чем опасен фосфолипидный синдром
Антифософлипидный синдром
Существует также катастрофическая форма антифосфолипидного синдрома (КАФС). В этом случае болезнь развивается стремительно и характеризуется многочисленными тромбозами. Такое состояние ведет к нарушению функций всех органов и систем организма человека и требует неотложного лечения.
Антифосфолипидные антитела оказывают своё влияние по нескольким направлениям:
В качестве помощников при взаимодействии АФА с фосфолипидами мембран выступают белки-кофакторы. Они необходимы для «узнавания» и связывания АФА. При взаимодействии с фосфолипидами мембран белки-кофакторы образуют комплекс, который и является основной мишенью для АФА. Также кофакторы могут участвовать в процессах регуляции свертывания крови.
Таким образом, действие антифосфолипидных антител достаточно разнонаправлено, что и определяет полиморфизм клинических симптомов АФС.
Клинические проявления антифосфолипидного синдрома
Артериальные или венозные тромбозы являются одним из главных симптомов при АФС. При этом могут быть затронуты сосуды различной величины и различной локализации и, как правило, с рецидивирующим характером течения. Причем, тромбозы не сопровождаются воспалительными изменениями в стенках сосудов.
Самым частым признаком является венозный тромбоз. Как правило, тромбы локализуются в венах нижних конечностей, также могут быть задействованы почечные, портальные и поверхностные вены. Возможны повторные эмболии из вен нижних конечностей в легочные артерии с дальнейшим развитием легочной гипертензии.
Основными кожными проявлениями при АФС являются сетчатое ливедо (сетчатый сосудистый рисунок на поверхности кожи, обусловленный тромбозом мелких капилляров и расширением венул), акроцианоз (синюшный оттенок кожи, связанный с закупоркой мелких сосудов), трофические язвы.
Со стороны нервной системы проявлениями АФС могут быть состояния, характеризующиеся нарушением кровообращения – транзиторные ишемические атаки, инсульты, мигрени, эписиндром, хореи.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – это инфаркты, поражение клапанов сердца, внутрисердечный тромбоз. Реже бывают тромбозы сосудов других внутренних органов, таких как, селезенки, поджелудочной железы, надпочечников, печени, почек.
Во время беременности тромбозы, как правило, затрагивают сосуды фетоплацентарного комплекса, что может приводить к развитию преэклампсии и HELLP-синдрома, к прерыванию беременности, к задержке развития плода, преждевременным родам и мертворождению.
Бывают случаи, бессимптомного носительства АФА в крови. При этом тромбозы развиваются не всегда. Пусковым механизмом для развития АФС могут служить инфекции, прием некоторых лекарственных препаратов, хирургические вмешательства, беременность, опухолевые, аутоиммунные процессы и генетическая предрасположенность. В группе риска находятся люди, родственникам которых диагностировали АФС.
Согласно последнему пересмотру диагностических критериев АФС в Сиднее (2006 г.) и федеральным клиническим рекомендациям по лечению АФС для диагностики необходимо использовать лабораторные и клинические критерии.
К лабораторным критериям относят:
Белковый кофактор – b-2-гликопротеин 1 – необходим чтобы произошло взаимодействие антифосфолипидных антител с фосфолипидами. При связывании с фосфолипидами мембран изменяется его конформация, и образуется истинный антиген для АФА.
После взаимодействия с антителами увеличивается способность связываться b-2-гликопротеина 1 с мембранами тромбоцитов, моноцитов, эндотелиоцитов, приводя к их активации. При этом антитела так же оказывают повреждающее действие на стенки сосудов. Такое сочетанное влияние антител к b2-гликопротеин I на организм приводит к повышенному тромбообразованию.
Кардиолипин – фосфолипид, который является одним из основных компонентов клеточной мембраны. Антитела к кардиолипину могут появляться как в крови здоровых людей, так и при некоторых заболеваниях. Таким образом, анализ на определение уровня антикардиолипиновых антител не является специфичным, но достаточно информативен для прогноза развития сосудистых осложнений.
Волчаночный антикоагулянт (ВА) – это антитело, действие которого направлено на фосфолипиды, входящие в состав мембран тромбоцитов и клеток сосудов. ВА оказывает влияние на процесс свертывания крови снижая синтез простациклина (активный метаболит, главным действием которого является уменьшение склеивания тромбоцитов и расширение сосудов). Таким образом, наличие среднего или высокого титра ВА приводит к образованию тромбов. Для получения корректных результатов, при определении уровня ВА, следует отменить антикоагулянтную терапию.
Лабораторным подтверждением АФС является:
На основании лабораторных исследований можно предположить риск развития тромбоза. Так, например, обнаружение в крови всех групп антител, или стойкого уровня волчаночного антикоагулянта может свидетельствовать о высоком риске развития тромбозов. Обнаружение периодического повышения значения какого-либо лабораторного маркера свидетельствует о низком риске развития тромбозов.
К клиническим диагностическим критериям относят сосудистый тромбоз и патологию беременности. Для того чтобы предположить диагноз АФС тромбоз должен проявляться один и более раз, не иметь признаков воспаления, и подтверждаться инструментальными методами исследования (допплеровское исследование сосудов, УЗИ).
Патологией беременности считаются случаи внутриутробной гибели нормально развивающегося плода после 10 недель беременности, спонтанные аборты, преждевременные роды на ранних сроках до 34 недели беременности.
Установить диагноз АФС возможно при сочетании одного клинического и одного лабораторного критерия. Антифосфолипидный синдром исключается, если менее 12 недель и более 5 лет выявляются антифосфолипидные антитела без клинической симптоматики или имеются клинические проявления, а АФА в крови отсутствуют.
Дифференциальная диагностика АФС довольна сложна. Поражение сосудов и органов может наблюдаться при ревматических заболеваниях, системных васкулитах, тромбофилиях и инфекционных заболеваниях. Поэтому очень важны своевременная диагностика и лечение, для профилактики необратимых осложнений нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.
Лечение
Лечение антифосфосфолипидного синдрома заключается в назначении антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Терапией АФС занимается врач ревматолог и врач гематолог, у беременных – врач акушер-гинеколог совместно с гематологом.
Список литературы:
Антифосфолипидный синдром при беременности
Антифосфолипидный синдром (АФС) является аутоиммунной патологией, патогенез которой обусловлен образованием антител к фосфолипидам – основным образующим компонентам клеточных мембран. Клиническое состояние проявляется артериальной гипертензией, тромбозами, сердечной недостаточностью. Антифосфолипидный синдром затрудняет зачатие, а при наступлении беременности угрожает серьезными осложнениями для женщины и плода.
Прием акушера-гинеколога (врач высшей категории) 2 500 руб.
Прием врача-гемостазиолога 2 600 руб.
Актуальность проблемы АФС в акушерстве связана с высокими рисками невынашивания, летальностью при гестозе и преэклампсии у беременных на поздних сроках, тяжелыми пороками развития у новорожденных.
Причины патологии
Причины, достоверно приводящие к развитию АФС, на сегодняшний день до конца не изучены, однако точно определены предрасполагающие факторы:
В группе риска лица, перенесшие системную красную волчанку, имеющие в анамнезе ревматоидный артрит, узелковый периартериит, тромбоцитопеническую пурпуру аутоиммунного характера. Иммунологические механизмы формирования синдрома требуют дальнейших исследований.
Классификация заболевания
Выделяют следующие формы АФС, которые различаются по этиологическим факторам и клиническому течению:
АФС может быть обусловлен и другими микроангиопатическими синдромами (волчаночный, гемолитико-уремический синдром).
АФС при беременности
Антифосфолипидный синдром при беременности требует регулярного наблюдения женщины амбулаторно или в госпитальных условиях. АФС в большинстве случаев имеет трагические последствия не только для плода (иногда новорожденного), но и для женщины. Влияние АФС на беременность обусловлено активизацией следующих патологических механизмов:
Антифосфолипидные антитела нарушают имплантационный процесс и свойства эмбриональных клеточных структур. В связи с этим глубина проникновения трофобласта (клеток эмбриона) в эндометрий матки снижается, создаются предпосылки к формированию процесса тромбообразования.
Антитела при синдроме АФС могут сами по себе стать причиной низкого уровня гормона беременности, что становится причиной выкидыша, замершей беременности. В связи с запуском патогенных механизмов наблюдаются такие осложнения, как внутриутробная задержка развития плода и его гибель в более поздний гестационный период, гестоз и преэклампсия, синдром потери плода.
Клинические проявления и осложнения
Заподозрить синдром АФС можно по данным клинико-лабораторных исследований, при невозможности зачатия или самопроизвольном прерывании беременности при ее наступлении. Женщины жалуются на боли в органах малого таза неясной природы, недомогание, выраженность венозно-сосудистого рисунка нижних конечностей.
Учитывая различные теории развития аутоиммунной патологии, симптомы тоже отличаются многообразием. Несмотря на это, антифосфолипидный синдром осложняет наступление и течение беременности, угрожает жизни и здоровью женщины и плода. Выделяют следующие осложнения:
Женщинам с АФС синдромом показано тщательное планирование беременности, пожизненная поддерживающая медикаментозная терапия с коррекцией доз при подготовке и на протяжении всей гестации, продолжение курса лечения после родов.
Подготовка к беременности
Основная цель подготовительных мероприятий – создание благоприятных условий для имплантации эмбриона, снижение рисков невынашивания, внутриутробных патологий и гибели плода. При подготовке оценивают свертывающую способность крови, уровень антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта. Обязательно проводят устранение инфекций при их наличии.
Схема лечения антифосфолипидного синдрома при беременности на подготовительном этапе:
Дозировку гепарина и антиагрегантов корректируют до стабилизации показателей анализов крови.
Тактика ведения беременности
Применение гепарина и аспиринсодержащих препаратов продолжают, дозировку корректируют на основании данных лабораторных исследований. Курс лечения дополняют профилактическими дозами иммуноглобулинов. Пациентка нуждается в приеме витамина Д и препаратов кальция для предупреждения развития остеопороза.
Аспирин прекращают принимать на 36-37 неделе беременности, прием низкомолекулярного гепарина продолжают до доношенных сроков, но есть и индивидуальные схемы лечения. При необходимости кесарева сечения прием гепарина прекращают за 24 часа до родов. Если женщина принимала гепаринсодержащие препараты до самых родов, то недопустимо введение эпидуральной анестезии.
После родоразрешения
После родов схему лечения, назначенную во время беременности, продолжают в течение 2-3 месяцев. Прием препаратов возобновляют спустя 5-10 часов после родов при отсутствии кровотечений. Женщинам показан охранительный режим, однако рекомендуется раньше вставать, больше двигаться, носить компрессионный трикотаж для профилактики тромбоза.
При своевременной диагностике и профилактической терапии прогноз жизни при АФС у женщин, в том числе в период беременности, благоприятный. Среди факторов, ухудшающих прогноз, выделяют течение антифосфолипидного синдрома с системной красной волчанкой, стойкой гипертонией, тромбоцитопенией.
В нашей Международной клинике Гемостаза, расположенной в Москве вы найдете опытных специалистов, одних из ведущих в мире по данной проблеме, которые помогут разобраться в причинах вашего заболевания и назначат грамотное лечение синдрома. Записывайтесь на прием при помощи онлайн-формы на сайте или по номеру: +7 (495) 106-91-83.
Чем опасен фосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др. Он относится к аутоиммунным заболеваниям – группе болезней, при которых иммунная система начинает разрушать структуры собственного организма.
При антифосфолипидном синдроме поражаются фосфолипиды – соединения жиров, входящие в состав различных клеток и мембран, включая клетки крови, оболочки сосудов. Это приводит к образованию тромбов (кровяных сгустков в артериях и венах), которые могут закупоривать просвет сосудов, нарушая кровоснабжение органов и тканей. Проявления заболевания разнообразны и зависят от степени нарушения кровоснабжения различных структур организма. Так, например, при образовании тромбов в венах ног возникает боль, отечность, жар и другие симптомы, при закупорке сосудов в головном мозге может случиться инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения.
Частым проявлением заболевания является невынашивание беременности, гибель плода. Одна из причин этого – нарушение кровоснабжения матки, плаценты в результате образования тромбов в сосудах данных органов.
Прогноз заболевания неоднозначен. При соответствующем лечении некоторые пациенты могут вести нормальный образ жизни, однако у многих образуются новые тромбы, несмотря на проводимую терапию.
Методов, позволяющих добиться полного выздоровления, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов, а также устранение отдельных симптомов заболевания.
Синдром антикардиолипиновых антител, синдром Хьюджа.
Antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibody syndrome, аnticardiolipin antibody syndrome, Hughes syndrome.
Симптомы заболевания зависят от степени нарушения кровообращения в различных органах и тканях организма.
При образовании тромбов в сосудах нижних конечностей могут быть следующие проявления:
Тромбы из вен нижних конечностей могут попадать в сосуды сердца и легких, вызывая опасное для жизни состояние – тромбоэмболию легочной артерии. В тяжелых случаях развивается одышка, резкая боль за грудиной, падение артериального давления. Состояние требует неотложной интенсивной медицинской помощи, т. к. может приводить к гибели пациента.
Симптомы у женщин во время беременности:
Основные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:
Поражение нервной системы:
При инсульте (остром нарушении мозгового кровообращения):
Также могут быть другие симптомы при образовании тромбов в сосудах различных органов (например, почек, печени).
Общая информация о заболевании
Антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, при котором резко возрастает риск тромбообразования в артериях и венах, что может вызывать повреждение различных органов и тканей, а также невынашивание беременности, гибель плода и др.
В норме иммунная система вырабатывает антитела (специальные белки-иммуноглобулины), которые распознают чужеродные объекты (например, различные бактерии) в организме и уничтожают их. Но иногда она начинает бороться с клетками и тканями собственного организма, ошибочно принимая их за чужеродные. В таких случаях антитела повреждают определенные структуры организма.
При антифосфолипидном синдроме антитела разрушают фосфолипиды – соединения жиров, которые присутствуют во всех живых клетках и клеточных мембранах, в том числе клетках крови, сосудистых стенках.
Распространенность заболевания достоверно неизвестна, так как антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 1-5 % здоровых людей. У пожилых данный показатель может быть выше.
Существует первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Вторичный возникает при наличии другого аутоиммунного заболевания, например системной красной волчанки, при которой иммунной системой поражаются различные структуры организма (суставы, кожа, почки, сердце, легкие, кровеносные сосуды, мозг). При этом возрастает количество антифосфолипидных антител, что может приводить к развитию антифосфолипидного синдрома.
Причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны. По мнению исследователей, определенные факторы могут способствовать возникновению данного заболевания:
Механизмы тромбообразования при антифосфолипидном синдроме до конца не изучены. В норме свертывание крови (образование тромбов) происходит при повреждении целостности сосудистой стенки, что предотвращает потерю крови при кровотечении. Существуют также факторы, которые препятствуют свертыванию крови в сосудах, что обеспечивает нормальный ток крови в сосудистом русле. При антифосфолипидном синдроме данное взаимодействие нарушается, вызывая образование кровяных сгустков в просвете артерий и вен.
Различные органы и ткани нуждаются в постоянном поступлении крови, обогащенной кислородом и необходимыми веществами (поступает по артериям). Отток крови от органов и тканей осуществляется по венам. При образовании тромбов в артериях или венах кровоснабжение различных органов и тканей нарушается.
При этом могут возникать следующие осложнения:
Кто в группе риска?
Диагностика заболевания основана на выявлении антител к фосфолипидам, ключевую роль в этом играет лабораторная диагностика. Также проводятся анализы для того, чтобы определить показатели свертываемости крови, выявить нарушения деятельности различных органов.
Оценка функции других органов:
Методов, позволяющих достичь полного излечения, не существует. Лечение направлено на предотвращение образования новых тромбов и возникновения осложнений. С этой целью назначаются различные препараты, которые снижают способность крови к свертыванию и тромбообразованию (антикоагулянты и антиагреганты). При беременности также применяются препараты из данных групп.
Лечение проводится под контролем показателей свертываемости крови. При необходимости проводится корректировка дозировок препаратов, для предупреждения осложнений (например, кровотечения, вследствие чрезмерного снижения способности крови к свертыванию).
Специфической профилактики заболевания не существует.
Рекомендуемые анализы
Публикации в СМИ
Синдром антифосфолипидный
Антифосфолипидный синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).
Статистические данные. Частота — 30–60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС-АТ) в общей популяции — 2–4%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — женский.
Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС-АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС-АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DRw53.
Патогенез. АФС-АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b 2-гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).
Классификация
• Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким-либо заболеванием, способным вызвать образование АФС-АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.
• Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).
• Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.
Клиническая картина • Рецидивирующий тромбоз •• Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда-Киари, ТЭЛА) •• Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты •• Рецидивирующие спонтанные аборты •• Внутриутробная гибель плода • Эклампсия • Хорея • Гематологические нарушения •• Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) •• Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом •• Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) • Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга • Артериальная гипертензия •• Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС •• Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты • Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА • Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности • Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) • Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) • Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.
Лабораторные данные • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода • Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) • Ложноположительная реакция фон Вассермана • Наличие АНАТ (50% случаев) • Тромбоцитопения • Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.
Инструментальные данные • КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости • ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).
Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)
Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.
Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз.
• Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.
2. Акушерская патология.
(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или
(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.
(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.
Лабораторные критерии
1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b 2-гликопротеин-зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.
2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.
(а) Удлинение фосфолипид-зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).
(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.
(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).
Дифференциальная диагностика • ДВС-синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС-АТ в крови • Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС-АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС-АТ и каких-либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс-отрицательная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС-АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.
Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.
Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.
Лекарственное лечение • Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5–5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС • Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза •• Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ •• Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует • Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют • Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут • ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс-терапии) для лечения катастрофического АФС • Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2–3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) • В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2–2 г/кг/сут в течение 4–5 дней).
Особенности у беременных • Непрямые антикоагулянты противопоказаны! • Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут • Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10–12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) •• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2–3 р/сут •• низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут • В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1–2 дня • В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.
Осложнения • Поражения ЦНС: инсульты, деменция • Поражение почек: почечная недостаточность • ИМ (чаще у мужчин) • Гангрена дистальных отделов конечностей.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.
Синоним • Синдром Хьюджа • Синдром антикардиолипиновых АТ.
Сокращение. АФС-АТ — антифосфолипидные АТ.
МКБ-10 • D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое
Код вставки на сайт
Синдром антифосфолипидный
Антифосфолипидный синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).
Статистические данные. Частота — 30–60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС-АТ) в общей популяции — 2–4%. Преобладающий возраст — 20–40 лет. Преобладающий пол — женский.
Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС-АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС-АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DRw53.
Патогенез. АФС-АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b 2-гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).
Классификация
• Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким-либо заболеванием, способным вызвать образование АФС-АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.
• Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).
• Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.
Клиническая картина • Рецидивирующий тромбоз •• Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда-Киари, ТЭЛА) •• Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями • Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты •• Рецидивирующие спонтанные аборты •• Внутриутробная гибель плода • Эклампсия • Хорея • Гематологические нарушения •• Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) •• Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом •• Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) • Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга • Артериальная гипертензия •• Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС •• Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты • Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА • Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности • Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) • Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) • Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.
Лабораторные данные • Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода • Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) • Ложноположительная реакция фон Вассермана • Наличие АНАТ (50% случаев) • Тромбоцитопения • Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.
Инструментальные данные • КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости • ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).
Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)
Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.
Клинические критерии
1. Сосудистый тромбоз.
• Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер-ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.
2. Акушерская патология.
(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или
(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.
(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.
Лабораторные критерии
1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b 2-гликопротеин-зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.
2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.
(а) Удлинение фосфолипид-зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).
(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.
(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).
Дифференциальная диагностика • ДВС-синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС-АТ в крови • Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС-АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС-АТ и каких-либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс-отрицательная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС-АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.
Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.
Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.
Лекарственное лечение • Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5–5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5–3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС • Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза •• Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ •• Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует • Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют • Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут • ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс-терапии) для лечения катастрофического АФС • Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2–3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) • В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2–2 г/кг/сут в течение 4–5 дней).
Особенности у беременных • Непрямые антикоагулянты противопоказаны! • Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут • Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10–12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) •• нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2–3 р/сут •• низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут • В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1–2 дня • В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.
Осложнения • Поражения ЦНС: инсульты, деменция • Поражение почек: почечная недостаточность • ИМ (чаще у мужчин) • Гангрена дистальных отделов конечностей.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.
Синоним • Синдром Хьюджа • Синдром антикардиолипиновых АТ.
Сокращение. АФС-АТ — антифосфолипидные АТ.
МКБ-10 • D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое