что делать если коричневые выделения в 13 лет идут
Таким образом, нормальные выделения девушками обычно не ощущаются и они не должны вызывать дискомфорт в области наружных половых органов, иметь неприятный запах и нехарактерный цвет на прокладке или нижнем белье.
Выделения у девственниц
☛ Медицинский совет.
С приходом месячных общие рекомендации для девочки-подростка такие же, как для взрослой женщины: обязательное, раз в полгода, посещение врача-гинеколога, точное соблюдение правил интимной и личной гигиены и, в необходимых случаях, своевременные диагностика и лечение. Выделения у девственниц также являются поводом посетить женского специалиста.
Плохие выделения
Выделения из влагалища, вызывающие у девушки различные неприятные ощущения и не являющиеся нормой, называются «бели».
Коричневые выделения у девушек из влагалища значат следующшее. Поскольку они имеют такую окраску из-за примеси свернувшейся крови, то их появление в неположенное время почти всегда является симптомом какой-либо гинекологической патологии. В возрасте 15-16-17-18 лет они могут говорить о сбое менструальной функции. Темно- или светло-коричневого цвета выделения перед и после месячных могут иметь причиной эрозию, разрыв капсулы яичника во время овуляции, прервавшуюсю внематочную беременность, инородное тело во влагалище и т.д.
Вагинальные выделения могут быть единственной жалобой, но чаще сопровождаются другими симптомами неблагополучия (боли внизу живота, небольшое жжение при мочеиспускании, нарушение менструального цикла, боли при интимной близости и т.п).
Что делать, как и чем лечить
Что же в этом случае следует делать? Если у вас появились подобные жалобы на плохо пахнущие, сильные выделения, дискомфорт в интимной зоне, болезненность внизу живота и/или при мочеиспускании, обратитесь в нашу клинику. После всестороннего изучения жалоб, анализа возможных причин их появления, проведения полноценной комплексной диагностики, наш врач гинеколог поставит правильный диагноз, назначит эффективное лечение и проконтролирует его результат. Точно установить, чем лечить выделения и как избавиться от их следов на трусах, поможет сдача анализов, о чем мы расскажем далее.
Анализы при выделениях
Какое нужно пройти обследование, если беспокоят «плохие» выделения и запах в интимной зоне? Анализы и осмотр у гинеколога в нашей клинике помогут выявить причину этих неприятных явлений и найти оптимальный способ от них избавиться. Для диагностики возможных возбудителй воспаления девочкам необходимо сдать анализы на инфекции, а именно:
Нормальные выделения из влагалища у женщин
Выделения жидкости из влагалища у женщин являются нормой, но не все считаются нормальными. Прозрачные необильные (от 50 мг в день) слизистые выделения, которые не имеют запаха, не вызывают у женщины какого-либо дискомфорта, считаются нормой. При этом мазок на микрофлору показывает нормальное количество лейкоцитов с преобладанием лактобактерий. Такие выделения увеличиваются постепенно в количестве до наступления дня овуляции. Слизь изменяет свои свойства за этот период. Абсолютно нормальным явлением считается ощущение влажности в это время в области половых органов у женщины.
Коричневые выделения у женщин
Нередко в практике гинеколога встречаются заболевания женской половой системы, которые сопровождаются патологическими выделениями.
К выделениям коричневого цвета женщина должна отнестись очень внимательно. Такие выделения свидетельствуют о наличии сукровичных или кровянистых добавлений в них, что является нарушением в женской половой сфере.
Темно-коричневые выделения связаны с большим количеством выделяемой крови, светло-коричневый оттенок означает меньшее количество крови. Выделения алой крови означают наличие свежего кровотечения (например, при травме слизистой оболочки влагалища при половом акте). Кровь не успевает свернуться, поэтому имеет алый цвет. Коричневые выделения – это свернувшаяся кровь.
Крови требуется больше времени, чтобы покинуть пределы матки, когда ее мало, поэтому она окисляется в процессе, темнеет и приобретает оттенок коричневого цвета и железистый специфический запах. При выходе кровь смешивается с влагалищной смазкой и выглядит как коричневая слизь или мазня.
