что делать если кишки вылезают
Выпадение прямой кишки
Под разными обозначениями выпадение прямой кишки описывали еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков.
Под этим названием подразумевается выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо.
В 18 веке Морганьи считал причиной выпадения слабость «подвешивающих связок» прямой кишки, в то время как другие известные анатомы и хирурги (Дж. Хантер, Альбрехт Халлер) придавали ведущее значение в причине возникновения выпадения внедрению (инвагинации) прямой кишки в ее нижний отдел.
Отсюда и господствовавшая долгое время грыжевая теория заболевания теория (Moschowitz).
От 50 до 70% больных выпадением страдают недержанием кала, и при специальных исследованиях с помощью игольной электромиографии был зафиксирован заторможенный рефлекс тазового дна, а при гистологическом изучении биопсий в этих тканях была выражена явная дисфункция проксимальных веточек срамного нерва, который, по-видимому, травмируется при различных оперативных попытках анальной реконструкции.
В общем, теоретическая часть проблемы еще далеко не разрешена. Клиника болезни складывается из упорных запоров (часто начинающихся в детском возрасте) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности.
Классификация. Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:
Этиология
Этиология выпадения прямой кишки, по-видимому, многофакторна (см. выше), но можно выделить, по крайней мере, две основных теории.
A. Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мыщцы-подниматели заднего прохода. Клинически, действительно, иногда через пролабирующую часть прямой кишки можно прощупать находящуюся в этом мешке тонкую кишку. Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию. Основываясь на данных кинорадиографии, эти авторы показали, что существует «главная точка» инвагинации, на высоте 6-8 см от ануса, не выше.
В конце концов пришли к выводу, что теория скользящей грыжи Moschcowitz также правильна: энтероцеле есть позднее проявление инвагинации.
Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки; это глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки связками к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки.
Известно, что при выпадении прямой кишки сфинктер часто зияет, и возникает анальное недержание, что также способствует протрузии выпадающей части в просвет прямой кишки. Важным этиологическим фактором являются также родовые травмы сфинктера заднего прохода, неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки.
Клиническая картина. Клиника болезни складывается, как говорилось выше, из нарастающего недержания газов и жидкого кала и появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе.
При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.
Диагностика
Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с геморроем с выпадением внутренних узлов.
Основные отличия в том, что длина выпадающего столбика при выпадении может быть до 15 и более сантиметров, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см и, кроме того, при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое «букет» выпадающих узлов разделен на доли и не выворачивается зубчатая линия анального канала. Эти четкие отличия, тем не менее, не всегда способствуют правильной диагностике, и нам неоднократно приходилось видеть больных с первой степенью выпадения прямой кишки, оперированных по поводу геморроя, и наоборот. Ясно, что такие операции неадекватны.
При дифференциальной диагностике необходимо помнить о выпадении опухолей из прямой кишки (большие полипы на ножке). У детей (до 2-3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв на дефекацию и можно видеть форму и длину выпадающей кишки. Понятно, что во всех случаях необходимы пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения выпадающих полипов.
Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением внутренних узлов и начальных форм выпадения прямой кишки сложна; она основывается на разной длине и форме выпадающих участков. Операции при выпадении прямой кишки кардинально отличаются от хирургии геморроя, и оперативное лечение любой степени выпадения прямой кишки должно проводиться в специализированной проктологической клинике.
Лечение.
Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все эти меры, в том числе параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктера и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше.
Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует. Очень важен в этой ситуации пищевой режим с большим количеством клетчатки (отруби), терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации. При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой.
В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными. Назовем только такие известные и применяемые до сих пор методы как сужение анального кольца по Тиршу, рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму, промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу, 26 разных операций, предложенных Москович, ректосигмоидэктомия по Майлсу, подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна).
Противопоказания
В нашей стране наиболее широко применяется пресакральная ректопексия. У больных с сопутствующим анальным недержанием (очень частый вариант) операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой.
Предлагаются даже сверхрадикальные операции типа передней резекции прямой кишки или резекции удлиненной сигмы, но вряд ли эти вмешательства патогенетически оправданы, ибо в механизме выпадения прямой кишки задействованы многие факторы, и сама длина выпадающей части не играет ведущей роли. В связи с этим, следует критически подходить к советам некоторых иностранных проктологов (S.Nivatvongs, 1995) чаще применять при выпадении прямой кишки резекцию сигмовидной кишки и чреспромежностную резекцию прямой кишки.
Лечение выпадения прямой кишки у детей
Лечение выпадения прямой кишки у детей имеет важные особенности. Выше мы уже указывали, что при внезапном таком выпадении можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую.
Этой технике можно обучить мать ребенка; кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет, и у старших детей с выпадением начальной степени лечение, в основном, консервативное.
