обструкция носоглотки что это

Синдром назальной обструкции (аденоиды) у детей

Общие принципы терапии

Поскольку назальная обструкция не является заболеванием и имеет множество причин, то, прежде всего, нужно определиться с тактикой – консервативное лечение, операция или сочетанное лечение (например, терапия топическими кортикостероидами в сочетании с эндоскопическим удалением полипов при полипозном риносинусите). Так же следует предостеречь от чрезмерного применения деконгестантов или сосудосуживающих капель в нос, которые являются симптоматическим средством и не решают проблему в глобальном масштабе. Кроме того, иногда, наблюдается синдром отмены, “рикошета” после окончания приема деконгестантов и нос перестает дышать.

Иными словами, достигнуть успеха в решении вопроса нормализации носового дыхания у ребенка можно исходя из понимания причины или причин его нарушения, комплексно обследуя ребенка у оториноларинголога и педиатра.

Основная доля “неудач” при лечении затрудненного носового дыхания, зачастую, приходится на случаи гипердиагностики “аденоидов” и приписывании им первопричины назальной обструкции у ребенка. После операции аденотомии наступает разочарование родителей, так как жалобы на затруднение носового дыхания остались, и попытка объяснить проблему рецидивом разрастания “аденоидов”. С этой точки зрения интересна работа B. Joshua и соавторов (2007), оценивших удовлетворенность родителей детей, перенесших аденотомию, через 3 – 5 лет после операции. Исследователи обнаружили таковую у 87 %. Интересным является то, что у 13 % детей, родители которых не были удовлетворены результатами, при выполнении эндоскопии носа и носоглотки не было обнаружено рецидива роста глоточной миндалины, то есть рецидив составил 0 %. В то же время эндоскопическое обследование выявило сочетанные изменения анатомии полости носа, объясняющие сохранение назальной обструкции после аденотомии и тем самым неудовлетворенность родителей — у 13 %.

Таким образом, успех коррекции синдрома затрудненного носового дыхания зависит, прежде всего, от правильно установленного “уровня поражения” (нос и/или носоглотка), а так же от определения патогенеза (воспаление, аллергический процесс, вазомоторный нейро-вегетативный процесс, вторичные дисгормональные изменения слизистой оболочки носа).

Нужно отметить, что в большинстве случаев у детей имеется несколько причин хронической назальной обструкции.

Существуют принципы терапии, применимые практически у всех групп пациентов с синдромом назальной обструкции. К одним из таких относится ирригационная или при наличии аллергии – ирригационно-элиминационная терапия.

Среди положительных эффектов промывания полости носа необходимо отметить не только механическое удаление пыли, аллергенов, патогенов, но и положительное рефлекторное воздействие гидротерапии. Зачастую, простое промывание и увлажнение слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините приводит к улучшению носового дыхания.

Однако, при несоблюдении правил проведения ирригационной терапии, промывании и сморкании при заблокированной полости носа возможно возникновение осложнений в виде отита.

Группа сосудосуживающих препаратов относится к наиболее востребованных в терапии и хирургии патологии носа и носоглотки, так же, вне зависимости от причин и патогенеза синдрома назальной обструкции. В большинстве случаев, препарат оказывает симптоматическое действие.

Деконгестанты (congestion – закупорка, застой) – группа препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки. Механизм действия связан со стимуляцией альфа-адреномиметические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.

История применения данного класса препаратов уходит в далекое прошлое. Еще 5.000 лет назад китайцы использовали травы, содержащие эфедрин для лечения насморка. В 1887 году был выделен алкалоид эфедрин из травы ма-хуанг, в 1902 – получен фенилэфрин и в 1941 – дериват – нафазолин. Таким образом, менее чем за 100 лет победное шествие капель, облегчающих носовое дыхание, привело к необходимости предупреждать врачей о том, что “ни один класс лекарств не используется так широко и не представлен так обширно как сосудосуживающие” – писал Кали в 1945 году.

Препараты комбинированного действия:

К современным требованиям к деконгестантам относятся эффективность, безопасность и минимум побочных эффектов.

Топические кортикостероиды являются препаратами, без которых немыслима современная ринология. Лечение аллергического ринита, полипозного синусита базируется на применении местных препаратов – кортикостероидов.

Можно сказать, что за последние 2 – 3 года большинство врачей и большая часть пациентов преодолели “стероидофобию” и пришли к осознанию эффективности, безопасности применения этих мощных противовоспалительных и противоаллергических средств.

Несмотря на то, что интраназальные кортикостероиды не зарегистрированы как лечебное средство при аденоидитах и аденоидах у детей, огромен поток научной литературы, обосновывающий их применение у детей с респираторными формами аллергии и гиперплазией глоточной миндалины (аденоидов).

Хирургическая коррекция

Попытка решить проблему затруднения носового дыхания при наличии анатомической формы обструкции с помощью консервативной терапии и сосудосуживающих средств, приводит к затягиванию сроков решения проблемы и усугубляет ситуацию появлением побочных эффектов от злоупотребления деконгестантами.