Важно! Если вдруг вы заметили у себя коричневые выделения во влагалище, то отметьте их в своем календаре менструации и обратите внимание на другие симптомы.
Периоды появления коричневых выделений у женщин и их причины
Перед и после менструации
В середине цикла
У некоторых женщин в период овуляции бывают кровянистые выделения. При этом объем таких выделений небольшой, и они могут быть как коричневого, так и розоватого цвета. В середине цикла небольшие кровянистые выделения чаще всего случаются у женщин, которые принимают оральные контрацептивы и которые по возрасту уже приближаются к менопаузе. В этих случаях необходимо навестить врача, чтобы он исключил наличие патологий.
Вместо месячных
Если немного сбился цикл (разница до 7 дней абсолютно нормальна). Но если месячные так и не наступили, следует обратиться к гинекологу.
При беременности
Выделения коричневого цвета могут быть признаком беременности. Небольшое кровотечение может случиться на 10-14 день после оплодотворения, когда яйцеклетка закрепляется на стенке матки.
Обратите внимание на другие признаки беременности. Ими могут быть чувствительная и болезненная грудь, тошнота, частое мочеиспускание, усталость, рвота.
Сделайте домашний тест, если вы думаете, что можете быть беременны, а вместо менструации у вас коричневые выделения или она задерживается. Посетите гинеколога, если тест оказался положительным, чтобы подтвердить результат и спланировать дальнейшие действия.
При приеме оральных контрацептивов (ОК)
Прием ОК влияет на уровень половых гормонов, так что выделения коричневого цвета у женщин чаще всего нормальны в этом случае, особенно в первые месяцы приема. Если такие выделения не сопровождаются болью и не имеют запаха, но продолжаются дольше 3 месяцев после начала приема ОК, необходима консультация гинеколога.
Возможные патологические причины коричневых выделений
Выделения коричневого цвета из влагалища у женщин могут вызывать такие патологии:
Эндометрит
Признаком хронического эндометрита (воспаления слизистой оболочки полости матки) могут быть коричневые выделения. Такие выделения при эндометрите появляются перед и после менструации, иногда имеют неприятный запах. Коричневая слизь может появляться в середине менструального цикла и сопровождаться ноющей болью внизу живота.
Хронический эндометрит опасен для женщин, которые планируют беременность, он может спровоцировать выкидыши на разных сроках. К хроническому эндометриту приводят:
Эндометриоз
Если эндометриальная ткань не покидает тело матки, когда наступает менструация, она может вызывать очень сильную боль у женщин, коричневые выделения и проблемы с оплодотворением.
Другие возможные симптомы при эндометриозе: тошнота, усталость, диарея, боль во время проникающего секса и мочеиспускания, запоры, вздутие живота
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
Кровотечения и коричневые выделения могут вызывать ИППП. Многие заболевания этой группы (например, гонорея и хламидиоз) протекают бессимптомно на ранних стадиях. Со временем могут проявляться боль при мочеиспускании, ощущение давления в лобковой зоне, вагинальные выделения и кровотечения между менструациями.
Обязательно посетите врача, если вы думаете, что заразились ИППП. Такие инфекции приводят к хроническому воспалению органов малого таза, бесплодию и хроническим болям, если их не лечить.
Синдром поликистоза яичников (СПКЯ)
При синдроме поликистоза яичников менструальный цикл зачастую нестабилен, у многих женщин бывает всего 9 менструаций за год. Из-за отсутствия овуляции нередко бывают кровянистые коричневые выделения между менструациями.
Другие возможные симптомы: потемнение кожи, набор веса, депрессия, повышенная тревожность, перепады настроения, истончение волос и рост волос в нетипичных зонах тела у женщины, головные боли, акне.
Киста яичника
Полип
Признаком полипа в матке могут быть коричневые выделения. Причиной появления полипа может стать патология цервикального канала или слизистой матки на фоне хронического воспалительного процесса. Чаще всего гормональные нарушения в организме женщины становятся причиной появления полипов.
Отслойка плодного яйца
Внематочная беременность
Коричневые выделения с сукровицей могут обозначать внематочную беременность. При этом может наблюдаться снижение артериального давления, боли внизу живота, учащение пульса, головокружение.
Когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется в фаллопиевых трубах, а не в матке, такое состояние называется внематочной беременностью.
Другие симптомы внематочной беременности: острая боль в животе, в лобковой зоне, шее и плечах, обмороки, головокружения, ощущение давления, односторонняя боль внизу живота.
Если помимо коричневых выделений вы испытываете ещё и другие симптомы, вышеперечисленные, то нужно вызвать скорую помощь, чтобы предотвратить разрыв фаллопиевой трубы и сильное кровотечение. Это смертельно опасно!
Выкидыш
Выкидыши случаются обычно до 10 недели беременности у 10-20% женщин. Обильное кровотечение и другие стремительно развивающиеся симптомы (обморок, головокружение, боль и спазмы внизу живота) свидетельстельствуют о случившемся выкидыше.
Появление кровянистых выделений на ранних стадиях беременности зачастую совершенно нормально, но обязательно нужно сообщать о них врачу-гинекологу.
Лохии (кровянистые выделения после родов)
Гормональные контрацептивы
Коричневые выделения могут появляться в первые месяцы приема гормональных контрацептивов, что считается нормой. Но если такое явление продолжается дольше 3 месяцев, значит, гормональный препарат требует замены.
Гормональный сбой
Толщина эпителия матки регулируется эстрогеном. Если его слишком мало, то слизистая матки отделяется на протяжении цикла, что влияет на появление коричневых и других нетипичных выделений.
Низкий уровень эстрогена также может вызывать приливы жара, бессонницу, перепады настроения, депрессию, сложности при попытке концентрации, инфекции мочеполовой системы, набор веса.
Предменопауза
Будьте внимательны к своему организму, возможно, вам требуется срочное медицинское лечение или консультация специалиста, если длительное время у вас не прекращаются кровянистые выделения.
Анализы, которые необходимо сдать
Следует непременно посетить врача, чтобы исключить развитие серьезных заболеваний. Чтобы назначить правильное лечение, доктору необходимо выяснить природу возникновения темно-коричневых выделений. Для этого он проведет осмотр на кресле с помощью специального гинекологического зеркала, выяснит наличие покраснений, высыпаний и язвочек, назначит ряд дополнительных лабораторных анализов, которые помогут поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение.
Необходимые анализы:
— Мазок на флору определяет какая флора присутствует во влагалище и что именно вызвало появление коричневых выделений и воспаление.
— Анализ мочи и крови позволяет определить нарушения в гормональном фоне.
— Гистологические исследования, направлены на обнаружение раковых клеток у женщин.
Лечение заболеваний, сопровождающихся кровянистыми выделениями
Не стоит заниматься самолечением, необходимо обращаться в клинику за медицинской помощью. Только врач сможет детально изучить симптомы и определить причину появившихся выделений.
Выделения коричневого цвета, которым сопутствует задержка менструации или естественное старение тканей матки, требует коррекции в питании и отказа от вредных привычек.
Можно порекомендовать пить больше воды, так как проблема может появиться по причине снижения водного баланса в организме женщины.
Если темные выделения появились в результате заболеваний (рак, эрозия, инфекция) назначаются гормональные препараты, прием антибиотиков, химиотерапия, биодобавки.
Возможно проведение оперативного вмешательства в тяжелых случаях.
Для дополнительного лечения можно проводить спринцевание содой или ромашкой, что поможет снять воспаление и ускорить процесс заживления слизистой оболочки влагалища.
Весь курс терапии проводится под наблюдением лечащего врача.
Врач обязательно назначает проведение контрольных анализов по завершению курса лечения, чтобы проверить насколько эффективным было лечение.
В случае необходимости проводят повторное лечение.
Важно! Самостоятельное лечение может привести к осложнениям.
Методы профилактики появления коричневых выделений
Только при соблюдении профилактических мероприятий можно снизить риск появления патологических процессов, которые сопровождаются темно-коричневыми выделениями у женщин.
К таким мероприятиям относятся:
Выполняя эти простые правила, женщина может предупредить появление неприятных коричневых выделений.