Такое комплексное терапевтическое лечение следует выполнять не менее 2 недель, иногда в течение 3-4 месяцев. У детей старше 5 лет и при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятна склерозирующая терапия. Манипуляция требует скрупулезности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке, может возникнуть тяжелый некроз тканей. Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение ректофиксации по Кюммелю-Зеренину в модификации А.Н.Рыжих.
Синдром опущения промежности
Есть два патологических состояния, патогенетически связанные с выпадением прямой кишки.
Этот механизм способствует протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, например, во время натуживания.
Солитарная язва прямой кишки
Одиночная язва этой локализации является хроническим доброкачественным поражением, встречается часто у молодых людей и проявляется кровянистыми и слизистыми выделениями.
Общее состояние не меняется.
При пальцевом исследовании можно определить утолщение узловатой или ворсинчатой формы и небольшую патологическую подвижность слизистой оболочки нижней части передней стенки прямой кишки, вблизи аноректальной линии.
При эндоскопии язва поверхностная, как бы штампованная, серо-белого цвета с небольшой, шириной в несколько миллиметров, зоной гиперемии. Иногда язва захватывает клапаны морганиевой крипты.
Размеры язвы колеблются от миллиметров до нескольких сантиметров, а локализация их чаще всего на высоте от 4 до 12 см, только на нижней части передней стенки прямой кишки.
Многие авторы считают, что солитарная язва тесно связана с выпадением прямой кишки, что это один из его симптомов. При биопсии в слизистой оболочке, окружающей язву, обнаруживают замещение нормальной базальной мембраны фибробластами и гладкомышечными клетками из мышечного слоя слизистой.
Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки. Патогенез первого сочетания понятен, тогда как возникновение солитарной язвы прямой кишки при ее выпадении остается не изученным. Это доброкачественное заболевание, не подлежащее радикальной операции.
Картина может напоминать то гладкомышечную опухоль, то кистозный колит, то инвазивный рак с коллагеновыми субстанциями.
Отсюда наиболее вероятен патогенез этого синдрома: постоянные многолетние натуживания при дефекации (независимо от причин) сдвигают переднюю стенку прямой кишки (фиксированную хуже, чем задняя) в заднепроходное отверстие и возникают другие патологические факторы, в том числе ишемия, фиброз, травма, приводящие в конце концов к изъязвлению.
Лечение сугубо индивидуально. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача должны быть направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы.
Местное иссечение язвы ни к чему не приведет. При неудаче консервативной терапии (перестройка системы дефекации, профилактика метеоризма, свечи, клизмы, сульфасалазин, стероидные гормоны) прибегают к различным склерозирующим инъекциям, фотокоагуляции, криотерапии, лигированию выпадающих участков слизистой латексными кольцами, иссечению выпадающей передней стенки прямой кишки по методике, близкой к операции Миллигана-Моргана при геморрое.
На данном этапе рекомендовать какую-либо оптимальную схему лечения солитарной язвы прямой кишки невозможно.
Ректоцеле (опущение прямой кишки)
Ректоцеле
К сожалению, данное историческое определение не совсем верно описывает клиническую ситуацию. Да, действительно в большинстве своем за выпадающей задней стенкой влагалища скрывается часть прямой кишки. Вместе с тем у части больных через заднюю стенку выпячиваются петли тонкой кишки или сальник. В этом случае имеет место уже заднее энтероцеле. Также необходимо отметить, что нередко имеется сочетанная проблема, когда опускаются и петли тонкой кишки и прямая кишка (ректо-энтероцеле).
Симптомы
Симптомы ректоцеле зависят от того органа, который опускается вместе с задней стенкой влагалища. Принципиально можно разделить все симптомы на две группы:
Общими для обеих групп является чувство инородного тела во влагалище, возможна травматизация выпадающей слизистой при ходьбе, сухость слизистой влагалища, дискомфорт при половом контакте. Учитывая тот факт, что содержимое грыжевого выпячивания может быть разнородным, симптоматика также не редко имеет смешанный характер.
Причины
Причины ректоцеле такие же, как и при других формах опущения: роды и беременность, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры и конечно наследственный фактор. Несмотря на это именно при этом типе опущения влагалища особую роль играют роды и запоры.
Первый фактор особенно важен в случае выполнения эпизиотомии (разрез промежности во время родов) и разрывах промежности (крупный плод, стремительные (очень быстрые) роды, неверное акушерское пособие).
В этот момент страдает главный «защитник» задней стенки влагалища – промежность и мышцы тазового дна, без них вся нагрузка ложится на тонкую фасцию разделяющую влагалище и прямую кишку. Именно поэтому любое хирургическое лечение всегда включает реконструкцию промежности. Второй по важности фактор – это хронические запоры.
При наличии данной патологии поддерживающие структуры задней стенки испытывают постоянные высокие нагрузки, вследствие чего возникает разрыв фасции, через который и выходит часть прямой кишки.