Таким образом, при наличии анатомических причин для возникновения синдрома обструкции носового дыхания хирургический метод восстановления носового дыхания является оптимальным.

К анатомическим вариантам синдрома назальной обструкции, требующим хирургического решения, относятся аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, пороки развития (атрезия хоан), новообразования (хоанальный полип, ангиофиброма носоглотки), инородные тела носа (ринолиты).

Современные ринологические операции у детей выполняются под наркозом при помощи эндоскопической техники.

В заключении хочется сказать по поводу возраста ребенка и его соотношения с операцией аденотомией. Есть ли оптимум и возрастные ограничения? – нет. Возраст не может быть показанием или противопоказанием к операциям при затруднении носового дыхания. Согласно имеющимся данным, дети до 1 года, с верифицированной гипертрофией глоточной миндалины, обструктивным апноэ, после выполнения эндоскопии носоглотки, полисомнографии, эхокардиографии и Ph-метрии выздоравливают с исчезновением всех симптомов обструкции (A. Shatz, 2004).

В заключении, хотелось еще раз подчеркнуть важность применения комплексного системного подхода в диагностике синдрома нарушения носового дыхания у детей и индивидуальной дифференцированной лечебной тактики.

Диагностика синдрома нарушения носового дыхания, на современном этапе, базируется, как правило, не только на полном представлении клинической картины, но и на “доказательных” методах, таких как эндовидео-рино-фарингоскопия, компьютерная томография, аллерготесты.

В терапию синдрома нарушения носового дыхания в зависимости от этиопатогенеза, могут быть включены препараты различных групп – противоаллергические, антибактериальные, антисептические, однако неизменно востребованными являются, как правило, ирригационная терапия и современные деконгестанты, выбор которых базируется на принципе эффективности и безопасности.

Источник

Назальная обструкция: причины и способы лечения

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Пациентам с воспалением глоточной миндалины, которое часто встречается в практике детского ЛОР-врача, обязательно назначаются препараты для элиминационно-ирригационной терапии (ЭИТ).
Целью нашего исследования стало сравнение эффективности различных концентраций растворов морской воды (изотонических и гипертонических), а также различных форм доставки раствора (струя, душ, пипетка) для промывания носоглотки у пациентов с аденоидитом. Также оценивалась эффективность применения различных препаратов ЭИТ в качестве монотерапии неосложненного аденоидита у детей.
Материал и методы: в исследование было включено 118 пациентов с диагнозом «аденоидит» в возрасте от года до 6 лет. Произвольным образом они были распределены на группы, в зависимости от выбора препарата ЭИТ (Аквалор беби/норм/форте или физиологический раствор). Проведено параллельное сравнение групп «Аквалор форте» и «Физиологический раствор», а также «Аквалор беби» и «Аквалор норм». Выраженность симптомов аденоидита оценивалась в баллах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). На основании первичных данных был рассчитан интегральный показатель: площадь под кривой значений выраженности симптомов, который рассчитывался методом трапеций, время между визитами принималось равным единице.
Результаты: Аквалор форте более эффективно уменьшал выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, количество секрета в полости носа и носоглотке, по сравнению с физраствором. Аквалор норм благодаря насадке, создающей распыление «струя», более эффективно уменьшает выраженность симптомов аденоидита, чем Аквалор беби. Назначение топического препарата с антимикробной активностью потребовалось 20,3% пациентов.
Выводы: препараты ЭИТ в 79,7% случаев эффективны в качестве монотерапии у пациентов с аденоидитом. Гипертонические растворы более эффективно купируют воспалительные изменения. Наиболее предпочтительно использование струйного распыления. Препараты ЭИТ способствуют удалению любых патогенов (вирусных, бактериальных, грибковых) со слизистой оболочки полости носа и носоглотки, не нарушая ее биоценоза.

Ключевые слова: элиминационно-ирригационная терапия, аденоидит, концентрация, форма доставки, гипертонический раствор, струя, биоценоз, Аквалор.

Для цитирования: Радциг Е.Ю., Злобина Н.В. Назальная обструкция: причины и способы лечения. РМЖ. 2017;5:340-344.

Nasal obstruction: causes and methods of treatment
Radzig E.Yu. 1, Zlobina N.V. 2