Важно! При появлении коричневых выделений из влагалища следует безотлагательно обратиться к врачу-гинекологу! Ставить диагноз самостоятельно опасно!
Что предпринять при появлении выделений коричневого цвета у подростка
Появление коричневых выделений у девочки-подростка — это нормальная часть полового созревания, но иногда подобный симптом говорит о гормональных нарушениях или инфекционных заболеваниях. Многое зависит от того, ведет ли девушка половую жизнь.
Так мы называем период с 12 лет до 16, его еще именуют переходным, потому что в это время ребенок трансформируется во взрослого человека. Основные перестройки протекают в половой и эндокринной системе. Девочка становится девушкой, которая уже может забеременеть. Соответственно у нее появляются месячные выделения.
Сроки взросления индивидуальны. Обычно совпадают с датами в жизни мамы и бабушки. Если у них менархе — первая менструация случалась в 13-14 лет, то и далее все происходит аналогичным образом. Попутно девочка меняется внешне — появляются волосы на теле, растет грудь.
Если девушка уверена, что кровянистая мазня не относится к менструации, то следует подозревать развитие заболевания. Сегодня многие девочки ведут половую жизнь, еще не дождавшись окончания созревания — с 12-14 лет. Поэтому у них развиваются патологии, характерные для взрослых женщин.
Заражение трихомониазом или гонореей характеризуется обильными соплевидными выделениями желтого или зеленого оттенка и очень неприятным запахом. Хламидиоз сопровождается клейкими прозрачными белями, микоплазмоз водянистыми серыми или зеленоватыми. Вирусные инфекции — герпес или ВПЧ вызывают жидкие выделения с отталкивающим запахом у девушки. Со временем инфекция формирует воспаление в тканях оболочки влагалища и провоцирует появление коричневой мазни с неприятным ароматом. Все венерические инфекции развиваются постепенно, выделения становятся патологическими спустя дни и недели. Половые органы при этом начинают сильно чесаться, а иногда случаются режущие боли внизу живота и ноющие в пояснице. Инфекция может распространиться в матку и придатки, а также перейти через уретру в мочевыводящую систему девушки.
Часто развивается на фоне заражения венерическим заболеванием. При этом негативные изменения могут локализоваться во внутренней оболочке матки, в трубах и яичниках. В таком случае отмечаются боли с одной стороны живота, внизу и спине. А также скудные коричневые светлые или темные выделения. Воспаление возникает и у девственниц из-за снижения иммунитета и размножения условно-патогенных бактерий. Это стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, которые живут на коже и слизистых оболочках здоровых людей. Переохлаждение, стресс и другие обстоятельства приводят к тому, что эти микробы размножаются в половых путях девушки и вызывают воспаление.
Причина может быть в инородном предмете. Кусочек салфетки или туалетной бумаги, попадая во влагалище способен вызвать нагноение с обильными неприятно пахнущими выделениями желто-зеленого оттенка. А если воспаление сопровождается травмой слизистой, то будет и коричневая мазня.
Со временем нарушения проявляются и во внешнем виде. При некоторых состояниях возникает лишний вес, при других выпадают волосы и появляются прыщи на лице девушки. По таким признакам только врач-эндокринолог способен понять природу негативных изменений. Следствием эндокринных заболеваний становится бесплодие, рост опухолей, операция.
Выделения коричневого цвета не вызывают зуда и раздражения, а также они не пахнут чем-то отвратительным.
Если половая жизнь отсутствует, но при этом у девочки возникают симптомы инфекции — запах и зуд, то причиной может быть бактериальный вагиноз. Об этом мы уже писали выше, когда безвредные ранее микробы из-за снижения иммунитета начинают вести себя как возбудители заболеваний. Выделения возникают обильные зеленоватого, белого или желтого цвета, а также периодическая коричневатая мазня.
Если девушка уже занималась сексом хоть раз в жизни, то не исключено зачатие. Первым признаком у некоторых женщин являются светло-коричневые выделения при задержке месячных. Тест покажет положительный результат на 2-8-й день отсутствия менструации. При условии еще не установившегося цикла трудно определить любые сроки. Поэтому необходимо сделать несколько тестов или сдать анализ крови на уровень ХГЧ.
Как проходит диагностика:
Лекарства при патологических выделениях у девушек назначают в соответствии с диагнозом:
Диагностика и лечение маточных кровотечений у девочек-подростков
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.
В последнее десятилетие актуальность проблемы охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, профилактики и лечения гинекологических заболеваний в детском возрасте резко возросла. Одной из наиболее частых форм нарушений функции репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения (МК) пубертатного периода, нередко приводящие в последующем к стойким нарушениям менструальной и генеративной функции, гормонально обусловленным заболеваниям.
Вопросы лечения и реабилитации пациенток с МК весьма актуальны, так как рецидивы заболеваний ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.
Истинную причину МК установить сложно, что обусловлено редким и часто поздним обращением родителей или самой девочки к специалистам, а также недооценкой данной проблемы участковыми врачами детских поликлиник и женских консультаций. Функциональное состояние высшей нервной деятельности, управляющей механизмами регуляции репродуктивной системы, в период полового созревания неустойчиво; несовершенен рецепторный аппарат матки и яичников. Действующие экзогенные и эндогенные раздражители способны легко нарушать регуляторные механизмы репродуктивной системы, что клинически может проявляться МК. При длительных и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия, что сказывается на работоспособности и учебе. Пациентки жалуются на слабость, утомляемость, головокружения. Часто имеют место отклонения в показателях свертывающей и антисвертывающей системы крови. Выявление причин МК у девочек-подростков играет важную роль, дает возможность предупредить рецидивы в последующем, решить проблемы репродуктивного здоровья в браке.
МК пубертатного периода (МКПП) — патологические кровотечения, обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек-подростков с нарушениями циклической продукции стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.
Официально принятой международной классификации МК пубертатного периода не разработано. При определении типа кровотечения у девочек-подростков учитывают их клинические особенности (полименорея, метроррагия и менометроррагия).
Меноррагией называют МК у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превышает 7 суток, кровопотеря составляет более 80 мл и отмечается незначительное количество сгустков в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и наличие железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.
Полименорея — маточное кровотечение, возникающее на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
Метроррагия и менометроррагия — МК, не имеющие ритма, часто возникающие после промежутков олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.
Клинические особенности
Основной жалобой при поступлении в стационар является кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследованных (60,3%) характерно наличие умеренных кровяных выделений, реже — обильных (18,7%) и длительных, мажущих (21%).
Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождаются изменением общего состояния, так как организм компенсаторно справляется с незначительной кровопотерей, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдаются признаки вторичной постгеморрагической анемии: головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли в нижних отделах живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство обследованных (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% — повторно.
У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20–30 дней, у 1/3 — в пределах 10 дней, у 20% — более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения — от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% — лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно — 20,7%, в стационаре — 9,8%; негормональными препаратами — 19,1%, гормональными — 11,3%.
В качестве факторов повышенного риска развития МК можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания девочек.
Эхографические параметры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии
Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих МК. По результатам УЗИ влагалище и матка у них по форме, эхоструктуре и расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с МК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструации во всех возрастных группах. На эхограммах у 13,5% пациенток с МК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. У 15,3% пациенток с МК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Данные образования расценены как фолликулярные кисты.
Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с МК являются:
Наличие фолликулярных кист у обследуемых с МК характеризуется:
Кроме того, фолликулярные кисты могут выявлять при динамическом наблюдении в течение 6–16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4–6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.
Данные УЗИ эндометрия были подтверждены гистероскопией. У пациенток с МК выявлены различные гиперпластические процессы:
Особенности гормонального статуса
Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с МК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения МКПП требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников и надпочечников.
Концентрация прогестерона у пациенток с МКПП в препубертатном и пубертатном возрасте (10–13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девочек 14–16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девочек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.
Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента соотношения ФСГ/ЛГ (фолликулостимулирующий гормон/лютеинизирующий гормон) были разделены на 3 группы — с высоким, низким и нормальным соотношением ФСГ/ЛГ.
