что делает нижняя полая вена
Синдром нижней полой вены
Синдром нижней полой вены развивается вследствие закупорки этого крупного сосуда и представляет собой тяжёлую форму венозной непроходимости. В это понятие входит ряд клинических проявлений: изменение венозной гемодинамики, нарушение функций органов брюшной полости, признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В зависимости от места закупорки выделяют нижнюю, среднюю и высокую форму хронической окклюзии нижней полой вены.
Нижняя полая вена (НПВ) находится с правой стороны от аорты; затем она проходит позади тонкой кишки и поджелудочной железы; проникает через диафрагму в средний отдел грудной полости и в полость правого предсердия. Через систему кровообращения нижней полой вены проходит 70% всей венозной крови. Поэтому нарушение проходимости по этому крупному сосуду ведёт к системным нарушениям гемодинамики и ухудшению венозного оттока из нижних конечностей.
Классификация
Различают две формы синдрома НПВ:
Развивается при травме НПВ или тромбозе ранее установленного кава-фильтра. Иногда может произойти на фоне компрессии полой вены опухолью и увеличении степени свёртываемости крови. Характеризуется внезапным отёком обеих нижних конечностей, может сопровождаться болями в ногах и вздутием подкожных вен. При острой закупорке НПВ возможно развитие циркуляторного шока из-за внезапного уменьшения венозного возврата («пустой» выброс из сердца).
Развивается на фоне синдрома сдавливания НПВ опухолью или рубцовых изменениях после установленного кава-фильтра. Хроническая окклюзия сопровождается медленным развитием хронической венозной недостаточности, появлением вторичного варикозного расширения вен на брюшной стенке и нижних конечностях. С течением времени возможно развитие трофических язв на обеих голенях.
Причины возникновения и факторы риска
Причины возникновения и факторы рискаСиндром нижней полой вены может быть вызван такими заболеваниями как:
Симптомы заболевания
Симптоматика закупорки почечного сегмента НПВ:
Прогноз
При остром развитии клинической картины окклюзии нижней полой вены прогноз для жизни неблагоприятен. Необходимо рассчитывать на эффективность лечения методами тромболизиса или тромбэктомии из нижней полой вены. В случае восстановления кровотока необходимо длительно наблюдаться у флеболога и искать причины развития заболевания, чтобы не допустить рецидива.
Хроническая окклюзия НПВ протекает с постепенным ухудшением венозного оттока. При успешном выполнении реканализации нижней полой вены возможно обратное развитие симптоматики хронической венозной недостаточности.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить различие с отёком на фоне хронической сердечной недостаточности и асцитом, связанным с циррозом печени. Для сердечной недостаточности характерны другие симптомы, такие как одышка, низкая толерантность к физической нагрузке. Инфаркты или мерцательная аритмия в анамнезе. Для цирроза печени более характерно скопление жидкости в животе, в то время как ноги остаются обычного объёма. Желтуха и расширение подкожных вен живота характерны для цирроза, в тоже время крупный варикоз передней брюшной стенки чаще встречается при синдроме нижней полой вены, а лечение у этих двух заболеваний разное.
Ультразвуковое исследование глубоких вен
Имея в наличии современные аппараты ультразвуковой диагностики можно достоверно оценить проходимость нижней полой вены и подвздошных вен. В зависимости от степени поражения сосуда может наблюдаться сужение или полная закупорка нижней полой вены. УЗИ может помочь с определением проходимости почечных вен и печёночного сегмента. Диагностический алгоритм включает исследование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, системы вен малого таза. Нередко УЗИ позволяет выявить патологию, которая привела к развитию венозного тромбоза. С помощью ультразвука возможно оценить проходимость кава-фильтра в НПВ и корректность его установки по отношению к почечным венам. Данных ультразвукового исследования обычно бывает достаточно для назначения консервативного лечения.
Если предполагается хирургическое лечение, то необходима точная визуализация поражённых венозных сегментов. Современная медицина располагает для этого большими возможностями.
Это бесконтрастное исследование глубоких вен при помощи магнитно-резонансного томографа. В сильном магнитном поле протоны отклоняются и затем, возвращаясь в обычное положение, выделяют электромагнитный сигнал. Так как организм состоит преимущественно из воды, изучение энергии протонов позволяет выявить структуру органов и тканей. С помощью МРТ можно оценить проходимость глубоких вен нижних конечностей и брюшной полости, выявить состояние окружающих внутренних органов. Исследование позволяет не только обнаружить сосудистую патологию, но и причины её вызывающие (сдавление опухолями малого таза, почек и забрюшинного пространства).
