что делает кишечная палочка в организме человека
Кишечная палочка
Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаем в ежедневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора будет кишечная палочка, она же Escherichia coli (E.coli).
Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог
Этой статьей мы начинаем рассмотрение представителей микробиологического мира, с которыми чаще всего встречаем в ежедневной клинической практике, и темой сегодняшнего разговора будет кишечная палочка, она же Escherichia coli (E.coli).
Актуальность обсуждения данного микроорганизма состоит в том, что кишечная палочка – это чемпион по созданию проблем как для пациентов, так и для медицинского персонала стационаров и в амбулаторной службе. Хуже нее только клебсиелла, но о ней поговорим попозже. При этом E.coli не летает по воздуху и не имеет ножек для самостоятельного перемещения и инфицирование ею – это почти всегда «болезнь грязных рук». С патологией, вызванной этим возбудителем, пациент может прийти к любому врачу, а медицинский персонал может принести уже на своих руках кишечную палочку любому пациенту с одной лишь разницей – это будет не дикий и симпатичный зверек, убиваемый обычным амоксицилином, а вооруженная до зубов особь, умеющая очень эффективно убивать сама. То есть это один из тех врагов, которых совершенно точно надо знать в лицо.
Микробиологические аспекты
E.coli относится к типичным представителям семейства Enterobacteriaceae, являясь грамотрицательной бактерией, факультативным анаэробом в составе нормальной кишечной микрофлоры человека. Но тут же становится патогеном, выбравшись из среды нормального обитания, хотя отдельные штаммы являются патогенными и для желудочно-кишечного тракта. То есть кишечная палочка относится к кишечным комменсалам, кишечным патогенам и внекишечным патогенам, каждый из которых мы кратко разберем.
К штаммам E.coli, действующим как кишечные патогены и встречающимся чаще других, относятся:
Затем тот же штамм обнаружился при вспышке ПТИ в Финляндии, но к тому времени пациентов с диареями до появления микробиологических результатов перестали лечить бактерицидными антибиотиками и ситуация была купирована в зародыше.
И третий громкий (для нашей страны) случай – это массовое заболевание питерских школьников в Грузии, где так же был выявлен этот штамм (пресс-релиз Роспотребнадзора по данному случаю лежит здесь).
Когда кишечная палочка выступает внекишечным патогенном? Почти всегда, когда обнаруживается вне места своего нормального обитания.
Этот факт объясняется близким анатомическим расположением двух систем и огрехами в личной гигиене, что позволяет на этапе эмпирической терапии вышеперечисленных заболеваний сразу же назначать препараты, активные в отношении кишечной палочки.
(часть вторая) Практические вопросы диагностики и лечения.
Когда мы можем заподозрить, что перед нами пациент с инфекцией, вызванной кишечной палочкой?
Подтвердить или полностью исключить кишечную палочку из возбудителей может только микробиологическое исследование. Конечно, в современных условиях микробиология уже становится практически эксклюзивом, но мы пришли учиться, а учится надо на правильных примерах, поэтому далее будет рассмотрен ряд антибиотикограмм, выполненных автоматизированными системами тестирования. Вдруг вам повезет, и в вашем лечебном учреждении все уже есть или в ближайшее время будет, а вы уже умеете с этим всем работать?
Если вы читаете данный цикл по порядку, то в базовом разделе по микробиологии был выложен ряд антибиотикограмм некоего микроорганизма в контексте нарастания антибиотикорезистентности, и это была наша сегодняшняя героиня – кишечная палочка.
Если такая кишечная палочка окажется внекишечным патогенном, и перед вами будет беременная и ИМП (самый частый случай), то нам необходимо преодолеть резистентность к пенициллинам, то есть подавить деятельность пенициллиназ. Соответственно высокую эффективность продемонстрируют препараты с ингибиторами бета-лактамаз, чаще всего амоксициллина/клавуланат, как наиболее безопасный и эффективный. Единственное, пациентку необходимо предупредить, что в результате стимуляции рецепторов кишечника может развиться антибиотик-ассоциированная диарея.
