На задней стенке cavitas axillaris находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapularis (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия.
1. Латеральное, четырехстороннее, foramen quadrilaterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и п. axillaris).
2. Медиальное, трехстороннее, foramen trilaterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae), ограниченное только названными мышцами.
Sulcus n. radialis плечевой кости, будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в канал, canalis humeromuscularis (в нем проходит названный нерв в сопровождении а. и v. profundae brachii).
На передней поверхности плеча, между m. brachialis и краями m. biceps brachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Из них более глубокая медиальная, sulcus bicipitalis medialis, служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча.
Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит локтевая ямка, fossa cubitalis, ограниченная m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis.
Между мышцами предплечья находятся три борозды:
1. Медиальная, локтевая, sulcus ulnaris: между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorum superficialis (латерально). В ней проходят локтевой нерв, артерия и вены.
2. Латеральная, лучевая, sulcus radialis: между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия и вены.
3. Срединная, sulcus medianus: между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superficialis (медиально). В ней проходит n. medianus.
В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.
В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.
Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus.
Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 — 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.
Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1—2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II—IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.
Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия И —IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.
Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фалангрвых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.
A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении медиальной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее (рис. 3.20).
Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis. A ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.
В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анас-томозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.
Рис. 3.20. Топография подфасциальных образований передней локтевой области. 1 — m. biceps brachii; 2 — n. ulnans et a. collateralis ulnaris superior; 3 — n. medianus; 4 — a. brachialis; 5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-talis (глубокий); 7 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a radians; 11 — n. radialis (ramus super-ficialis et ramus profundus); 12 — соединительная ветвь v. mediana cubiti с глубокими венами.
A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.
У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.
N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и m. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.
N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.
При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.
Главными внешними ориентирами локтевого сустава являются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.
Проекция суставной щели локтевого сустава соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка.
Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вырезкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris (рис. 3.22).
Головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, образуя шаровидный плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой поверхностью головки лучевой кости, образуя цилиндрический проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма суставов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронацию-супинацию).
Фиброзные волокна капсулы локтевого сустава прикрепляются к надкостнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над локтевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава.
На лучевой и локтевой костях капсула локтевого сустава прикрепляется по краям суставных хрящей, а также к шейке лучевой кости.
Синовиальная оболочка локтевого сустава спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежутки между фиброзной и синовиальной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.
По лучевой и локтевой стороне передний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.
Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).
— медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
— латерально – плечевой мышцей;
Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:
Кожа передней локтевой области тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на плечо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внутривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).
Подкожная жировая клетчатка передней локтевой области развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внутривенных инъекции, распространяются в ширину, иногда принимая вид обширных синяков в локтевой ямке.
Топография поверхностных ( подкожных ) образований передней локтевой области
В глубоком слое подкожной клетчатки передней локтевой области располагаются поверхностные вены и нервы (рис. 3.19).
С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой располагаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиального надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены соединяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами.
Рис 3.19. Топография подкожных образований передней локтевой области. I — п. cutaneus brachii medialis; 2 — septum intermusculare brachii mediale; 3 — ветви п. cutaneus antebrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — nodi cubitales (поверхностная группа); 6 — epicondylus medialis; 7 — m. pronator teres; 8 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 9 — v. mediana antebrachii; 10 — v. basilica; II — m. extensor carpi radialis longus; 12 — v. cephalica; 13 — m. brachioradialis; 14 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. mediana cubiti; 16 — n. cutaneus antebrachii medialis, ramus ant. et ramus ulnaris; 17 — v. cephalica; 18 — m. biceps brachii.
Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам.
Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фиксируются к собственной фасции и становятся малоподвижными.
Вторая — рядом с этими поверхностными венами передней локтевой области нет подкожных нервов в отличие от v. cephalica и v. basilica.
На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в подкожную клетчатку передней локтевой области выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном направлении рядом с v. cephalica.
Рис. 3.20. Топография подфасциальных образований передней локтевой области. 1 — m. biceps brachii; 2 — n. ulnans et a. collateralis ulnaris superior; 3 — n. medianus; 4 — a. brachialis; 5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-talis (глубокий); 7 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a radians; 11 — n. radialis (ramus super-ficialis et ramus profundus); 12 — соединительная ветвь v. mediana cubiti с глубокими венами.
Рис. 3.22. Сагиттальный срез через локтевой сустав. 1 — humerus; 2 — fossa olecrani; 3 — capsula articularis; 4 — olecranon; 5 — ulna; 6 — radius; 7 — processus coronoideus ulnae; 8 — recessus sacciformis; 9 — trochlea humeri; 10 — fossa coronoidea
медиально – плечевой мышцей;
Рис 3.19. Топография подкожных образований передней локтевой области. I — п. cutaneus brachii medialis; 2 — septum intermusculare brachii mediale; 3 — ветви п. cutaneus antebrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — nodi cubitales (поверхностная группа); 6 — epicondylus medialis; 7 — m. pronator teres; 8 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 9 — v. mediana antebrachii; 10 — v. basilica; II — m. extensor carpi radialis longus; 12 — v. cephalica; 13 — m. brachioradialis; 14 — n. cutaneus antebrachii lateralis; 15 — v. mediana cubiti; 16 — n. cutaneus antebrachii medialis, ramus ant. et ramus ulnaris; 17 — v. cephalica; 18 — m. biceps brachii.