чем опасно донорство печени
Чем опасно донорство печени
В этой процедуре используется печень, которая становится доступной, когда человек умирает (смерть мозга), и его или ее семья жертвует орган для трансплантации. Это происходит у пациентов, переведенных в отделение интенсивной терапии после смерти мозга в результате несчастного случая или болезни. После определения, что пациент действительно мертв (смерть мозга) и получения согласия его / ее семьи на донорство органов, некоторые органы и вся печень донора могут быть удалены для трансплантации другим пациентам. После удаления печени ее безопасно хранить вне организма в специальных защитных растворах в течение 12-15 часов. В течение этого периода связываются с Международной системой координации (ICS) для определения наиболее подходящих реципиентов и транспортировки печени в соответствующий центр.
Распределение таких органов зависит от группы крови, которая должна быть совместима с группой крови пациента; время нахождения в листе ожидания; и срочность в соответствии с применимыми постановлениями Министерства здравоохранения ТР.
Пересадка печени от живого донора
Это тип трансплантации, при котором часть печени может быть удалена у живого донора в соответствии с медицинскими и юридическими правилами. Для проведения процедуры между донором и реципиентом должны быть кровная родственная связь четвертой степени. Если донор не связан с реципиентом, но долгое время был другом реципиента, для оценки процедуры необходимо получить одобрение комитетов по этике при Управлении здравоохранения.
Донорская процедура абсолютно безопасна, и половина печени быстро регенерируется как у донора, так и у реципиента за несколько недель. Хотя регенерация не завершается через несколько дней после операции, половина печени продолжает нормально функционировать из-за большого резерва в печени.
Условия для трансплантации печени от живого донора
Совместимость вышеуказанных условий и других технических вопросов определяется командой трансплантологов при предтрансплантационной оценке доноров, которая обычно занимает от 2 до 3 дней.
Что нужно знать о трансплантации печени
CUSA (ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron), современное устройство для рассечения печени, обеспечивает более безопасную операцию и предотвращает большую потерю крови.
Поскольку нормальная печень обладает большой емкостью для хранения, печень все еще функционирует нормально, даже если удалить 70%
Печень нормальной структуры очень быстро восстанавливается и за первую неделю приобретает достаточные размеры.
Жизнь после донорства печени
После операции донор будет находиться в больнице 7-10 дней. Домашний отдых должен составлять 3-4 недели. Донор может вернуться к своей повседневной жизни (кроме тяжелых физических упражнений после периода отдыха и выйти на работу через 6 недель после операции. Если донор чувствует себя хорошо, он может вступить в половую связь. Донорам необходимо подождать 3 месяца. делать какие-либо тяжелые физические нагрузки или поднимать тяжести.
Трансплантация доли печени от живого родственного донора
Родственная трансплантация печени – суть метода
Операция по пересадке тканей печени является очень сложным вмешательством и помогает спасти жизнь пациентам с:
Услышав о сложностях трансплантационной медицины, многие пациенты с тяжелыми болезнями печени задумываются, можно ли пересадить печень от живого донора. И такой вариант действительно может стать подходящим путем к выздоровлению. Донором для трансплантации может стать родственник либо лицо, давшее разрешение на пересадку органов после смерти. Пересадка печени от живого донора реальна только благодаря тому, что печень – это единственный орган в человеческом теле, который способен восстанавливаться (как в размерах, так и функционально).
Трансплантация печени от живого донора подразумевает использование левой доли донорского органа. Во время вмешательства всю нездоровую печень реципиента удаляют – вместо нее используют трансплантат. Взрослым переносят примерно половину органа, а детям – четверть. Буквально спустя 7 дней после вмешательства донор по пересадке печени может покинуть клинику, а спустя еще 14 дней он возвращается к нормальному ритму жизни.
Донорство печени от живого донора имеет огромное преимущество для реципиента: короткий период ожидания.
Как найти донора?
Многие пациенты задумываются над тем, как найти донора печени.Тем родственникам, которые готовы пожертвовать частью своего органа, нужно пройти комплексное медицинское обследование и сдать специальные анализы на совместимость (кросс-матч анализ). Требования к донору печени включают:
Если отыскать тех, кто может стать донором печени не удается, больного, нуждающегося в пересадке, заносят в специальный лист ожидания. При появлении подходящего органа проводится трупная пересадка печени, но сроки ожидания предсказать невозможно. Во многих странах мира пациенты задаются вопросом, как получить донорскую печень. Но дефицит донорских органов ощущается остро не только в России, но и в других странах мира. Ускорить ожидание невозможно.
Как проводится операция?
По мнению врачей-хирургов родственная пересадка печени является более сложной задачей, нежели трансплантация трупного материала. Врачу, конечно не нужно резать орган по-живому, так как структурно он состоит из сегментов. Все вмешательство проходит с применением микрохирургических методов по сегментарным границам, благодаря чему удается избежать кровопотери и истечения желчи. Вмешательство проводят две группы трансплантологов, что позволяет максимально быстро изъять часть донорского материала и провести замещение у реципиента.
При выполнении операции медики обязательно защищают воротную и нижнюю полую вену, благодаря чему удается избежать негативных последствий в виде тромбоза. На этапе завершения вмешательства медики “переподключают” кровеносные сосуды, а также желчные протоки.
За последние несколько нет техника прямой трансплантации была заметно усовершенствована. Благодаря слаженной работе двух крупных команд врачей, параллельного участия микрохирургов и медиков-радиологов, пересадка от родственника длится до 8-12 часов.
Сроки реабилитации
После того как родственная трансплантация печени завершается, реципиенту предстоит провести несколько суток в отделении интенсивной терапии, далее его переводят в отделение трансплантологии. Там проводится комплексное восстановительное лечение, оно длится 1,5-2 недели. Далее реципиенту можно покинуть клинику, но врачи настоятельно рекомендуют ему регулярно посещать врача для послеоперационного контроля (в течение пары месяцев).
Человеку после пересадки нужно получать комплексное лечение: ему прописывают препараты, предупреждающие возможное отторжение, а также лекарства, которые помогают избежать тромбообразования. Важную роль играет применение средств, улучшающих кровоснабжение и поддерживающих организм для скорейшего восстановления. Врачи контролируют течение реабилитации раз в 3-7 дней на протяжении первого месяца после вмешательства. Это помогает отследить процесс восстановления функций органа, а также выявить все возможные осложнения (в т.ч. инфекции, кровотечения, первые признаки отторжения). Чтобы отследить, как происходит приживление, медики могут выполнять пункционную биопсию.
После трансплантации пациенту необходимо проходить комплексные реабилитационные процедуры. По мере снижения риска инфекционных осложнений, а также риска отторжения, частота визитов к доктору снижается.
Для оптимального восстановления донор части печени также должен придерживаться рекомендаций врача. Многие интересуются: за сколько восстанавливается печень после донорства. Врачи уверяют, что уже спустя 3-6 месяцев после проведенного вмешательства орган достигает до 85% своего начального объема, а за один год возвращается к полноценному размеру.
Возможные риски и прогнозы
Несмотря на то, что в прогрессивных клиниках пересадка печени от родственника проводится достаточно часто, это вмешательство все-таки остается достаточно рискованным для пациента. Ведь иногда после операции развиваются неприятные и даже смертельно опасные осложнения. Самое грозное из них – отторжение трансплантата, риск которого увеличивается при:
Несмотря на массу перечисленных рисков, пересадка обычно становится единственным способом для спасения жизни.
Среди прочих осложнений трансплантации находится:
Прогноз для пациента зависит от ряда факторов. Общие показатели выживаемости при трансплантации от живых доноров:
Врачи уверены, что гибель пациентов спустя год после пересадки чаще всего является следствием рецидивирующих болезней (в т.ч. онкологии, неалкогольного стеатогепатита), нежели посттрансплантационных осложнений.
В контексте такого вопроса как донорство части печени, последствия для донора также очень важны. Примерно треть доноров сталкиваются с небольшими осложнениями, которые успешно лечатся без серьезных медицинских вмешательств. В тяжелых случаях возможно развитие кровотечения, инфекционных осложнений, подтекания желчи и повреждения желчных протоков. Крайне редко возникают аллергические реакции на медикаменты, внутрибольничная пневмония, тромбозы. Есть небольшой риск повреждения части печени, оставшейся у донора, что может вызвать потребность в трансплантации.
Трансплантация печени в Израиле
Трансплантация печени представляет собой хирургическую процедуру, во время которой производится замена пораженного органа реципиента на целый орган или его часть от здорового донора. Для больных раком печени данный тип оперативного вмешательства является одним из вариантов лечения заболевания, но при условии, что опухоль ограничивается только одним органом и не метастазирует на соседние участки тела.
Если Вы рассматриваете варианты проведения операции по пересадке печени за рубежом, наша организация, медицинский сервис «Tlv.Hospital», поможет в решении этой задачи. Мы являемся компанией медицинского туризма в Израиле и профессионально занимаемся организацией диагностики и лечения в течение 11 лет.
Пересадка печени проводится только в государственных клиниках страны. Мы подберем для Вас высокопрофессиональных хирургов и медицинский центр, где наилучшим образом окажут помощь. Все это будет проведено в кратчайшие сроки и по приемлемым расценкам. Мы приложим все усилия, что был достигнут ожидаемый результат.
Вы можете узнать больше об особенностях израильского здравоохранения и лечения иностранных граждан в клиниках страны:
Кто является кандидатом для пересадки печени в Израиле?
Лишь небольшое количество пациентов, у которых было диагностировано данное заболевание, могут быть излечены при помощи данной хирургической процедуры, что обусловлено рядом показаний и противопоказаний.
Операция по пересадке проводится у больных с первичным раком печени, если:
Оперативное вмешательство не выполняется, если:
Источники органов для трансплантации печени
В клиниках Израиля может быть проведена как полная пересадка печени (от мертвого донора), так и частичная (от живого человека). В связи с тем, что религиозные убеждения на территории государства создают некоторые ограничения на использование здорового органа умершего человека, в израильских медицинских учреждениях чаще всего используется второй тип трансплантации, хотя законодательство страны разрешает пересадку печени, изъятую посмертно.
Трансплантация печени
Проводится для лечения пациентов, у которых наблюдаются небольшие опухоли, локализованные в определенном участке печени, и при отсутствии метастаз на соседних тканях. Прежде, чем найдется подходящий донор, больному приходится ждать длительное время. В связи с тем, что рак может расти и прогрессировать, в то время как человек ожидает своей очереди, часто проводятся дополнительные лечебные мероприятия (к примеру, локальная абляция), направленные на ограничение распространения опухолевых клеток. Если же новообразование проникло за пределы печени за время ожидания – дальнейшая трансплантация нежелательна.
Частичная пересадка печени от живого донора
Проводится для лечения пациентов, у которых был диагностирован рак, в тех случаях, когда живой человек жертвует часть своей печени больному. Уменьшенный в ходе операции жизненно важный орган донора может регенерировать и часто возвращается к исходному размеру в течение нескольких месяцев при условии, что первоначально он был абсолютно здоров. В большинстве случаев, трансплантированный участок не обеспечивает полное восстановление функционирования печени. Регенерация и возобновление нормальной работы органа у реципиента занимает большее количество времени, чем у донора.
В клиниках Израиля чаще всего проводится пересадка печени от родственника – родителей, сестры, брата или совершеннолетнего ребенка. Донором также может стать муж или жена.
Кто может стать донором для трансплантации печени?
Люди, которые хотят пожертвовать свою печень больному, должны пройти полное медицинское обследование для того, чтобы врачи убедились, что орган здоров, а выполнение операции будет безопасно как для донора, так и реципиента. Также существует ряд общих ограничений для донора, который должен:
Принимать решение о пожертвовании печени пациенту самостоятельно, без какого-либо давления или принуждения со стороны заинтересованных в операции лиц.
До операции по пересадке печени в Израиле
Больному с диагнозом рак печени до хирургического вмешательства необходимо пройти несколько тестов:
Если больной является хорошим кандидатом для трансплантации, его заносят на определенное место в листе ожидания, которое зависит от вероятности того, что операция будет успешной, размера опухоли, общего состояния здоровья и других индивидуальных факторов развития болезни. В том случае, если проводится пересадка печени от родственника, необходимости в длительном ожидании нет.
До пересадки печени пациент, который ожидает подходящего донорского органа, должен:
Проведение полной и частичной пересадки печени в Израиле
Когда подходящая печень от умершего донора получена, трансплантация органа должна быть выполнена как можно раньше. После прохождения ряда диагностических тестов пациент готовится к операции, а врачи тщательно проверяют донорский орган.
Пересадка печени от родственника или умершего человека является сложной хирургической операцией и может занять до 12 часов. Пациент находится под общим наркозом, также ему вводится катетер для отвода мочи, производится интубация трахеи и устанавливается капельница для обеспечения больного необходимыми лекарствами и жидкостью.
При полной пересадке разрез выполняется в верхней части живота, после чего хирургическая бригада отделяет больную печень от кровеносных сосудов и общего желчного протока, пережимает их и удаляет печень. Далее врачи прикрепляют донорский орган на то же место, где была расположена больная печень, к сосудам и протоку. Иногда вокруг трансплантируемого органа устанавливаются специальные дренажные трубки для отвода крови и других жидкостей из брюшной полости. В редких случаях могут быть применены трубки для временного оттока желчи из новой печени в специальный мешок, так как хирургам важно знать, производит ли орган желчь как следует.
Послеоперационный период и реабилитация пациентов
После хирургического вмешательства больные переводятся в отделение интенсивной терапии. Дыхание пациентов поддерживается при помощи аппарата искусственной вентиляции легких, их состояние тщательно проверяется на наличие первых признаков инфекции, а также производятся частые анализы, направленные на оценку функционирования новой печени. Большинство реципиентов проводят от 1 до 3 дней в отделении интенсивной терапии, после чего их перенаправляют в последующее отделение трансплантации, где они начинают дышать самостоятельно, но им по-прежнему внутривенно вводятся лекарства и другие необходимые вещества.
Медсестры, специально обученные для работы с больными, перенесшими пересадку печени, помогают пациентам начать есть и ходить, также проводится физическая терапия. Ежедневно пациенты должны сдавать кровь на анализ, а также при необходимости пройти рентгенографию и биопсию печени, которая выполняется при подозрении на отторжение организмом трансплантированного органа.
После пересадки печени и дальнейшей реабилитации в клинике пациенты покидают больницу через 10-14 дней. К нормальной жизнедеятельности они возвращаются обычно в течение 3-6 месяцев после оперативного вмешательства.
Больные, перенесшие операцию по трансплантации печени, должны начать принимать специальные медицинские препараты против отторжения органа, а также осуществлять регулярный мониторинг состояния здоровья для выявления каких-либо признаков неприятия организмом печени или рецидива рака.
Медикаменты, направленные на предотвращение отторжения, подавляют иммунную систему, а это, в свою очередь, позволяет организму нормально воспринимать чужеродный орган. Многие пациенты могут наблюдать у себя первые симптомы неприятия печени, но при минимальном изменении лекарств те, как правило, прекращаются. Большинству реципиентов практически сразу после трансплантации печени назначаются сильнодействующие иммунодепрессанты, так как именно в этот период существует самый высокий риск отторжения органа. Затем в течение нескольких недель или месяцев дозировка медицинских препаратов понижается.
В большинстве случаев реципиенты после операции возвращаются к нормальной и здоровой жизни, качество которой заметно улучшается. Они становятся физически активными, а женщины остаются способными после процедуры зачать, выносить и родить ребенка.
Осложнения после трансплантации печени:
Пересадка печени от живого донора получила широкое развитие в медицинских учреждениях Израиля в связи с ограничениями получения органов от умерших людей. Благодаря этому процесс трансплантации был усовершенствован до филигранности. Применение самого современного медицинского оборудования, мастерство израильских врачей, полное диагностическое обследование пациента и донора обеспечивают высокий процент выздоровления больных и минимальный риск развития осложнений.
Если вы нуждаетесь в лучшем лечении рака печени и хотите навсегда избавиться от своего заболевания – обратитесь в наш координационный медицинский сервис, «Tlv.Hospital» и мы поможем вам выбрать наиболее подходящую клинику.
Клиники Израиля осуществляют наиболее оптимальный подбор донора, используют современные технологии оперативного вмешательства, это обеспечивает надежность и безопасность хирургической процедуры.
Показатель продолжительности жизни после пересадки печени в Израиле – весьма высокий, 70% пациентов проживают более 10 лет, многие и 15, и 20 лет. Отмечают также случаи, когда женщины с пересаженной печенью успешно рожали детей.
Чем опасно донорство печени
Трансплантация печени (ТП) является наиболее эффективным и единственным радикальным в отношении длительного выживания больных методом лечения хронических болезней печени в терминальной стадии, острой печеночной недостаточности фульминантного течения и некоторых злокачественных опухолей печени. Увеличивающееся с каждым годом количество выполняемых операций (ежегодно до 30 тысяч во всем мире) служит свидетельством признания ТП методом выбора. отнесенная по праву к категории самых сложных трансплантационных хирургических вмешательств за последние два десятилетия эта операция стала рутинной процедурой во многих центрах мира, в том числе и в России [1]. Ее высокая эффективность демонстрируется показателями годичной выживаемости реципиентов — 88%, а пятилетней — 75% [2]. Результаты разнятся в зависимости от нозологической формы заболевания, послужившего показанием к трансплантации, и тяжести исходного состояния больного: при нехолестатических циррозах печени (вирусный, алкогольный) однолетняя выживаемость составляет 86,6%, пятилетняя — 71,4%; при холестатических циррозах — 90,8% и 81,2%; при билиарной атрезии у детей — 90,9% и 82,9%; при фульминантной печеночной недостаточности — 79,9% и 68,9%; при врожденных нарушениях метаболизма — 90% и 79,5%, соответственно. При злокачественных опухолях печени пятилетняя выживаемость больных составляет 50–70% в зависимости от характера опухоли и стадии заболевания.
Потребность в трансплантации печени возникает ежегодно не менее чем у 20–40 человек на 1 миллион населения. При сохраняющейся тенденции к ежегодному медленному росту количества трансплантаций печени в России с использованием ресурсов как прижизненного, так и посмертного донорства, в 2015 году силами 17 центров было выполнено 325 трансплантаций (2,2 на млн населения) [3].
Противопоказания к ТП Абсолютные:
При наличии показаний пациенты проходят детальное обследование по протоколу центра трансплантации и вносятся в лист ожидания. У больных с терминальными поражениями печени в первую очередь исключают противопоказания к операции. При наличии осложнений цирроза печени показана соответствующая патогенетическая терапия для стабилизации состояния больного в период ожидания, чтобы уменьшить риск кровотечения из варикозных вен пищевода, усугубления энцефалопатии и инфицирования асцита, прогрессирования почечной недостаточности при гепаторенальном синдроме. При угрозе кровотечения показано эндоскопическое лигирование вен пищевода.
Степень срочности операции зависит от риска смерти больного в период ожидания, который в свою очередь определяется показателем MELD в баллах (Model for Liver Desease). Последний рассчитывается по уровням билирубина, креатинина и МНО по формуле [10]. Количество баллов может варьировать от 6 до 40, что прогнозирует трехмесячную выживаемость от 100% до 7%, соответственно. Повторные эпизоды кровотечения из варикозных вен пищевода, декомпенсация энцефалопатии, диуретикорезистентный асцит и спонтанный бактериальный перитонит, прогрессирующий гепаторенальный синдром, ГЦК требуют ускорения проведения операции. Больным циррозом печени с MELD менее 15 трансплантация печени не рекомендуется и постановка в лист ожидания может быть отложена. При MELD более 15 риск смерти в листе ожидания превышает операционный.
Операция и ее осложнения
Операция ТП выполняется с использованием органа или его части от посмертного донора, либо с использованием фрагмента печени, полученного от живого родственного донора. Повторные трансплантации печени (ретрансплантации) составляют до 10% всех операций. После ТП могут возникать разнообразные хирургические, иммунологические и инфекционные осложнения. Периоперационная летальность (до 90 дней) в специализированных центрах, располагающих достаточным опытом, не превышает 5%.
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде:
Медикаментозная иммуносупрессия назначается сразу после операции и продолжается пожизненно. Современные протоколы являются многокомпонентными и могут варьировать в зависимости от особенностей больного, первичного заболевания печени, почечной функции и развившихся осложнений, побочных эффектов [12].
Не существует универсального протокола иммуносупрессии для всех пациентов. На этапе индукции коротким курсом могут применяться гуманизированные моноклональные антитела (базиликсимаб). В дальнейшем иммуносупрессия поддерживается индивидуальной комбинацией из следующих препаратов:
Выбор препарата или нескольких и их доз определяется по совокупности клинических, лабораторных, гистологических данных. Дозирование ингибиторов кальциневрина осуществляется под контролем концентрации препарата в крови. Целевой уровень такролимуса через три месяца после трансплантации — 5–10 нг/мл, циклоспорина — 100–150 нг/мл, эверолимуса — 3–8 нг/мл. С течением времени риск отторжения трансплантата уменьшается. Уже к 90 дню после ОТП потребность в иммуносупрессии существенно снижается. Длительная иммуносупрессия может сопровождаться развитием побочных эффектов. Развивающиеся артериальная гипертензия, посттрансплантационный сахарный диабет, гиперлипидемия, ожирение, подагра и почечная дисфункция могут потребовать изменения схемы иммуносупрессии и назначения соответствующей терапии.
Даже современная длительная иммуносупрессия чревата известными негативными последствиями, такими как увеличение риска бактериальной, вирусной и грибковой инфекции, новообразования, в том числе пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания. В больщинстве случаев с течением времени после ТП возможна ее минимизация. При выписке из стационара 90% больных получают такролимус, 10% — циклоспорин, 60% — микофенолаты, только 20% — глюкокортикоиды [13]. Через год после операции большинство больных получают иммуносупрессию в виде монотерапии такролимусом. Больным с аутоиммунными заболеваниями целесообразно продолжать прием преднизолона в дозе 5 мг/сутки.
Динамика клинических проявлений цирроза печени после трансплантации
Чаще всего проявления недостаточности и портальной гипертензии разрешаются полностью при нормальной функции трансплантата. Исключением может быть резидуальная спленомегалия. Явления печеночной энцефалопатии в отдаленном послеоперационном периоде могут развиваться при дисфункции трансплантата или наличии персистирующего шунта. Сохраняющиеся отеки или асцит могут быть проявлением стеноза нижней полой или воротной вены. Персистирующий асцит, особенно у пациентов с возвратным гепатитом С, — плохой прогностический признак.
Ведение больных после успешной трансплантации печени
Наибольшее количество летальных исходов или ретрансплантаций приходится на первый год после трансплантации. По истечении 12 месяцев на первое место среди причин смерти выходят заболевания и злокачественные опухоли. С увеличением срока после трансплантации в структуре причин нарушения или утраты функции трансплантата возрастает значение возврата исходного заболевания, особенно ГЦК, гепатита С, аутоиммунного заболевания.
заболевания и почечная недостаточность являются ведущими внепеченочными причинами заболеваемости и смертности реципиентов печени. Возврат исходного заболевания: гепатита С, первичного билиарного цирроза, первичного склерозирующего холангита, аутоиммунного гепатита, ГЦК также увеличивает заболеваемость и смертность. Стремление к минимизации иммуносупрессии, сохранение почечной функции, предупреждение и лечение возврата основного заболевания, контроль метаболических и осложнений, онкологический скрининг — необходимые условия для превращения хирургического успеха в продолжительную здоровую жизнь реципиента с пересаженной печенью.
Причины дисфункции трансплантата
Дисфункция пересаженной печени, проявляющаяся клинически (асцит, желтуха, гепатомегалия, кожный зуд, лихорадка) или только биохимическими отклонениями, может развиваться на любых сроках в результате причин, основные из которых приведенных ниже.
Паренхиматозное повреждение трансплантата:
Повреждение желчевыводящих протоков:
Лечение отторжения, доказанного биопсией, начинают с метилпреднизолоном, которая оказывается эффективной более чем в 90% случаев.
Заболевания почек Через пять лет после трансплантации печени 4 стадия хронической болезни почек (ХБП) отмечается у 18%, через 10 лет — у 25% больных. Терминальная почечная недостаточность развивается в 5–8% случаев в течение первых 10 лет после трансплантации печени [14].
В основе профилактики и лечения лежит тщательный контроль артериальной гипертензии и применение блокаторов системы. Распространенной тактикой при прогрессировании почечной дисфункции является уменьшение дозы или полная отмена ингибиторов кальциневрина через несколько месяцев или лет после трансплантации печени. В этом случае основным иммуносупрессантом может быть сиролимус или эверолимус, часто в комбинации с микофенолатами.
На фоне иммуносупрессии возрастает частота развития оппортунистических бактериальных и рецидивирующих вирусных инфекций. В различные сроки после трансплантации печени у 50–70% пациентов может манифестировать цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, обусловленная инфицированием после операции либо реактивацией вируса. В большинстве случаев после трансплантации печени необходимо проводить профилактику цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром длительно (100–200 дней).
Наиболее опасным в отношении инфекционных осложнений является период до шести месяцев после ОТП. При сроках более трех месяцев наиболее часто инфекционный процесс локализуется в брюшной полости, легких и вызывается внебольничными возбудителями ( возбудители кишечных инфекций, S. pneumonia, респираторные вирусы).
Частота возникновения рака de novo у реципиентов печени выше, чем в общей популяции. Кумулятивная частота составляет 3–5% к трем годам и 11–20% к десяти годам после операции. Реципиентам печени рекомендуется минимизировать факторы риска онкологических заболеваний: исключить инсоляцию, курение, а также проходить стандартный скрининг наиболее распространенных новообразований чаще, чем представителям общей популяции. Больным ПСХ рекомендуется проводить колоноскопию с биопсией для раннего выявления колоректального рака.
При трансплантации печени по поводу ГЦК частота рецидивов зависит от размеров опухоли: к четырем годам после ОТП рецидив отмечается у 10% реципиентов, подходивших под миланские критерии, и у 40–60% реципиентов, выходивших за них [15]. В качестве скрининга рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости каждые шесть месяцев в течение трех лет после трансплантации печени по поводу ГЦК.
Учитывая проонкогенный эффект ингибиторов кальциневрина, целесообразно включение в схему иммуносупрессии ингибиторов пролиферативного сигнала, обладающих противоопухолевым действием [16]. Улучшения результатов операций по поводу ГЦК можно ожидать при более строгом отборе кандидатов, проведении неоадъювантного локорегионального лечения [9], сокращении сроков ожидания операции, учете клиникопатологических и молекулярных особенностей (биомаркеров) опухоли [7, 8].
Современные схемы профилактики позволяют избежать рецидива в трансплантате у более чем 90% реципиентов. Для снижения риска рецидива заболевания во время и после трансплантации печени назначают высокие дозы специфического иммуноглобулина в сочетании с аналогами нуклеозидов/нуклеотидов. В случае низкой вирусной нагрузки или авиремии до трансплантации и при отсутствии факторов риска рецидива гепатита В иммунопрофилактика может не проводиться, но противовирусная терапия должна быть продолжена длительно.
Первичный билиарный цирроз
Трансплантация печени по поводу ПБЦ характеризуется наилучшими показателями выживаемости по сравнению с другими нозологиями, несмотря на сохраняющееся системное заболевание. После пересадки сохраняются иммунологические отклонения, такие как повышение уровня иммуноглобулинов и аутоантител. Кроме того актуальными остаются проблемы остеопороза, заболеваний щитовидной железы, которые требуют контроля. Возможно развитие возвратного ПБЦ трансплантата, диагноз которого устанавливается морфологически и не коррелирует с наличием биохимических отклонений или антимитохондриальных антител. Возврат ПБЦ оказывает минимальное влияние на функцию трансплантата и выживаемость. Цирроз трансплантата развивается менее чем в 5% случаев.
Первичный склерозирующий холангит
Результаты трансплантации печени при аутоиммунном гепатите считаются хорошими. Может обсуждаться проведение протокольных биопсий каждые пять лет после операции. Прогнозы выживаемости при возврате аутоиммунного гепатита достаточно разнообразны. Хотя большинство пациентов хорошо отвечает на увеличение иммуносупрессии как клинически, так и биохимически и гистологически, редко развивается цирроз трансплантата, требующий ретрансплантации. Несмотря на то что нет достаточных доказательств, логичным можно считать назначение низких доз кортикостероидов на длительный срок в дополнение к стандартной иммуносупрессии с контролем побочных эффектов глюкокортикоидов.
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
НАЖБП после ТП как возвратная, так и de novo наблюдается довольно часто, что обусловлено длительной иммуносупрессией в сочетании с несоблюдением рекомендаций по поводу диеты и образа жизни. Так, среди реципиентов с исходным циррозом в исходе жировой болезни или циррозом неясного генеза 50–70% набирают лишний вес в течение первого года. Факторы риска НАЖБП после ТП те же, что и при метаболическом синдроме: высокий индекс массы тела, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и стеатоз при биопсии трансплантата. Иммуносупрессанты потенцируют метаболические нарушения: кортикостероиды и такролимус провоцируют развитие сахарного диабета, сиролимус и эверолимус вызывают дислипидемию, циклоспорин и такролимус способствуют развитию артериальной гипертензии [20].
Health Resources Services Administration, of Health & Human Services: Organ Procurement and Transplantation Network. http://optn.transplant.hrsa.gov.
Готье С. В., Хомяков и трансплантация органов в Российской Федерации в 2015 году. VIII сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. Том XVIII. № 2–2016, с. 6–26.
Lee SG: A complete treatment of adult living donor liver transplantation: A review of surgical technique and current challenges to expand indication of patients. Am J Transplant 15: 17–38, 2015.
Feng S, Goodrich NP, JL, et al: Characteristics associated with liver graft failure: The concept of a donor risk index. Am J Transplant 6: 783–790, 2006.
Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334: 693–699, 1996.
Silva MF, Sherman M: Criteria for liver transplantation for HCC: What should the limits be? J Hepatol 55: 1137–1147, 2011.
Kakodkar R, Soin AS: Liver transplantation for HCC: A review. Indian J Surg 74: 100–117, 2012.
Raza A, Sood GK: Hepatocellular carcinoma review: Current treatment, and medicine. World J Gastroenterol 20: 4115–4127, 2014.
Yao FY, Mehta N, Flemming JA, et al: Downstaging of hepatocellular cancer before liver transplant: outcome compared to tumors within Milan Criteria. Hepatology 61: 1968–1977, 2015.
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al: A model to predict survival in patients with liver disease. Hepatology 33: 464–470, 2001.
Stewart ZA, Locke JE, Segev DL, et al: Increased risk of graft loss from hepatic artery thrombosis after liver transplantation with older donors. Liver Transpl 15: 1688–1695, 2009.
Pillai AA, Levitsky J: Overview of immunosuppression in liver transplantation. World J Gastroenterol 15: 4225–4233, 2009.
Sgourakis G, Radtke A, Fouzas I, et al: immunosuppression in liver transplantation: A and of outcomes. Transpl Int 22: 892–905, 2009.
Ojo A. O., Held P. J., Ph. D., Port F. K. et al. Chronic Renal Failure after Transplantation of a Nonrenal Organ N Engl J Med 2003; 349: 931–940.
Marsh JW, Schmidt C: The Milan criteria: No room on the metro for the king? Liver Transpl 16:252–255, 2010.
Klintmalm GB, Nashan B: The role of mTOR inhibitors in liver transplantation: Reviewing the evidence. J Transplant 2014: 845438, 2014.
Meissner EG, Nelson A, Marti M, et al: Sustained virologic response for chronic hepatitis C infection after 27 days of treatment with sofosbuvir and ribavirin. Open Forum Infect Dis 1: 013, 2014.
JF, Charlton M: Treatment of HCV prior to liver transplantation to prevent HCV or wasteful? Liver Int 35: 9–11, 2015.
Kutala BK, Guedy J, Asselah T, et al: Impact of treatment against hepatitis C virus on overall survival of naive patients with advanced liver disease. Antimicrob Agents Chemother 59: 803–810, 2015.
Lucey M. R., Terrault N., Ojo L. [et al.] management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation // Liver Transplantation. — 2013. — 1: Vol. 19. p. 3–26.