чем промыть гнойную полость
Средства для обработки ран: как выбрать?
Раны являются одними из наиболее распространенных видов повреждения, особенно в детском возрасте. Раной называют любое механическое повреждение организма, которое сопровождается нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Очень важно помнить, что при получении раны возможно повреждение и глубжележащих органов и тканей. Поэтому любое повреждение требует от себя пристального внимания.
Основные проявления ран
Боль
В данном случае боль возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые находились в месте нанесения повреждения. С течением времени, может усиливаться отек, что также приводит к усилению боли. Выраженность и степень проявления болевого синдрома зависит от таких факторов, как:
По сути, боль является приспособительной защитной реакцией организма.
Кровотечение
Если небольшая ссадина сопровождается длительным и обильным кровотечением, то необходимо проконсультироваться с гематологом.
Зияние
Данное явление связано с сокращением эластических волокон кожи. Вследствие чего происходит расхождение кожных краев повреждения. Многие хирурги знают, что такое лангеровские линии. Они указывают ход и направление волокнистых структур кожи. С этой целью разрезы выполняют вдоль этих линий, что приводит к быстрому заживлению разрезов и уменьшению зияния. Соответственно, при возникновении дефекта перпендикулярно указанным линиям, развивается широкое расхождение краев дефекта.
Виды ран
Они могут быть:
В зависимости от характера и условий повреждения выделяют раны:
У детей преобладают резаные, колотые, укушенные, смешанные, а также поверхностные (ссадины, царапины и прочее). Особое внимание уделяется укушенным, которые появляются в результате укуса животного или человека (например, другим ребенком), так как они наиболее инфицированные. Это связано с большим количеством вредных бактерий в ротовой полости. Они чаще всего осложняются инфекцией.
По степени инфицированности бывают:
Заживление раны и факторы, влияющие на этот процесс
Процесс заживления ран может нарушать множество факторов.
Заживление представляет собой процесс восстановления поврежденных тканей с восстановлением их целостности. В процессе заживления происходят определенные процессы. Более подробно на них мы останавливаться не будем, а лишь укажем те факторы, которые могут нарушать процесс заживления:
Осложнения заживления
Средства для обработки ран у детей
Ниже перечислим наиболее популярные и доступные средства для обработки поверхностных ран у детей:
Антисептик позволяет профилактировать нагноение.
Для ускорения заживления могут использоваться такие мази и крема, как:
Первая помощь ребенку при поверхностных ранах
При возникновении подобной ситуации родители задаются вопросами: «Чем обработать рану? Как правильно обработать рану? Какое лучшее средство для обработки раны?».
Перед оказанием помощи ребенку, родителям нужно вымыть руки с мылом и обработать антисептиком. Далее в такой последовательности необходимо выполнить ряд указаний и действий:
В случае возникновения более глубоких дефектов, обильного кровотечения, укушенной и загрязненной землей или старым металлом ран необходимо в срочном порядке обратиться к хирургу.
Раны являются довольно распространенным явлением, особенно у детей раннего возраста. Задачей родителей является своевременное оказание помощи ребенку с целью профилактики инфицирования. В аптечке необходимо иметь минимальный набор для оказания первой помощи. Не занимайтесь самолечением и, при возникновении угрожающих повреждений, обращайтесь к врачу.
Чем промыть гнойную полость
Общепринятая технология промывания гнойных ран до сих сводится к многократному кратковременному введению в них водных растворов плазмозамещающих, антисептических и даже дезинфицирующих средств при комнатной температуре (+ 25 °С) [16, 17, 19, 21]. Эффективность лечения гнойных болезней такими средствами остается низкой, однако иные, более эффективные лекарства отсутствуют [3, 4, 6, 24, 28, 30]. Тем не менее, несколько лет назад в России была открыта возможность повышения эффективности растворении гноя за счет необычных физико-химических свойств (показателей качества) обычных лекарств [1, 2, 31, 32, 37]. Дело в том, что еще несколькими годами ранее был открыт универсальный механизм местного раздражающего и агрессивного действия лекарств, который оказался следствием отличия физико-химических свойств лекарств и тканей [12, 26, 34]. При этом было установлено, что наибольшее значение для локального деструктивного действия лекарств на ткани имеют локальная гипертермия, щелочность и газированность [10, 11, 33, 35, 36]. Дальнейшие исследования показали, что нагревание, защелачивание и газирование воды и практически любых растворов тут же превращают их в разрушители тканей [8, 9, 15, 17]. Причем, теплый «газированный» щелочной раствор позволяет практически вмиг разрушать тромбы, серные пробки и даже слезные камни [15, 17, 18, 20, 22, 27, 29].
Было показано, что густые гнойные массы также можно разрушить водными растворами лекарств за счет их высокой температурной, щелочной и «взрывной» активности [23]. В частности, при лечении эмпиемы плевры была показана возможность растворения густого гноя при однократном введении в плевральную полость подогретого до 45 °С раствора 24 % эуфиллина, который в норме имеет рН 12,0 [8, 25].
Цель исследования – демонстрация возможности выделения растворителей гноя в отдельную фармакологическую группу на основе гиперщелочности, гипергазированности и гипертермичности растворов лекарственных средств.
Материалы и методы исследования
В лабораторных условиях было проведено исследование динамики состояния изолированных фрагментов густых гнойных масс, слезных камней, желчных камней и серных пробок, изъятых из плевральной, брюшной, конъюнктивальной, носовой, ушной, раневой и свищевой полостей у взрослых пациентов. Биологические объекты были получены в результате стандартного лечения пациентов при следующих гнойно-воспалительных процессах: туберкулезная эмпиема плевры, гнойный разлитой перитонит, панкреонекроз, гнойный конъюнктивит, гнойный ринит, гнойный отит.
Динамика вязкости изолированных гнойных масс, слезных камней и серных пробок при локальном взаимодействии с исследуемыми средствами была изучена по описанным ранее методикам [2, 17, 18, 19]. Исследования были проведены до и после инъекционной инфильтрации их растворами различных лекарственных средств в соизмеримых объемах при температуре + 24, + 37 и + 42 °С. Исследовалось влияние следующих средств: вода для инъекции, раствор 0,9 % и 10 % натрия хлорида, раствор 10 % и 20 % натрия сульфацила, раствор 0,02 % фурацилина, раствор 0,4 % «Экор-Форте», раствор 3 % «Аламинол», раствор 0,25 % «Лизоформин – 3000», раствор «Ахдез 3000» (раствор, готовый к применению), раствор 4 % двухосновной соли гипохлорита кальция, раствор, приготовленный растворением 1 шипучей жавелевой таблетки «Пюржавеля» в 1 литре воды, раствор 2 % и 4 % натрия гидрокарбоната. Перед опытами искусственно изменяли рН указанных растворов вплоть до снижения величины рН до 2,0 путем введения соляной кислоты либо вплоть до повышения величины рН до 12,0 путем введения гидроокиси натрия [21, 22, 24].
Осмотическая активность водных растворов была определена криоскопически с использованием осмометра марки OSMOMAT-030 RS производства фирмы ANSELMA Industries (Австрия). Показатель кислотности (щелочности) растворов и гнойных масс был определен с помощью полосок универсальной индикаторной бумаги фирмы Lachema [21, 31]. Визуализация пузырьков газа в газированных растворах проведена с помощью аппарата УЗИ «ALOKA SSD – ALPHA 10» с применением датчика конвексного с частотой 3–7 МГц.
Микроструктура гноя была изучена с помощью стандартных мазков до и через 15 минут после начала локального взаимодействия с исследуемыми растворами. Мазки гноя готовились и окрашивались аналогично мазкам крови по стандартной лабораторной методике с окрашиванием 0,5 % краской Майн-Грюнваль, приготовленной на 96 ° этиловом спирте, и краской Романовского-Гимзе.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты лабораторных исследований показали, что для санации гнойных ран традиционно применяются холодные, кислые и слабо газированные растворы, такие как изотонический раствор 0,9 % натрия хлорид, а также только что приготовленные стандартные растворы следующих дезинфицирующих средств: ахдез 3000, 0,4 % экор-форте, 3 % аламинол и 0,25 % лизоформин, – имеют рН ниже 7,0, то есть являются кислыми [5, 13, 31]. Нами был проведен анализ обстоятельств локального взаимодействия современных санитарно-гигиенических средств с гноем при лечении гнойных болезней. Установлено, что традиционные технологии санации гнойных ран представляют собой, по сути дела, «нежное» орошение и последующее пассивное омывание находящихся в них густых и вязких патологических биологических объектов растворами плазмозамещающих и антисептических средств, которые используются при температуре + 20 – + 26 °С, то есть холодными, и при кислотности со значениями рН менее 7,0, то есть кислыми. При этом низкая температура и высокая кислотность растворов способствует повышению вязкости гнойных масс.
В связи с этим общепринятая технология санации гнойных полостей представляет собой локальное фармакохолодовое воздействие, которое уплотняет густой гной. Поэтому эффективное и быстрое растворение гнойных масс, а также удаление гноя из гнойных ран и полостей при однократном их промывании невозможно. Более того, именно эти физико-химические факторы локального взаимодействия являются причиной того, что гнойные раны промываются от гноя в этих условиях не ранее, чем через несколько дней, а порой и месяцев ежедневного «промывания» (диализа) [31, 32].
В частности, в лабораторных условиях фрагменты густого гноя, слезных камней и серных пробок практически полностью сохраняют свою структуру и не растворяются в кислых растворах на протяжении 60 минут взаимодействия с ними при температуре 24, 37 или 42 °С. Более того, указанные биологические объекты тонут в растворах. Лишь через 1 час после непрерывного взаимодействия этих растворов с густым гноем при 37 и 42 ° на границе взаимодействия сред в растворах появляется слой мутного содержимого. При этом высота мутного слоя в растворах не превышает 4 мм.
Нами было проведено искусственное изменение рН этих растворов для придания им щелочных свойств. Для этого в каждый раствор вводился натрия гидроксид вплоть до рН 11,0. Оказалось, что после такого защелачивания все растворы приобретали ту или иную активность растворять густой гной. В частности, защелачивание растворов 0,9 % натрия хлорида, 0,4 % экор-форте, 3 % аламинола, 0,25 % лизоформина, ахдез 3000 или пюржавеля до рН 11,0 вызывало появление мутного слоя высотой 2 мм на границе взаимодействующих сред при всех температурных режимах уже через 10–17 минут после начала их взаимодействия, то есть усиливало их растворяющую активность в 4–5 раз. Тем не менее, активное встряхивание емкостей, содержащих гной и указанные выше щелочные растворы, не обеспечивало полное растворение гноя даже через 30 минут их взаимодействия.
Сравнение результатов взаимодействия с гноем показало, что более эффективными растворителями гноя оказались растворы 2 % и 4 % натрия гидрокарбоната, имеющие рН 8,5. В частности, раствор 4 % натрия гидрокарбоната при взаимодействии с гноем при температуре 24 и 42 °С вызывает появление над гноем мутного слоя высотой 2 мм уже через 2,6 ± 0,1 и 1,45 ± 0,08 минут (соответственно) (Р ≤ 0,05, n = 5). При этом активное встряхивание емкости приводит к полному растворению гноя в растворе при 24 °С через 14,5 ± 0,7 минут, а при 42 °С – через 11,6 ± 0,6 минут взаимодействия (Р ≤ 0,05, n = 5).
Нами было проведено исследование микроструктуры гноя через 60 минут после начала его взаимодействия с водой или с указанными выше растворами при рН 2,0 ил 11,0. Результаты показали, что все растворы при рН 2,0 не оказывают существенного влияния на микроструктуру гноя, а эти же растворы при рН 11,0 придает им активность растворителей гноя (рисунок).
Микропрепарат гноя, извлеченного из плевральной полости пациента К., болеющего туберкулезной эмпиемой плевры в норме (а) и через 15 минут после инъекционной инфильтрации при 37 °С в соотношении 1:1 раствором 0,9 % натрия хлорида при рН 6,8 (б) и 0,9 % натрия хлорида и 2 % натрия гидрокарбоната при рН 8,5 (в). Окраска Романовского-Гимзе, увеличение x 1000
Так, при температуре 37 °С гной остается густым и не растворяется в воде или в любом из изученных нами растворов при рН 2,0, а при защелачивании этих жидкостей рН 12,0 гной уже через 15 минут растворяется полностью [5].
Такое же растворение густого гноя было выявлено через 15 минут его нахождения при температуре + 24 °С в растворах 2,4 % и 24 % эуфиллина, имеющих рН 9,0 и 12,0 соответственно, а также при помещении гноя в растворы 4 % и 10 % гидрокарбоната натрия, имеющие рН 8,4. Причем, быстрее всего гной растворялся в растворе 10 % натрия гидрокарбоната. Помимо этого было показано, что гной тонет в воде и растворах традиционных антисептических и дезинфицирующих средств, но всплывает на поверхность насыщенного раствора натрия гидрокарбоната.
В то же время, гной оставался практически без изменений после нахождения его 60 минут в растворах 5 % и 20 % глюкозы (выпущенных в лекарственной форме «раствор для инъекции» с показателем рН около 3,5 в соответствии с требованием фармакопейной статьи).
Установлено, что гной имеет кислотность в пределах рН 6,0, осмотическую активность в пределах 300 мОсмоль/л воды и удельный вес в пределах 1,035 ± ± 0,005 г/см3. В свою очередь, растворы натрия гидрокарбоната в концентрации выше 5 % имеют рН около 8,4, осмотическую активность выше 500 мОсмоль/л воды и удельный вес выше 1,050 г/см3. Эти данные позволили объяснить, что именно за счет силы гравитации и разницы удельных весов гнойные массы всплывают в растворах 5–10 % гидрокарбоната натрия кверху, располагаясь в верхнем слое раствора, и тонут в воде, а также во всех «легких» растворах лекарственных средств.
Вслед за этим нами было решено газировать раствор 4 % гидрокарбоната натрия подобно минеральной воде, надеясь таким образом усилить его агрессивное действие за счет придания раствору способности образования пузырьков газа, увеличения объема, формирования пены и эффекта гейзера при «кипении» внутри узкого канала. Для этого мы дополнили раствор натрия гидрокарбоната в первом случае 3 % перекиси водорода, а во втором случае – углекислым газом под избыточным давлением 0,2 атм.
Показано, что инъекция в изолированные фрагменты густого гноя раствора, состоящего из 4 % натрия гидрокарбоната и 3 % перекиси водорода при температуре + 42 °С, уже через 5 минут превращает две среды взаимодействия в одну мутную легко текучую жидкость. Инъекционное ведение такого раствора в серную пробку«взрывает» ее и разбрасывает «осколки» на расстояние до 1 м от чашки Петри.
В модельных условиях нам удалось многократно ускорить процесс растворения густого гноя и повысить эффективность санации гнойных полостей за счет нагревания, защелачивания и гипергазирования растворов, а также путем замены процесса пассивного их орошения на инъекционное инфильтрирование. Дело в том, что инъекция в густой гной, в серную пробку или в тромб теплого щелочного и газированного раствора обеспечивает практически моментальное разрушающее и растворяющее действие лекарства во всей толще (массе) гноя.
Так, очень густой гной или серная пробка могут быть разрушены через несколько секунд после инъекции в них воды, содержащей 0,5–3 % перекиси водорода и/или газированной минеральной воды. Разрушение происходит за счет внутритканевого холодного «кипения» и взрыва, вызываемого образованием углекислого газа и/или газа кислорода. Параллельно с этим происходит разжижение твердой и густой биомассы.
Результаты показали, что изолированные фрагменты свернувшейся крови, гнойной массы и серной пробки разрушаются полностью и превращаются в мутную коллоидную жидкость через 3–10 минут после инъекции в них теплого раствора 0,5–3 % перекиси водорода или питьевой воды, газированной углекислым газом. Полученные результаты легли в основу новых ушных капель, которые предназначены для ухода за ушами и для безопасного растворения серных пробок внутри наружного слухового прохода. Новые ушные капли представляют собой водный раствор, состоящий из 0,3–0,5 % перекиси водорода и 1,7–2,3 % натрия гидрокарбоната [18, 19, 20]. Кроме этого в опытах с густым гноем и кристаллами слезной жидкости (слезными камнями) было установлено, что растворы перекиси водорода и натрия гидрокарбоната в диапазоне концентраций 0,5–2 % способны эффективно растворять слезные камни. Полученные результаты легли в основу новых глазных капель, которые предназначены для ухода за глазами и для эффективного и безопасного растворения и удаления с кожи лица высохшего гноя и слезных камней. Новые глазные капли представляют собой водный раствор, состоящий из 0,5–3,0 % перекиси водорода, 0,5–2 % натрия гидрокарбоната и 0,5–2 % лидокаина гидрохлорида [1, 21]. Такие глазные капли растворяют сухую слезную жидкость и гнойную массу (слезные камни), устраняют симптомы конъюнктивита, а также обладают антислезоточивым действием. Показано, что уже через 5,0 ± 0,2 секунд (Р ≤ 0,05, n = 5) после орошения этими глазными каплями при 37 °С кожи вокруг глаз, «запачканной» гноем при блефароспазме, симптомы конъюнктивита исчезают, а высохший гной и слезные камни растворяются полностью. Раствор обеспечивает эффективное и безопасное промывание ресниц и кожи век и лица вокруг органа зрения при гнойном конъюнктивите и гнойном «склеивании» век.
Помимо этого, в моделях свищевых каналов было показано, что раствор 0,9–10,0 % натрия хлорида и 2,7–3,3 % перекиси водорода, содержащий двуокись углерода при избыточном давлении 0,2 атм, способен оказывать гейзероподобное действие и очищать каналы полностью за счет «выбрасывания» кверху всего содержимого [4, 21, 36].
Выяснено, что теплый раствор гидрокарбоната натрия и перекиси водорода обладает способностью растворителя гноя за счет щелочного ожога межклеточной коллоидной среды, катализируемого нагреванием и массированным внутритканевым холодным «кипением» («взрыванием»). При этом щелочной ожог межклеточной коллоидной среды размягчает сгусток за счет гидролиза белков и омыления жиров, ускоряемых за счет нагревания и массированного «взрывания» поверхностного слоя гноя на границе разделения сред пузырьками кислорода, освобождающегося из перекиси водорода под действием фермента каталазы.