В каких ситуациях мы можем увидеть (или подумать) о таком звере:
Подобный пациент не придет к вам своими ногами, его не увидит амбулаторная служба, это абсолютно стационарные больные, и если их привезут, то только из другого лечебного учреждения. Чаще всего это пациенты палат интенсивной терапии или реанимации, и такой возбудитель носит на 100% нозокомиальный характер.
Когда можем его обнаружить:
И всегда это будет ятрогенное поражение как следствие неправильной гигиены рук персонала либо обработки инструментария. Можно возразить «но как же тяжелые перитониты?». Отвечу тем, что для тяжелых перитонитов без дефектов ухода наиболее характерен штамм на третьем рисунке, так как для того, чтобы вырастить такую зверюгу, тяжелому перитониту здоровья не хватит, он от осложнений погибнуть успеет, а сама кишечная палочка ножками ходить не умеет, мы ее исключительно неправильно мытыми ручками разносим, и доказать это элементарно, так как точно такие же штаммы будут высеваться при плановых проверках эпидемиологической службы.
А теперь подведем небольшой итог нашего непростого разговора:
Резюмируя вышесказанное, и как бы обидно это ни прозвучало, но почти всегда инфекции, вызванные кишечной палочкой, – это «болезни грязных рук» и показатель микробиологического неблагополучия. И одна из серьезных проблем медико-профилактических служб, так как при всем желании они не смогут полностью изъять источник инфицирования, так как он в прямом смысле находится во всех нас, и только соблюдение санитарных правил и санпросвет. работа могут значительно поспособствовать в сдерживании развития вышеуказанных заболеваний.
Кишечная палочка
Все слышали о таком понятии как микробиота человека (микробиом). Это огромное количество бактерий и других микроорганизмов, постоянно живущие в пищеварительном тракте и играющие важнейшую роль в поддержании жизни и здоровья человека. Количество бактерий в кишечнике близко к общему количеству клеток организма, а вес может достигать 1,5-3 кг!
Помимо поддержания полезной микрофлоры, кишечные палочки E. coli вырабатывают ряд необходимых для человека витаминов: В1, В2, В3, В5, В6, биотин, В9, B12, К, жирные кислоты (уксусную, муравьиную, а ряд штаммов также молочную, янтарную и другие), участвуют в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных кислот, оказывают влияние на всасывание железа и кальция.
Существуют разные виды кишечных палочек: полезные выполняют те важные функции, о которых рассказано выше, и есть патогенные штаммы E.coli. Патогенная кишечная палочка вызывает разнообразные болезни под общим название эшерихиозы, или в просторечии эти болезни называют просто «кишечная палочка».
Полезные и патогенные кишечные палочки не отличаются по морфологическим признакам ( по форме, окрасу и т.п.), поэтому при анализе отличить их невозможно.
Вероятно, те палочки, которые живут в кишечнике в симбиозе у человека, не патогенны, т.е. организм к ним приспособлен. Болезнь вызывают попавшие извне E.coli.
Откуда берется патогенная кишечная палочка и какие симптомы она взывает? Как можно заразиться кишечной палочкой?
При потреблении зараженной пищи или заглатывании воды при купании, палочка проникает в организм и начинает активно размножаться в кишечнике, вытесняя полезные микроорганизмы и приводя к болезни.
Разновидности кишечной палочки и симптомы
Патогенные палочки бывают разных видов, и симптомы, ими вызываемые, могут отличаться.
Однако не только эти симптомы кишечной палочки опасны.
Кишечная палочка является самой частой причиной заболеваний мочеполовой сферы у женщин и у мужчин.
У женщин кишечная палочка вызывает циститы, пиелонефриты, и является причиной острого кольпита, вульвовагинита.
Как происходит заражение?
Инфицирование кишечными палочками (а также другими уропатогенными микробами, обитающими в кишечнике) мочеполовых органов, и у мужчин, и особенно у женщин, часто происходит непосредственно из желудочно-кишечного тракта при недостаточном соблюдении гигиены или применении специфических сексуальных практик.
У мужчин кишечные палочки являются причиной:
Именно поэтому задача адекватной терапии кишечной палочки приобретает особую остроту.
Как лечить кишечную палочку?
При более тяжелых состояниях, а также при инфицировании кишечной палочкой мочеполовых путей, назначают антибактериальную терапию. В этих случаях важно выбрать препарат, к которому отмечается наибольшая чувствительность возбудителя.
Макмирор является противомикробным средством, востребованным при заражении E.coli, сальмонеллами, шигеллами, амебами, хеликобактером и многими другими возбудителями.
Поскольку энтерит, вызываемый кишечной палочкой, часто встречается у детей, и он особенно опасен у детей до 1 года и чуть старше, при назначении лечения необходим препарат, который разрешен детям уже с самого раннего возраста. По инструкции, Макмирор может использоваться в лечении детей любого возраста. При этом грудному ребенку выписывать этот препарат обязательно должен врач, определяя нужную дозировку индивидуально. Также Макмирор разрешен к применению у беременных женщин.
Эти свойства препарата Макмирор делают его препаратом выбора в терапии кишечной палочки.
Лечение мочеполовых заболеваний, вызванных кишечной палочкой.
Лечение диареи у детей и диареи путешественников, вызванной кишечной палочкой, помимо антибактериальной терапии, включает:
При инфицировании кишечной палочкой мочевых путей, вместе с препаратом Макмирор, рекомендуется обильное питье для усиления диуреза, применение препаратов для коррекции гормонального статуса и иммунной системы, симптоматическая терапия (НПВС и т.п.).
Когда кишечная палочка больше не несет пользу, или как бороться с симптомами эшерихиоза
Кишечная палочка — это отдельный вид грамотрицательных микроорганизмов бактериальной природы, который обитает в нижних отделах кишечника и входит в состав нормальной кишечной микробиоты. Все штаммы данного микроорганизма являются безвредными кроме одного серотипа (O157:H7). При попадании в просвет толстого кишечника этот микроорганизм способен вызывать тяжелые пищевые интоксикации, приводя к резкому ухудшению общего состояния и развитию серьезных осложнений. Характер клинических симптомов инфицирования кишечной палочкой напрямую зависит от того, какой из штаммов инфекции попал в пищеварительный тракт.
Симптомы и признаки инфицирования
В зависимости от типа бактерии, которая привела к развитию эшерихиоза, распознать инфицирование можно по таким характерным признакам:
Стандартное лечение кишечной палочки включает в себя прием медикаментов, оказывающих губительное воздействие на микроорганизм, а также препараты для устранения симптомов интоксикации.
Особенности инфицирования у женщин
По статистике, эшерихиозы чаще диагностируются у женщин различного возраста, при этом патогенные серотипы бактерий обнаруживаются в просвете толстого кишечника, во влагалище и мочевыводящих путях. Если говорить о причинах возникновения кишечной палочки в моче, то спровоцировать данное явление могут такие факторы:
Важно помнить, что лечение симптомов кишечной палочки в моче у женщин народными средствами может обернуться развитием тяжёлого инфекционно- воспалительного процесса в области почек и мочевыводящих путей.
Нередко, патогенные штаммы бактерии обнаруживаются в мазке из влагалища у женщин. Если в мазке у женщины обнаружена кишечная палочка, лечение включает не только использование лекарственных средств, но и полный отказ от ношения нижнего белья из синтетических материалов, а также временный отказ от незащищенной интимной близости.
Появление данного микроорганизма в моче у женщин в период вынашивания ребенка, не является редкостью. На этапе беременности, под воздействием гормональных факторов наблюдается снижение общего иммунитета, что создает благоприятные условия для проникновения и размножения болезнетворных микроорганизмов. Если у беременной женщины появились симптомы кишечной палочки в моче, лечение рекомендовано не откладывать, так как эшерихиоз может обернуться тяжелыми последствиями как для её организма, так и для организма развивающегося плода.
Лечение
Для лечения симптомов кишечной палочки у взрослых и детей используются такие группы препаратов:
Для того чтобы пробиотики, содержащие бифидум и лактобактерии, могли эффективно восстановить микрофлору, их приём необходимо сочетать с пребиотиками, которые создают благоприятную среду для размножения полезных бактерий. Высокую результативность при эшерихиозе доказал комбинированный препарат Стимбифид Плюс, который относится к метапребиотикам, и содержит уникальную комбинацию фруктополисахаридов и фруктоолигосахаридов.
Метапребиотик Стимбифид Плюс обеспечивает микрофлору толстого кишечника и влагалища уникальным питанием, чем стимулируют её размножение. На основании полученных результатов клинических исследований, была составлена сравнительная характеристика эффективности Стимбифид Плюс и других препаратов, влияющих на состав кишечной микрофлоры. Метапребиотик доказал свое абсолютное лидерство. Биодобавка Стимбифид Плюс одинаково эффективна для профилактики как эшерихиозов, так и для их других заболеваний.
Как избежать инфицирования
Для того чтобы избежать развития эшерихиозов, рекомендовано соблюдать такие правила:
Беременным женщинам, а также лицам, падающим в группу риска по инфицированию кишечной палочкой, с профилактической целью рекомендовано принимать метапребиотик Стимбифид Плюс в соответствии с прилагаемой инструкцией.
Кишечная палочка
Словосочетание «кишечная палочка» часто можно встретить в публикациях СМИ на тему различных инфекционных заболеваний. Из-за этого у людей, не обладающих специальными медицинскими и биологическими знаниями, может сложиться впечатление, что кишечная палочка — исключительно вредный болезнетворный организм, являющийся едва ли не главной причиной болезней пищеварительной системы. Но данное утверждение верное лишь отчасти.
Роль кишечной палочки в организме
Кишечная палочка (Escherichia coli) — микроорганизм, обитающий в кишечнике животных и людей и являющийся частью микрофлоры кишечника (в норме — не более 1% от общей массы микроорганизмов).
Кишечная палочка выполняет защитную функцию, препятствуя проникновению в организм болезнетворных микробов, способствует созданию условий, необходимых для жизни полезных бифидобактерий, а также вырабатывает витамины B и K. Кроме того, Escherichia coli принимает активное участие в процессах обмена жирных кислот и облегчает всасывание кальция и железа.
Современная биология насчитывает множество различных видов кишечной палочки, среди которых присутствуют не только полезные, но и патогенные (вызывающие заболевания). В результате горизонтального переноса генов и мутаций обычные штаммы кишечной палочки могут приобретать болезнетворные свойства; кроме того, патогенные E.coli способны проникать в организм из внешней среды, например — вместе с пищевыми продуктами.
Несоблюдение правил хранения пищевых продуктов, некачественная очистка воды и недостаток гигиены — наиболее частые причины заражения кишечной палочкой.
Идеальной средой обитания и размножения для этого микроорганизма является молоко. Он также способен в течение длительного времени сохраняться в почве, фекалиях и воде. При кипячении кишечная палочка быстро погибает. Ультрафиолетовое излучение и дезинфицирующие средства также оказывают разрушительное действие на этот микроорганизм.
Болезни, вызываемые кишечной палочкой
После попадания кишечной палочки в организм человека начинается ее активное размножение. Это приводит к нарушению нормального течения пищеварительных процессов и воспалению слизистых оболочек кишечника.
Первым симптомом кишечной палочки чаще всего становится понос. Этот симптом сам по себе представляет достаточно серьезную опасность, поскольку длительный понос часто становится причиной обезвоживания организма и вымывания таких жизненно важных элементов, как кальций, натрий и калий.
Также заражение кишечной палочкой может привести к панкреатиту (воспалению поджелудочной железы), гастриту (воспалению желудка) и колиту (воспалению толстой кишки).
Запишитесь на приём, и опытные специалисты «СМ-Клиника» излечат вас от последствий заражения кишечной палочкой.
E. coli
Основные факты
Обзор
Бактерия Escherichia coli (E. coli), продуцирующая шигатоксин часто обнаруживается в кишечнике людей и теплокровных животных. Бол ьшинство штаммов E. coli безвредны. Однако некоторые штаммы, такие как энтерогеморрагическая E. coli (STEC), могут вызывать тяжелые болезни пищевого происхождения. Эта бактерия передается человеку, главным образом, при потреблении зараженных пищевых продуктов, таких как сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку продукты из мясного фарша, сырое молоко и загрязненные сырые овощи и ростки.
STEC производит токсины, известные как шига токсины, названные так из-за их сходства с токсинами, производимыми Shigella dysenteriae. Количество бактерий STEC может увеличиваться при температуре от 7°C до 50°С (оптимальная температура 37°С). Количество некоторых бактерий STEC может расти в кислых продуктах с показателем pH вплоть до 4,4, а также в продуктах с минимальной активностью воды (aw) на уровне 0,95.