1-я группа — страдающие МК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большое количество эстрогенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрогенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.
У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрогенов, что приводит к состоянию гиперэстрогении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной выработке прогестерона — к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон — гипоэстрогении. При этом МК протекают по типу атрезии фолликула и неполноценности функции желтого тела.
Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрогения.
Состояние свертывающей и антисвертывающей системы крови у девочек при МК
Кровотечения в период полового созревания могут быть обусловлены нарушением формирования регуляторных механизмов в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка или являться первой клинической манифестацией первичной патологии системы гемостаза.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что в патогенезе МК определенное значение имеет нарушение свертывающей системы крови.
Механизм кровотечения изучен недостаточно и, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня с колебаниями сосудистого тонуса и нарушениями трофики базального слоя эндометрия. Кроме изменений в сосудах (расширение капилляров, гипоксия, нарушение обмена веществ), возникновению кровотечений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам, при одновременном снижении сократительной способности матки, что особенно часто наблюдается в период полового созревания.
Известно, что стероидные гормоны яичника вазоактивны, т. е. способны оказывать действие на кровеносные сосуды. Базальные артериолы эндометрия относительно нечувствительны к стероидным гормонам, тогда как сосуды функционального слоя изменяются под их действием, эстрогены вызывают снижение сопротивления сосудов матки и, как следствие, усиление МК. Этот эффект исчезает в присутствии прогестерона.
У девочек с МКПП наблюдается усиление кровотока в эндометрии, связанное с увеличением числа эстрогенных рецепторов и усилением действия эстрадиола. Уровень последних особенно возрастает в предменструальный период и при гиперплазии эндометрия. Во время кровотечения к крови примешиваются слущивающиеся клетки эндометрия, переводящие профибринолизин в фибринолизин, который осуществляет лизис образовавшихся фибриновых сгустков, что способствует возникновению кровотечения. Чтобы избежать этого, Betty (1980) рекомендует для достижения гемостаза и ослабления локального фибринолиза удалять дегенерированный и патологически гиперплазированный эндометрий.
Изменения функционального состояния системы гемостаза в течение нормального цикла носят закономерный характер: во время овуляции активность гемостаза повышается — увеличивается свертываемость крови, адгезивность и агрегация тромбоцитов, понижается фибринолитическая активность. В середине второй фазы цикла наблюдается уменьшение активности системы гемостаза, которая достигает максимума в 1-й день менструального кровотечения. В последующие дни коагуляционный потенциал крови постепенно восстанавливается.
При гиперкоагуляции крови отмечаются длительные необильные кровянистые выделения, при гипокоагуляции — обильные кровотечения, приводящие к тяжелой анемии. Изменения, наблюдаемые при этом в системе гемостаза, определяются величиной кровопотери, тяжестью вызванных гемодинамических и обменных нарушений. Регистрируемый дефицит коагуляционных факторов может быть обусловлен, с одной стороны, кровопотерей, с другой — потреблением их в результате развивающего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Очень быстро после кровопотери появляются первые порции тромбина, который, действуя на мембраны форменных элементов крови, изменяет их функциональное состояние, что способствует реакции освобождения эритроцитарных, тромбоцитарных факторов свертывания крови. При длительных и обильных кровотечениях развивается кислородное голодание тканей, которое приводит к нарушению биохимических процессов в организме, способствует повреждению клеточных мембран и выделению лизокиназ, что может быть одной из причин дополнительной активации фибринолиза, приводящей к нарушению гемодинамического равновесия в системе гемостаза.
Нарушения динамического равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови ведет к развитию тромбоза или кровоточивости. Все это свидетельствует о важной роли функциональной активности свертывающей и противосвертывающей систем крови в патогенезе МК, а также указывает на возможность развития микроциркуляторных расстройств.