Нами были проведены ультразвуковые исследования газированных растворов, влитых в разгерметизированные пластиковые и резиновые емкости. При этом была показана возможность расширения диапазона применения ультразвуковой визуализации жидкого содержимого. Показано, что появление пузырьков газа в растворе 3 % перекиси водорода, в растворе 3 % перекиси водорода и 4 % натрия гидрокарбоната, а также в воде из под крана, либо в растворе 0,9 % натрия хлорида или 4 % натрия гидрокарбоната при их газировании углекислым газом под избыточным давлением 0,2 атм., «делает» растворы более видимыми при ультразвуковом исследовании. Установлено, что наличие пузырьков газа в растворах обеспечивает визуализацию не только растворов по измененной их ультразвуковой плотности, но и практически каждого пузырька газа в них, а также направленность его перемещения в растворе. Кроме этого показано, что визуализируемая с помощью УЗИ направленность массового перемещения пузырьков газа в растворе позволяет контролировать, а изменение расположения полости в пространстве позволяет менять направленность перемещения пузырьков газа, а также раствора и жидкой коллоидной среды внутри полости [31, 35].
Таким образом, нагревание растворов различных лекарственных средств до + 42 °С, защелачивание до рН 8,4, введение 0,5–3 % перекиси водорода или углекислого газа под избыточным давлением 0,2 атм. превращает их в растворители гноя. Вливание таких растворителей в гной в соизмеримых объемах обеспечивает полное растворение густых гнойных масс до гомогенной жидкости через несколько минут взаимодействия.
Таким образом, физико-химические свойства (показатели качества) лекарств определяют характер их местного действия на вязкие биологические объекты. Придание одинаковых физико-химических свойств растворам различных лекарственных средств, а именно – нагревание до + 42 °С, защелачивание до рН 8,4 и введение перекиси водорода до 0,5–3 % или углекислого газа под избыточным давлением до 0,2 атм, превращает их в растворители гнойных масс, сгустков крови, серных пробок и слезных камней. Инъекции таких растворителей в указанные вязкие биологические объекты обеспечивает их разрушение, растворение и превращение в гомогенные текучие жидкости.
ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ — современные возможности лечения
В чем трудность лечения флегмон и абсцессов? Почему нецелесообразно применять мази на вазелиново-ланолиновой основе? Какие местные препараты соответствуют современным представлениям о лечении флегмон и абсцессов? Несмотря на активное внедрение
В чем трудность лечения флегмон и абсцессов?
Почему нецелесообразно применять мази на вазелиново-ланолиновой основе?
Какие местные препараты соответствуют современным представлениям о лечении флегмон и абсцессов?
Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии по-прежнему актуальна. Так, согласно литературным данным, частота гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечений достигает 28,3%, после резекций желудка — 28,4%, холецистэктомий — 32%, аппендэктомий — 40,4%, панкреатитов — 50% (Прискарь В. И., 1999).
Летальность при перитоните колеблется от 16 до 80% (Даценко Б. М. с соавт., 1998, Гельфанд Б. М. с соавт., 1999, Камзакова Н. И., 2000).
В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12,2%, а постинъекционные инфекции — 17%. Необходимо отметить, что процент тяжелых последствий внутрибольничных инфекций практически одинаков для хирургических стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений — 15,2% и 15,6% соответственно.
Особую тревогу вызывают случаи запоздалой диагностики осложненного течения абсцессов или флегмон. Так, например, в зависимости от локализации первичного гнойного процесса могут формироваться тяжелые гнойные артриты (после внутрисуставного введения гормональных, обезболивающих препаратов), тромбофлебиты (после внутрисосудистого введения различных лекарственных средств) с последующей генерализацией инфекционного процесса, с формированием гнойных очагов во внутренних органах (в сердце, легких, почках).
Ретроспективный анализ тяжелых абсцессов и флегмон, осложнившихся сепсисом после длительного консервативного или недостаточно активного хирургического вмешательства, показывает, что одной из основных причин возникновения осложнений можно считать недостаточное внимание к ранней диагностике формирующихся абсцессов и флегмон различной локализации, предполагающей использование современных неинвазивных методов исследования (ультразвука, компьютерной томографии), а также инвазивных диагностических методов, и прежде всего диагностической пункции области инфильтрата. Особую тревогу вызывает так называемая выжидательная тактика, когда, выполнив диагностическую пункцию и удалив некоторое количество гноя, хирурги пытаются дренировать гнойную полость с помощью резиновой трубки и назначают какой-либо антибактериальный препарат.
Радикальные оперативные вмешательства на уже сформированном гнойном очаге выполняются слишком поздно, дренирование послеоперационной раны бывает, как правило, неадекватным.
Кроме того, не уделяется должного внимания проблеме асептики и антисептики при оказании помощи пострадавшим, а также при выполнении различных диагностических и лечебных манипуляций как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапах лечения. Использование традиционных антисептиков в данных ситуациях, к сожалению, не предупреждает развитие инфекционного процесса, так как проблема устойчивости микроорганизмов в равной степени актуальна как для группы антибактериальных препаратов, так и для традиционных антисептиков.
К примеру, чувствительность S.aureus, E.coli, B.fragilis к раствору фурациллина составляет менее 3, 1 и 3% соответственно. Массивность контаминации P.aeruginosa в растворе фурациллина может достигать 106 КОЕ/мл. Частота контаминации раствора фурациллина грибами достигает 58%.
В табл. 1 приводится далеко не полный перечень традиционных препаратов, от которых необходимо отказаться полностью и которые, тем не менее, используются как в домашних условиях, так и в медицинских учреждениях.
В данном сообщении приводится анализ результатов лечения 166 больных с постинъекционными флегмонами и абсцессами в специализированном отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Больных, как правило, переводили из других хирургических стационаров ввиду прогрессирующего нарастания клиники интоксикации, с полиорганной недостаточностью, с сепсисом.
Возраст пациентов колебался от 18 до 84 лет. 124 больных были в возрасте от 30 до 60 лет. Длительность лечения на предыдущем этапе от начала формирования гнойного процесса составляла от 12 суток до 1,5 месяцев.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь — 46 больных, остеохондроз тазобедренных суставов — 31 пациент, пояснично-крестцовый радикулит — 27 больных, почечная колика — 16 и другие заболевания — 46.
Гнойно-воспалительные процессы возникали после введения обезболивающих препаратов (анальгина, баралгина), гипотензивных (папаверина с дибазолом, магнезии), гормональных препаратов, кордиамина, масляных растворов витаминов, кокарбоксилазы и др.
Инфекционный процесс в 139 случаях возникал после инъекций, выполненных медицинскими работниками (бригады «скорой помощи», процедурные и хирургические кабинеты поликлиник, стационары). В остальных 27 случаях препараты вводились в домашних условиях не медицинскими работниками. Локализация абсцессов: в подавляющем большинстве случаев — это места внутримышечных инъекций (ягодичные области, реже — предплечья и места паранефральных, паравертебральных блокад).
 |
| Рис. 1 |
При первичном обращении больного за помощью по месту жительства в случае появления первых признаков формирования воспалительного процесса в качестве препаратов первой помощи использовались 3%-ный раствор йода («йодная сетка»), компрессы со спиртом, мазью Вишневского, ихтиоловой мазью. Консервативное медикаментозное лечение с подключением физиотерапевтических методов иногда продолжалось до 2–3 недель (рис. 1).
В дальнейшем, уже в условиях хирургических стационаров после хирургического вмешательства, послеоперационные раны тампонировались либо марлевыми тампонами, пропитанными 10%-ным раствором хлорида натрия, мазью Вишневского, раствором фурациллина, либо с дренирующей целью в раны устанавливались перчаточные резинки или резиновые трубки.
Такой метод лечения быстро приводил к распространению гнойного процесса за пределы первичной локализации, нарастанию интоксикации, развитию сепсиса.
Ввиду неэффективности лечения после развития септического состояния больные переводились для дальнейшего лечения в специализированное отделение гнойной хирургии им. А. В. Вишневского.
При поступлении практически все больные сразу помещались в блок интенсивной терапии отделения гнойной хирургии, где они получали необходимую пред- и послеоперационную корригирующую медикаментозную терапию.
В Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан метод активного хирургического лечения гнойных ран, основанный на следующих принципах:
Использование вышеперечисленных дополнительных методов воздействия на раневую поверхность позволяет уменьшить обсемененность раневой поверхности патогенной флорой до уровня ниже «критического» — с 10 7-9 до 10 2-3 микробных тел в 1 г ткани раны.
Клинические примеры закрытия ран с помощью швов, дренирования и окончательный результат приведены на рис. 2, 3, 4.
 |
| Рис. 3 |
Во время поступления больного в отделение, а также в процессе лечения (во время перевязок, при повторных хирургических обработках ран, перед окончательным закрытием ран) проводятся бактериологические исследования видового состава ран. Результаты представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, в подавляющем большинстве случаев из ран была выделена грамположительная микрофлора и в единичных случаях — ассоциация грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Обращает на себя внимание достаточно большое число случаев выявления в ранах неклостридиальной анаэробной инфекции.
 |
| Рис. 4 |
Все штаммы, выделенные из послеоперационных ран больных, ранее прооперированных в других лечебных учреждениях, были полирезистентны к традиционно используемым антибактериальным препаратам, что указывает на госпитальную принадлежность инфекции.
С учетом видового характера выделяемой из ран микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам назначались общая и местная антибактериальная терапии.
Наиболее часто (38,5%) использовались полусинтетические пенициллины (карбенициллин, ампиокс, диклоксациллин), в 15,7% случаев — аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицин), в 12,5% — фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксан), в 10,3% — цефалоспорины (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон).
При обнаружении гнойно-воспалительного процесса, вызванного неклостридиальной анаэробной инфекцией (27 больных — 16,3%), как правило, назначалась комбинированная антибактериальная терапия — метронидазол с гентамицином или нетилмицином либо клиндамицин с гентамицином или нетилмицином. В последние годы в подобных ситуациях препаратом выбора считается имипенем, позволяющий активно воздействовать как на аэробный, так и анаэробный компонент микрофлоры ран. При локальном гнойном процессе, в случае выявления чувствительности стафилококков к фузидину, назначение этого препарата в комплексном лечении было также оправданно.
Выбор антисептиков, используемых для промывания ран
Как уже было сказано, использование раствора фурациллина в настоящее время нецелесообразно ввиду его крайне низкой антимикробной активности. В настоящее время перспективными можно считать растворы диоксидина, мирамистина, фурагина растворимого.
Прежде всего, очень важно следить за чистотой не только самой раны, но и окружающей рану кожи.
При выборе кожных антисептиков, используемых как с профилактической, так и лечебной целью, предпочтение отдается препаратам с универсальным, широким или умеренным спектром действия, активным против смешанной микрофлоры и обладающим микробоцидным или микробостатическим действием.
1%-ный йодовидон, 1%-ный йодопирон — йодофоры, представляющие собой комплекс поливинилпиролидона с йодом. Различия между этими препаратами связаны со способом их получения, а также разной молекулярной массой поливинилпиролидона. Растворы йодовидона более стабильны при хранении, чем растворы йодопирона, готовящиеся обычно ex tempore. По степени бактерицидного действия эти препараты практически идентичны.
Сульйодопирон представляет собой пенистую жидкость, которая предназначена для мытья грязных инфицированных ран, лечения ран под повязкой, обработки рук хирурга и операционного поля. Сульйодопирон при местном применении оказывает бактерицидное действие.
Бактерицидный эффект при микробной нагрузке 106-107 бактерий на 1 мл среды наступает в течение 1-4 минут, превосходя по этим показателям растворы йодопирона.
1%-ный диоксидин обладает выраженной активностью против большинства аэробных, анаэробных и факультативно анаэробных патогенных бактерий.
К диоксидину чувствительны клинические штаммы бактерий с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат используется для промывания и тампонирования гнойных ран, а также может вводиться внутривенно, внутриартериально, интратрахеально через катетер или ингаляционно, внутриплеврально, в брюшную полость через ирригаторы.
Наш 20-летний опыт применения диоксидина в комплексном лечении больных с сепсисом, перитонитом, медиастинитом, с развернутой клиникой интоксикации, прогрессирующей полиорганной недостаточностью не подтверждает мнение некоторых специалистов о высокой токсичности этого препарата. Строгое соблюдение правил введения, разовых, суточных и курсовых доз позволяет избежать таких нежелательных побочных явлений, как тошнота, рвота или судороги.
0,1%-ный фурагин (солафур) — антимикробное средство из группы нитрофуранов. Препарат преимущественно действует на грамположительную микрофлору. Его МПК в 10-20 раз ниже, чем у фурациллина. Используется либо внутривенно при тяжелых формах течения раневой инфекции, при инфекционном процессе в легких, органах мочевыводящих путей, либо местно в виде 0,1%-ного раствора при лечении ран, инфицированных стафилококками, а также для промывания мочевого пузыря.
0,01%-ный мирамистин (миристамидопропилдиметилбензиламмоний хлорид) — новый антисептик из группы катионных ПАВ.
0,01%-ный водный раствор мирамистина с профилактической и лечебной целью используется в хирургии, травматологии и комбустиологии при незначительном количестве гнойного отделяемого в ране. Препаратом орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, марлевыми тампонами, смоченными антисептиком, промывают брюшную полость, вводят в плевральную полость и мочевой пузырь.
При обильной гнойной экссудации использование марлевых тампонов с растворами антисептиков для местного лечения ран неоправданно, так как тампоны, помещаемые в рану, быстро высыхают и, следовательно, не обладают необходимой для удаления гноя длительной осмотической активностью. В крайнем случае, рана может заполняться комбинированным тампоном — в центр марлевого тампона помещается силиконовая трубка, через которую 2-3 раза в сутки шприцем в рану вводится антисептик по 10-20 мл. Вместо 10%-ного раствора хлорида натрия для тампонирования послеоперационных ран в настоящее время используются современные мази на водорастворимой основе, высокую клиническую значимость которых можно считать доказанной.
Возможности использования мазей
К сожалению, до сих пор в ряде клиник используются мази на жировой основе с антибиотиками: линимент синтомицина, тетрациклиновая, эритромициновая и др. Однако мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические. Ввиду формирования в стационарах высокорезистентных штаммов микроорганизмов практически полностью утратили свою клиническую значимость и ихтиоловая мазь, и мазь Вишневского.
В последние годы в клиническую практику лечения гнойных ран в первой фазе раневого процесса внедрены новые мази — на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом 400 и 1500).
Полиэтиленоксиды являются производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными осмотическими свойствами. При создании препаратов для лечения гнойных ран чаще всего используются полиэтиленоксид с молекулярным весом 400 (ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1500 (ПЭО-1500).
В гнойной ране ПЭГ-1500 активно связывает воспалительный экссудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1500 вновь присоединяют к себе экссудат, накапливающийся на дне раны.
Более мелкие молекулы (ПЭГ- 400) способны проникать в глубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400 проводит его в ткани раны, где локализуются микробы. Этим он принципиально отличается от мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности раны.
В состав современных мазей на полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты:
Кроме того, в состав мазей введены такие препараты, как тримекаин, имеющий обезболивающий эффект, и метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью, в целях стимуляции процессов клеточной регенерации.
Все мази на основе ПЭО отличаются от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия — осмотический эффект наблюдается до 18 часов, что позволяет делать перевязки только один раз в сутки, в то время как при использовании 10%-ного хлорида натрия повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, в противном случае повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет осмотическую способность.
Еще одно преимущество мазей на полиэтиленоксидной основе — это широкий спектр антимикробной активности.
Причем по эффективности воздействия в силу однотипности мазевой основы все мази практически равноценны. При создании новых мазей особое внимание уделялось их антибактериальной активности. А. В. Вишневский по этому поводу писал: «Мы интересуемся силой, степенью бактерицидных свойств мази, ибо снизить, сбить, уничтожить инфекцию в ране всегда является задачей необходимой и благодарной» (Вишневский А. В., 1937).
Антимикробная активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86-97,3%, Е. coil — 71-97%, Р.aeruginosa — 64-90,8%, Proteus spp. — 76-100%.
Для подавления в ранах грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется 10%-ная мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.
Несмотря на интенсивное применение мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность сохраняется на протяжении более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания резистентности госпитальных штаммов.
С внедрением полиэтиленгликолевой основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе выпускаются две мази: 0,5%-ная мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.
Новые отечественные мази, содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии в ране S.aureus и менее активен (79%) при Р.aeruginosa. Maзь хинифурила одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и грамотрицательной микрофлоры (87-88%). Оба препарата хорошо переносятся даже в случае их длительного использования при лечении трофических язв. Применение сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во вторую фазу и необходимости продолжения лечения раны под повязкой.
Клиническая эффективность 1%-ной йодопироновой мази и многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена) в качестве лечебного средства составляет 92,6-93,4%. Бактериологическая активность этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8-92,6%) в отношении всех основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты (клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в 2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у больных ослабленных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.
В настоящее время в клиническую практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази (повидон-йод и бетадин), хотя отечественный аналог был разработан более десяти лет назад.
Установлено, что уровень обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе опускается «ниже критического» к 3-5-м суткам. Появление грануляций в среднем достигается к 4-м суткам, начало эпителизации — к 5-м.
Широкий спектр антимикробной активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, тогда как при использовании гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3-й недели лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану путем наложения вторичных швов.
Для лечения неспорогенной анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы как клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка, стрептококки. Нитазол оказывает противовоспалительное действие, являясь нестероидным противовоспалительным средством.
На основе нитазола были созданы пенообразующий аэрозоль «Нитазол» и две многокомпонентные мази «Стрептонитол» и «Нитацид». По антимикробной активности стрептонитол и нитацид значительно превосходят зарубежный препарат «Клион» (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность стрептонитола гораздо ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в его состав вазелинового масла с водой. И стрептонитол, и нитацид, созданные для лечения ран с неклостридиальной анаэробной инфекцией, обладают равнозначным широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры (84,2-88,5%). Обращает на себя внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р.aeruginosa (86,3-91,1%). Обе позиции показывают хорошую клиническую эффективность при наличии в ране анаэробной инфекции (88-89%).
Различие в осмотической активности позволяет использовать эти препараты ступенчато — сначала нитацид (с высокой осмотической активностью), затем стрептонитол.
Специалисты, занимающиеся лечением гнойных ран, хорошо знают, что бывают ситуации, когда одного скальпеля для полного удаления некротических тканей недостаточно: необходимы протеолитические препараты.
В настоящее время доказана высокая клиническая эффективность комплексного ферментного препарата «Протогентин», содержащего фермент природного происхождения «протеаза С» с протеолитическим действием, антибиотики (гентамицин и эритромицин), консерванты.
Мазевая основа препарата состоит из полиэтиленоксида с вазелиновым маслом. Умеренная осмотическая активность обеспечивает удаление из раны гноя.
Протогентин, наиболее активный в отношении P.aeruginosa и Е.coli, подавляет рост 83,4-90,4% штаммов.
Антимикробные компоненты мази «Протогентин» хорошо проникают под струп раны, вследствие чего в тканях раны создаются концентрации, намного превышающие МПК.
Достаточная осмотическая активность, широкий спектр антимикробной активности, хорошие фармакокинетические свойства протогентина способствуют сокращению сроков некролизиса. Мазевая основа не повреждает грануляционную ткань, что позволяет использовать этот препарат в течение длительного времени, пока требуется ферментативная очистка раневой поверхности.
После очищения раны от гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации наступает вторая фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает раневую поверхность полностью. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими, покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и остановке процесса эпителизации.
Большое значение для скорейшего заживления ран во второй фазе имеет способность препаратов, используемых для местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения вторичной инфекции, защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а также оказывать умеренное влагопоглощающее действие и стимулировать рост грануляций.
Оптимальный вариант — сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе: метилдиоксилин, стрептонитол, а также пенные аэрозоли «Cульйодовизоль», «Гипозоль-АН», раневые покрытия на основе натриево-кальциевой соли альгиновой кислоты, масла, аэрозоли, гидроколлоидные покрытия (табл. 3).
Мазь «Метилдиоксилин» — многокомпонентная мазь, содержит диоксидин, метилурацил и гидрофобную эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с эмульгатором и ПЭГ-400 в качестве основы мази позволила снизить осмотическую активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала молодую грануляционную ткань.
Мазь «Стрептонитол» содержит антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических повреждений. Препарат показан для лечения во второй фазе воспаления ранее инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой ран при наличии ярких сочных грануляций.
Аэрозоли
На переходном этапе первой фазы раневого процесса во вторую высокую клиническую эффективность показывают современные пено- и пленкообразующие аэрозоли. Пенные препараты в аэрозольной упаковке перспективны для профилактики и лечения гнойных осложнений. Это обусловлено тем, что пены создают барьер для инфицирования ран, они не обладают «парниковым эффектом»; небольшим количеством препарата в составе пены можно покрывать большие по площади раневые поверхности и заполнять объемные раневые каналы и «карманы». Преимуществом аэрозольной формы является быстрота обработки, что важно при массовом поступлении пострадавших. Аппликации пен атравматичны.
В настоящее время создан ряд пенных препаратов:
В состав современных пенных препаратов обязательно входит какое-нибудь антимикробное средство, действующее на аэробную или на анаэробную микрофлору, включая неклостридиальную (бактероиды, пептококки, пептострептококки). Чаще всего используются диоксидин, йодовидон, циминаль и нитазол. Исследования антибактериальных свойств этих препаратов на моделях гнойных ран, вызванных анаэробной инфекцией, показывают выраженный терапевтический эффект, заключающийся в снижении высеваемости бактерий из ран к 3-5-му дню лечения до 10 1-2 микробов на 1 г ткани, уменьшении отечности и гиперемии, прекращении гнойной экссудации и в дальнейшем в заживлении ран.
Цимезоль кроме антисептика циминаля содержит анестетик тримекаин и гемостатик — порошок окисленной целлюлозы. Антисептическое действие циминаля усиливается благодаря сочетанию с димексидом и 1,2-пропилен-гликолем, которые обеспечивают проникновение циминаля в зоны некрозов и умеренный осмотический эффект.
Диоксизоль приготовлен на высокоосмотичной основе, а дегидратирующее действие диоксипласта сведено до минимума. Это определяет их применение соответственно в первой и во второй фазах раневого процесса при отсутствии в ранах большого количества гнойного отделяемого. Изучение антимикробной активности нового аэрозоля-диоксизоля показало преимущество этого препарата в случае выявления в ранах грамотрицательной микрофлоры. Диоксизоль подавляет Ps.aeruginosa в 92,5%.
Сульйодовизоль — пенообразующий аэрозольный препарат, расширяет возможности лечения ран йодовидоном в хирургии. Препарат показан для лечения ран во второй фазе раневого процесса, ранее инфицированных грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлорой.
Широкие клинические исследования показали необходимость использования пенообразующих аэрозолей только при отсутствии выраженного гнойно-воспалительного процесса на этапах подготовки раны к ее закрытию швами или методом пластики.
Масла
В настоящее время для лечения ран широко используются различные масла, в том числе и растительного происхождения (масло облепихи, масло шиповника, просяное масло — милиацил). Первые публикации о применении с этой целью различных масел относятся к эпохе Возрождения (Джованни де Виго, 1460-1520, Ambroslse Pare, 1510-1590).
Сравнительные экспериментальные исследования показали, что просяное масло прежде всего обладает более широким антимикробным спектром действия по сравнению с маслом шиповника или облепихи.
Просяное масло (милиацил) имеет высокое кислотное число (151,5-178,3), обусловленное большим содержанием свободных, ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линолевой, линоленовой). Этим объясняются стерильность препарата и его достаточный антимикробный эффект. Кроме того, входящее в состав просяного масла сложное стероидное соединение — пентациклический тритерпеноид — милиацин — обладает анаболическим действием и является стабилизатором мембран. Стабилизируя лизосомальные мембраны, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих факторов, например токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что приводит к уменьшению экссудации ткани, гипоксии, деполяризации РНК и ДНК.
Раневые покрытия
Широкие возможности в местном медикаментозном лечении ран открылись с появлением различных раневых покрытий, обладающих такими ценными качествами, как антимикробная активность, способность надежно предупреждать реинфицирование раневой поверхности, способность обеспечивать локальный гемостаз, ускорять образование грануляций, эпидермиса и активно поглощать раневой экссудат. Кроме того, современные раневые покрытия активно стимулируют образование грануляций и эпидермиса. При смене повязок эти препараты не вызывают болезненных ощущений. При длительном нахождении раневых покрытий на ране не возникает неприятного запаха.
В целях стимуляции процессов регенерации в ране наиболее широко используются перевязочные средства на основе производных белков и полисахаридов. С учетом специфического воздействия коллагеновых соединений на репаративные процессы в ране, а также данных по эффективности полисахаридных соединений с позиций создания оптимальных условий для формирования грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток разработаны раневые покрытия на основе белково-полисахаридных комплексов и их композиций с лекарственными препаратами. В качестве полисахаридных соединений использованы растительный полисахарид (альгинат натрия) и полисахарид животного происхождения (хитозан).
Биологически активные стимулирующие раневые покрытия
Биологически активные стимулирующие раневые покрытия с антимикробным и местно-анестезирующим действием выпускаются в четырех вариантах:
Перечисленные раневые покрытия благотворно влияют на течение регенераторных процессов в ране. Коллаген-альгинатные покрытия стимулируют рост грануляционной ткани, а коллаген-хитозановые — рост эпителиальных клеток.
В последние годы наибольшее распространение получили препараты на основе альгиновой кислоты и коллагена.
На основе смешанного натриево-кальциевой альгиновой кислоты созданы полифункциональные влагопоглощающие препараты для местного лечения ран во второй фазе (альгипор, альгимаф).
Стимулирующие раневые покрытия хорошо моделируются на различных участках тела, обеспечивают нормальный парообмен в ране, сорбируют избыток раневого экссудата, обладают пролонгированным антимикробным и обезболивающим действием, создают влажную среду, оптимальную для миграции эпителиальных клеток. Выход лекарственных средств из стимулирующих раневых покрытий осуществляется в течение 48-72 часов в зависимости от количества раневого экссудата в ране.
Все современные раневые покрытия обладают высокой антимикробной активностью за счет введенных в них противомикробных компонентов (сизомицин — в сипролине, мафенид-ацетат — в альгимафе, фурагин — в альгиколе АКФ и коллахите ФА).
Сравнительная оценка антибактериальной активности этих препаратов показывает, что элиминация S.aureus, Proteus spp. из ран быстрее происходит при использовании альгимафа и сипролина.
Гидроколлоиды
В последние годы за рубежом для лечения больных с длительно незаживающими ранами, трофическими язвами, пролежнями нашли применение гидроколлоидные лекарственные средства, в частности содержащие пектин — дуодерм (США), варигесив (США).
В НПО «Биотехнология» (Россия) совместно с Институтом хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработаны две гидроколлоидные лекарственные формы нового поколения на основе пектина: галактон — жидкий гидроколлоид, предназначенный для лечения длительно незаживающих глубоких ран мягких тканей с умеренным количеством гнойного отделяемого; галагран — сухой гидроколлоид (порошок) для лечения поверхностных ран мягких тканей, пролежней, трофических язв.
За счет введенного в состав диоксидина гидроколлоиды показывают лучшую активность по сравнению с другими препаратами в отношении P.auruginosa.
При сравнении гидроколлоидов (галаграна и галактона) с сорбентами (дежизаном и дебризаном) выявляется более широкий спектр положительных свойств гидроколлоидов. Прежде всего, гидроколлоиды стимулируют процессы регенерации и эпителизации, предупреждают реинфицирование раневой поверхности, поддерживают влажную среду под повязкой. Показатель сорбционной способности галаграна невысок: по воде — 3,56 г/г, по крови — 2,57 г/г; при этом верхний слой галаграна не смачивается модельными жидкостями на протяжении всего срока наблюдения (одни сутки).
Основное поглощение воды идет в течение 5 часов, далее наблюдается снижение количества сорбированной жидкости за счет подсыхания верхнего слоя и образования корочки, затрудняющей процесс дренирования. Частицы галаграна в контактном слое набухают, превращаясь в гелеобразную массу, которая равномерно растекается по ране.
По данным цитологического исследования, в первые трое суток использования галаграна в раневых отпечатках выявляется тенденция интенсивного формирования грануляционной ткани.
Учитывая природу биополимера, гидроколлоиды (галагран и галактон) целесообразно применять на стадии развития в ране репаративных процессов.
Гентацикол
Высокоэффективным препаратом для лечения длительно незаживающих ран, трофических язв, остеомиелита, диабетической стопы является препарат гентацикол — пролонгированная форма гентамицина на биодеградируемой (коллагеновой) основе.
Содержание антибиотика в биоптатах ран, получаемых от больных различных клинических групп, зависит от количества раневого отделяемого и скорости рассасывания коллагеновой основы.
Длительные и высокие концентрации гентамицина обнаруживаются при использовании гентацикола в лечении остеомиелита или в случаях окончательного закрытия швами остеомиелитической полости.
Гентацикол создает высокие концентрации гентамицина в тканях раны на протяжении 2 недель, причем эти концентрации намного превышают МПК основных возбудителей хирургической инфекции.
Биодеградируемая коллагеновая губка с гентамицином способствует купированию инфекционного процесса, активизирует пролиферацию всех клеточных элементов грануляционной ткани, усиливает коллагеногенез. Препарат может использоваться в ургентной хирургии в качестве местного гемостатика. Использование гентацикола в комплексном лечении различных ран позволяет сократить показания к проведению общей антибактериальной терапии с 16,6 до 5,5%; при этом в 98,2% случаев ранние реконструктивно-восстановительные кожно-пластические операции оказываются успешными.