чем опасен цитомегаловирус для ребенка до года
Чем опасен цитомегаловирус для ребенка до года
Поликлиника восстановительного лечения #7
Научно-практический центр детской психоневрологии
Научно-практический центр детской психоневрологии
Научный центр здоровья детей РАМН
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Перинатальное поражение центральной нервной системы у детей первого года жизни цитомегаловирусной инфекцией
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(7-2): 77-83
Батышева Т. Т., Пасхина И. Н., Пшемыская И. А., Куренков А. Л., Домонова Э. А., Сильвейстрова О. Ю., Шипулина О. Ю. Перинатальное поражение центральной нервной системы у детей первого года жизни цитомегаловирусной инфекцией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2012;112(7-2):77-83.
Batysheva T T, Paskhina I N, Pshemyskaia I A, Kurenkov A L, Domonova A, Sil’veĭstrova O Iu, Shipulina O Iu. Cytomegalovirus infection in infants with perinatal damage of the central nervous system. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2012;112(7-2):77-83.
Поликлиника восстановительного лечения #7
Поликлиника восстановительного лечения #7
Научно-практический центр детской психоневрологии
Научно-практический центр детской психоневрологии
Научный центр здоровья детей РАМН
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии, Москва
ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Известно, что в этиологии внутриутробного и постнатального поражения ЦНС большая роль принадлежит вирусным инфекциям [1, 2]. Наиболее часто среди врожденных инфекций встречается цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, для которой характерно не только развитие острых тяжелых форм заболевания, но и стертое течение у новорожденных и детей первого года жизни, с потенциальным риском формирования прогностически неблагоприятных последствий [3, 5, 10, 11, 13, 15].
Инфицированность (серопозитивность) населения ЦМВ выявляется в 20-95% случаев в разных странах мира. Среди беременных женщин она составляет 42,6-94,5%, что предопределяет потенциально высокую частоту внутриутробного инфицирования [11, 13].
Заражение ребенка ЦМВ происходит в результате анте-, интра- или постнатального инфицирования. Пути заражения: воздушно-капельный, контактный, алиментарный, парентеральный, трасплацентарный. ЦМВ обладает цитопатическим действием, тропен к секреторному эпителию слюнных желез, способен инфицировать практически все клетки организма [11]. Репликация вируса происходит в лейкоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов, при этом морфологические изменения всегда выявляются в нескольких органах. При завершившемся процессе изменения в органах характеризуются развитием фиброза и множественными кальцинатами [13].
Источником внутриутробного инфицирования практически всегда является мать, переносящая в период беременности ЦМВ инфекцию [6, 9-12, 14]. Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ и развития тяжелых форм заболевания отмечается при первичной инфекции беременных. При вторичной инфекции риск инфицирования плода, развития тяжелых форм врожденной инфекции существенно ниже. В этих случаях речь идет в основном о врожденной ЦМВ инфекции, которая протекает преимущественно бессимптомно, манифестные формы практически не встречаются [6, 10, 11, 13]. Инфицирование в родах происходит за счет аспирации или заглатывания инфицированных околоплодных вод и/или секретов родовых путей матери [9, 11, 12, 13]. Постнатальное инфицирование ЦМВ возможно при грудном вскармливании [4, 9, 11, 13].
Наиболее типичными симптомокомплексами врожденной ЦМВ инфекции являются недоношенность, низкая масса тела при рождении, персистирующая желтуха, гепатоспленомегалия, геморрагическая сыпь, поражение ЦНС (в том числе микроцефалия), хориоретинит, интерстициальный нефрит, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатии [3, 10, 11, 13, 14]. Кроме того, внутриутробное инфицирование плода ЦМВ создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной его персистенции и реактивации в постнатальном периоде [9, 13]. Течение ЦМВ инфекции определяется особенностями преморбидного состояния ребенка (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, характер вскармливания, сопутствующие заболевания, особенности иммунного статуса и т.д.). При этом у детей, перенесших тяжелую форму внутриутробной инфекции, в дальнейшем почти в 90% случаев отмечаются разнообразные соматические и неврологические дефекты развития, серьезные осложнения, приводящие к инвалидизации и значительному снижению качества жизни [2, 10, 11, 13]. При бессимптомном течении внутриутробной инфекции у 5-17% детей выявляются нейросенсорная тугоухость, задержка психомоторного развития, минимальные мозговые дисфункции, аутизм и другие психоневрологические изменения [6, 7, 9, 10, 12, 13, 15].
Манифестное течение ЦМВ инфекции у детей первого года жизни встречается редко и связано либо с реактивацией внутриутробно приобретенной инфекции, находившейся в латентном состоянии, либо обусловлено первичным инфицированием. Обязательным условием для реактивации находившейся в латентном состоянии инфекции, а также для интенсивной репликации вируса с клиническим манифестным течением заболевания при первичном инфицировании является снижение функциональной активности иммунитета [9, 11, 13, 15]. Постнатально приобретенная ЦМВ инфекция в подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно или в виде нетяжелого катара верхних дыхательных путей, или в форме мононуклеозоподобного синдрома [3, 11,13].
Учитывая преобладание неспецифических симптомов над специфическими, высокую частоту латентного течения инфекции, возможность развития соматических и неврологических осложнений, особое значение приобретает своевременная лабораторная диагностика, направленная на поиск этиологического агента с помощью иммуноферментных и молекулярно-биологических методик.
Материал и методы
С февраля 2011 г. по январь 2012 г. обследовали 90 детей в возрасте от 7 дней до 12 мес с перинатальными поражениями ЦНС, проходивших стационарное лечение.
Иммунологические исследования, направленные на выявление в сыворотке крови специфических антител к антигенам ЦМВ классов IgM, IgG c определением авидности выполняли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с применением наборов реагентов производства «BCM Diagnostics LLC» (США) и «Euroimmun» (AG, ФРГ). Постановку ИФА, последующий анализ полученных результатов проводили, используя автоматический иммуноферментный анализатор «NexGen Four» («Adaltis Italia S.p.A», Италия) и спектрофотометр «Anthos Zenyth-340st» («Anthos Labtec Instruments GmbH», Австрия), руководствуясь инструкциями производителей. Количественное определение ДНК ЦМВ в образцах цельной периферической крови, мазках из ротоглотки, моче осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией результатов анализа в режиме «реального времени» при помощи набора реагентов «АмплиСенс EBV/CMV/HHV6-cкрин-FL» (Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), используя прибор Rotor-Gene 6000 («CorbettResearch», Австралия) в соответствии c инструкциями производителей. Сбор, хранение и транспортировку клинического материала проводили согласно методическому указанию «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I-IV групп патогенности» [8].
Этиотропную противовирусную терапию ЦМВ инфекции проводили согласно режиму дозирования препаратов, регламентированному инструкциями производителей. Об эффективности проводимой терапии судили по исчезновению ДНК ЦМВ или снижению ее концентрации в крови и других локусах.
Результаты
По результатам обследования 90 пар мать-ребенок, в которых дети имели перинатальное поражение ЦНС, были выделены 3 группы пациентов.
У 60 (66,7%) детей третьей группы ДНК ЦМВ не была выявлена ни в одном из трех обследованных локусов. Вирусспецифические антитела класса IgM не были обнаружены; высокоавидные IgG выявили у 28 (31,1%) человек. Концентрация вирусспецифических антител класса IgG составила 1,3-15,8 МЕ. Эти дети не относились к группе риска по реализации ЦМВ инфекции на момент проводимого обследования.
Ниже приводим клиническое описание 3 случаев, относящихся к 1-й группе.
Ребенок Л., впервые был обследован в возрасте 5 мес. Предварительный диагноз: органическое поражение головного мозга (наружно-внутренняя гидроцефалия), синдром двигательных нарушений, выраженная задержка психомоторного развития. Аплазия левой почки. Атопический дерматит. Хронический рецидивирующий двусторонний средний отит, рецидивирующий околоушный свищ.
В возрасте 5 мес при неврологическом обследовании было отмечено, что ребенок диспластичного телосложения, множественные стигмы дисэмбриогенеза, выраженная задержка психомоторного развития, мышечная гипотония с сохраняющимся влиянием тонических рефлексов, голову не удерживает, самостоятельно не переворачивается, при тракции за руки не группируется, опоры на руки на животе нет. Выраженная задержка доречевого развития и мотивационно-познавательной сферы. При компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлена наружно-внутренняя гидроцефалия; на ЭЭГ отмечено наличие патологических острых волн.
Ребенку был назначен курс нейрореабилитации (ЛФК, массаж, физиотерапия, медикаментозная терапия); специфическая противовирусная терапия не проводилась.
К 9 мес (повторная госпитализация) у ребенка появилась речь на уровне голосовых реакций, нечеткая стабилизация головы, опора на руки, ребенок начал самостоятельно переворачиваться со спины на живот, неустойчиво сидеть. В лабораторных анализах сохранялась гипохромная анемия (96-104 г/л), стойкая тенденция к лейкоцитозу (11,9·10 9 /л). При повторном специфическом лабораторном обследовании: сохранялось наличие ДНК ЦМВ в образцах крови (lg копий ДНК/10 5 клеток крови), мазке из ротоглотки (3,8·10 6 копий/мл) и моче (4,4·10 4 копий/мл); вирусспецифические высокоавидные антитела класса IgG (7,2 МЕ/мл, ИА 83%), IgM обнаружены не были.
Ребенку были проведены восстановительное лечение и комплексная этиотропная противовирусная терапия, включающая внутривенные инфузии иммуномодулирующего специфического противовирусного препарата НеоЦитотект и ректальное введение противовирусного иммуномодулирующего антипролиферативного препарата виферон в суппозиториях. На фоне проведенного лечения в состоянии ребенка была отмечена отчетливая положительная динамика: улучшился мышечный тонус, ребенок стал уверенно группироваться при тракции за руки, держать голову, сидеть с опорой на руки, появилась хорошая опора на ноги, на четвереньки, улучшилась функция охвата в кистях рук. Значительная положительная динамика отмечалась и в психоречевом развитии в виде появления игровой мотивации, социальной и речевой активности.
Ребенок О. в возрасте 7 мес поступил на лечение с диагнозом: последствия внутричерепного кровоизлияния: спастический тетрапарез с выраженным нарушением двигательных функций, задержка моторного и психодоречевого развития. Аффективно-респираторные пароксизмы.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от матери 29 лет с вирусоносительством ЦМВ, выявленным и пролеченным при планировании беременности. Ребенок был рожден от первой, нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Родился с массой тела 3360 г, длиной 50 см, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. До возраста 1 мес развивался без особенностей.
В возрасте 1 мес после забора периферической крови кровотечение из места прокола крови продолжалось более суток. Через несколько дней ребенок был экстренно госпитализирован в отделение реанимации одной из детских больниц с диагнозом «спонтанное нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (субарахноидальное, внутрижелудочковое, паренхиматозное). Поздняя форма геморрагической болезни новорожденных. Персистирующая ЦМВ инфекция, неактивная фаза. Обнаруженные при обследовании в эти сроки вирусспецифические антитела класса IgM свидетельствовали об активности процесса. Противовирусная терапия проводилась только препаратом виферон (суппозитории) ректально.
При проведении в возрасте 2 мес МРТ и в возрасте 5 мес КТ были выявлены кистозно-атрофические изменения в правой затылочной области и атрофические изменения в теменных и левой височной областях головного мозга.
При лабораторном обследовании у ребенка методом ПЦР выявлена ДНК ЦМВ во всех трех видах исследуемого материала: в крови (1,43l g копий ДНК/10 5 клеток), мазке из ротоглотки (1,3·10 6 копий/мл) и моче (6,2·10 6 копий/мл); методом ИФА в сыворотке крови обнаружены вирусспецифические высокоавидные антитела класса IgG (6,9 МЕ/мл, ИА 62%), IgM не обнаружены. У матери: подтверждена латентная инфекция выявлением в сыворотке периферической крови вирусспецифических высокоавидных антител класса IgG (11,5 МЕ/мл, ИА 85%) без увеличения уровня в динамике, при этом ДНК ЦМВ не обнаружена ни в одном из исследуемых локусов.
На основании результатов обследования ребенку было проведено комплексное лечение с использованием препаратов НеоЦитотект и виферон суппозитории. После лечения в возрасте 10 мес мальчик прошел повторный курс восстановительного лечения (ЛФК, массаж, физиотерапия, бальнеолечение, медикаментозная и логопедическая коррекция) со значительно более выраженной положительной динамикой: стал активно переворачиваться со спины набок, уверенно лежать на животе с опорой на предплечья, лучше держать голову, стала формироваться опора на руки, начал тянуться к игрушкам, улучшился вынос бедра, уменьшился перекрест при вертикализации, лучше захватывает игрушки, удерживает. Уменьшилась эквинусная установка стоп при вертикализации. Аффективно-респираторные приступы стали значительно реже. Была отмечена положительная динамика в эмоциональной сфере: появились ответное гуление, интерес к игрушкам.
Ребенок С., 9 мес. Поступил в стационар с диагнозом: последствия перинатального поражения ЦНС, синдром двигательных нарушений, дистонический синдром. Задержка психомоторного развития.
В результате восстановительного лечения у ребенка была достигнута минимальная положительная динамика в виде улучшения функции охвата в руках и более продолжительной стабилизации головы. В дальнейшем было проведено стационарное лечение с применением комплексной противовирусной терапии препаратами изопринозин и виферон (суппозитории).
После повторного курса реабилитационного лечения отмечалась незначительная положительная динамика в виде удлинения периодов превалирования тонуса мышц-разгибателей в руках и соответственно более активного двигательного поведения ребенка.
Обсуждение
Во всех 3 описанных наблюдениях лабораторно диагноз цитомегаловирусной инфекции был подтвержден. Это послужило основание для проведения курса не только нейрореабилитации, но и активной противовирусной терапии. У 2 больных было использовано внутривенное введение иммуномодулирующего специфического противовирусного препарата НеоЦитотект и ректальное введение противовирусного иммуномодулирующего антипролиферативного препарата виферон (суппозитории), у третьего пациента было использовано пероральное иммуностимулирующее средство изопринозин и виферон (суппозитории). После проведенного лечения при лабораторном обследовании у всех 3 детей ДНК ЦМВ в крови не выявлялась. Этому соответствовало уменьшение выраженности неврологической симптоматики.
В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования детей с перинатальным поражением ЦНС было выявлено, что в ряде случаев тяжесть неврологической симптоматики и отсутствие положительной динамики при реабилитационной терапии могут быть обусловлены активностью ЦМВ инфекции, наличием ДНК вируса в крови и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Обратим внимание на то, что клиническая картина заболевания может быть неспецифичной для рассматриваемой инфекции и протекать без выраженной интоксикации, гипертермии и других признаков острой инфекции, но при этом достаточно типичны сочетанные поражения различных паренхиматозных органов и систем, включая поражение нервной системы различной степени тяжести. Иногда встречается затяжная желтуха новорожденных с гепатомегалией и стойкими изменениями в гемограмме (лимфоцитоз, нейтропения, тромбоцитоз).
При подозрении на ЦМВ инфекцию данной группе пациентов необходимо проводить соответствующее обследование с использованием иммунологических и молекулярно-биологических диагностических методов. При обнаружении ДНК ЦМВ в крови целесообразно проводить комплексную этиотропную противовирусную терапию (в том числе с использованием специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина человека), что позволяет снизить тяжесть поражения ЦНС.
Цитомегаловирус у детей
Содержание
Цитомегаловирус – одна из разновидностей герпеса. Практически каждый человек на земле является носителем вируса герпеса, и большая часть людей заражается им в детстве.
Большую часть времени вирус находится в «дремлющем» состоянии. Однако некоторые его проявления могут быть опасны для здоровья.
Цитомегаловирус попадает в организм, как и все остальные виды герпеса. Если иммунитет человека в норме, данный вирус может никак себя не проявлять неограниченное количество времени.
Причины и пути заражения
Основная причина – это вирус HCMV-5, передающийся от человека к человеку. У детей старше нескольких месяцев и взрослых заражение происходит почти бессимптомно и в большинстве своей не представляет особой опасности для здоровья.
Но ребенок может заразиться этим вирусом еще до появления на свет, т.е. в данном случае речь идет о врожденном вирусе. И тогда цитомегаловирус может нанести серьезный урон организму. С высокой долей вероятности могут возникнуть пороки развития, серьезные нарушения в нервной системе и системе пищеварения, в сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системах, а также возможны необратимые поражения органов слуха и зрения. Источник:
А.И. Смирнова, Е.В. Россихина, Н.С. Дюпина
Роль цитомегаловирусов в акушерской патологии и неонатологии // Вятский медицинский вестник, 2010.
Вирус проникает через плаценту, поэтому поражает детей еще на этапе внутриутробного развития, может передаваться во время родов и кормления грудью.
Основные пути заражения, которые с вероятностью 98% приводят к заболеванию:
Симптомы
Если инфекция развивается у детей в период новорожденности, ей могут сопутствовать симптомы:
Цитомегаловирус может развиваться и бессимптомно, что наиболее опасно. Вследствие бессимптомного протекания инфекции у детей могут развиваться изменения скелета черепа, недостаток массы тела, нарушения умственного развития.
Приобретенная инфекция (когда ребенок заразился в старшем возрасте) может протекать со следующими симптомами:
Чаще всего инфекция проходит без какого-либо специфического лечения при заражении в более взрослом, чем грудничковый, возрасте. Но если симптомы инфекции не проходят спустя 2 месяца, срочно обратитесь к врачу!
Методы диагностики заболевания
Комплексное обследование при подозрении на цитомегаловирус состоит из ряда лабораторных анализов. Антигены и антитела могут обнаруживаться в слюне, крови, выделениях. Как вспомогательная методика проводится цитология. Точный диагноз ставится, когда выявлена ДНК вируса HCMV-5 в слюне, крови и моче. Может быть назначен анализ ПЦР, ИФА. Грудным детям делают только анализ крови, потому что другая диагностика затруднена.
Лечение
Лекарственная терапия применяется при заражении ребенка в новорожденном возрасте или при тяжелом течении заболевания. Лечение направлено не на полное избавление от вируса, что физически невозможно, а на снижение его активности. Для лечения чаще всего применяются антигерпетические препараты. Для составления схемы лечения обратитесь к педиатру.
Диагностика и лечение цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — частая причина тяжелой внутриутробной патологии, заболеваний новорожденных, детей раннего возраста, формирования задержки психомоторного развития, когнитивных нарушений, выраженного снижения слуха у детей более старшего возраста.
В обзорной представлены частота, клинические данные, алгоритмы диагностики антенатальной и интранатальной ЦМВИ, тактика ведения беременных и новорожденных с активной формой инфекции. Представлены для назначения и тактика применения антицитомегаловирусного иммуноглобулина для введения у беременных и новорожденных, ганцикловира и валганцикловира в суспензии у и детей раннего возраста.
Известно, что не менее 10% патологий беременности имеет инфекционную природу; около 10% детей с врожденной ЦМВИ развивают клинически выраженное заболевание с формированием в большинстве случаев поздних осложнений, чаще со стороны центральной нервной системы (ЦНС); в среднем 10% детей с антенатальным заражением ЦМВ и бессимптомным течением болезни имеют неврологические последствия перенесенной инфекции. При этом лишь у 10% врожденных пневмоний устанавливается этиология.
Безусловно, ЦМВИ вносит существенный вклад в патологию плода и новорожденного ребенка. Четкие, отвечающие современным представлениям действия врача по раннему выявлению первичного заражения цитомегаловирусом или наличию его активной репликации, обоснованное и своевременное назначение терапии беременной, новорожденному не только раскроют клиническое значение ЦМВИ и закрепят на практике алгоритм необходимых диагностических и лечебных мероприятий, но у многих детей сохранят жизнь и ее нормальное качество.
Около 73–98% взрослого населения нашей страны имеют антитела класса IgG к ЦМВ. Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. ЦМВИ — классическая врожденная инфекция, частота ее составляет 0,2–2,5% среди всех родившихся младенцев. В США с населением 315 млн человек ежегодно рождаются 20–40 тыс. детей. Убедительные статистические данные по нашей стране отсутствуют. Источником внутриутробного инфицирования является мать, у которой развивается активная ЦМВИ вследствие первичного или повторного заражения вирусом, его реактивации на фоне иммунологической дисфункции, гормональных изменений. Характерен трансплацентарный гематогенный путь заражения плода.
Наибольший риск для плода представляет первичная инфекция на ранних сроках беременности. В среднем у 2% (0,7–4%) женщин во время беременности происходит первичное заражение ЦМВ с частотой передачи вируса плоду 35–40% (от 24 до 75%). Исследование 248 случаев первичной материнской ЦМВИ и заражения плода показало, что риск антенатальной передачи вируса от матери ребенку составил 17% в случае острой ЦМВИ от 1 до 10 нед до наступления беременности, 35% — при заражении матери на неделях беременности и 30, 38 и 72% случаев при развитии острой ЦМВИ в I, II и III триместрах соответственно. Ряд исследований показывает, что риск инфицирования плода сохраняется даже при заражении вирусом за 6 мес до наступления беременности. При реинфекции (повторном заражении ЦМВ) или реактивации латентного вируса частота его передачи плоду существенно меньше: от 0,2–2,2 до 20% случаев. В то же время вторичная инфекция (прежде всего за счет реинфекции, возможно, иным штаммом вируса) может обусловливать значительное количество случаев внутриутробной ЦМВИ.
Наличие ЦМВ в генитальном тракте у беременных — причина заражения ребенка во время родов. Частота обнаружения ЦМВ в цервикальном канале, вагинальном секрете здоровых беременных составляет от 2–8 до 18–20%. С увеличением срока беременности вероятность обнаружения вируса в вагинальном содержимом возрастает. Обследование нами беременных выявило ДНК ЦМВ в материалах соскобов из цервикального канала в 33,3% случаев. Риск интранатального инфицирования ребенка при наличии вируса в генитальном тракте материсоставляет, по мнению S. Stagno (1995), 50–57%.
Основной путь заражения ребенка в возрасте до года — передача вируса через грудное молоко. ДНК ЦМВ обнаруживают в молоке до 60% серопозитивных матерей. ЦМВ выделяется с грудным молоком в первые 2–12 недлактации. Дети серопозитивных матерей, находящиеся на грудном вскармливании более 1 мес, становятся инфицированными в 40–76% случаев. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании крови от серопозитивного донора, которая не прошла соответствующую обработку. Кровь около 1% доноров содержит ДНК ЦМВ. Следовательно, до 2–3% среди всех новорожденных заражаются ЦМВ в период внутриутробного развития, 4–5% — интранатально; к первому году жизни количество инфицированных детей составляет от 10 до 60%.
При врожденной ЦМВИ характер поражения плода зависит от срока его заражения. При первичном инфицировании ЦМВ матери в первые 20 нед беременности прогноз для жизни или нормального развития плода особенно неблагоприятен. Заражение в ранние сроки беременности может привести к самопроизвольному выкидышу, внутриутробной гибели плода, мертворождению, грубым врожденным порокам, таким как анэнцефалия, микро-, гидро-, порэнцефалия, гипоплазия легких, нарушение строения бронхиального дерева и легочных сосудов, гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, атрезия пищевода, аномалии строения почек, рубцовые стенозы мочевыводящих путей, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, фиброэластоз миокарда, сужение аорты, микрофтальмия, дефект строения внутренней глазной камеры, гипопластическая дисплазия тимуса. Врожденные пороки развития в большинстве случаев несовместимы с жизнью.
При заражении ЦМВ в более поздние сроки беременности формирования пороков развития не происходит, но возможна тяжелая патология различных органов ребенка вследствие действия вируса. Антенатальное инфицирование предполагают при возникновении клинически выраженного заболевания в период от момента рождения до нескольких недель жизни ребенка. Манифестная форма болезни развивается у 5–30% антенатально инфицированных новорожденных. Для врожденной ЦМВИ характерны спленомегалия, реже гепатомегалия, стойкая желтуха (20–25% случаев), петехиальная сыпь. Младенцы, инфицированные ЦМВ в период внутриутробного развития, часто рождаются недоношенными, с синдромом задержки роста плода (низкая и экстремально низкая масса тела), с гестационным возрастом менее 32 нед, признаками внутриутробной гипоксии, низкой оценкой состояния по шкале Апгар. Антенатальная ЦМВИ, наряду с краснухой, ассоциирована с тяжелой задержкой внутриутробного развития плода (до 60% случаев). синдром (обильная петехиальная и/или геморрагическая сыпь) обусловлен как выраженной тромбоцитопенией, так и вирусным повреждением сосудов кожи. ЦМВИ — одна из причин конъюгированной гипербилирубинемии. При лабораторных исследованиях отмечают повышение активности аланинаминотрансферазы (>80 ед./л), выраженную тромбоцитопению (15–20% случаев), повышение концентрации связанного билирубина в крови (>25,7–34,2 мкмоль/л или >10–20% уровня общего сывороточного билирубина), повышенный гемолиз эритроцитов, возможны лейкопения, нейтропения. В 70–80% случаев врожденной ЦМВИ дети имеют более одного из трех симптомов: низкая масса тела при рождении, желтуха, тромбоцитопения.
Только для антенатального заражения ЦМВ характерно поражение центральной нервной системы. Цитомегаловирус в условиях широкой вакцинации против кори является основным этиологическим фактором врожденной патологии ЦНС. У ребенка выявляют микроцефалию, реже гидроцефалию, вентрикуломегалию, интравентрикулярные спайки, кистозные изменения, очаги кальцификации или кровоизлияния в перивентрикулярной зоне мозга. Могут иметь место сонливость или гипотензия, слабый сосательный рефлекс, судорожный синдром, требующие дифференциального диагноза для исключения поражения ЦНС. Патология ЦНС у новорожденного имеет место в 30% случаев при первичном заражении матери в I триместре беременности. При наличии микроцефалии частота инвалидности составляет более 50%. Проведение диагностической люмбальной пункции выявляет повышение содержания белка в ликворе. Компьютерная томография головного мозга, посмертное исследование устанавливают наличие энцефаловентрикулита, реже менингоэнцефалита, внутримозговые кальцификаты, наиболее характерные в субэпендимальной перивентрикулярной области. Неблагоприятными прогностическими факторами развития у ребенка психоневрологических осложнений являются наличие патологии по данным томографии головного мозга плода и микроцефалия. ЦМВИ — основная причина потери слуха. Нарушение слуха возникает у 22–70% детей с врожденной манифестной ЦМВИ и 5–23% при бессимптомном течении антенатальной инфекции. Почти всегда прогрессирует в дальнейшем. При клинически выраженной ЦМВИ возможны нарушения зрения и страбизм (косоглазие) как следствие развития хориоретинита, пигментного ретинита, рубцов на сетчатке глаза, атрофии зрительного нерва, потери центрального зрения, врожденной катаракты. Прогноз при врожденной ЦМВИ, протекающей с поражением ЦНС, неблагоприятный.
У 40–90% выживших новорожденных, страдавших манифестной ЦМВИ, имеют место отдаленные неврологические последствия в виде задержки психомоторного, умственного развития (55% случаев), глухоты (58%) или двустороннего снижения слуха (37%), нарушения восприятия речи при сохранении слуха (27%), одного или более из четырех признаков (микроцефалия, судороги, парезы/параличи, хориоретинит) с частотой около 50% случаев. Врожденная ЦМВИ ассоциируется с нейросенсорной инвалидностью. В 25–40% случаев дети имеют умственные недостатки, проявляющиеся в более старшем возрасте: когнитивные нарушения, низкую обучаемость в школе, неспособность к чтению, гиперактивность в сочетании с невозможностью сосредоточиться, поведенческие проблемы.
Интерстициальную пневмонию относят к редким проявлениям врожденной ЦМВИ. Ее наличие свидетельствует о тяжелом течении заболевания и неблагоприятном прогнозе для жизни ребенка. Поражение органов дыхания более вероятно у детей старше 1 мес, инфицированных вирусом во время родов или в раннем постнатальном периоде. У ребенка с врожденной ЦМВИ могут иметь место некротический энтероколит, фиброз, поликистоз поджелудочной железы, очаговый интерстициальный нефрит, хронический сиалоаденит с развитием сиалофиброза. Возможно развитие сахарного диабета, диффузного тиреотоксического зоба. Заражение ЦМВ в период внутриутробного развития может быть причиной развития «септического»» заболевания: гепатомегалии, спленомегалии, лимфопении, нейтропении, тромбоцитопении, повышения активности аминотрансфераз, генерализованного поражения органов с развитием шока, и смерти ребенка. Около 20–30% детей с клинически выраженной врожденной ЦМВИ умирают.
Инфицирование ЦМВ плода во второй половине беременности может не приводить к клинически выраженной патологии при рождении, но быть причиной развития заболевания в первые недели и месяцы жизни ребенка. Наличие виремии (ДНК или антигена вируса в крови) в период от момента рождения до 3 мес жизни ребенка является фактором риска развития неврологической патологии (прогрессивной тугоухости, хориоретинита, микроцефалии, очаговых двигательных нарушений, гипотензии, судорожного синдрома).
Не только клинически выраженная, но в 5–15% случаях бессимптомная антенатальная ЦМВИ приводит к формированию осложнений в виде значительного ухудшения слуха (5–23%), снижения зрения, судорожных расстройств, задержки в физическом и умственном развитии (4–5%), нейросенсорных нарушений, сложностей при обучении. Предполагается роль ЦМВ в развитии детского церебрального паралича, отдельных форм аутизма и шизофрении.
Продолжительность инкубационного периода ЦМВИ колеблется от 4 до 12 нед. При интранатальном или раннем постнатальном заражении ЦМВ клинические признаки болезни чаще возникают через 1–3 мес после родов. Характер течения заболевания во многом связан с особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, перинатальные поражения, сопутствующие заболевания). Наиболее часто ЦМВИ проявляется поражением легких (2–10% зараженных детей), протекающим благоприятно при отсутствии отягощающих факторов. У недоношенных ослабленных детей с низкой массой тела при рождении, зараженных ЦМВ во время родов или в первые дни жизни путем гемотрансфузий, уже к неделе жизни может развиться тяжелое генерализованное заболевание, проявлениями которого служат пневмония, гепатит с затяжной желтухой и холестазом, гепатоспленомегалия, нефропатии, поражение кишечного тракта, анемия, тромбоцитопения. Заболевание может носить длительный рецидивирующий характер.
Максимальная летальность от ЦМВИ приходится на возраст 2–4 мес. Согласно исследованиям и (2001), ЦМВИ диагностировали у 9,5% из 336 умерших детей в возрасте до года. Частота выявления ЦМВИ на секционном материале крупнейшей детской больницы составила от 2 до 7% среди детей, умерших в возрасте до 15 лет. У мертворожденных и детей, умерших до 6 лет с генерализованной ЦМВИ, регистрировали сиалоаденит (85% случаев), поражение легких (20–67%), почек (56–62%), кишечника (20–29%), головного мозга (3–59%), печени (24–50%), надпочечников (13%), поджелудочной железы (10%), лимфоузлов (2%), сердца (2%).
Наибольший риск для плода представляет первичное заражение матери. Острая ЦМВИ у беременной протекает бессимптомно или с незначительной клинической симптоматикой. Так, при обследовании 244 беременных с острой ЦМВИ проявления заболевания имели место лишь в 68% случаев (повышение температуры — 60,2, слабость — 48,8, головная боль — 26,6, артралгии/миалгии — 15,1, ринит — 15,1, фарингит — 13,9, кашель — 9,6, повышение активности печеночных ферментов — 36,1, лимфоцитоз — 12%). У трети пациенток признаки инфекции отсутствовали. Поэтому основное значение имеют лабораторные методы выявления первичного заражения ЦМВ и факта его активной репликации.
Авидность антител характеризует скорость и прочность связывания антигена с антителом. Низкая степень авидности IgG в сочетании или без специфических в крови подтверждает недавнее (в течение 3 мес) первичное заражение вирусом и в случае беременности служит маркером высокого риска трансплацентарной передачи возбудителя плоду. Чувствительность низкого индекса авидности антител у матери как фактора риска заражения плода составляет 100% при исследовании крови на сроке беременности 6–18 нед и 63% при проведении анализа на неделе беременности (сочетание с выявлением IgМ увеличивает этот показатель до 80%). Если низкая авидность выявлена на сроке 12–16 нед, то нельзя полностью исключить недавнее инфицирование до момента зачатия. Проведение теста на авидность антител класса IgG является обязательным при их обнаружении совместно с IgМ у беременной или новорожденного.
Исследование беременной на серологические маркеры важно и для выявления отсутствия в крови антител класса IgG к ЦМВ и, соответственно, наличия риска первичного инфицирования вирусом во время беременности и антенатального заражения ребенка. В качестве профилактики необходимо консультирование и информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность или уже беременных, об источниках и путях заражения вирусом: половые контакты с серопозитивным партнером, физический контакт при ежедневном уходе за ребенком дома или профессиональный контакт с детьми младшего возраста в стационарах, домах ребенка, детских дошкольных учреждениях. Для снижения риска первичного заражения ЦМВ беременным, не имеющим специфических антител IgG, даются рекомендации по использованию барьерных контрацептивов при половых контактах, соблюдению правил личной гигиены после смены пеленок или после прикосновения к игрушкам, испачканным слюной или мочой детей, избеганию пользования одной посудой с ребенком, поцелуев в губы детей грудного возраста, которые могут выделять вирус со слюной. Рекомендован временный перевод серонегативных беременных на работу, не связанную с опасностью их заражения вирусом. Подобные меры профилактики актуальны и для серопозитивных беременных для предотвращения повторного заражения ЦМВ. В настоящее время запатентованной вакцины, предотвращающей заражение ЦМВ, не существует.
Решающее значение для установления наличия активного инфекционного процесса (активной репликации вируса) и подтверждения поражения органов принадлежит прямым методам выявления вируса, его антигенов и ДНК. Клиническое и прогностическое значение определения ДНК ЦМВ в различных биологических жидкостях неодинаково. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне. Наличие ДНК ЦМВ в слюне является лишь маркером инфицированности (важно только при обследовании новорожденных), не свидетельствует о существенной вирусной активности у беременной и риске заражения плода. Данное исследование для выявления активной ЦМВИ, в частности у беременной, не показано.
Наиболее важное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК ЦМВ в крови. Наличие ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови беременной является достоверным признаком активной репликации ЦМВ и служит важным маркером высокого риска антенатального заражения плода. Проведенное нами исследование по определению значения различных специфических лабораторных признаков активной ЦМВИ у беременных в качестве прогностических маркеров врожденной и внутриутробной ЦМВИ (130 беременных и 128 рожденных ими детей) показало, что риск антенатального заражения плода составил лишь 3,4% при отсутствии в цельной крови матери ДНК ЦМВ и 58% при наличии ДНК вируса у серопозитивных беременных. При первичном инфицировании в стадии « окна» до начала синтеза антител выявление ДНК ЦМВ в крови является единственным маркером активной вируса. В то же время ДНК ЦМВ в крови выявляют лишь у 50% беременных с острой ЦМВИ. Чувствительность наличия ДНК в крови составляет 80–100% в первый месяц развития острой ЦМВИ, но существенно снижается через 30 дней от момента ее выявления.
Если для установления диагноза острой ЦМВИ значение имеют серологические маркеры, то для выявления у беременной активной ЦМВИ вследствие повторного инфицирования или реактивации вируса маркеры играют малую роль. Основное значение принадлежит выявлению ДНК ЦМВ в клетках крови и моче. Следовательно, целесообразно обследование беременных с высокоавидными IgG на наличие ДНК ЦМВ
в крови и моче при выявлении патологии по данным УЗИ плода, признаках острого инфекционного процесса у матери, обнаружении в крови антител класса IgM к ЦМВ.
Клиническое значение положительного результата на ДНК ЦМВ в цервикальном канале или вагинальном секрете не установлено, необходимость принятия мер сомнительна. Но наличие ДНК ЦМВ в тракте в III триместре беременности — фактор риска интранатального заражения ребенка и показатель для его обследования на сроке 4–6 нед жизни.
II вариант: IgG-, IgМ-
Консультирование женщины по вопросам профилактики первичного заражения ЦМВ. Повторное серологическое обследование на и неделях беременности.
III вариант: IgG-, IgМ+
Анализ крови на ДНК ЦМВ в клетках крови и анализ мочи на ДНК ЦМВ.
Повторное исследование крови на наличие антител IgG и IgМ к ЦМВ с интервалом 14 дней.
Появление в крови IgG (сероконверсия) в с IgМ (вне зависимости от отсутствия или наличия ДНК ЦМВ в биологических жидкостях) — первичной (острой) ЦМВИ. Назначение лечения.
Обнаружение ДНК ЦМВ в биологических жидкостях при отсутствии IgG, но наличии IgМ также является основанием для диагноза острой ЦМВИ.
Возможно проведение амниоцентеза (через 5–7 нед после острой ЦМВИ у матери, но не ранее недели и не позднее недели беременности) с исследованием амниотической жидкости на количественное определение ДНК ЦМВ.
Обязательное обследование новорожденного в первые 14 дней жизни для исключения антенатальной ЦМВИ и через 4–6 нед жизни для исключения интранатальной ЦМВИ.
IV вариант: IgG+, IgМ+
Анализ крови на ДНК ЦМВ в клетках крови и анализ мочи на ДНК ЦМВ.
Исследование крови на авидность антител класса IgG.
Низкая авидность IgG (как и сероконверсия по IgG) (вне зависимости от отсутствия или наличия ДНК ЦМВ в биологических жидкостях) — подтверждение первичной (острой) ЦМВИ. Назначение лечения.
Возможно проведение амниоцентеза (через 5–7 нед после острой ЦМВИ у матери, но не ранее и не позднее недели беременности) с исследованием амниотической жидкости на количественное определение ДНК ЦМВ.
Обязательное обследование новорожденного в первые 14 дней жизни для исключения антенатальной ЦМВИ и через 4–6 нед жизни для исключения интранатальной ЦМВИ.
При высокой авидности IgG, отсутствии ДНК ЦМВ в крови и моче наличие IgМ в крови можно как «ложноположительный» результат. повторное исследование крови и мочи на ДНК ЦМВ в 24–26 нед беременности.
При высокой авидности IgG, но наличии IgМ в крови в сочетании с выявлением ДНК ЦМВ в моче возможна постановка диагноза активной ЦМВИ и назначение лечения. Также возможно дальнейшее наблюдение с проведением повторных исследований беременной на IgМ, ДНК ЦМВ в крови и моче с обязательным обследованием новорожденного для исключения антенатальной и ЦМВИ.
V вариант: IgG+, IgМ-, ДНК ЦМВкр+, ДНК ЦМВм±
Исследование крови для определения индекса антител класса IgG к ЦМВ и одновременное назначение лечения.
Возможно проведение амниоцентеза, кордоцентеза с исследованием амниотической жидкости, пуповинной крови на количественное определение ДНК ЦМВ.
Обязательное обследование новорожденного для антенатальной и интранатальной ЦМВИ.
Наличие ДНК ЦМВ в соскобе из цервикального канала при отсутствии других лабораторных маркеров острой или активной ЦМВИ не требует проведения лечения, но является показанием для обследования ребенка на сроке 4–6 нед жизни для исключения интранатального заражения вирусом.
В случае активной ЦМВИ у серопозитивной женщины, несмотря на риск передачи вируса ребенку, грудное кормление не прерывают. Если ребенок недоношен,
с низкой массой тела при рождении, имеет врожденную ЦМВИ и концентрация ДНК вируса в грудном молоке высокая, пастеризация или замораживание молока на 24 ч.
Выявление у новорожденного низкоавидных IgG при наличии у матери высокоавидных антител о заражении ЦМВ. Но частота выявления антител класса IgG к ЦМВ низкой или пограничной авидности у с антенатальной ЦМВИ не превышает 50%. Наличие высокоавидных IgG ни в коем случае не исключает антенатальное заражение.
Обнаружение IgМ у детей первых недель жизни — важный показатель внутриутробного заражения вирусом, но серьезным недостатком определения служат их частое отсутствие при наличии активного инфекционного процесса (около 30% случаев) и также нередкие результаты. Наличие специфических антител класса IgА является критерием острой ЦМВИ.
Серологические маркеры антенатального заражения ребенка должны поддерживаться выявлением самого вируса. Доказательством наличия врожденной ЦМВИ является ДНК ЦМВ в соскобе со слизистой ротовой полости, моче, крови в первые 2 нед жизни ребенка. Согласно исследованиям, чувствительность выявления ДНК ЦМВ в моче у младенцев с врожденной ЦМВИ была на уровне 93% при 100% специфичности, чувствительность ДНК ЦМВ в слюне составила 89% при специфичности 96%. Для установления факта внутриутробного большей чувствительностью обладает наличие ДНК ЦМВ в моче. Наличие ДНК ЦМВ в крови ребенка не только о его заражении, но и высокой активности инфекции и этиологической роли вируса в имеющейся патологии. ДНК ЦМВ присутствовала в крови у всех детей с манифестной врожденной ЦМВИ, в половине случаев — с бессимптомной активной внутриутробной инфекцией и ни у одного из неинфицированных детей. У 60% детей с клинически выраженной ЦМВИ ДНК вируса была обнаружена в ликворе.
Выявление ДНК ЦМВ через 4–6 нед жизни ребенка при отсутствии вируса в биологических материалах в первые 2 нед от момента родов свидетельствует об интранатальном или раннем постнатальном заражении ЦМВ.
Безусловным подтверждением поражения органов является обнаружение при гистологических исследованиях биопсийных или аутопсийных материалов специфических крупных цитомегалоклеток. В настоящее время для повышения чувствительности метода целесообразно дополнительно исследовать гистологические препараты с применением ПЦР для выявления в тканях ДНК или антигена вируса. Отметим, что в практическом здравоохранении даже при посмертных исследованиях часто не устанавливают природу органной патологии у новорожденного, что делает невозможной «работу над ошибками» неонатологов.
Выявление у беременной острой ЦМВИ является показанием для назначения терапии с целью предотвращения или существенного снижения последствий заражения. Препараты прямого противовирусного действия (ганцикловир, фоскарнет и цидофовир) являются препаратами выбора для лечения клинически выраженной ЦМВИ, валганцикловир — для превентивной терапии у иммуносупрессивных больных с активной ЦМВИ и для поддерживающей терапии у пациентов, получивших лечебный курс. Контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности ганцикловира и валганцикловира у беременных не проводилось, их использование не рекомендуется. В то же время, учитывая многолетнее и многочисленное применение ацикловира у беременных и схожесть по структуре и фармакологическому действию препаратов, существует большая вероятность безопасности применения валганцикловира у беременных с высокоактивной ЦМВИ для защиты ребенка от заражения вирусом и профилактики тяжелых последствий ЦМВИ в III триместре беременности. В зарубежной литературе описаны единичные случаи назначения ганцикловира и валганцикловира беременным с активной ЦМВИ. У нас имеется опыт применения валганцикловира у беременных, имевших высокую концентрацию ДНК ЦМВ в крови (после получения информированного согласия со стороны больной). Были отмечены быстрое исчезновение вируса из крови матери, рождение здорового ребенка и отсутствие нежелательных явлений со стороны матери и ребенка. По нашему мнению, в случае высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови беременной и при отсутствии элиминации вируса из крови после проведенного курса специфического антицитомегало вирусного иммуноглобулина в III триместре беременности следует рассмотреть вопрос о назначении валганцикловира в дозе 900 мг/сут в течение 14 дней для профилактики внутриутробного заражения плода и развития врожденной ЦМВИ.
В научной литературе рассматривается целесообразность применения ацикловира и его аналога валацикловира у беременных с наличием ДНК ЦМВ в амниотической жидкости, учитывая, что ацикловир многие годы успешно применяют у беременных для лечения и профилактики герпетических инфекций. При острой ЦМВИ препараты назначали на неделе беременности, учитывая низкую тропность к ним ЦМВ — длительно (в среднем в течение 7 нед) и в очень высоких дозах (валацикловир 8 г/сут) (подобная суточная доза существенно превышает максимально рекомендуемую для препарата — 3г/сут). Было отмечено снижение вирусной нагрузки в пуповинной крови после 1–12 нед лечения, но достоверного снижения вероятности развития клинических симптомов у родившихся детей не получено. Соответственно ацикловир и его аналоги малоэффективны в отношении ЦМВ и не должны применяться при данном заболевании.
В практическом здравоохранении при выявлении маркеров активной ЦМВИ часто используют поликлональные иммуноглобулины, однако их эффективность не доказана. Отечественная научная литература наводнена рекомендациями по назначению «иммуномодуляторов» и «индукторов интерферона» для лечения ЦМВИ, в том числе у беременных, новорожденных, детей младшего и старшего возраста. Использование данных веществ у пациентов с активной ЦМВИ является абсолютно не обоснованным с точки зрения доказательной медицины. Исследований, доказывающих согласно всем международным правилам эффективность данных препаратов, ни в России, ни за рубежом не проводили. Механизм воздействия данных лекарственных средств на иммунную систему детально не изучен. Не определены оптимальные показания по времени применения препаратов, продолжительности их использования, критерии эффективности. Данные «препараты» не включены ни в один международный протокол по лечению герпесвирусных заболеваний. В связи с этим «иммуномодуляторы» и «индукторы интерферона» не показаны при активной ЦМВИ, в том числе у беременных и детей.
Показания для назначения специфического иммуноглобулина человека у беременных:
Показания для назначения специфического иммуноглобулина человека у и детей раннего возраста:
Препарат применяют по схеме: 1 мл/кг массы тела (100 ЕД/кг) 1 раз в сутки 6 введений с интервалом 48 ч. Для оценки переносимости препарата скорость инфузии в течение первых 10 мин введения не должна превышать 0,08 мл/кг в час. При отсутствии клинических проявлений анафилаксии скорость введения постепенно увеличивают до 0,8 мл/кг в час.
Необходимо отметить, что оценка эффективности специфического антицитомегаловирусного у беременных с активной ЦМВИ для антенатального заражения и развития клинически выраженной врожденной ЦМВИ, а также эффективности препарата для лечения активной ЦМВИ у детей нуждается в дополнительных исследованиях для получения более доказательной базы.
Применение антицитомегаловирусного в качестве монотерапии у детей, страдающих выраженной врожденной или интранатальной ЦМВИ, не является достаточным. Актуален вопрос о возможности назначения ганцикловира и валганцикловира у и детей более старшего возраста при манифестной ЦМВИ. Рандомизированное плацебоконтролируемое исследование III фазы использования ганцикловира по схеме 6 мг/кг в сутки 6 нед у детей с врожденной ЦМВИ и ЦНС показало улучшение слуха через 6 мес в группе ганцикловира при отсутствии такового в контрольной группе. В течение года слух ухудшился у 21% детей в группе ганцикловира и 68% — в группе сравнения.
В настоящее время ганцикловир детям до 12 лет назна чают только по жизненным показаниям, при наличии поражения ЦНС из расчета 6 мг/кг каждые 12 ч не менее 42 дней; в дальнейшем при возможном энтеральном введении переходят на пероральную форму валганцикловира в форме суспензии в дозе 16 мг/кг каждые 12 ч в течение 6 мес. По нашему мнению, начинать лечение ганцикловиром необходимо при появлении первых признаков манифестации антенатальной ЦМВИ у новорожденных, не дожидаясь развития генерализованной, угрожающий жизни или наступления тяжелых последствий ЦМВИ. Ибо при развитии генерализованной с тяжелой органной патологией врожденной ЦМВИ даже ганцикловир может быть уже неэффективен.
Опыт применения валганцикловира у детей, перенесших трансплантацию органов, выявил следующие особенности лечения и профилактики ЦМВИ: фармакокинетика валганцикловира и ганцикловира зависит от скорости клубочковой фильтрации, часто у детей дошкольного и раннего школьного возраста затруднен сосудистый доступ, дети плохо глотают таблетки, необходимые дозировки лекарства не всегда легко достижимы таблетированными формами, комплаентность подростков к проводимой терапии низкая. В августе 2009 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило расширенные показания для валганцикловира с целью профилактики ЦМВИ у педиатрических пациентов высокого риска после трансплантации костного мозга, почек в возрасте от 4 мес до 16 лет и реципиентов после трансплантации сердца в возрасте от 1 мес до 16 лет [33]. Длительность терапии валганцикловиром рекомендована от 100 до 200 дней. Валганцикловир во многих странах доступен в виде оральной суспензии 50 мг/мл. В результате исследований было констатировано, что назначение валганцикловира в дозе 16 мг/кг внутрь оказывает такое же системное действие, как и введение ганцикловира внутривенно в дозе 6 мг/кг.
Учитывая, что при манифестной врожденной ЦМВИ после проведенного лечебного курса ганцикловира нередко не удается добиться полной нормализации клинического состояния ребенка, снижения количества ДНК ЦМВ в клетках крови и плазме до неопределяемого уровня, вероятность повторного нарастания концентрации ДНК ЦМВ в крови и рецидивов инфекции после окончания терапии ганцикловиром, а также возможность прогрессирования нарушения слуха в первые 3 года жизни, целесообразно назначать детям с антенатальной манифестной ЦМВИ после окончания лечебного курса ганцикловира валганцикловир в суспензии длительным (до 6 мес) поддерживающим курсом с мониторингом определения ДНК ЦМВ в крови, оценкой данных инструментальных и лабораторных исследований, клинического состояния ребенка. Возможно включение антицитомегаловирусного иммуноглобулина в схему лечения манифестной ЦМВИ и в схему поддерживающей терапии.
Все дети, инфицированные ЦМВ внутриутробно, должны проходить обследование в возрасте 1, 3, 6, 12 мес и далее один раз в год до достижения школьного возраста. Обследование должно включать оценку физического и неврологического статусов, антропометрических данных, нейропсихологического развития; проверку слуха (в частности, оценку слуховых вызванных потенциалов головного мозга — электрического отклика ЦНС на слуховой раздражитель), осмотр глазного дна, а также проведение клинического и биохимического анализов крови, исследование образцов крови и мочи на наличие ДНК ЦМВ. Дети с врожденной ЦМВИ находятся под медицинским наблюдением не менее 3–5 лет, так как нарушение слуха, связанное с ЦМВ, может прогрессировать в первые 3 года жизни, а клинически значимые осложнения могут сохраняться и через 5 лет после рождения.
Таким образом, необходимо стремиться, чтобы каждый случай внутриутробной патологии у родившегося ребенка, каждое инфекционное заболевание у новорожденного были этиологически расшифрованы, и все реже звучал диагноз «внутриутробная инфекция». Только так мы сможем установить истинную частоту и роль внутриутробных инфекций, определить тактику ведения детей при каждой из них, наметить дальнейшие пути повышения эффективности нашей лечебной работы.
Конфликт интересов отсутствует.
Сведения об авторе
Шахгильдян Василий Иосифович — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Перинатального медицинского центра Группы компаний «Мать и дитя», Москва