Диагностика
Тщательное обследование девочек-подростков с МКПП должно проводиться при наличии межменструальных или посткоитальных кровяных выделений, если их продолжительность менее 2 или более 7 суток на фоне укорочения (менее 21–24 суток) или удлинения (более 35 суток) менструального цикла; если кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями. Данное обследование должно включать:
— клинический анализ крови с гемосиндромом;
— биохимический анализ крови — исследование концентраций глюкозы, креатинина, билирубина, мочевины, сывороточного железа, трансферрина;
— исследование концентраций гормонов в крови — определение концентрации ТТГ и свободного Т4, для уточнения функции щитовидной железы, эстрадиола, тестостерона, ДЭАs, суточного ритма секреции кортизола для исключения врожденной гиперплазии коры надпочечников, пролактина (не менее 3 раз) для исключения гиперпролактинемии, прогестерона в сыворотке крови (на 21-й день при 28-дневном менструальном цикле или на 25-й день при 32-дневном менструальном цикле) для подтверждения ановуляторного характера МК;
— тест толерантности к углеводам при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и избыточной массе тела (индекс массы тела равен 25 кг/м2 и выше);
— мазок из влагалища на флору, ПЦР-диагностика для исключения урогенитальной инфекции;
— вагиноскопия, кольпоскопия;
— рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
— магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при подозрении на опухоль головного мозга;
— электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ);
— УЗИ органов малого таза — позволяет уточнить размер матки, состояние эндометрия для исключения беременности, порока развития матки и влагалища, патологии тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия эндометрия, эндометрит), оценить размеры и структуру, объем яичников, исключить функциональные кисты — фолликулярные, кисты желтого тела, исключить объемные образования придатков матки;
— гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.
Дифференциальная диагностика
Кровотечения из половых путей в пубертатном периоде могут быть обусловлены целым рядом заболеваний. Прежде всего, необходимо проводить дифференциальную диагностику МКПП на фоне заболеваний крови, в пользу которых свидетельствуют следующие особенности: подкожные петехиальные кровоизлияния, вызванные мелкими травмами, кровотечения из носа и десен, упорные МК.
МКПП необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:
Основные принципы терапии МК у подростков
При выборе метода лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенность физического и полового развития, данные результатов лабораторного обследования, наследственность, предполагаемую причину кровотечения.
При поступлении в стационар больной необходимо создать лечебно-охранительный режим, провести с пациенткой и ее родителями беседу, направленную на снятие отрицательных эмоций, страха за свою жизнь.
Основными принципами лечения МКПП являются:
С целью остановки кровотечения и нормализации гемостаза назначается симптоматическая терапия, включающая:
Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбираются индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные МК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.
Показаниями к иглорефлексотерапии являются МК без анемии и с легкой степенью анемии в 10–13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14–17 лет. Повторные, рецидивирующие МК с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенные наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказанием к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с МК, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.
При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической (Транексам) и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, Криопреципитат.
При тромбоастениях: транексамовая кислота 10 мг/кг массы тела в/в или перорально 2–4 дня; больным тромбоцитопенической пурпурой — преднизолон из расчета 2–8 мг/кг в сутки.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с МК. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259–468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 н/моль/л, что свидетельствует об активности гонадной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7–36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6–58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,1% обследуемых с МКПП через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников, цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9–19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21–23 дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21–23 дню цикла увеличивается в 1,7 раза. Данный комплекс проводится в течение 3–5 дней в зависимости от эффекта и исходного состояния организма девочки. При положительной динамике терапию проводят еще в течение недели до достижения гемостатического эффекта.
При неэффективности симптоматической терапии в течение 4–6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2–3 дней — у девочек с анемией средней тяжести и 6–12 часов — у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Марвелон, Регулон, Ригевидон), на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения: по 2–3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки и продолжительностью курса лечения 21 день или по 2 таблетки в день в течение 10 дней. Последняя схема лечения чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема — у пациенток с тяжелой анемией — в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени.
По показаниям (продолжающееся обильное кровотечение, снижение Нb ниже 90 г/л, Нt до 25%, отсутствие эффекта от проводимой консервативной, в том числе и гормональной, терапии, подозрение на органическую патологию эндометрия (увеличение М-эхо на УЗИ свыше 15 мм), даже на фоне мажущих выделений, с согласия родителей и пациентки проводится хирургический гемостаз: раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Операция производится под внутривенным обезболиванием. Для профилактики разрыва гимена обкалывают область вульварного кольца 0,25% раствором Новокаина с Лидазой (64 ЕД).
При гистероскопии в матке может быть выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, аденомиоз.
Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковыми у здоровых. При этом величина показателя составляет 48% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением 60–65% оптической плотности.
Включение Реополиглюкина, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при МКПП является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности организма.
Если на фоне МК развивается ДВС-синдром, необходимо вводить Гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно — свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2–3 приема).
Всем больным с МКПП показаны препараты железа для предотвращения железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения сульфата железа в комбинации с аскорбиновой и фолиевой кислотой. Суточную дозу сульфата железа подбирают с учетом концентрации гемоглобина в крови.
Дефицит железа относится к наиболее распространенным в мире патологическим состояниям. Среди всех анемий удельный вес железодефицитной анемии (ЖДА) составляет 70–80%. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется у 1,8 млрд обитателей нашей планеты, а дефицит железа определяют у каждого третьего жителя Земли (3,6 млрд человек).
Согласно данным литературы, 85% детей раннего возраста и более 30% школьного возраста страдают дефицитом железа. У девочек-подростков наиболее часто дефицит железа определяется в период скачка роста (пубертатный спурт), в период менархе и при злоупотреблении редуцированными диетами (вегетарианство, преднамеренное голодание, обедненный железосодержащими продуктами рацион питания). У большинства людей, особенно у детей и женщин, дефицит железа протекает латентно и выявляется только при анализе электролитного состава плазмы крови. Железо является незаменимым микроэлементом, участвующим в транспорте кислорода (миоглобин, гемоглобин) и формировании активных окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). От суммарного содержания железа в плазме крови зависит уровень жизненно важных железосодержащих депо-комплексов: трансферрина, ферритина, гемосидерина, сидерохромов и лактоферрина. Дисбаланс или хроническая недостаточность железа в организме способствуют повышенному накоплению токсических металлов в нервной системе.
У девочек с МКПП в период становления менструальной функции возникает железодефицитная анемия, которая требует лечения. Только препараты железа позволяют ликвидировать ЖДА.
Профилактика рецидивов МКПП
После остановки кровотечения неотъемлемым компонентом в лечении пубертатных МК должен быть успешно проведенный период реабилитации, который начинается после эффективного лечения с восстановлением ритма менструаций и завершается появлением овуляции. В среднем его продолжительность составляет от 2 до 6 месяцев, в течение которых устраняются этиологические факторы МКПП, достигается нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется следующая схема ведения реабилитационного периода:
Данный комплекс лечения проводится с 7 дня менструального цикла один раз в квартал в течение года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у психолога. На фоне комплексного лечения у 92–93% пациенток после окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от 4 до 6 месяцев.
При выявлении гормональных отклонений работы периферических эндокринных очагов (щитовидная железа, надпочечники) проводится коррекция совместно с эндокринологом.
Таким образом, знание этиологии МКПП определяет выбор этиопатогенетической терапии, направленной на ликвидацию патологического воздействия на центральные мозговые структуры, на улучшение трофики кровоснабжения мозга, нормализацию нейротрансмиттерного звена регуляции основного обмена пациентки. Для коррекции периферического звена гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы рекомендуется назначить лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (Жанин, Диане-35, Регулон, Марвелон, Фемоден и т. д.), при признаках инфантилизма, гипоэстрогении, задержки полового развития — циклическую гормонотерапию (Цикло-Прогинова по 1 таблетке с 5 по 26 день цикла в течение 2–3 циклов или трансдермально 2,5 г Эстрожеля, при увеличении М-эхо до 7–8 мм добавляют Утрожестан по 100 мг 2 раза внутрь в течение 10 дней).
Таким образом, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и разработке различных методов терапии МКПП, проблема остается актуальной.
Прогноз
У большинства девочек-подростков лекарственная терапия эффективна, и в течение первого года у них формируются овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или системными хроническими заболеваниями, зависит от степени компенсации имеющихся нарушений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК в возрасте 14–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию патологии эндометрия.
Литература
В. Ф. Коколина, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН
Д. И. Нафталиева