Симптомы
Симптомы болезней, вызываемых бактериями STEC, включают абдоминальные спазмы и диарею, которая в некоторых случаях может переходить в кровавую диарею (геморрагический колит). Возможны также лихорадка и рвота. Инкубационный период длится от 3 до 8 дней, при средней продолжительности 3-4 дня. Большинство пациентов выздоравливает в течение 10 дней, но у незначительного числа пациентов (особенно детей раннего возраста и пожилых людей) инфекция может приводить к развитию такой представляющей угрозу для жизни болезни, как гемолитический уремический синдром (ГУС). Для ГУС характерны острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия и тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови).
Люди, страдающие от кровавой диареи или тяжелых абдоминальных спазмов, должны обращаться за медицинской помощью. Антибиотики не являются составной частью лечения пациентов с болезнью, вызванной STEC, и могут повышать риск развития ГУС.
По оценкам, ГУС может развиваться у 10 % пациентов с инфекцией STEC, а коэффициент летальности составляет от 3 до 5 %. Во всем мире ГУС является самой распространенной причиной острой почечной недостаточности у детей раннего возраста. Он может приводить к неврологическим осложнениям (таким как конвульсии, инсульт и кома) у 25 % пациентов и к хроническим заболеваниям почек, обычно нетяжелым, примерно у 50 % выживших пациентов.
Источники и передача инфекции
Имеющаяся о STEC информация относится, в основном, к серотипу O157:H7, так как с биохимической точки зрения его можно легко дифференцировать от других штаммов E. coli. Резервуаром этого патогенного микроорганизма является, в основном, крупный рогатый скот. Кроме того, значительными резервуарами считаются другие жвачные животные (такие как овцы, козы и олени), обнаруживаются и другие инфицированные млекопитающие (такие как свиньи, лошади, кролики, собаки, кошки) и птицы (такие как куры и индейки).
E. coli O157:H7 передается человеку, главным образом, в результате потребления в пищу зараженных пищевых продуктов, таких как сырые или не прошедшие достаточную тепловую обработку продукты из мясного фарша и сырое молоко. Загрязнение фекалиями воды и других пищевых продуктов, а также перекрестное загрязнение во время приготовления пищи (через продукты из говядины и другого мяса, загрязненные рабочие поверхности и кухонные принадлежности) также могут приводить к инфицированию. Примеры пищевых продуктов, явившихся причиной вспышек E. coli O157:H7, включают не прошедшие надлежащую тепловую обработку гамбургеры, копченую салями, непастеризованный свежевыжатый яблочный сок, йогурт и сыр, приготовленный из сырого молока.
Все большее число вспышек болезни связано с потреблением в пищу фруктов и овощей (включая ростки, шпинат, латук, капусту и салат), заражение которых может происходить в результате контакта с фекалиями домашних или диких животных на какой-либо стадии их выращивания или обработки. Бактерии STEC обнаруживаются также в водоемах, (таких как пруды и реки), колодцах и поилках для скота. Они могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких месяцев в навозе и осадочных отложениях на дне поилок. Так же была зарегистрирована передача инфекции как через зараженную питьевую воду, так и через воды для рекреационного использования.
Близкие контакты людей являются одним из основных путей передачи инфекции (орально-фекальный путь заражения). Были зарегистрированы бессимптомные носители, то есть лица, у которых не проявляются клинические симптомы болезни, но которые способны инфицировать других людей. Период выделения бактерий STEC у взрослых людей длится примерно одну неделю или менее, а у детей этот период может быть более длительным. В числе значительных факторов риска инфицирования STEC отмечается также посещение ферм и других мест содержания сельскохозяйственных животных, где возможен прямой контакт с ними.
Профилактика
Для профилактики инфекции необходимо соблюдать контрольные меры на всех стадиях продовольственной цепи – от производства сельскохозяйственной продукции на фермах до переработки, обработки и приготовления пищевых продуктов как на коммерческих предприятиях, так и в домашних условиях.
В промышленных условиях
Число случаев заболевания можно уменьшить благодаря проведению разнообразных стратегий по снижению риска в отношении мясного фарша (например, обследование животных перед убоем для предотвращения попадания большого количества патогенных микроорганизмов в места для убоя скота). Надлежащая практика убоя скота и соблюдение гигиены снижают уровень загрязнения туш фекалиями, но не гарантируют отсутствия бактерий STEC в продуктах. Для сведения к минимуму микробиологического заражения крайне важно проводить обучение гигиеническим навыкам при обращении с пищевыми продуктами среди работников ферм, скотобоен и предприятий по производству пищевых продуктов. Единственным эффективным способом уничтожения бактерий STEC в пищевых продуктах является бактерицидная обработка, такая как нагревание (например, тепловая обработка или пастеризация) или облучение.
В домашних условиях
Меры для профилактики инфекции E. coli O157:H7 схожи с мерами, рекомендуемыми для профилактики других болезней пищевого происхождения. Основные практические методики надлежащей гигиены пищевых продуктов, приводимые в «Пяти принципах повышения безопасности пищевых продуктов» ВОЗ, могут способствовать предотвращению передачи патогенных микроорганизмов, вызывающих многие болезни пищевого происхождения, а также защищать от болезней пищевого происхождения, вызываемых STEC.
Пятью важнейшими принципами обеспечения более безопасных пищевых продуктов являются:
Эти рекомендации необходимо выполнять во всех случаях, особенно рекомендацию в отношении «надлежащей тепловой обработки продуктов», при которой температура в середине продуктов достигает, по меньшей мере, 70°C. Необходимо тщательно мыть фрукты и овощи, особенно если они употребляются в пищу в сыром виде. По возможности овощи и фрукты следует чистить. Уязвимым группам населения (таким как дети и пожилые люди) следует избегать потребления в пищу сырых или не прошедших надлежащую тепловую обработку мясных продуктов, сырого молока и продуктов, приготовленных из сырого молока.
Настоятельно рекомендуется регулярное мытье рук, в частности перед приготовлением пищи, едой и после посещения туалета, особенно для людей, ухаживающих за детьми раннего возраста, пожилыми людьми и людьми с ослабленным иммунитетом, так как бактерия может передаваться не только через пищевые продукты, воду и при прямых контактах с животными, но и от человека человеку.
Некоторое количество инфекций STEC возникает в результате контакта с водами для рекреационного использования. Поэтому, важно также защищать такие водоемы, равно как и источники питьевой воды, от попадания в них экскрементов животных.
Производители фруктов и овощей
Публикация ВОЗ «Пять важнейших принципов выращивания более безопасных фруктов и овощей», предназначаемая для сельскохозяйственных работников, выращивающих свежие фрукты и овощи для себя, своих семей и для продажи на местных рынках, содержит основные практические методики для предотвращения микробного загрязнения свежей продукции во время посадки, выращивания, сбора урожая и хранения.
Пятью важнейшими принципами выращивания более безопасных фруктов и овощей являются:
Деятельность ВОЗ
ВОЗ проводит научные оценки для контроля пищевых продуктов на присутствие STEC. Эти оценки служат основанием для международных стандартов на пищевые продукты, руководящих принципов и рекомендаций, разрабатываемых Комиссией Кодекс Алиментариус.
В отношении профилактики ВОЗ разработала глобальную стратегию для уменьшения бремени болезней пищевого происхождения. ВОЗ разработала информационное сообщение «Пять основных правил для обеспечения более безопасных пищевых продуктов». Эти пять правил и связанные с ними учебные пособия являются материалами для стран, которые легко использовать, воспроизводить и адаптировать к различным целевым аудиториям.
ВОЗ способствует укреплению систем безопасности пищевых продуктов путем продвижения надлежащей практики производства и просвещения розничных торговцев и потребителей в отношении надлежащего обращения с пищевыми продуктами и предотвращения их загрязнения.
Во время вспышек E. coli, таких как вспышки, имевшие место в Европе в 2011 году, ВОЗ осуществляет поддержку координации в области обмена информацией и сотрудничества с помощью Международных медико-санитарных правил и в рамках Международной сети органов по безопасности пищевых продуктов (ИНФОСАН) во все мире; ВОЗ осуществляет тесное сотрудничество с национальными органами здравоохранения и международными партнерами, обеспечение технической помощи и предоставление последней информации о вспышках болезни.