чем опасны филлеры в нос
Девять фактов о филлерах, которые следует знать
Наверняка многие слышали о филлерах. С их помощью выполняется контурная пластика, которая с каждым годом набирает обороты популярности в косметологии. Разумеется, тем, кто уже решился на данную процедуру или только планирует ее проведение, будет интересно получить полезную информацию о филлерах. Поэтому мы подготовили статью, из которой вы узнаете примечательные факты об этих наполнителях.
Что такое филлеры и для чего они нужны?
Начнем с простого. Филлер представляет собой механический наполнитель, который вводится путем инъекций в мягкие ткани на различную глубину. Он выполняет три основные функции: улучшает качество кожи, уменьшает складки и морщины, а также меняет пропорции лица. Например, филлеры используются для коррекции формы носа (устранения горбинки, поднятия кончика и т.д.), придания объема мягким тканям, избавления от асимметрии губ и многих других целей.
Какие бывают филлеры?
Филлеры делятся на две большие группы: гиалуроновые наполнители и те, что состоят из химических веществ, не имеющих аналогов в организме. Первый вариант считается наиболее востребованным в косметологии. Все дело в том, что строение гиалуроновой кислоты у всех людей одинаковое. Каким бы образом эта кислота ни была синтезирована, для организма она все равно не будет чужеродным веществом. Поэтому инъекции гиалуроновой кислоты не способны вызвать аллергических реакций.
Отличаются ли между собой филлеры для носа, скул и губ?
Филлеры, предназначенные для введения в разные области лица, различаются между собой по размеру частиц в гомогенном растворе. Плотность препарата зависит в первую очередь от зоны, в которую его будут вводить. Используя гиалуроновую кислоту, можно приготовить разные группы растворов:
С какого возраста можно использовать филлеры?
Возраст, с которого можно использовать филлеры, зависит в первую очередь от зоны, где планируется проведение процедуры. Например, у девушки есть невыраженная горбинка на носу, и она хочет от нее избавиться. В таком случае использовать филлеры можно хоть в 18 лет. То же самое касается подбородка. Если у человека скошена линия в данной области, то ее можно корректировать филлером даже в молодом возрасте. При этом в зоне подбородка не будет отечности и других неприятных последствий.
Что касается губ, то здесь все сложнее. Если коррекция проводилась неоднократно, причем с несоблюдением срока распада филлера от предыдущего введения, то это может привести к изменению циркуляции крови с формированием отеков. Поэтому каждая молодая девушка должна понимать, на что она идет. Однако в некоторых случаях филлеры могут быть необходимы в юном возрасте: например, при диспропорции, асимметрии или ярко выраженных дефектах лица.
Могут ли филлеры быть неэффективными?
Отсутствие результата или получение нежелательного эффекта (например, объема в ненужном месте или появления осложнений) – все это вполне возможно при использовании филлеров. Однако успешность выполнения процедуры зависит от профессионализма косметолога, а также от глубины введения и качества препарата. Если вы попали в надежные руки, то волноваться не стоит.
Филлеры нередко используются для маскировки грыжи на нижнем веке. В этом случае они не всегда эффективны. Дело в том, что со временем в области глаз может произойти изменение тканей, из-за которого появится отек. В итоге филлеры будут абсолютно бесполезны. Так что для устранения этой проблемы придется обращаться к хирургическому вмешательству.
Каковы побочные эффекты от филлеров?
Самыми распространенными побочными эффектами после введения филлеров являются гематомы. Причем проявляются они не у каждого пациента: все обуславливает анатомия. Еще появление синяков зависит от области, которая обрабатывается. Например, при введении иглы в области губ гематомы могут возникнуть с вероятностью 80%. А вот то, насколько большими они будут, зависит от индивидуальных особенностей пациента. В скуловой зоне, наоборот, вероятность задеть сосуд сведена практически к нулю. Все дело в том, что в данном случае при работе используется атравматическая канюля.
Можно ли прощупать филлер?
Если филлер используется в оптимальном количестве, то даже при интенсивном надавливании будет невозможно его прощупать. Кроме того, он нередко вводится на большую глубину, (например, в области скул), поэтому его нельзя почувствовать. Но если ввести в обрабатываемую зону слишком много филлера, то можно будет нащупать уплотнения.
Зачем нужны инъекции филлера, если можно использовать крема с гиалуроновой кислотой?
На прилавках магазинов и в аптеках можно увидеть большое количество кремов с содержанием гиалуроновой кислоты. Важно понимать, что любая косметика работает на уровне эпидермиса – верхнего слоя кожи. Но проблема-то запрятана в глубоких подкожных слоях. Поэтому ни один, даже самый дорогостоящий крем не способен дать такой же эффект, как инъекции филлера.
На что распадаются филлеры в организме? Опасно ли это?
После инъекций филлерами из гиалуроновой кислоты организм понимает, что для него нет угрозы, однако стремится ликвидировать наполнитель, но не сразу же. Он окружает инородное тело капсулой, которая полностью формируется за 3-4 недели. Примерно через год филлер с гиалуроновой кислотой распадается на углекислый газ и воду, что абсолютно безопасно для здоровья человека.
Если филлер состоит из химических веществ, то его распад происходит немного иначе, чем с гиалуроновой кислотой, но, в принципе, сходство есть. Организм не может разрушить инородное тело. Он оценивает степень его опасности для окружающих тканей. Не найдя причин для беспокойства, организм не трогает филлер, состоящий из химических веществ. Однако со временем от них отщепляются фрагменты, раздражающие ткани, которые впоследствии выводятся естественным путем.
Безоперационная ринопластика: какие мифы окутывают ринопластику филлерами
Замаскировать неровности носа, приподнять спинку, убрать горбинку и неярко выраженную асимметрию, поправить носогубный угол можно с помощью безоперационной ринопластики.
Безоперационная ринопластика – это коррекция носа с помощью геля. Это не операция, так как не требуется применения наркоза и специальной палаты, отсутствует реабилитационный период.
Часть пациентов боятся хирургического вмешательства, поэтому ищут другие, более щадящие методы коррекции. Таким методом как раз и является безоперационная или контурная ринопластика. Косметологи часто предлагают её в качестве альтернативы классической ринопластике. Но, так ли безопасна эта процедура, и с какими мифами приходится сталкиваться, рассмотрим в этой статье.
Инъекционная ринопластика, выполненная врачом клиники Лидией Коган. Имеются противопоказания, требуется консультация специалиста
1. Это абсолютно безопасно
На самом деле, филлеры не так безопасны, как кажется. Пользоваться ими нужно с осторожностью, с соблюдением особой техники и протокола введения. Иначе всё это может привести к некрозу кожи, аллергическим реакциям и даже потере зрения.
2. Количество введенного филлера не имеет значения
Имеет, ещё как! Если область коррекции требует введения большого количества препарата, то за одно введение он может расплыться в корне носа. За один раз можно вводить 0,2-0,3 мл филлера. Через 2-3 месяца — повторить.
Ещё один нюанс – филлер рассасывается, и прежняя форма носа должна вернуться. Однако, если вводить гель часто и в больших количествах, может развиться фиброз – разрастание рубцовой ткани, которая может вызвать деформацию носа.
Инъекционная ринопластика, выполненная врачом клиники Лидией Коган. Имеются противопоказания, требуется консультация специалиста
3. Реальный эффект соизмерим с пластической операцией
К врачам зачастую обращаются пациенты, чтобы их нос стал меньше, кончик носа уже, исчезла горбинка, нос стал короче.
После инъекций филлерами нос действительно меняется. Но, горбинка например, никуда не исчезает, а маскируется под гелем. Таким образом, получается увеличение формы носа. Речь об эстетической составляющей в этом случае не идёт, но кому-то это не важно.
Если провести данную процедуру пациентам с толстой кожей, то у них может образоваться отёк в области кончика носа из-за способности притягивать воду. Поэтому, если пациент хотел уменьшить нос, то результат в этом случае филлерами будет не достижим.
Инъекционная ринопластика. Имеются противопоказания, требуется консультация специалиста
Чтобы не допустить подобного развития событий, обращайтесь к высококвалифицированным докторам, которые смогут правильно рассчитать дозу, а также грамотно определить, какой способ коррекции в вашем случае будет наиболее оптимальным — инъекции филлеров или же классическая ринопластика.
Имеются противопоказания, требуется консультация специалиста.
Чем опасны филлеры в нос
Обратной стороной возрастающей популярности инъекционной пластики является рост числа официально фиксируемых и описываемых в научной литературе осложнений [1]. Подавляющее число сообщений о нежелательных явлениях (НЯ) после введения филлеров касается препаратов на основе гиалуроновой кислоты. В настоящее время в РФ зарегистрировано три филлера с другим активным компонентом — микрочастицами гидроксиапатита кальция (ГАП). Лечение Н.Я., связанных с введением ГАП, затруднено из-за отсутствия на настоящий момент полноценной доказательной базы по методике форсированной деградации имплантированного материала по аналогии с препаратами гиалуронидазы для филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Таким образом, анализ опыта лечения осложнений после введения филлеров на основе ГАП является актуальным.
К наиболее тяжелым с точки зрения прогноза НЯ после введения любых филлеров относятся так называемые «сосудистые» осложнения. Непреднамеренное введение препарата в просвет артерии или вены, компрессия сосуда большим объемом филлера в ограниченном анатомическом пространстве могут привести к развитию ишемических осложнений с последующим некрозом мягких тканей, к нарушениям зрения и слепоте, цереброваскулярным нарушениям, в наиболее «легком» варианте — к застойным явлениям в капиллярной сети. К процедурам с высокой степенью риска развития сосудистых осложнений относятся коррекция межбровной области и инъекционная ринопластика. От подобных осложнений не застрахованы даже самые опытные врачи [2]. Постановка правильного диагноза, немедленно начатая активная терапия являются важнейшими условиями успешного восстановления.
Клинический случай
В Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК) обратилась пациентка с НЯ после проведения инъекционной ринопластики филлером на основе ГАП. Основные жалобы: отек, болезненность и покраснение спинки и кончика носа после процедуры (рис. 1). 
Рис. 1. Самостоятельное фото пациентки (селфи) через 5 ч после процедуры инъекционной ринопластики.
При осмотре: умеренно выраженный отек, покраснение и болезненность области спинки и крыльев носа (рис. 2). 
Рис. 2. Клиническая картина при обращении в ИПХиК на 3-и сутки после введения филлера на основе ГАП в область спинки и кончика носа. При пальпации: боль и напряжение тканей без локальных очагов уплотнения.
Из анамнеза: 3 сут назад в медицинском учреждении врачом-косметологом была проведена процедура коррекции спинки и кончика носа зарегистрированным в РФ филлером на основе микрочастиц ГАП. Препарат вводили подкожно в область спинки носа канюлей 25G, в область кончика носа — иглой. Общий объем введенного препарата составил 0,35 мл: 0,3 мл — в спинку носа, 0,05 мл — в кончик носа. Процедура и ближайший постпроцедурный период прошли без особенностей.
Через 5 ч после процедуры пациентка отметила появление сильной боли и покраснение кончика и спинки носа. Через сутки присоединился выраженный отек. Лечащим врачом были назначены: дексаметазон 4 мг и супрастин 1 мл внутримышечно для купирования отека (однократно), внутрь — аспирин 75 мг (улучшение реологических свойств крови), силденафил (расширение сосудов и улучшение трофики тканей), нурофен (купирование воспаления). В течение последующих 2 сут картина существенно не изменилась.
При проведении в ИПХиК ультразвукового исследования (УЗИ) был выявлен умеренно выраженный отек мягких тканей носа. При УЗ-допплеровском исследовании сосудистый рисунок в поверхностных тканях носа не определялся.
На консилиуме был поставлен вопрос об интерпретации данных осмотра, оценке клинической динамики и результатов УЗИ для постановки диагноза и назначения адекватного лечения.
Первая диагностическая гипотеза была связана с введением препарата в просвет поверхностной артерии спинки носа. Аспирационная проба врачом не проводилась, а использование иглы представляло дополнительный риск при коррекции проблемных областей с точки зрения возможной перфорации сосудов. Тем не менее во время процедуры и сразу после нее не отмечались такие характерные для эмболии артерии явления, как резкая болезненность, побеление тканей, в дальнейшем — развитие картины ливедо [3]. Однако, по мнению C. De Lorenzi [3], побеление кожи не относится к патогномичным симптомам сосудистой окклюзии и может быть настолько кратковременным, что врач не придает этому значения. Возможно, введение минимального объема гетерогенного материала в носовую артерию не привело к ее окклюзии и сопровождалось продвижением частиц вверх с током крови с последующей окклюзией сосудов меньшего калибра — артериол и прекапилляров. Поэтому наблюдаемая клиническая картина была более характерной для капилляропатии. Тем более что по данным допплеровского исследования отмечалось отсутствие поверхностного кровотока.
Второй версией была возможная компрессия носовой вены введенным филлером. Важно отметить, что на протяжении предшествующих 2 мес пациентке 2 раза осуществлялась коррекция спинки и кончика носа одним и тем же препаратом. Врач намеренно использовал тактику поэтапной коррекции, избегая одномоментного введения большого объема филлера в корректируемую область. Механизм действия материала на основе микрочастиц ГАП связан со стимуляцией синтеза коллагена и формированием перифокального очага фиброплазии [4], что в данном случае могло привести к ограничению уже исходно небольшой емкости мягких тканей, к развитию компрессии носовой вены введенным препаратом с последующими застойными явлениями в виде гиперемии, болезненности и отека. Манифестация последствий венозной компрессии через 5 ч после процедуры, возможно, объясняется дополнительным отягощением в виде нарастающего отека. Венозная эмболия маловероятна, поскольку в случае поверхностно расположенного сосуда клиника полной окклюзии была бы несколько иной.
Следует подчеркнуть, что данные, свидетельствующие об инфекционном процессе, отсутствовали.
Ситуация с невозможностью оперативного уточнения диагноза, с одной стороны, и необходимостью активного лечения предположительно компрессионно-ишемических нарушений — с другой, поставила врачей перед необходимостью включения в комплекс терапии неспецифического воздействия, позволяющего преодолеть возможную гипоксию тканей (гипотеза 1), «разгрузить» тканевое пространство вокруг введенного материала (гипотеза 2), а также провести профилактическую санацию проблемной области.
Пациентке однократно внутримышечно ввели дексаметазон 8 мг, было решено продолжить прием аспирина 75 мг/сут ежедневно (пациентка принимала его в течение 1 нед), выполнено обкалывание проблемной области 0,7 см 3 кислородно-озоновой смесью.
Как свидетельствует собственный опыт и данные литературы [5, 6], озонотерапия оказывает противовоспалительное, бактерицидное, обезболивающее, иммуномодулирующее, детоксицирующее действие, способствует улучшению микроциркуляции. Более того, кислородно-озоновая смесь активирует катаболические, в том числе окислительно-восстановительные процессы в тканях, насыщает кровь кислородом, оказывает противогипоксическое действие [7], что в целом полностью соответствовало поставленным терапевтическим задачам.
Инъекции кислородно-озоновой смеси сопровождались болезненными ощущениями, однако окраска кожи сразу изменилась — исчез цианотичный оттенок. После получасового наблюдения пациентка была отпущена домой. В течение последующих 2 сут пациентке осуществлялись инъекции кислородно-озоновой смеси. После 3 процедур озонотерапии отек и болезненность разрешились, окраска кожи кончика носа практически сравнялась по цвету с окружающей здоровой кожей. При контрольном визите спустя 1 мес после проведенного лечения отмечалось полное восстановление кожных покровов носа (рис. 3). 
Рис. 3. Динамика через 1 мес.
Обсуждение
Результаты лечения показали, что решение о проведении кислородно-озоновой терапии было оправданным. В дальнейшем были проанализированы публикации, касающиеся описания сосудистых осложнений после введения филлеров, в том числе на основе ГАП, механизмов развития осложнений и методов их терапии.
Большинство публикаций описывало осложнения вследствие коррекции именно области носа (рис. 4). 
Рис. 4. Проблемные зоны лица с точки зрения развития сосудистых осложнений после введения филлеров на основе ГАП. О том, что область спинки и кончика носа являются опасной с точки зрения сосудистых осложнений зоной, свидетельствуют и данные базы MAUDE (база данных об осложнениях FDA) [8].
Проценты публикаций с описанием проблем после коррекции определенной зоны. Глубина поиска в базе данных PubMed — 10 лет.
В ряде работ [9, 10] были детально описаны сосудистые осложнения после введения филлера на основе ГАП в область носа. В некоторых случаях, наряду с некрозом мягких тканей, возникали глазодвигательные нарушения и нарушения зрения, вплоть до слепоты [9]. Не исключается возможность миграции введенного материала: M. Sung и соавт. [9] наблюдали на компьютерной томограмме депозиты «костноподобного» материала в области орбиты справа, хотя вводился материал в спинку носа.
S. Hsiao и Y. Huang [11] описали случай окклюзии центральной артерии сетчатки, сопровождающейся развитием слепоты, после проведения коррекции морщин межбровной области. При этом в биопсийном материале конъюнктивы отмечалось присутствие кальцинированных образований экзогенной природы в капиллярной сети (рис. 5). 
Рис. 5. Патогистологическое исследование конъюнктивы: кальцинированные частицы в просвете капилляров. Можно предположить, что при попадании суспензии ГАП в просвет крупного сосуда происходит миграция частиц с током крови в микрососуды, в том числе конъюнктивы. Эмболию микрососудов, вероятно, связанную с миграцией микрочастиц ГАП, описывают также другие авторы [12, 13]. Гипотетический механизм «размывания» эмбола с введением малого объема филлера на основе ГАП объясняет случай спонтанного разрешения ишемических осложнений [3]. Возникает клиническая картина, схожая с той, которая наблюдалась у пациентки: реактивная гиперемия тканей, обусловленная застойными явлениями в капиллярной сети.
Картина нехарактерна для эндогенных кальцинатов [11].
При лечении сосудистых осложнений, особенно связанных с потерей зрения, для улучшения кровоснабжения тканей используют декстран (изоволемическая гемодилюция) и алпростадил [10]. У некоторых пациентов удалось добиться частичного восстановления зрения. Другая терапевтическая схема включала применение аспирина, преднизолона, антибиотиков местно и перорально, а также инъекции клексана (для исключения риска присоединения тромбоэмболии). Данных рекомендаций придерживается большинство специалистов [3, 11, 14—16]. Многие авторы полагают, что именно насыщение тканей кислородом на сеансах гиперборической оксигенации (ГБО) стало основой благоприятного течения процесса с полным или частичным восстановлением структуры тканей и функций органов [3, 10, 11, 16, 17].
Некоторые исследователи указывают на то, что клиническая картина сосудистых нарушений может манифестировать не сразу: D. Uittenbogaard и соавт. [17] сообщали о появлении жгучей боли, онемении и побелении кожи в области введения филлера на основе ГАП через 2 сут после инъекции. Аналогичные данные приводят B. Bravo и соавт. [18].
Таким образом, авторы всех публикаций подчеркивают серьезность последствий сосудистых нарушений при использовании филлеров на основе ГАП. Нередко даже комплексная терапия оказывается малоэффективной. По мнению большинства из них, кислородная терапия (ГБО) является патофизиологически обоснованным и безопасным методом лечения, значимость которого возрастает в случае отсутствия «тканевого антидота» для ГАП.
Отдельные специалисты [16, 17] предлагают введение препаратов гиалуронидазы во всех случаях сосудистых осложнений, независимо от состава филлера. Для негиалуроновых материалов возможный механизм действия связан с растворением эндогенного гиалуронана в области компроментации, уменьшением вязкости межклеточного матрикса соединительной ткани и облегчением кровотока в сосуде с нарушенным просветом.
Поскольку в описанном клиническом случае задействованные кровеносные сосуды проходили в ограниченном анатомическом пространстве, возможно, дополнительно суженном предыдущими инъекциями филлера-стимулятора, проводить «разгрузку» межклеточного матрикса было нецелесообразно. Кроме того, при введении гиалуронидазы (лонгидаза) возможно развитие дополнительного отека.
В случае обратившейся к нам пациентки клиническая картина осложнения развилась не сразу — спустя 5 ч после процедуры. Более того, она была нехарактерной для окклюзии артерий среднего и малого калибра, больше напоминая нарушение работы прекапиллярной сети. Возможный механизм развития НЯ был связан с размыванием эмбола, состоящего из микрочастиц, током артериальной крови, распространением микрочастиц (диаметром 25—40 мкм) вверх по кровеносному руслу до артериол (внутренний диаметр около 25—100 мкм) и прекапилляров (внутренний диаметр до 40 мкм). В этой ситуации насыщение тканей кислородом (ГБО, инъекции кислородно-озоновой смеси) позволяет быстро преодолеть последствия ишемии тканей, и на этом фоне возможна активизация саногенных механизмов с активной неоваскуляризацией и безрубцовым восстановлением тканей.
Заключение
Вариабельность и специфика анатомии сосудов артериального русла спинки и кончика носа [19, 20] делает эту область особенно уязвимой с точки зрения развития сосудистых осложнений [21]. С подобными осложнениями приходится сталкиваться даже самым опытным врачам [2, 22]. Поэтому разработка эффективной и безопасной терапии на сегодняшний день остается актуальной задачей.
Комплексная фармакотерапия препаратами, улучшающими реологию крови, противовоспалительными, вазодилататорами, антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами формируется врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. При введении препаратов гиалуронидазы в случае использования филлеров на основе ГАП необходимо учитывать соотношение пользы и рисков.
Курс инъекций кислородно-озоновой смеси, возможно, является элементом терапии выбора в случаях сосудистой эмболии с риском развития ишемических нарушений и некроза поверхностных тканей после введения препаратов на основе ГАП.
В приведенном клиническом случае и в других аналогичных ситуациях можно рассматривать целесообразность дополнительной терапии, направленной на стимуляцию неоангиогенеза (см. таблицу). 
Возможности терапевтической стимуляции неоангиогенеза* Примечание. * — использованы материалы Википедии, статья «Терапевтический ангиогенез». На сегодняшний день в отечественной практике нет достаточного опыта применения перечисленных препаратов/биологических материалов в лечении сосудистых осложнений, мировой опыт также невелик [23]. Более того, подобная терапия находится вне рамок официальных показаний и нуждается в проведении дополнительных клинических исследований.
В нескольких недавних публикациях рассматривается вероятный «антидот» для материалов на основе ГАП — 25% раствор натрия тиосульфата, который используется в клинической практике для растворения кальцинатов, в том числе камней в почках. В отношении ускоренной биодеградации ГАП в составе филлеров результаты экспериментов in vitro [24] подтверждены экспериментальными исследованиями на животных [25]: по данным патогистологического анализа введение максимальной из изученных доз препарата через 1 ч после инъекций ГАП приводит к практически полному растворению микрочастиц. D. Robinson [26] были проведены пилотные клинические исследования, подтвердившие эффективность введения раствора натрия тиосульфата c целью нивелирования поверхностных и глубоких узловых образований, связанных с депозитами филлера на основе ГАП. Эта методика представляется весьма перспективной, однако нуждается в более тщательном экспериментальном и клиническом изучении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.