Диагностика
Диагностика ректоцеле заключается в сборе жалоб пациентки, выяснении анамнеза заболевания и жизни. Это позволяет определить причины заболевания и предположить имеющиеся анатомические дефекты тазового дна. Далее выполняется стандартный гинекологический осмотр, который дает представление о степени выпадения и состоянии промежности. Всего выделяют четыре степени ректоцеле:
Лечение
Лечение ректоцеле включает как консервативные, так и оперативные методы. К первой группе относятся тренировки мышц тазового дна, направленные на повышение их тонуса. Упражнения могут быть эффективными, только при начальных стадиях пролапса и у пациенток с сохраненным мышечным аппаратом. Реальные результаты данный вид лечения может показать у женщин молодого возраста, особенно в первый год после родов. Отдельный вопрос это правильность выполнения упражнений (не совсем понятно, что нужно сокращать и сокращается ли это), от которой и зависит их эффективность.
Для контроля созданы устройства обратной биологической связи (БОС – терапия), которые позволяют повысить эффективность тренировок в несколько раз. Еще один вариант неоперативного лечения – пессарии. Это целая группа устройств различной формы и размеров, выполняемых из резины или силикона. Пессарий устанавливается во влагалище и перекрывает путь наружу для выпадающих органов.
Операция
Видео-лекция для пациентов и коллег. Опущение матки, мочевого пузыря, прямой кишки: симптомы, диагностика, лечение, операция. врач-уролог, д.м.н. Шкарупа Дмитрий Дмитриевич
Основным же методом лечения ректоцеле является хирургический. Причем данной патологией занимаются как гинекологи, так и проктологи (трансанальная реконструкция). Вместе с тем, согласно международным стандартам влагалищный путь более предпочтителен, как более эффективный и безопасный. Операция при ректоцеле заключается в восстановлении дефекта фасции (кольпоррафия) между прямой кишкой и влагалищем, а также реконструкции поврежденных структур промежности.
Во время операции очень важно корректно собрать поврежденную фасцию и промежность, иссечь старые рубцы, в обратном случае могут возникнуть боли, в том числе и при половом контакте, а также проблемы с дефекацией. Более того, косметический эффект так же во многом будет зависеть от опыта хирурга.
Госпитализация с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса. В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
В любой момент времени (и до госпитализации, и после) Вы можете задать интересующие вопросы сотрудникам отделения.
Организация госпитализации с целью хирургического лечения осуществляется по принципу «одного окна». Для этого пациенту (или лицу его представляющему) достаточно написать письмо с формулировкой своего вопроса.
После консультации в течении нескольких дней с Вами свяжется наш администратор для записи на госпитализацию.
Предоперационное обследование стоит проходить только после утверждения даты госпитализации. Большинство исследований Вы можете пройти в женской консультации или поликлинике по месту жительства бесплатно, по полису ОМС.
НЕ ПОЗДНЕЕ ЧЕМ ЗА 14 ДНЕЙ до госпитализации необходимо выслать СКАНЫ (не фотографии) результатов анализов на электронный адрес: analiz.urolog@mail.ru
За 10 суток до операции НЕОБХОДИМА отмена препаратов, влияющих на свертываемость крови (аспирин, плавикс, варфарин и др.) если иное не обговорено с лечащими врачами.
Крайне желательно прибыть на хирургическое лечение с заранее индивидуально подобранным и приобретенным операционным компрессионным трикотажем (белые чулки, антитромботические 2 класса компрессии или согласно рекомендациям сосудистого хирурга).
Выпадение прямой кишки (K62.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Примечание. Из данной подрубрики исключено «Выпадение заднего прохода» (K62.2).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:
1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.
Этиология и патогенез
Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.
К предрасполагающим причинам относятся:
— наследственный фактор;
— особенности конституции организма и строения прямой кишки;
— приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.
Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
— острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
— тяжелый физический труд;
— истощение;
— тупые травмы живота;
— тяжелые роды;
— в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.6
Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.
Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).
Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.
Факторы и группы риска
Производящие причины:
— повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
— дистрофия;
— травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.
Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:
1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.
2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.
5. Запор возникает в 15-65% случаев.
6. Кровотечение появляется крайне редко.
7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.
Диагностика
Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.
4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.
7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.
Лабораторная диагностика
Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.
Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.
Дифференциальный диагноз
Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.
У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.
Осложнения
Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.
Лечение
Взрослые
В отличие от лечения выпадения заднего прохода (выпадения части слизистой), при выпадении прямой кишки лечение всегда хирургическое.
Все методы можно условно разделить на 2 группы: выполняемые чрезбрюшинным или промежностным доступом. Выбор метода зависит от состояния пациента и причинной патологии.
Промежностные доступы, как наименее травматичные, используются в основном у пожилых и ослабленных пациентов. Они имеют меньший риск осложнений, но больший риск рецидивов. Возможны лапароскопические методики и имплантация сеток.
Осложнения операций, применяемых при выпадении прямой кишки:
— кровотечения;
— инфекции;
— повреждения кишки;
— несостоятельность анастомозов (при их наложении);
— запор;
— нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция.