцесса может стать несоблюдение правил асептики и антисептики непосредственно во время операции удаления зуба. В результате неправильных действий врача, происходит попадание инфекции в лунку зуба и последующим нагноением. Также инфицирование лунки и мягких тканей может произойти по вине самого пациента при невыполнении им всех рекомендаций стоматолога. Пациент должен строго выполнять назначенные процедуры, в противном случае повторного оперативного вмешательства не избежать.
Профилактика и лечение абсцесса зуба
Профилактикой появления абсцесса после удаления зуба является элементарная регулярная гигиена полости рта и выполнение всех рекомендаций врача-стоматолога. Также к профилактическим мерам можно отнести посещение стоматолога при наличии болезненных ощущений в течение нескольких дней после удаления зуба. Лечение абсцесса заключается во вскрытии и очищении полости абсцесса, удалении гнойных образований и назначении противовоспалительной терапии. Иногда абсцесс вскрывается самостоятельно, и болезненность исчезает. Но это не означает, что процесс купирован, поэтому необходимо дальнейшее лечение у стоматолога. В противном случае, возможно распространение инфекции на контактные области и усиление процесса.
Как снизить риск травмы нерва при удалении третьего моляра
А. В. Кузин
к. м. н., врач — стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ (Москва)
В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита. Довольно часто пациента направляют на удаление интактных ретинированных зубов по ортодонтическим показаниям. Клиническими симптомами при этом служит: тесное положение зубов “симптом букета”, дефицит места в ретромолярной ямке для полноценного прорезывания третьего моляра, отсутствие динамики в ортодонтическом перемещении зубов, рецидив патологии прикуса после ортодонтического лечения.
Как правило, такие зубы находятся внутри альвеолярной части и тела нижней челюсти под различным углом к впереди стоящему второму маляру. В большинстве случаев наблюдают близкое взаиморасположение корней ретинированного моляра и нижнечелюстного канала. В некоторых случаях существует риск ятрогенного травмирования сосудисто-нервного пучка при вывихивании корней зуба. Нарушение целостности канала и травма нерва ведет за собой стойкое расстройство чувствительности нижней губы, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Внешне, мимика лица и линия улыбки не деформируется, однако постоянно чувство “онемения” половины подбородка и нижней губы со стороны удаленного зуба причиняет значительный дискомфорт пациенту.
Механизм травмы нерва
Можно выделить несколько вариантов травмы нерва. Первое и самое частое осложнение это прямая механическая травма инструментом. Стараясь удалить сломанную верхушку зуба, врач излишне расширяет границы лунки бормашиной и нередко задевает периневрий фрезой. Также сильное давление элеватором на дно лунки, работа корневыми элеваторами “на себя” и “от себя” приводит к разрушению стенки нижнечелюстного канала и травме нерва. Клинически в момент травмы пациент испытывает нестерпимую боль которую можно сравнить с ударом тока с иррадиацией болей в зубы и нижнюю губу. Такой вид травмы ведет к стойкой парестезии, которая будет продолжаться несколько месяцев, в некоторых случаях полного восстановления чувствительности не наблюдается.
Рис. 1. Контактное расположение нижнечелюстного канала и корня ретинированного зуба (КЛКТ). Зуб имеет выемку в которой проходит сосудисто нервный пучок. При удалении такого зуба высок риск компрессии нерва.
Рис. 2. Анатомическая выемка корня в которой проходит сосудисто-нервный пучок.
Лучевая диагностика
Профилактика осложнения. До операции удаления ретинированного зуба необходимо информировать пациента о возможных рисках повреждения нижнего альвеолярного нерва. Важно донести пациенту, что сроки восстановления чувствительности нижней губы зависят от множества факторов и указать точное время восстановления невозможно. Пациента надо информировать по каким показаниям ему удаляется зуб, важно иметь письменное описание положения зуба рентгенологом и письменное заключение врача-ортодонта. Все эти данные необходимо прикрепить к медицинской карте больного и только после ознакомления и подписания добровольного медицинского вмешательства можно приступить к работе с больным.
Рис. 3. Сужение просвета нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва.
Рис. 4. Затемнение кортикального рисунка нижнечелюстного канала на ОПТГ — признак анатомической близости корня зуба и нижнего альвеолярного нерва. После удаления зуба в ране был виден открыто расположенный сосудисто нервный пучок.
Техника удаления ретинированного зуба подразумевает наличие достаточного освещения и хорошей визуализации операционного поля. Необходимо проводить широкое раскрытие раны со скелетированным альвеолярной части на уровне второго моляра и ретромолярной ямки и частично ветви. Малый доступ существенно затрудняет обзор раны. В большинстве случаев удаление зуба начинают с освобождения коронки от прилежащей кости, затем бормашиной распиливают зуб по границе дентино-эмалевого соединения. После удаления коронки, зуба проводят работу с корнями. По форме полости зуба и положению устьев определяют бифуркацию корней, проводят разделение корней бормашиной. При удалении однокорневого третьего моляра проводят расширение лунки в противоположной от положения нерва стороне (в большинстве случаев со щечной стороны). Люксацию корней элеватором необходимо проводить без сильного давления, потому что перелом корня в апикальной трети с его последующим доудалением повышает риск травмы нерва. В некоторых случаях целесообразно оставить корень зуба в ране как “инородное тело” с целью профилактики травмы нерва. Фрагмент корня не осложняет заживление раны, так как зуб не имеет апикальной инфекции. Важно при этом информировать пациента, что корень зуба “необходимо оставить” с целью сохранения целостности окружающих структур. За рубежом существует общепринятая методика профилактики травмы нерва при удалении зуба — коронаэктомия, при которой удаляют только коронковую часть зуба. По факту это удаление можно считать неполным. Корень ретинированного зуба со временем перемещается коронарно, между зубом и нижнечелюстным каналом формируется костная ткань. Вторым этапом проводят удаление корней зуба. Данная методика не прописана в отечественных стандартах лечения перикоронита и не описана в национальном руководстве, поэтому ее нельзя рекомендовать к применению в РФ.
Заключение
Удаление ретинированных зубов является непростой хирургической манипуляцией, сопряженной с рядом осложнений. Важно правильно провести диагностику положения зуба и информировать пациента о его индивидуальных особенностях. Также стоит отметить, что травма нерва при удалении ретинированного зуба является в большинстве обратимой и не несет в себе нарушение функции жевания и речи.
Сведения об авторе
Кузин Андрей Викторович, стоматолог-хирург отделения хирургической стоматологии ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ, Россия, Москва
Kuzin A.V., PhD, oral surgeon Federal State Institution Central Research Institute of Dental and Maxillofacial Surgery, Ministry of Health of the Russian Federation, Russia, Moscow
Москва, ул. Тимура Фрунзе 16 с
How to reduce the risk of nerve injury when removing a third molar
Аннотация. В последнее время растет обращаемость пациентов молодого и среднего возраста к врачу хирургу стоматологу с целью удаления ретинированных третьих моляров. Речь идет не только об оказании им неотложной помощи по поводу перикоронита.
Annotation. Recently, the appeal of young and middle-aged patients to a dentist surgeon has been increasing in order to remove impacted third molars. This is not only about providing them with urgent care for pericoronitis.
Ключевые слова: ретинированный зуб; третий моляр; парестезия; удаление.
Key words: impacted tooth; third molar; paresthesia; deletion
Невралгия лицевого нерва
Невралгия одной из ветвей группы черепных нервов может быть как самостоятельным заболеванием, так и следствием травмы челюстной системы, неудачно проведенного удаления зуба или имплантации. Симптоматика выражается в зависимости от степени поражения конкретного нерва.
Формы невралгии лицевого нерва
Лицевой нерв относится к группе черепных (наравне с тройничным, отвлетвлениями которого являются нижнечелюстной и верхнечелюстной нервы). Он также состоит из множества ответвлений, которые проходят практически через весь череп человека. В зависимости от того, какая ветвь поражена, будет зависеть онемение определенной части лица. Применительно к имплантации или проведению сложных хирургических вмешательств повреждаться может именно тройничный нерв.
Повреждение нерва после удаления зуба
Как правило, данная проблема возникает при сложном удалении зуба, а именно – дистопированного или ретинированного, то есть расположенного внутри костной ткани и полностью не прорезавшегося. Удаление таких зубов требует распиливания кости и использования специальных щипцов. При слишком большой нагрузке и близко расположенном нерве врач может задеть его.
Прогноз при такой ситуации, как правило, положительный – состояние нерва восстанавливается после проведенной терапии.
Невралгия тройничного нерва как осложнение имплантации
Травмы вызываются компрессий данного нерва нерва, его растяжением, частичным или полным повреждением. В случае растяжения или компрессии без нарушения целостности тройничного нерва ощущения проходят довольно быстро – в срок до 7 дней по мере улучшения кровообращения в костной ткани. А вот если было частичное повреждение волокон пучка нерва, то процесс реабилитации может занять от 14 дней до 6 месяцев. В случаях сильной травмы может потребоваться переустановка имплантов, так как тело импланта препятствует восстановлению аксонов (отростков) в нервных пучках.
В нашей клинике перед операцией проводится тщательное компьютерное планирование расстановки имплантов, после чего печатаются хирургические шаблоны, оберегающие пациента и врача от неправильной установки имплантов. Сразу, либо на следующий день после операции, делается контрольная компьютерная томография, на которой контрольная комиссия (консилиум врачей) в соответствии с международными протоколами оценки качества сличает расстановку имплантов с первоначальным планом и делает заключение об успехе операции, либо выносит рекомендации лечащему врачу о необходимости принятия дополнительных мер.
Важно! Не стоит путать повреждение нерва и компрессию на него, возникшую в кости в результате отека после установки имплантов, близко расположенных к нервным окончаниям. Компрессия проходит вместе с отеком и онемение в данной ситуации является нормальной реакцией. Чаще всего такие симптомы характерно проявляются на 2-3 день после множественной имплантации, являются нормальной реакцией травмирования тканей при вкручивании имплантов и повреждения внутрикостных капилляров. Улучшения будут заметны практически сразу после установки протеза на импланты и активизации жевательной нагрузки, а вместе с ней восстановления и кровообращения в кости.
Обращаем ваше внимание, что врачу и клинике нет никакого смысла скрывать факт повреждения тройничного нерва, он все равно себя выявит – это первое. Во-вторых, даже если это произошло, то последствия устраняются правильно подобранной терапией и совместной работой врача и пациента. Да, если повреждение имеет место быть, то пациенту придется достаточно длительный срок проходить реабилитацию (до 6 месяцев), но в сложных клинических ситуациях полного отсутствия зубов и низкого качества костной ткани врач работает в очень ограниченных условиях, поэтому, к сожалению, некоторых последствий, но не грозящих жизни и дисфункции здоровья, не всегда удается избежать.
«При одноэтапной имплантации мы очень часто используем удлиненные модели имплантов, которые устанавливаются в глубокие отделы костной ткани. Естественно, это повышает риск повреждения нервов, которые в этом случае располагаются очень близко к имплантам. Тем не менее, в работе мы используем трехмерную визуализацию – тщательно прорабатываем процесс имплантации в компьютерной программе, где задаем все параметры челюстной системы конкретного пациента. Это позволяет нам исключить вероятность повреждения лицевого нерва во время операции даже в сложных клинических условиях атрофии костной ткани».
Лечение поражений лицевого или тройничного нерва
Первое, что необходимо сделать (если причина поражения не известна), это пройти полную диагностику и выяснить, почему возникла данная проблема. Это позволит врачу выбрать правильную тактику лечения.
Очень важно при возникновении первых симптомов осложнений после удаления зуба или установки имплантов как можно быстрее обратиться к врачу. Если оперативно начать лечение, можно добиться полного восстановления мышечной функциональности. Важно также то, что если онемение сохранятся в течение 3-х месяцев и никакие меры не были предприняты, восстановить пораженный нерв вероятнее всего уже не удастся, поскольку в нем развиваются стойкие дегенеративные изменения.
Диагностика
Лечение
Восстановление зубов при наличии невралгии
Невралгия лицевого или черепного нерва в 70% – это излечимое заболевание. Однако оно может рецидивировать. К тому же пациенту для восстановления необходимо очень длительное лечение: нужно делать гимнастику, как можно больше говорить, надувать шарики и т.д. Кроме того, нарушение мимики лица может также сказаться на жевании – оно может быть затруднено. Именно поэтому в случае отсутствия зубов к протезу предъявляются очень повышенные требования: он должен быть комфортным, не должен выпадать изо рта, чтобы пациент не мог им подавиться.
При острой стадии невралгии стоит отложить восстановление зубов. Минимум через 2-3 недели, если лечение дало положительные результаты, можно обратиться к стоматологу с вопросом о протезировании.
Съемное протезирование не рекомендуется, поскольку конструкции довольно массивны, вызывают дискомфорт и длительное привыкание. К тому же они имеют недостаточно хорошую фиксацию. Поэтому лучшим вариантом будет применение имплантации. Однако не классической, а одноэтапной – она подразумевает использование современных технологий 3D визуализации процесса лечения, а также более простую и менее травматичную установку имплантов.
Напоминаем, что самое главное при имплантации зубов – это профессиональный врач, который проводит тщательную диагностику состояния челюстной системы пациента, знает ее анатомическое строение и использует прогрессивные методы планирования и установки имплантов, которые минимизируют риски развития осложнений.
1 По данным исследований, проведенных на кафедре хирургической стоматологии Одесского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова.