чем опасен пастереллез для человека
Пастереллез
Пастереллез — инфекционное контагиозное заболевания большинства видов домашних, сельскохозяйственных и диких животных
Характеризуется септицемией в случае острого течения и гнойно-некротическими процессами в легких при хронической форме. Может протекать с признаками геморрагического энтерита. Заболевание человека носит исключительно редкий характер.
Впервые заболевание детально было описано в конце XIX столетия, несмотря на то, что отдельные признаки, характерные для пастереллеза, встречаются в гораздо более старых источниках. Своим названием пастереллез обязан Л. Пастеру, которому, в числе прочих достижений, удалось выделить и исследовать чистую культуру микроорганизмов, являющихся возбудителями болезни. Именно Пастером были проведены работы по ослаблению возбудителя и использованию ослабленных штаммов для активной иммунизации птицы. Микроб, выделенный Пастером, в 1910 году был назван в честь исследователя пастереллой, а сам недуг, соответственно, пастереллезом.
Этиология
Возбудителем пастереллеза являются микроорганизмы из рода Pasteurella, представляющая собой неподвижные, неспособные к образованию спор, негативно окрашивающиеся по Граму. В мазках располагаются одиночно, реже парами, еще реже наблюдаются пастереллы, соединенные в короткие цепочки. Как правило, имеют овальную форму, часто в организме животного образуют капсулу.
Относятся к факультативным аэробам, нередко, в качестве условно-патогенной микрофлоры, населяют слизистые оболочки респираторного тракта, приводя к развитию заболевания исключительно при сильном снижении резистентности организма. Зачастую развиваются в качестве секундарной микрофлоры при различных вирусных заболеваниях.
Как правило, у больных животных выделяют 2 вида пастерелл: P. multоcida і P. Haemolytica, имеющих по нескольку биологических типов и серологических вариантов. Во время жизнедеятельности пастереллы выделяют экзотоксины.
В окружающей среде пастереллы достаточно нестойки:
высушивание убивает их за 3 суток;действие прямых солнечных лучей приводит к инактивации возбудителя через 10–20 минут;нагревание до 90°С вызывает гибель микроорганизма через 5 минут;дезинфицирующие растворы способны уничтожить пастереллы в срок от 1 до 10 минут.
Вместе с тем данный микроорганизм хорошо переносит замораживание и может оставаться жизнеспособным в глубокозамороженном мясе на протяжении не меньше 1 года. В высыхающей почве пастереллы гибнут за 2–5 суток, в воде при температуре 5–10°С остаются живыми в течение 2–3 недель, а в гниющих трупах животных до 3 месяцев.
Эпизоотологические данные
В естественных условиях к пастереллезу оказываются восприимчивыми почти все млекопитающие и птица. Большая стойкость к заболеванию проявляется у плотоядных, у которых данную инфекцию в качестве самостоятельного заболевания регистрируют редко. Проявляя стойкость к развитию заболевания хищные нередко становятся источником возбудителя болезни.
Основным же источником служат больные животные и бактерионосители. По оценкам специалистов пастереллоносительство распространено крайне широко и может составлять:
Массовое носительство пастерелл среди животных и птицы способно приводить к вспышке заболевания, могущего протекать в виде энзоотии без заноса возбудителя извне. В таких случаях толчком к развитию пастереллеза служат нарушение условий содержания и кормления животных, действие на их организм стресс-факторов в виде повышенных либо пониженных температур, недостаточная питательность рациона и прочее. Способствующими к развитию пастереллеза являются и массовые заболевания животных различной вирусной, бактериальной или грибковой этиологии.
Редкие случаи заболевания людей пастереллезом практически всегда связаны с занесением возбудителя болезни через поврежденные кожные покровы, чаще всего при укусах собак или царапинах, нанесенных кошками.
Из организма больных животных и пастереллоносителей пастереллы попадают в окружающую среду практически со всеми выделениями:
Факторами переноса пастерелл могут являться загрязненные корма, инвентарь и прочее, включая продукты забоя животных.
Основными путями проникновения микроорганизмов служат алиментарный, аэрогенный, через поврежденную кожу, а также трансмиссивный.
Замечено, что многократные пассажи через восприимчивые организмы животных значительно повышают патогенность пастерелл.
Патогенез, течение и признаки пастереллеза
При проникновении в организм высокопатогенных штаммов пастерелл и низкой сопротивляемости микроорганизмы бурно размножаются в месте непосредственного проникновения и попадают в кровяное русло. Развивается острая форма пастереллеза основным признаком которой являются признаки нарастающей септицемии. Экзотоксины, выделяемые микрофлорой, приводят к повышению порозности сосудов, образованию обширных инфильтратов в подкожной клетчатке, к явлениям геморрагического диатеза, отеку легких.
Подострое и хроническое течение, обусловленное тем, что иммунная система частично справляется с патогеном, приводит к развитию некротических процессов в различных органах, дистрофическим изменениям, скоплению экссудата в естественных полостях и суставах. Хроническая и подострая форма протекают без признаков септицемии.
Период инкубации продолжается от 5 суток до 2 недель. Действие неблагоприятных факторов способно привести к трансформации пастереллоносительства в болезнь с выраженными клиническими признаками.
Помимо описанных форм существует сверхострое течение, имеющее сходство у различных видов тем, что на фоне резкого подъема температуры тела и крайнего угнетения происходит гибель животных в течение 12–36 часов.
Клиническими признаками при различных формах пастереллеза могут служить:
Окончательный диагноз на пастереллез ставят лишь после проведения лабораторного исследования крови (взятой в момент повышения температуры) и патологического материала, отобранного от трупов павших животных. При выделении возбудителя болезни в лаборатории проводят бактериологический посев с дальнейшим изучением культуры и постановку биопробы на белых мышах.
Лечение и иммунитет
Наиболее положительным эффектом при лечении пастереллеза обладает введение больным животным специфической сыворотки с одновременным назначением противомикробной терапии с помощью антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.
Больную птицу не лечат, отправляя ее на убой. Условно здоровому поголовью немедленно вводят антибиотики.
После переболевания пастереллезом животные приобретают иммунитет, продолжающийся от 6 до 12 месяцев. Вместе с тем, при действии на организм неблагоприятных факторов прорыв иммунитета и повторное заражение вполне возможно.
Для активной иммунизации в стационарно неблагополучных хозяйствах применяют специфические вакцины, созданные на основе ослабленных штаммов пастерелл отдельно для различных видов животных.
Чем опасно одно- и двухразовое питание в течение суток?
Многие из нас выросли на трехразовом питании, да еще и с 2-3 перекусами и ночными походами к холодильнику. Но не так давно стала популярной концепция прерывистого голодания, и она стала одной из самых популярных диет в мире.
Суть такой диеты – есть один или два раза в день, а все остальное время – никаких приемов пищи. Но всем ли можно практиковать такой подход? У диетологов есть несколько советов, которым вы можете следовать.
Двухразовый прием пищи – это практика позднего завтрака (например, в 10-11 часов), а затем плотный ужин примерно в 17 или 18 часов. Все остальное время, между этими приемами пищи, допустим только прием жидкости, без перекусов.
Одноразовое питание – это прием пищи вечером, во время ужина, объемом около 1000 ккал, а в течение всего оставшегося дня есть ничего нельзя. Это приводит к достаточно быстрой потере веса. Но насколько полезно есть один или два раза в сутки? Есть ли у такого режима полезные эффекты или такой режим только навредит.
Два приема пищи: за или против?
По мнению ученых, вполне можно комфортно жить, если соблюдать диету, которая включает в себя прерывистое голодание. Но есть и противоположное мнение – для максимального комфорта лучше есть очень небольшими объемами, но каждые два часа, за исключением периода сна. У обеих философий есть свои преимущества и недостатки.
Преимущества прерывистого голодания
Прерывистое голодание и двухразовый прием пищи дают определенные преимущества при правильном соблюдении.
Сейчас проводится все больше и больше исследований – можно ли использовать двухразовое питание в качестве терапевтического инструмента для решения системных проблем и лечения некоторых состояний здоровья.
Тело обладает врожденным интеллектом, чтобы вначале поедать слабые и старые клетки, когда у него нет еды. Это означает, что вы можете инициировать аутофагию как запрограммированную гибель поврежденных и изношенных клеток, что помогает оптимизировать клеточную активность.
В процессе аутофагии возможна и замена клеток, помеченных иммунной системой. Когда ваше тело начинает поглощать старые клетки и имитировать аутофагию, со временем оно также заменяет аутоиммунные клетки, что делает его отличным способом борьбы с аутоиммунными состояниями.
Со временем увеличивается количество стволовых клеток. При относительно длительном голодании тело начинает вырабатывать новые стволовые клетки, и, следовательно, это позволяет повысить клеточную активность, бороться со старением и улучшить энергию в целом.
Производятся кетоны. Эти соединения вырабатываются в печени при голодании или при низкоуглеводной диете, и тело начинает использовать кетоны в качестве источника топлива вместо глюкозы. Мозг любит кетоны.
Недостатки двухразового питания
Длительный период голодания не дает вам права переедать. Избыток пищи после голодания вредит обменным процессам.
Вам необходимо сочетать периодическое голодание со здоровой диетой с низким содержанием сахара и крахмала и высоким содержанием клетчатки, жиров, белков и овощей.
Прерывистое голодание может повысить уровень кортизола в организме, если у вас дисфункция надпочечников. Если вы боретесь со стрессом и проблемами сна, голодать не стоит.
Дисбаланс сахара в крови – периодическая гипергликемия, может ухудшиться.
Если у вас дисбаланс сахара в крови или инсулинорезистентность, прерывистое голодание может быть очень сложной задачей. Чтобы не ухудшить состояние, нужно будет есть больше качественных белков и полезных жиров. Длительное голодание провоцирует симптомы дисбаланса сахара в крови, такие как частый голод или головные боли при позднем приеме пищи.
Поскольку гормоны у женщин очень чувствительны к стрессу, прерывистое голодание не одобряется гинекологами, за исключением некоторых фаз менструального цикла, например, первых дней после менструации. Если у вас есть проблемы с циклом, прерывистое голодание не для вас.
Питание один раз в день
Теория утверждает, что если вы едите всего один раз, значит, вы уделяете больше внимания еде. Это так же, как утверждается адептами, помогает организму использовать накопленный жир, что со временем приводит к потере веса.
Минусы одноразового питания
Врачи с осторожностью относятся к диете OMAD. Некоторые эксперты по фитнесу утверждают, что это потенциально менее вредно, чем экстремальные диеты, которые сокращают потребление калорий или полностью исключают группы продуктов. Но врачи скажут вам, что ни одна крайность не является здоровой даже в краткосрочной перспективе.
Будут наблюдаться резкие спады энергии, усталость, особенно если вы будете придерживаться этого питания более двух недель. Ожидайте раздражительности и нарушения внимания, концентрации. Даже у здоровых взрослых людей, не страдающих диабетом, план OMAD окажет неблагоприятное воздействие на выработку инсулина и секрецию поджелудочной железы. Уровень ЛПНП или плохого холестерина может подскочить.
Идеально, если это будет один прием пищи в день с регулярными небольшими перекусами из фруктов, орехов и сухофруктов. Плюс нужно пить много воды с интервалом в три или четыре часа.
Люди с хроническими заболеваниями должны избегать OMAD и всех радикальных диет. Сюда входят диабетики, люди с дисбалансом щитовидной железы, нестабильным артериальным давлением, жировой болезнью печени, урикемией или подагрой. Люди, принимающие лекарства, пациенты с повышенной кислотностью, кормящие матери и беременные женщины должны избегать этого и других радикальных диетических планов.
Сибирская язва
Происхождение названия
Сибирская язва, известная с древнейших времен под названиями «священный огонь», «персидский огонь» и др., неоднократно упоминалась в сочинениях античных и восточных писателей и учёных. Подробное описание клиники этой болезни было сделано французским врачом Мораном в 1766 году. В дореволюционной России в виду преимущественного распространения в Сибири это заболевание получило название «сибирская язва», когда русский врач С. С. Андреевский в 1788 году описал в сочинении «О сибирской язве» крупную эпидемию этой инфекции в западносибирских губерниях, а в опыте самозаражения установил идентичность сибирской язвы животных и человека и доказал возможность её передачи от животных к людям.
Возбудитель
Возбудитель заболевания был почти одновременно описан в 1849—1850 годах сразу тремя исследователями: А. Поллендером, Ф. Брауэллем и К. Давеном. В 1876 году Р. Кох выделил его в чистой культуре. Из всех патогенных для человека бактерий возбудитель сибирской язвы был открыт первым. Общепринятое на сегодняшний день наименование сибирской язвы — антракс, от др.-греч. ἄνθραξ «уголь, карбункул»: такое название было дано по характерному угольно-чёрному цвету сибиреязвенного струпа при кожной форме болезни.Возбудитель сибирской язвы — бацилла Bacillus anthracis. Она представляет собой крупную спорообразующую грамположительную палочку размером 5—10 × 1—1,5 мкм. Бациллы сибирской язвы хорошо растут на мясопептонных средах, содержат капсульный и соматический антигены и способны выделять экзотоксин, представляющий собой белковый комплекс, состоящий из вызывающего отёк (повышение концентрации цАМФ), протективного (взаимодействует с мембранами клеток, опосредует активность других компонентов) и летального (цитотоксический эффект, отёк лёгких) компонентов. Капсула — антифагоцитарная активность.Сибиреязвенная бактерия вне организма при доступе кислорода образует споры, вследствие чего обладает большой устойчивостью к высокой температуре, высушиванию и дезинфицирующим веществам. Споры бактерий сибирской язвы могут сохраняться годами; пастбище, заражённое испражнениями и мочой больных животных, может долгие годы сохранять сибиреязвенные споры. Вегетативные формы сибиреязвенной палочки быстро погибают при кипячении и воздействии обычных дезинфектантов. При автоклавировании споры при температуре 110 °C гибнут лишь через сорок минут. Сухой жар при температуре 140 °C убивает споры через два с половиной — три часа. Прямые солнечные лучи споры сибирской язвы выдерживают в течение десяти — пятнадцати суток. Спороцидным действием обладают также активированные растворы хлорамина, горячего формальдегида, перекиси водорода.
Эпизоотология
Источником инфекции являются больные сельскохозяйственные животные: крупный рогатый скот, лошади, ослы, овцы, козы, олени, верблюды, у которых болезнь протекает в генерализованной форме. Домашние животные — кошки, собаки — мало восприимчивы.
Сибирская язва у животных характеризуется следующими особенностями:
Крупный рогатый скот и лошади: как правило протекает остро и подостро. Характеризуется: (септическая форма) резким повышением температуры, апатией, снижением продуктивности, отеками головы, шеи и подгрудка; (кишечная форма) апатией, отказом от корма, кровавой диареей и рвотой, тимпанией.
Свиньи: (ангинозная форма) встречается только у свиней и протекает бессимптомно; изменения можно обнаружить только при ветеринарно-санитарной экспертизе туш по характерному катарально-геморрагическому воспалению лимфатических узлов. Эпизоотии сибирской язвы территориально привязаны к почвенным очагам — хранилищам возбудителей. Первичные почвенные очаги образуются в результате непосредственного инфицирования почвы выделениями больных животных на пастбищах, в местах стойлового содержания животных, в местах захоронения трупов (скотомогильники) и т. п. Вторичные почвенные очаги возникают путём смыва и заноса спор на новые территории дождевыми, талыми и сточными водами. Заражение может произойти при участии большого числа факторов передачи. К ним относятся выделения из шкуры больных животных, их внутренние органы, мясные и другие пищевые продукты, почва, вода, воздух, предметы внешней среды, обсеменённые сибиреязвенными спорами.Восприимчивость к сибирской язве у человека не зависит от возрастных, половых и других физиологических особенностей организма; она связана с путями заражения и величиной инфицирующей дозы.
Патогенез
Воротами инфекции для сибирской язвы обычно является повреждённая кожа. В редких случаях бацилла внедряется через слизистые оболочки дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения возбудителя в кожу возникает сибиреязвенный карбункул в виде очага серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отёком прилегающих тканей и регионарным лимфаденитом. Местный патологический процесс обусловлен действием экзотоксина сибиреязвенной палочки, отдельные компоненты которого вызывают выраженные нарушения микроциркуляции, отёк тканей и коагуляционный некроз. Вне зависимости от входных ворот инфекции первая стадия представляет собой локализованное поражение регионарных лимфатических узлов, вторая стадия — генерализацию процесса. Генерализация инфекции с прорывом возбудителей сибирской язвы в кровь и развитием септической формы происходит при кожной форме сибирской язвы чрезвычайно редко. Сибиреязвенный сепсис обычно развивается при внедрении возбудителя через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В этих случаях нарушение барьерной функции трахеобронхиальных или мезентериальных лимфатических узлов приводит к генерализации процесса. Бактериемия и токсинемия могут явиться причиной развития инфекционно-токсического шока.
В основе патогенеза лежит действие экзотоксина возбудителя, который состоит, по крайней мере, из трёх компонентов или факторов:
Смесь I и II факторов вызывает увеличение воспалительной реакции и отёка за счёт увеличения проницаемости капилляров. Смесь II и III факторов усиливает действие летального фактора и приводит к гибели морских свинок, крыс и мышей. Смесь трёх факторов сибиреязвенного токсина (I, II, III) оказывает воспалительное (эдематозное) и летальное действие.Морфологической сущностью сибиреязвенного сепсиса является острое серозно-геморрагическое, геморрагическое, реже — фибринозно-геморрагическое воспаление. Лейкоцитарная реакция в очагах воспаления при сепсисе выражена слабо или отсутствует. В органах иммуногенеза (селезёнка, лимфоузлы, вилочковая железа) имеется подавление иммунной защиты организма с замещением лимфоидной ткани макрофагами и наличие примитивной защитной реакции в виде макрофагального незавершенного фагоцитоза возбудителя.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до дней, чаще всего составляет 2—3 дня. Заболевание может протекать в локализованной (кожной) или генерализованной (легочной и кишечной) форме.
Кожная форма сибирской язвы
Септическая форма сибирской язвы
Септическая форма встречается довольно редко. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба и повышения температуры до 39—40 °C. Наблюдаются выраженные тахикардия, одышка, тахипноэ, боли в груди и кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты. Определяются признаки пневмонии и плеврального выпота. При развитии инфекционно-токсического шока возникает геморрагический отёк лёгких. В крови и мокроте обнаруживают большое количество сибиреязвенных бактерий. У части больных появляются боли в животе, присоединяются тошнота, кровавая рвота, жидкий кровянистый стул. В последующем развивается парез кишечника, возможен перитонит. Обнаруживаются симптомы менингоэнцефалита. Инфекционно-токсический шок, отёк и набухание головного мозга, желудочно-кишечное кровотечение и перитонит могут явиться причиной летального исхода уже в первые дни заболевания.
Диагностика
Диагноз ставится на основе клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и бактериологический методы, а в целях ранней диагностики — иммунофлюоресцентный. Применяют также аллергологическую диагностику сибирской язвы путём внутрикожной пробы с антраксином, дающей положительные результаты после 5-го дня болезни. Материалом для лабораторного исследования являются содержимое везикул и карбункулов, а также мокрота, кровь, испражнения и рвотные массы при септической форме. Сибирскую язву различают с сапом, банальными фурункулами и карбункулами, чумой, туляремией, рожей, пневмониями и сепсисом иной этиологии.
Лечение и профилактика
Этиотропную терапию сибирской язвы проводят антибиотиками. Назначают пенициллин. В патогенетической терапии используют коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму, альбумин, глюкокортикостероиды. Хирургические вмешательства при кожной форме болезни недопустимы: они могут привести к генерализации инфекции. Профилактические мероприятия осуществляют в тесном контакте с ветеринарной службой. Выявленных больных животных следует изолировать, а их трупы сжигать; инфицированные объекты необходимо обеззараживать. Для дезинфекции шерсти и меховых изделий применяется камерная дезинфекция. Лица, находившиеся в контакте с больными животными или заразным материалом, подлежат активному врачебному наблюдению в течение 2 недель. Важное значение имеет вакцинация людей и животных сухой живой сибиреязвенной вакциной. Первую вакцину изобрёл и испытал французский микробиолог и химик Луи Пастер.
Прогноз
Прогноз во многом определяется формой заболевания, в целом является условно неблагоприятным и возможен летальный исход даже при адекватном и своевременном лечении. При отсутствии соответствующего лечения кожной формы летальность составляет 10—20 %. При лёгочной форме заболевания в зависимости от штамма возбудителя летальность может превышать 90—95 %, даже при соответствующем лечении. Кишечная форма — около 50 %. Сибиреязвенный менингит — 90 %.
Эпизоотологическая обстановка
Вспышки сибирской язвы регистрируются в России и по сегодняшний день. Так 23 июля 2016 года появилось извещение ветеринарного надзора о падеже оленей на одном участке тундры в ямальском районе. 3 августа 2016 года появились сообщения об эпидемии сибирской язвы в Ямало-Ненецком АО. Для ликвидации вспышки сибирской язвы привлекались Вооружённые Силы Российской Федерации. 9 ноября 2016 года на севере Волгоградской области, в Нехаевском районе, граничащим с Ростовской и Воронежской областями был установлен случай падежа коровы
Листериоз
Общая информация
Краткое описание
Листериоз (Listeriosis) – сапрозоонозная природно-антропургическая повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая Listeriamonocytogenes, с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от носительства и субклинических до тяжелых генерализованныхформ, менингита и менингоэнцефалита, высокой летальностью [1,3,4].
Особую актуальность листериоз представляет для беременных женщин с риском вертикальной передачи (трансплацентарно или неонатально) от матери к ребенку, развития выкидыша, мертворождения, различных аномалий плода (гидроцефалия, атрофия головного мозга и др.), тяжелого течения инфекции с высокими показателями летальности (20-25%) у новорожденных и детей до 1 года [1,5,7].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Наименование | Код | Наименование |
| А32 | Листериоз | – | – |
| А32.0 | Кожный листериоз | – | – |
| А32.1+ | Листериозный менингит и менингоэнцефалит | – | – |
| А32.7 | Листериозная септицемия | – | – |
| А32.8 | Другие формы листериоза | – | – |
| А32.9 | Листериоз неуточненный | – | – |
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Единой общепринятой классификации листериоза не существует в связи с выраженным полиморфизмом клинических проявлений, полисиндромностью, полиорганностью поражения.
Для практического применения наиболее удобной представляется классификация, в основу которой положен принцип патогенеза инфекционных заболеваний, разработанный В.И.Покровским [5,6].
Классификация клинико-патогенетическая [2,5,6].
Первично-латентная форма (носительство);
Первично-очаговые формы:
· ангинозная;
· острая респираторная (фарингиальная, катаральная);
· кожная (язвенная);
· конъюнктивальная (глазная, глазо-железистая));
· абдоминальная (кишечная);
· смешанная.
Генерализованные формы:
· первично-генерализованная (лихорадочная, первично-септическая);
· вторично-генерализованная.
Вторично-очаговые формы:
· ангинозная;
· бубонная;
· пневмоническая;
· кожная;
· генитальная;
· пиелонефритическая;
· абдоминальная (кишечная);
· гепатитная;
· менингоэнцефалитическая;
· смешанная.
Классификация клинических форм листериоза основана на патогенезе заболевания с учетом механизма и пути передачи инфекции:
· первично-латентная форма (носительство);
· первично-очаговые формы;
· первично-генерализованная форма;
· вторично-очаговые формы;
· вторично-генерализованные формы.
Клинико-патогенетическая классификация листериоза [2]
Генерализации (гематогенной диссеминации)
Осложнений и обострений
С поражением почек (пиелонефри-тическая)
С поражением половых органов
С поражением органов системы пищеварения
(абдоми-нальная)
Смешанная
Пневмоническая
Менинго-энцефалити-ческая
Иной локализации
Контактный,
в родах и др.
Слизистую верхних дыхательных путей
Острая рес-пираторная, (фарингиаль-ная,
катаральная)
Алиментарный (молоко*)
Контактно-бытовой
Слизистую миндалин и полости рта
Слизистую желудочно-кишечного тракта
Слизистую половых органов
С поражением половых органов
Возможно в родах и др.
NB! Молоко больной матери может служить фактором передачи листериоза ребенку.
В зависимости от продолжительности заболевания различают:
· острый (1–3 месяцев);
· подострый (3–6 месяцев);
· хронический (дольше 6 месяцев) листериоз.
Примеры формулировки диагноза:
Листериоз, первично-очаговая форма (ангинозная), среднетяжелое течение (в мазке из зева L. Monocytogenes).
Листериоз, первично-генерализованная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок 1-2 стадии (Гемокультура L. Monocytogenes).
Листериоз, вторично-очаговая (гепатитная) форма, среднетяжелое течение (РНГА с листериозным антигеном 1:800).
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии [1-7,9,11,12].
Жалобы и анамнез:
· инкубационный период при листериозе длится от 3 до 45 (чаще 8-20) дней.
Для всех форм характерны симптомы интоксикации разной степени выраженности
· острое начало заболевания;
· повышение температуры тела;
· головная боль;
· общая слабость;
· отсутствие аппетита;
· боли в костях, мышцах, сухожилиях, суставах и т.п.
При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы поражения органов и систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях листериоза затруднена.
и вторично-очаговая – при заносе инфекции гематогенным, лимфогенным или нисходящим (из мочевыделительной системы) путями
— выделения из половых путей
-зуд
-нарушения менструального цикла
-бесплодие
— листериоз беременной женщины может быть причиной тяжелой акушерской патологии: досрочное прерывание беременности в разных сроках, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода, его внутриутробная гибель и др.
— отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки, аднексит, пиелонефрит, искусственные и самопроизвольные аборты и др.
-кашель
— одышка
тяжесть в правом подреберье
-тошнота, рвота
-снижение аппетита
-слабость
лимфаденопатия
паренхиматозный гепатит с желтухой и без
гепатомегалия
— отеки
-изменения при УЗИ
-отеки
-изменения в ОАМ
-дизурические явления
— выраженная интоксикация (головная боль, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах и т.д.)
-сыпь
Эпидемиологический анамнез [2]:
При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, аспирационный, трансплацентарный, трансмиссивный). Широкое распространение и высокая устойчивость листерий во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая листериоза, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена.
Пути и факторы передачи листериоза:
| № | Путь передачи | Реализация (факторы передачи) |
| 1. | алиментарный | -употребление в пищу инфицированных продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку или без термической обработки: — овощи (капуста, в т.ч.квашенная, редис, морковь, картофель), салаты овощные, в том числе острые (корейские) и винегреты, особенно хранившиеся в холодильнике; — мясные продукты, птица, особенно в фаршевых изделиях и полуфабрикатах; сосиски, хот-доги, сыровяленые и сыровареные мясопродукты, птицепродукты, особенно в вакумных упаковках; — молочные продукты (сырое молоко, кисломолочные продукты, мягкие сыры и сливочное масло домашней и фабричной выработки, мороженое); — рыба, морепродукты, копченые рыбные изделия; — употребления без термической обработки пищевых продуктов, инфицированными выделениями больных грызунов; |
| 2. | контактный | -нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными и птицей (работники животноводческих и птицеводческих хозяйств, работники цехов первичной обработки мясо- и птицекомбинатов, ветеринарные специалисты) — контакт при уходе за домашними животными (собаки, кошки) — контакт при разделке в бытовых или производственных условиях с сырым мясом (в том числе с полуфабрикатами) сельскохозяйственных, диких животных, птицы, рыбы, инфицированной молочной продукцией и т.д. -контакт в бытовых и производственных условиях с кухонным и технологическим оборудованием, инфицированным при разделке, переработке, хранении сырой мясной, молочной, рыбной продукцией — контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями больных грызунов |
| 3. | Контактно-бытовой | -нарушение правил личной гигиены и дезинфекции при уходе за больными с острой формой листериоза( возбудитель выделяется с мочой, реже с калом, из смывов с миндалин, с выделениями из половых путей больных женщин, из крови); — нарушение режима работы с возбудителем листериоза в учреждениях микробиологического профиля и при производстве диагностических препаратов -работа с лабораторными животными |
| 4. | половой | половой контакт с инфицированным партнером |
| 5 | вертикальный | -внутриутробное заражение плода от инфицированной матери гематогенным путем или при заглатывании инфицированных околоплодных вод -инфицирование плода при прохождении по родовым путям больной женщины — заражение детей через молоко инфицированной матери; |
| 6. | трансмиссивный | -укусы инфицированных клещей и других кровососущих насекомых |
| 7. | аспирационный | заражение через инфицированную пыль при уборке ферм, складов, других производственных помещений, инфицированных высохшими выделениями больных животных и грызунов -пыль инфицированной почвы |
Лабораторные исследования:
На амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при первично-очаговых и некоторых вторично-очаговых формах. Первично- и вторично-генерализованные формы, менингоэнцефалитическая, гепатитная форма направляются на стационарное лечение в экстренном порядке.
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму).
Серологические методы:
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM, IgG (положительный результат);
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200,специфичность результата должна быть подтверждена другой реакцией (могут быть как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты).
Молекулярно—генетические методы:
ПЦР крови, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria monocytogenes (по показаниям).
Инструментальные методы исследования:
· рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию, дифференциальная диагностика со специфическим процессом);
· ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
· УЗИ органов брюшной полости;
· УЗИ плода (беременным);
· рентгенография придаточных пазух носа (по показаниям).
Диагностический алгоритм:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение СОЭ;
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
БАК: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса,удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО (прия развитии ДВС-синдрома);
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-положительных палочек.
Бактериологическое исследование мазка из зева, половых путей, крови, ликвора, мочи, кала и др.: выделение культуры Listeria monocytogenes и чувствительности возбудителя к антибиотикам;
ПЦР крови, ликвора, мазка из зева, половых путей: детекция ДНК Listeria spp.
РИФ, ИФА: выявление противолистериозных антител IgM,IgG (положительный результат).
РПГА: диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другим тестом (могут быть ложноотрицательные и ложноположительные результаты).
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
· электрокардиография: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
· эхокардиография: признаки миокардита;
· УЗИ органов брюшной полости: гепато-и спленомегалия, признаки гепатита, холецистита, панкреатита;
· УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
· ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· бактериологическое исследование мазка из зева с определением чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование крови на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам;
· бактериологическое исследование мазка из ПКАс определением чувствительности к антибиотикам (при наличии ПКА, ВКА);
· бактериологическое исследование ликвора на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (при менингите);
· бактериологическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала на листериоз с определением чувствительности к антибиотикам (у беременной женщины).
· окраска мазков ликвора по Граму в модификации Калины (грам-позитивные палочки);
· клинический анализ ликвора (давление, цитоз, белок, сахар, хлориды, белково-осадочная проба Панди);
· анализ ликвора на наличие фибриновой пленки;
· спинномозговая пункция (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
· рентгенография органов грудной клетки: (при подозрении на пневмонию, отек легкого;
· ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы);
· ЭЭГ (при нарушении сознания);
· КТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга);
· МРТ головного мозга (для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге).
Дифференциальный диагноз
— РПГА, ИФА (иерсиниоз)
-бак.посев кала на дизентерию
-бак.посев промывных вод на УПФ
-бак посев промывных вод, крови, кала, мочи на сальмонеллез
-РПГА с дизентерийным и сальмонеллезным антигенами в парных сыворотках
— ИФАIgM, IgG
— РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови, кала
-инфекционный мононуклеоз
-лептоспироз
-иерсиниоз, гепатитная форма
— ИФА: обнаружение специфических антител ВЭБ специфичности (IgM VCA, IgG EA, IgG VCA, IgG-EBNA) с определением показателя индекса авидности
-ПЦР: обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр
-бак посев крови на иерсиниоз
-РПГА, ИФА, ПЦР (иерсиниоз)
-реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)
-РПГА с лептоспирознм антигеном
-ИФА (выявление специфических антител IgM
-ПЦР крови, ликвора, мочи: детекция ДНК лептоспир
—
-ИФА IgM, IgG
— РПГА с листериозным антигеном
-ПЦР крови
Дифференциальный диагноз менингоэнцефалитической формы [9]
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| L-лизина эсцинат (L-lysine aescinat) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Бриллиантовый зеленый (Brilliant green) |
| Бриллиантовый зеленый (Brilliant green) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Допамин (Dopamine) |
| Инозин (Inosine) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клемастин (Clemastine) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метионин (Methionine) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Никотинамид (Nicotinamide) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Пефлоксацин (Pefloksatsina) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритроцитарная масса |
| Этамзилат (Etamsylate) |
| Янтарная кислота (Succinic acid) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: В амбулаторных условиях проводят лечение больных с первично-очаговыми формами.
Немедикаментозное лечение
Постельный режим –до нормализации температуры.
Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
· ципрофлоксацин, внутрь 0,5 г. 2 раза, 7-10 дней;
· амоксициллин/клавуланат, внутрь по 0,375-0,625 г 2-3 раза в сутки 7-10 дней;
или
· ко-тримоксазол, внутрь по 480 мг 2 раза в день 7-10 дней;
· азитромицин внутрь – в 1-й день по 1.0 г, затем в течение 4 дней – по 0,5 г 1 раз в день (или по 0,5 г в течение 5 дней);
· спирамицин по 3 млн. 2-3 раза в день в течение 5-7 дней.
Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленныхв течение 3-5 дней:
· цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки;
или
· лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.
Симптоматическая терапия:
при ангинозной форме – полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин );
при генитальной форме – спринцевание;
при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
при конъюнктивальной форме – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультации окулиста при поражении глаз;
· консультация гастроэнтеролога: при поражении ЖКТ;
· консультация хирурга для исключения острого живота;
· консультация нефролога при поражении почек
· консультация невропатолога при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога при поражении сердца;
· консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов
· консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
· консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
· медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
Профилактические мероприятия [8]:
Профилактические медицинские осмотры работников хозяйствующих субъектов проводятся через 1 – 2 месяца после окончания массового окота и отела животных, работников предприятий по переработке сырья и продукции животного происхождения – через 1–2 месяца после массового убоя животных.
Профилактическому лабораторному обследованию на листериоз подлежат:
· лица, временно привлекаемые к уходу за животными и к переработке сырья и продукции животного происхождения (через 1 – 2 месяца после сезонных работ);
· женщины детородного возраста по клиническим показаниям;
· беременные и роженицы с отягощенным акушерским анамнезом, патологическим течением беременности и/или родов, патологией предполагающей листериоз;
· новорожденные с подозрением на листериоз;
· трупы мертворожденных или умерших в первые дни жизни детей по показаниям.
При выявлении заболеваний листериозом среди людей, сельскохозяйственных и других животных проводится совместное обследование эпизоотического очага врачом-эпидемиологом территориального подразделения государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения и государственным ветеринарным врачом, государственным ветеринарно-санитарным инспектором.
Лица, контактные с больными листериозом, а также домашние животные, обследуются на листериоз.
Мониторинг состояния пациента: прогноз благоприятный, при железистой форме.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры тела;
· регресс симптомов заболевания;
· отрицательный результат бактериологического исследования мазка из зева, ПКА, мочи, кала.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
· жалобы на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, тошноту, рвоту и т.д.);
· острое начало заболевания, присоединение признаков генерализации процесса (вторая волна лихорадки, нарастание симптомов интоксикации, появление сыпи и др.);
· данные эпидемиологического анамнеза.
Физикальное обследование:
оценка состояние сознания;
оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
наличие/отсутствие на:
· температуры,
· желтухи,
· сыпи на коже,
· лимфаденопатии,
· гепатоспленомегалии,
· отеков,
· менингеального синдрома,
· очаговой неврологической симптоматики,
· признаков неотложных состояний (ИТШ, отек-набухание головного мозга, ДВС-синдром, ОПП и др),
· измерение гемодинамических показателей,
· определение клинических показаний для экстренной госпитализации.
Медикаментозное лечение
Неотложная помощь:
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
· немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл раствора декстрозы и 400,0 р-раNaCl;
· катеризация локтевой вены;
· подача увлажненного кислорода.
При положительном менингеальном синдроме и общемозговых симптомах вводятся:
· преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно;
· фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно;
· увлажненный кислород.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни. Пациентам назначают антибиотики, как правило широкого спектра действия, к которым чувствительна большая часть штаммов. При необходимости могут назначаются жаропонижающие и антигистаминные препараты.
Чтобы не становиться источником заражения, пациент с установленным диагнозом должен проходить курс терапии в стенах МО.
Обследование беременных женщин проводится на ранних стадиях беременности при постановке на учет с обязательным проведением серологических, а в случае положительных серологических тестов – бактериологических исследований.
При положительных результатах бактериологических исследований на листерии проводится соответствующее антибактериальное и патогенетическое лечение.
При остром и хроническом листериозе, диагностированном в 1-ом и 2-ом триместрах беременности, вопрос о сохранении беременности должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально, на консультативной основе в зависимости от тяжести заболевания и желания женщины; для решения вопроса о продолжении беременности должны быть использованы все доступные средства пренатальной диагностики.
Досрочное прерывание беременности при листериозе может быть осуществлено только в периоде реконвалесценции инфекции по показаниям.
Роды в остром периоде листериоза в любом сроке должны проводиться как преждевременные, риск родовой травмы должен быть сведен до минимума.
Женщине, родившей мертвого или больного листериозом ребенка проводится бактериологическое и серологическое исследование. При подтверждении диагноза проводится курс антибактериальной терапии.
Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (гамбургеры, хот-доги), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко и др. продукты с повышенным риском инфицирования (см. эпид.анамнез).
Необходим мониторинг за листериями в акушерских стационарах для профилактики внутрибольничного листериоза.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия:
Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов
Резервные препараты при отсутствии эффекта:
меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов.
Этиотропная терапия проводится в течение 10-14 дней.
После определения антибиотикограммы выделенной культуры L.monocytogenes, следует переходить на чувствительные антибактериальные препараты.
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
обильное питье до 2.5-3.0 л;
при тяжелом течении: внутривенное введение:
· 0,9% раствора хлорида натрия;
· 5 % раствора глюкозы;
· 2 % раствора гидрокарбоната натрия.
Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионнойтерапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
Дегидратационная терапия:
· маннит (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):
· дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ).
При ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
· объем вводимых растворов 30 мл\кг масса тела больного;
· интенсивная инфузионная терапия:
кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.
Гормоны:
· при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки;
· при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки;
· при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки.
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
При ДВС-синдроме [9]:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки.
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС- ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки.
Ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
При гепатитной форме:
· урсодезоксихолевая кислота, капсулы 450, 500 мг однократно (при холестазе).
Этиотропная терапия лептоспироза у беременных:
Показанием к этиотропной терапии листериоза во время беременности (во втором – третьем триместре) является:
· при генитальной форме с наличием выраженных воспалительных процессов и выделение культуры Listeriamonocytogenes из половых путей беременной;
· генерализованные формы с положительными результатами серологического и/или бактериологического исследований, ПЦР;
· тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм, подтвержденных серологически и /или бактериологически.
В течение первого триместра беременности лечение антибиотиками проводится только по жизненным показаниям:
· генерализованные формы листериоза;
· тяжелое течение первично-очаговых и вторично-очаговых форм.
Контроль за результатами проведенного лечения должен быть микробиологическим (отрицательный результат бак.посева).
Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленных в среднетерапевтических дозах):
· ампициллин;
· цефалоспорины (внутримышечно и/или внутривенно при генерализованных форах, отсутствии эффекта от ампициллина).
Перечень основных лекарственных средств:
· амоксициклин, капсулы 500 мг;
· ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
· цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
· цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
· цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г.
· ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
· пефлоксацин раствор для инфузий; таблетки, покрытые оболочкой 400 мг левофлоксацин раствор для инфузий, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг;
· меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
· бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения;
· ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли;
· сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | МНН | Преимущества | Недостатки | УД |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | цефтриаксон | Антибиотик цефалоспоринового ряда широкого спектра действия Активен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Активен в отношении Listeriamonocytogenes Биодоступность 100% Хорошо проникает в ткани и жидкости, через ГЭБ. Период полувыведения 8-24ч. | Несовместим с этанолом, НПВП Побочные эффекты: Алергические реакции, Анемия, лейкопения, лимфопения, нейтропения, гранулоцитопения, тромбоцитопения, тромбоцитоз, базофилия; носовые кровотечения, гемолитическая анемия. Увеличение (уменьшение) протромбинового времени, гематурия, повышение активности ЩАЛТ, АСТ, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, глюкозурия. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин I поколения | цефазолин | Действует бактерицидно. Обладает широким спектром антимикробного действия. Активен как в отношении грамположительныхАктивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Активен в отношении Listeriamonocytogenes | Повышенная чувствительность к препаратам группы цефалоспоринов и другим бета-лактамным антибиотикам. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин II поколения | цефуроксим | Оказывает бактерицидное действие. Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Активен в отношении Listeriamonocytogenes | Неактивен в отношении Clostridiumdifficile, Pseudomonasspp., Campylobacterspp., Acinetobactercalcoaceticus, Listeriamonocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcusaureus, Staphylococcusepidermidis, Legionellaspp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganellamorganii, Proteusvulgaris, Enterobacterspp., Citrobacterspp., Serratiaspp., Bacteroidesfragilis. | А |
| Антибиотик, цефалоспорин III поколения | цефотаксим | Антибиотик широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие., Высокоактивен в отношении грам «+», грам «-» патогенов.Активен в отношении Listeriamonocytogenes | Устойчив к большинству бета-лактамаз грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. | |
| Фторхинолоны | ципрофлоксацин | Активен в отношении грам «+», грам «-» патогенов. Бактерицидно действует на Listeriamonocytogenes Высокие концентрации препарата наблюдаются в желчи, легких, почках, печени, желчном пузыре, матке, семенной жидкости, ткани простаты, миндалинах, эндометрии, фаллопиевых трубах и яичниках. Концентрация препарата в этих тканях выше, чем в сыворотке. Ципрофлоксацин также хорошо проникает в кости, глазную жидкость, бронхиальный секрет, слюну, кожу, мышцы, плевру, брюшину, лимфу. | Противопоказания беременность; период грудного вскармливания; детский и подростковый возраст до 18 лет; повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим препаратам из группыфторхинолонов. Больным с эпилепсией, приступами судорог в анамнезе, сосудистыми заболеваниями и органическими поражениями мозга в связи с угрозой развития побочных реакций со стороны ЦНС ципрофлоксацин следует назначать только по жизненным показаниям При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами. | A |
| ФторхинолонI поколения | пефлоксацин | Противомикробное средство широкого спектра действия, Препарат активен по отношению к таким грамположительным аэробам: золотистый стафилококк (включая бактерии устойчивые к метициллину, синтезирующие и не синтезирующие пенициллиназу); стрептококки; дифтерийная палочка; листерии. Легко проникает в разные ткани и жидкости организма: В спинномозговой жидкости обнаруживается в достаточном количестве, как при воспаленных, так и невоспаленных мозговых оболочках, особенно при повторных инъекциях в больших дозировках. Пефлоксацин назначают при инфекциях мочеполовой системы и заболеваниях, передающихся половым путем: лор-органов и дыхательной системы: При инфекционно-воспалительных заболеваниях ЖКТ: При инфекциях ЦНС: менингоэнцефалит. При воспалении кожных покровов, скелета и мягких тканей | Абсолютные противопоказания: аллергия на действующее вещество и вспомогательные компоненты; эпилепсия; гемолитическая анемия, вызванная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; беременность; грудное вскармливание; лицам моложе 18 лет. При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами | А |
| ФторхинолонII поколения | левофлоксацин | Действует на листерии бактерицидно. |
Благодаря левовращающейся формуле имеет более высокую эффективность, чем другие фтохинолоны
Биодоступность после внутреннего употребления достигает 100%.
На величину и скорость всасывания мало влияет прием пищи одновременно с таблетками.
Проникает в ткани и органы хорошо, особенно в легкие, патологический секрет бронхов, органы мочеполовой системы, ткани предстательной железы, полиморфноядерные лейкоциты, слизистую оболочку бронхов, ликвор, костную ткань и альвеолярные макрофаги.
Беременность, лактация, возраст до 18 лет.
Назначается с осторожностью при:
высоком риске почечной недостаточности у лиц гериатрического профиля;.
При возникновении болей в сухожилиях или при появлении первых признаков тендовагинита лечение следует прекратить в связи с тем, что описаны отдельные случаи воспаления и даже разрыва сухожилий во время лечения фторхинолонами
Оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений
транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кожный зуд, аллергические реакции, редко-диарея.
Противопоказан при беременнности.
головокружениеголовная боль, сонливость, аллергические реакции.
После приёма препарата внутрь различий в абсорбции, метаболизме или выведении препарата, связанных с возрастом пациентов, не отмечается.
Может назначаться при нарушении функции печени и почек
.
· анамнестические сведения о приступах бронхиальной астмы, крапивнице, остром рините, связанных с применением ацетилсалициловой кислоты или других НПВП, а также любыми препаратами, подавляющими выработку простагландинов;
Препарат не рекомендуют применять в III триместре беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).
Повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствуя образованию простагландина Е2 изарахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата.
Быстро всасывается при приеме внутрь. У больных с почечной недостаточностью, а также у детей и лиц пожилого возраста фармакокинетический профиль нимесулида существенно не меняется.
эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения),
печеночная,
почечная недостаточность (клиренс креатинина — менее 30 мл/минут),
беременность
период лактации
алкоголизм наркозависимость
С осторожностью применять при Артериальная гипертензиии, сердечной недостаточности, сахарном диабете 2 типа.
.
Хирургическое вмешательство: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультации окулиста при поражении глаз;
· консультация хирурга для исключения острого живота;
· консультация нефролога при поражении почек
· консультация невропатолога при поражении ЦНС;
· консультация кардиолога при поражении сердца;
· консультация пульмонолога при развитии пневмонии и бронхитов
· консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
· консультация акушер-гинеколога: при листериозе у беременных;
· консультация реаниматолога: для определения показаний перевода в ОРИТ;
· медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· менингоэнцефалитическая форма, тяжелое течение;
· генерализованные формы, тяжелое течение;
· инфекционно-токсический шок;
· отек-набухание головного мозга;
· ОПП;
· ДВС-синдром;
· острая печеночная недостаточность;
· острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
· полиорганная недостаточность.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкая нормализация температуры;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
· санация СМЖ при менингите;
· отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).
Дальнейшее ведение [8]:
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими листериозом лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших листериозом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического исследования.
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
· первично-очаговые формы – тяжелое течение, при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
· генерализованные формы;
· вторично-очаговые формы, тяжелое течение;
· развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синдром, ОПП);
· беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в родильный дом).
Показания для плановой госпитализации:
· первично-очаговые формы среднетяжелого течения при невозможности изоляции;
· работники пищевых предприятий, и им приравненные.
Информация
Источники и литература
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | артериальное давление |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| БАК в/в | биохимический анализ крови внутривенно |
| в/м | внутримышечно |
| ВГ | вирусный гепатит |
| ВКА | Вторичный кожный аффект |
| ВОП | врач общей практики |
| ВР | время рекальцификации |
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КИЗ | кабинет инфекционных заболеваний |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩР | кислотно-щелочное равновесие |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОППН | острая печеночно-почечная недостаточность |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ОЦК | объем циркулирующей крови |
| ПКА | первичный кожный аффект |
| ПМСП | первичная медико-санитарная помощь |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РИФ | реакция иммунофлюоресценции |
| РПГА | реакция пассивной гемагглютинации |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | синдром полиорганной недостаточности |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| УПФ | Условно-патогенная флора |
| ЦВД | центральное венозное давление |
| ЭКГ ЭЭГ | Электрокардиография Электроэнцефалография |
Список разработчиков протокола:
1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» профессор кафедры клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
— Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
— Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.