Это рентгеновское контрастное исследование глубоких вен с помощью компьютерного томографа. В отличие от обычной компьютерной томографии флебография должна выполняться специально обученным персоналом, так как контраст, вводимый в подкожные вены ног должен быть чётко дозирован для лучшей визуализации проблемной области.
Флебография
Это контрастное исследование, выполняемое через введение контраста непосредственно в глубокие вены нижних конечностей к зоне хирургического интереса. Применяется перед выполнением эндоваскулярной операции в качестве окончательного метода диагностики.
Лечение
В Инновационном сосудистом центре владеют всеми необходимыми технологиями для лечения острой и хронической окклюзии нижней полой вены. Наши специалисты имеют успешный опыт решения этой сложной проблемы.
Острый тромбоз нижней полой вены требует лечения в условиях специализированного стационара сосудистой хирургии. Задачей лечения является восстановление проходимости НПВ. Эта задача успешно решается с помощью методов эндоваскулярной хирургии. Существуют современные тромболитические препараты и эндоваскулярные зонды для удаления тромботических масс.
Тромболизис
Ангиопластика и стентирование
Ангиопластика и стентированиеКонсервативная терапия
Наиболее частым вариантом лечения является консервативная терапия с применением антикоагулянтов. К препаратам, применяемым при синдроме нижней полой вены, относят антикоагулянт варфрин или ксарелто. Для улучшения оттока крови из ног применяют детралекс или флебодию. Основным средством консервативного лечения является постоянное ношение компрессионных колготок 2-3 класса компрессии. Их необходимо менять каждые 3 месяца, так как они теряют свои свойства при длительной носке.
Лечение симптомов синдрома нижней полой вены лекарственными препаратами и компрессией способно уменьшить хроническую венозную недостаточность. Учитывая техническую сложность хирургического лечения, консервативные методы являются преобладающими в современной медицинской практике.
2.1. Анатомические особенности системы нижней полой вены
Система нижней полой вены собирает кровь из нижней половины тела и нижних конечностей человека, являясь чрезвычайно важным отделом всей венозной системы. Различают три типа изменчивости вен нижних конечностей: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени редукции и в) промежуточный тип (Шевкуненко В.Н., 1951). Различают систему поверхностных и глубоких вен этой области. В поверхностной венозной системе доминирует промежуточный тип строения вен, для глубоких вен наиболее характерна магистральная форма, являющаяся результатом крайней степени редукции первичной венозной сети. Глубокие вены представлены двумя равноценными стволами с малым числом анастомозов между ними. Промежуточная форма занимает среднее положение (Рисунок 1, 2). Анатомическая особенность вен нижних конечностей представлена в классификации Международного объединенного совета сосудистых хирургов ‑ С.Е.А.Р. (1995). Согласно этой классификации вены нижних конечностей разделяют на четыре системы: 1 ‑ поверхностная; 2 ‑ система глубоких вен; 3 ‑ коммуникантные (перфорантные) вены и 4 ‑ мышечные вены. Физиологические и патофизиологические процессы взаимосвязано протекают не только в зависимости от локализации соответственно этой классификации, но и имеют клинико-диагностические особенности в каждом сегменте конечности (стопа, голень, бедро).
Рисунок 1 Типы изменчивости поверхностных вен нижних конечностей (Шевкуненко В.Н., 1949)
а – магистральный тип
б – промежуточный тип
Рисунок 2 Типы изменчивости глубоких вен нижних конечностей
( Шевкуненко В.Н., 1949)
а – магистральный тип;
б – промежуточный тип;
Вены стопы являются истоками нижней полой вены. Они образуют две сети – кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, анастомозируя между собой, образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух продольных венозных стволов: латеральной краевой вены (v. marginalis lateralis) и медиальной вены (v. marginalis medialis). Продолжением этих вен на голени являются соответственно малая и большая подкожные вены (рис.3).
На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастимозирует с краевыми венами и посылает в каждый межпальцевой промежуток межголовчатые вены, которые анастомозируют с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы образуют две глубокие дуги – тыльную и подошвенную глубокие дуги. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), а из подошвенной (vv. tibiales posteriores) — задние большеберцовые, принимающие малоберцовые (vv. peroneae) вены.
Рисунок 3. Венозная сеть тыла стопы и подошвенной поверхности
(Шевкуненко В.Н., 1949)
а – формирование большой подкожной вены
б- формирование малой подкожной вены
В наиболее крупных венах стопы имеются венозные клапаны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, не имеющими клапанов. Эта анатомическая особенность имеет немаловажное значение в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности.
Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен передними и задними большеберцовыми и малоберцовой и двумя поверхностными стволами — большой и малой подкожными венами. Основную нагрузку в осуществлении оттока крови с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые впадают малоберцовые вены и характер их поражения определяет степень выраженности клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности.
Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis medialis), переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, проходит вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок бедра, переходит в области коленного сустава сзади на внутреннюю поверхность бедра.
Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной позадилодыжечной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади наружной лодыжки и направляясь кверху, малая подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. На границе средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены.
Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорирующих вен или перфорантов (vv. perforantes). Первое описание перфорантных вен принадлежит русскому ученому Ю.Х. Лодеру (1803 г.). Он же впервые подразделил эти вены на: прямые, соединяющие основные стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями.
R. Linton (1938) определил прямые перфорантные вены, как связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные ‑ как вены, соединяющие поверхностные венозные сосуды с мышечными. Нередко в литературе и устной речи термины «перфоранты» и «коммуниканты» используются как равнозначные и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми ‑ коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен; непрямыми ‑ коммуникантные вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными притоками глубоких вен. Отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени называют перфорантными. Коммуникантные вены способствуют диффузии крови между различными осями или участками поверхностных вен в супраапоневротические пространства. При этом подразделение этих вен идет по основным топографическим группам ‑ медиальным, латеральным и задним.
В каждой нижней конечности описано до 155 перфорантов, называемых «постоянными» и выявляемых не менее чем в 75% исследований (Dortu J.A., 1994; Limborgh Van J., 1965). Связь между подкожными и глубокими венами осуществляется главным образом опосредованно через мышечные вены. Количество прямых коммуникантных вен на голени колеблется в пределах от 3 до 10. Непрямых коммуникантных вен гораздо больше (12-19), чем прямых (Костромов И.А., 1951, Веденский А.Н., 1983). На голени доминируют по своей частоте 3 вида перфорантов: нижние прободения (10-15 см выше внутренней лодыжки) ‑ вены Cockett; и верхние прободения (10-12 см ниже колена по его внутренней поверхности) ‑ вены Boyd, а также вены у истоков формирования дистальных венозных синусов икроножной мышцы — вены Leonard. Промежуточный перфорант ‑ на нижней границе прикрепления камбаловидной мышцы, известный под названием вены Sherman. На медиальной линии бедра группа перфорантов (Hunter) и перфоратор большого аддуктора (перфораторы Dodd). На дорсальной линии бедра располагается дорсальная группа подколенных перфораторов (перфораторы подколенной впадины и осевые перфораторы задней поверхности бедра, расположенные над подколенным ромбом); на боковой поверхности располагаются латеральные высокие и средние перфораторы бедра и голени, средние и низкие перфораторы малоберцовой кости.
Простейший комплекс вены-перфоратора представлен простой веной Coсkett. Она содержит: 1) сегмент супраапоневротический, берущий свое начало в ближайшей оси поверхностной вены; 2) сегмент трансапоневротический, перфорирующий поверхностный апоневроз через больший или меньший просвет, позволяющий в ряде случаев обеспечить расположение совместно с веной артериолы и ветви нерва; 3) сегмент субапоневротический, весьма быстро заканчивающийся в ближайшей оси глубокой вены; 4) клапанный аппарат, классически включающий 1-2 супра-апоневротических клапана, 1-3 субапоневротических клапана, обязательным элементом которых является наличие прикрепительного кольца, соответствующего утолщению венозной
Рисунок 4 Перфорантная вена
Рисунок 3 Венозные синусы голени.
б 
Рисунок 4 Магистральная форма венозного синуса камбаловидной мышцы с открытой и замкнутой дугой
а, в – замкнутая дуга венозного синуса камбаловидной мышцы;
б – открытая форма венозного синуса;
1 – подколенная вена;
2, 3 – венозные синусы;
г – флебограммы открытой (1) и замкнутой (2) дуги синусов голени;
Рисунок 5 Сетевидная и смешанная формы венозных синусов камбаловидной мышцы
а – сетевидная форма;
б – смешанная форма;
в – флебограммы сетевидной (1) и смешанной (2) форм венозных синусов голени.
Рисунок 6 Венозный синус длинной малоберцовой мышцы
1 – подколенная вена
2 – венозные синусы длинной малоберцовой мышцы;
Нижняя полая вена выражена единственной крупной веной в организме человека. Она открывается в правое предсердие, забирает кровь венозную в нижней части тела. Данная вена формируется в районе четвертого поясничного позвонка за счет соединения двух единых подвздошных вен, на несколько миллиметров ниже, чем происходит разделение аорты. Вена двигается наверх и отклоняется в правую сторону, таким образом, отходя на приличное расстояние от аорты. Полая вена размещается в забрюшинном пространстве, проходит сквозь диафрагму и заходит в среднее средостение. На пути к сердцу она поглощает кровь из различных вен.