что делать если разошелся шов на матке

Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия

По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.

Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.

В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.

Факторы риска

Диагностика

Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.

После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.

Источник

Что делать если разошелся шов на матке

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Размещено в категории: Реконструктивная репродуктивная хирургия

Источник

Разрыв матки по рубцу: что нужно знать о проблеме?

Симптомы разрыва матки. Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку. Как свести риск расхождения шва к минимуму.

Елена Березовская акушер-гинеколог, учредитель и руководитель Международной академии здоровой жизни (International Academy of Healthy Life) г. Торонто, Канада, автор книг о женском здоровье

Ряд исследований подтверждает, что родить второго ребенка естественным путем могут от 70 до 80% женщин, чьи первые роды закончились операцией кесарева сечения. В большинстве случаев естественные роды после кесарева более безопасны для матери и ребенка, чем повторная операция. Однако, многие женщины, настроенные на естественные роды после КС, сталкивались с резкой критикой таких родов со стороны акушеров и врачей. Действительно, и сейчас многие медики продолжают считать, что вагинальные роды с рубцом на матке недопустимы, так как серьезно повышают риск расхождения рубца. Давайте разберемся, так ли это на самом деле?

Повторные роды с рубцом на матке в основном проходят без особых осложнений. Тем не менее, в из ста такие роды могут закончиться частичным или полным расхождением шва. Другие исследования оценили вероятность разрыва матки в 0,5%, при условии, что роды не возбуждались медикаментозно. Также одним из факторов, повышающим риск разрыва, по некоторым данным, является возраст матери и слишком короткий промежуток между беременностями.

Расхождение шва на матке при повторных родах — потенциально опасное состояние, как для матери, так и для ребенка, и требует немедленного хирургического вмешательства. К счастью, разрыв матки, если операция была сделана горизонтальным разрезом в нижнем ее сегменте, явление достаточно редкое, которое происходит меньше чем у 1% женщин, рожающих естественным путем после кесарева. Большинство операций проводится в нижнем маточном сегменте, шрам от этого типа операции в меньшей степени подвержен риску разрыва при последующей беременности, схватках и родах.

Важно знать, что разрыв матки случается и у тех женщин, которых никогда не оперировали. В этом случае разрыв матки может быть связан с ослаблением маточной мускулатуры после нескольких беременностей, чрезмерным использованием стимулирующих препаратов в родах, предшествующими хирургическими операциями на матке или с использованием щипцов.

Разрыв матки во время родов может быть самопроизвольным и насильственным (ошибка врача), также разрыв бывает полным или частичным. Некоторые разделяют разрывы на три категории: спонтанные, вследствие травм, и произошедшие по рубцу. Чаще всего разрыв все же происходит несостоятельности рубца на матке, оставшегося от предыдущей операции кесарева сечения.

Вероятность расхождения рубца во многом зависит также от типа разреза, который был сделан во время операции. При классическом разрезе, который делается вертикально между пупком и лобковой костью, риск расхождения рубца выше, чем при горизонтальном.

Классический вертикальный разрез в верхней части матки сейчас применяется достаточно редко и только в экстренных случаях. Такой тип шва используется в случае угрозы жизни плода, поперечного положения ребенка или в других экстренных случаях, когда от быстроты реагирования зависит спасение матери и ребенка. Риск разрыва подобного шва составляет от 4 до 9%. У матерей с классическим швом на матке, которые имеют нескольких детей, риск расхождения рубца выше.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG), Общество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) и Королевская коллегия акушеров и гинекологов Британии (RCOG) рекомендуют женщинам с классическим разрезом на матке при повторных беременностях проводить кесарево сечение.

Риск разрыва матки при вертикальном нижнем и горизонтальном нижнем разрезах примерно одинаков, то есть составляет от 1 до 7 %. Форма рубца на матке может варьироваться и повышать риск его расхождения. Иногда женщинам делают разрез на матке похожий на латинскую букву T или J, или даже на перевернутую T (такой вид разреза встречается очень редко). Считается, что от 4 до 9% шрамов могут разойтись.

Каковы симптомы разрыва матки?

Разрыв матки во время беременности или родов — тяжелейшее осложнение, которое может привести к гибели матери и плода. Сегодня основной причиной разрыва матки считается несостоятельность рубца, оставшегося от предыдущих родов или других медопераций на матке. Самая главная сложность диагностики разрыва матки состоит в том, что разрыв очень сложно заранее спрогнозировать. Разрыв может произойти и во время беременности, и в родах или даже спустя несколько дней после них. Риск разрыва матки увеличивается после применения окситоцина, а также большого количества родов у матери. Опытный врач может по косвенным признакам определить расхождение рубца во время схваток или потуг.

Для предотвращения разрыва матки некоторые исследования предлагают измерять толщину рубца ультразвуком или следить за интенсивностью схваток во время родов. Тем не менее, подобный способ ведения родов с рубцом на матке не имеет под собой серьезной доказательной базы, которая бы позволила применять этот метод повсеместно.

Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Существует ряд признаков, при появлении которых можно говорить о начавшемся или произошедшем разрыве матки. При клинической картине совершившегося разрыва матки наблюдается ухудшение состояния роженицы, появляются сильные боли, возможно развитие вагинального кровотечения. Также о разрыве матки может свидетельствовать:

Необычное сердцебиение плода, различные замедления в сердечном ритме или брадикардия (низкий пульс) могут быть признаками разрыва рубца. Бывает, что даже после расхождения рубца родовая деятельность не прекращается, снижение интенсивности схваток также отсутствует. Иногда случается, что разрыв произошел, а клинические симптомы отсутствуют полностью или частично.

Существуют методики диагностики разрыва рубца при помощи электронного прибора по наблюдению за состоянием плода. Некоторые акушеры наблюдают роды с рубцом на матке с помощью фетоскопа или с помощью допплеровского исследования, однако эффективность этих методов не доказана. Различные медицинские учреждения рекомендуют все же проводить подобные роды с использованием прибора электронного мониторинга состояния плода.

Как часто происходит разрыв рубца на матке?

У женщин, которых уже оперировали, разрыв матки происходит в области рубца. Многочисленные исследования доказывают, что для рожениц, у которых в анамнезе было одно кесарево сечение в нижнем сегменте матки, риск разрыва составляет от 0,5% до 1%. Женщины с множественными кесаревыми сечениям рискуют чуть больше.

Вот цифры, которые показывают количество запланированных и проведенных естественных родов после кесарева сечения в одном из американских госпиталей за десятилетний период.

Источник: Miller, D.A., F.G. Diaz, and R.H. Paul. 1994. Obster Gynecol 84 (2): группу исследуемых входили женщины с ягодичным предлежанием, беременные двойней, а также те, чьи роды проходили с использованием окситоцина.

При самостоятельном начале родов у женщин с рубцом на матке риск разрыва матки составляет меньше одного процента. Это приблизительно столько же или даже меньше количества других осложнений, которые могут возникнуть в родах.

Медики подтверждают, что риск расхождения рубца после одного кесарева сечения не выше, чем вероятность возникновения любого другого непредвиденного осложнения в родах (к последним можно отнести дистресс плода, кровотечение у матери преждевременной отслойки плаценты или выпадение пуповины).

Авторитетные исследования доказали, что вероятность проведения экстренного кесарева сечения в ряду других осложнений составляет около 2.7 %, что почти в тридцать раз больше, чем риск маточного разрыва.

В 2000 году из зарегистрированных 4 миллионов родов, закончившихся рождением ребенка, Американский национальный центр статистики в области здравоохранения зафиксировал определенное количество осложнений в родах. В нижеприведенной таблице проведен сравнительный анализ риска расхождения рубца при попытке естественных родов после одного кесарева сечения в нижнем сегменте с риском развития других непрогнозируемых осложнений в родах.

Источник: CDC: NCHS: Births: Final Data for 2000

Источник: Enkin et all 2000. A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth

Согласно исследованиям Вермонтского/Хемпширского проекта по ведению естественных родов после кесарева, расхождение шва возможно у 5 женщин из 1000. При втором плановом кесаревом сечении подобный исход возникает у 2 рожениц из 1000. Врачи Королевского колледжа акушеров и гинекологов Британии подтверждают, что разрыв матки — очень редкое осложнение, но риск его возникновения повышается у женщин, которые планируют рожать вагинальным путем после кесарева (35 случаев на 10 000 при естественных родах с рубцом на матке) по сравнению с 12 случаями на 10 000 родов при плановом повторном кесаревом сечении.

Когда расходится шов на матке.

Расхождение рубца на матке при попытке естественных родов случается достаточно редко, но если все же случается — единственное спасение — проведение срочного кесарева сечения.

Поэтому при начавшемся или свершившемся разрыве матки по рубцу во время беременности или в родах, женщине проводится операция кесарева сечения, в ходе которой вынимают ребенка и ушивают разрыв. Разрыв по рубцу не всегда сопровождается появлением симптомов классического разрыва матки, так как начинается постепенно.

Авторы «Гида по беременности и родам», уважаемого международного издания, заявляют, что любое медицинское учреждение, в котором принимают роды и которое имеет оборудование для оказания экстренной медицинской помощи, может принимать роды у женщин с рубцом на матке.

Американская коллегия акушеров и гинекологов рекомендует предоставлять женщинам, рожающим самостоятельно после кесарева, врача, способного провести экстренную операцию, анестезиолога и другой персонал, который может потребоваться в случае экстренного оперативного вмешательства. Сообщество акушеров и гинекологов Канады (SOGC) рекомендует постоянный мониторинг вагинальных роды с рубцом и немедленную лапаротомию (хирургический разрез брюшной полости) при подозрении на расхождение рубца. Также рекомендован «немедленный доступ к операционной и переливание крови на месте».

Несмотря на это, многие клиники США заявляют, что у них нет возможности «немедленного» адекватного реагирования в случае расхождения рубца, поэтому они свободно отказывают женщинам, стремящимся родить естественным путем после кесарева.

Сторонники естественных родов с рубцом на матке настаивают на улучшении подхода к качеству оказываемой медицинской помощи женщинам после кесарева. Они считают, что поддерживать женщин, которые хотят родить сами после первого кесарева сечения более правильно, чем отговаривать их, печатая рассказы о неудачных попытках вагинальных родов с рубцом.

Доктор Брюс Л. Фламм, известный исследователь в области естественных родов с рубцом на матке, предостерегает американских медиков от поспешных выводов и советует поддерживать естественные роды у женщин с предыдущим КС в анамнезе. По его мнению, нежелание врачей поддерживать желание женщины родить самой и политика «второго кесарева после первого» будут способствовать «проведению дополнительных 100 000 операций в год. «Вряд ли такое большое количество операций будет проведено без каких-либо серьезных осложнений, в том числе без материнских смертей», — считает Фламм.

Расхождение рубца, чем это грозит матери и ребенку?

Большинство исследователей, изучающих случаи расхождения шва при повторных естественных родах, сходятся во мнении, что постоянный мониторинг подобных родов, своевременная диагностика расхождения рубца и вовремя сделанная экстренная операция сводят к минимуму тяжелые осложнения. Одно из проведенных исследований в крупной калифорнийской клинике доказывает, что последствия для детей значительно более обнадеживающие, если адекватные меры были приняты в первые 18 минут или меньше после начавшегося разрыва матки.

Возможность сделать экстренное кесарево серьезно уменьшает риск гибели плода расхождения шва. В ходе изучения данных о детской смертности при расхождении рубца было установлено следующее:

Представители Вермонтского/Нью-Хемпширского центра по поддержке естественных родов с рубцом на матке пришли к выводу, что предельный риск детской смертности при попытке родить естественным образом составляет 6 детей на 10 000, тогда как потерять ребенка при плановом кесаревом сечении могут 3 женщины на 10 000.

Женщины, которых тщательно наблюдают во время беременности, и которых в родах ведут опытные врачи в роддоме, оборудованном для оказания экстренной помощи, обычно рожают без серьезных последствий для себя и ребенка.

Те женщины, которые хотят рожать дома после кесарева, должны помнить, что риск расхождения рубца не миф. Домашние роды с рубцом на матке не рекомендуются в таких странах, как США, Канада, Великобритания.

Женщины, собирающие рожать вагинальным путем после кесарева в негосударственных лечебных заведениях должны поинтересоваться, есть ли в этой клинике экстренные реанимационные ресурсы и возможность проведения немедленной операции в случае непредвиденных осложнений.

Может ли риск расхождения шва быть сведен к минимуму?

Несмотря на то, что практически невозможно точно предугадать, у какой из женщин, рожающих после кесарева, произойдет расхождение шва, тем не менее, можно определить те факторы, которые могут увеличить риск разрыв матки. К последним относятся:

Согласно данным Американской коллегии акушеров и гинекологов, для возбуждения родовой деятельности у женщин после КС не рекомендуется использовать простагландины. Коллегия заявляет, что использование мизопростола в родах серьезно повышает риск разрыва матки, это лекарство не должно быть использовано при родах с рубцом.

Информированный выбор — информированный отказ

По существующему американскому законодательству, женщина, родившая первого ребенка через операцию КС, имеет право попробовать родить самостоятельно или выбрать повторное кесарево сечение.

В России согласно закону об «Охране здоровья граждан» (раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной помощи, ст. 30) каждый человек при обращении за любой медицинской помощью имеет право на:

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно — профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Помните, что в независимости от вашего материального положения и социального статуса, каждая женщина имеет право задавать вопросы, получать полную информацию о возможных последствиях, обсуждать свои предстоящие роды с врачом, и на основании этого делать осознанный выбор — рожать естественно после КС или выбрать повторную операцию.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источник