1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
2 Research Institute of Clinical Pediatrics named after Acad. Y.E.Veltischev of Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Preparations of elimination-irrigation therapy (EIT) are necessarily prescribed to the patients with inflammation of the pharyngeal tonsil, which is often found in the practice of a children’s ENT doctor.
The aim of our study was to compare the effectiveness of different concentrations of seawater solutions (isotonic and hypertonic), as well as various forms of solution delivery (jet, shower, pipette) for washing the nasopharynx in patients with adenoiditis. The effectiveness of the use of various EIT drugs as monotherapy of uncomplicated adenoiditis in children was also evaluated.
Patients and methods. The study included 118 patients at the age of one to six years with diagnosed adenoiditis. They were randomly divided into groups, depending on the choice of the EIT drug («Aqualor» baby / norm / forte or saline). There was made a parallel comparison of the groups «Aqualor forte» and «Saline solution», as well as «Aqualor baby» and «Aqualor norm». The adenoiditis symptoms were assessed in points on a visual analogue scale (VAS). The integral indicator was calculated based on the primary data: the area under the curve for the values of symptom severity, which was calculated by the trapezoid method, the time between visits was taken equal to the unit.
Results. In comparison to the saline solution, «Aqualor forte» is more effective in reducing the hyperemia and edema of the mucous membrane, the amount of secretion in the nasal cavity and nasopharynx.
«Aqualor norm» with the nozzle, creating a «jet» spray, reduces the adenoiditis symptoms more effectively than «Aqualor baby». A topical preparation with antimicrobial activity was appointed to 20.3% of patients.
Conclusions. EIT drugs are effective as a monotherapy in 79.7% of patients with adenoiditis. Hypertensive solutions stop the inflammatory changes more effectively. It is most preferable to use a jet spray. EIT drugs contribute to the removal of any pathogens (viral, bacterial, fungal) from the mucous membrane of the nasal cavity and nasopharynx, without violating its biocenosis.

Key words: elimination-irrigation therapy, adenoiditis, concentration, form of delivery, hypertonic solution, jet, biocenosis, Aqualor.
For citation: Radzig E.Yu., Zlobina N.V. Nasal obstruction: causes and methods of treatment // RMJ. 2017. № 5. P. 340–344.

В статье рассмотреныпричины и способы лечения назальной обструкции

Материал и методы

Результаты

Выводы

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

ЛОР: «Хронический насморк и длительная заложенность носа могут привести к серьезным последствиям»

Каждый шестой житель России страдает синдромом назальной обструкции — нарушением носового дыхания и длительной заложенностью носа. Это состояние не только значительно ухудшает качество жизни, но и пагубно влияет на организм в целом. О том, чем опасно длительное затруднение носового дыхания, что может вызвать эту патологию и какие существуют методы её лечения, рассказали ведущие российские эксперты по ЛОР-хирургии в рамках конференции, которая состоялась 9 октября на площадках ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА» при поддержке компании KARL STORZ.

Синдром назальной обструкции — это состояние, которое включает в себя целый комплекс симптомов, таких как затруднённое носовое дыхание, нарушение обоняния, выделения из носа, головная боль и дискомфорт в проекции околоносовых пазух, нарушение тембра речи или «гнусавость». По разным данным, распространенность этой патологии в России составляет около 16%: иными словами, проблемами, связанными с нарушением носового дыхания, страдает каждой шестой житель России.

Каждый человек за свою жизнь неоднократно сталкивается с такой проблемой. Но если при ОРВИ или другом заболевании эти симптомы проходят через несколько дней, то при хроническом синдроме назальной обструкции они могут сохраняться в течение многих месяцев и даже лет, а главное — не поддаваться консервативному лечению. Чаще всего в таких случаях пациенту может помочь только операция.

Одной из ключевых причин развития хронической назальной обструкции является изменение аэродинамики в полости носа, то есть нарушение проходимости воздушной струи. Как правило, причиной этого становятся анатомические особенности строения полости носа, такие как искривлённая перегородка, увеличенные носовые раковины, полипозные разрастания слизистой оболочки и др. Эти изменения могут быть врожденными, а могут появиться вследствие травмы или неудачно выполненной ранее операции (например, ринопластики или ряда стоматологических вмешательств). У детей возникновение синдрома назальной обструкции чаще всего обусловлено наличием увеличенных аденоидных вегетаций в носоглотке, хотя могут встречаться и другие причины.

«Если человек много лет живет с таким состоянием, ничего не предпринимает или занимается самолечением, ситуация постепенно ухудшается. Наличие хронического воспаления может приводить к ухудшению самочувствия, снижению работоспособности, синдрому хронической усталости. Отсутствие носового дыхания провоцирует головные боли, значительно снижает качество жизни. При обострении хронических синуситов воспалительные явления могут провоцировать внутричерепные и орбитальные осложнения. Нередко следствием длительно существующей назальной обструкции является храп и синдром обструктивного апноэ сна, из-за которого человек подвергается серьезной опасности, связанной с остановками дыхания и недополучением кислорода во время сна», — рассказала заведующая отделением оториноларингологии ММЦ «СОГАЗ» в Санкт-Петербурге, к.м.н. Ольга Владиславовна Плоткина.

Освещение методов лечения синдрома назальной обструкции стало ключевой темой конференции «Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (FESS)», которая прошла на площадках ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА» и собрала более 450 медиков из 44 регионов России, а также Казахстана, Армении, Грузии, Украины, Белоруссии и других стран. Ведущие российские специалисты в этой области поделились с коллегами своим опытом использования различных подходов к оперативному лечению патологии носа и околоносовых пазух. В рамках мероприятия были проведены лекции, а также показательные диссекции и операции — отметим, что хирургические вмешательства выполнялись параллельно в операционных клиник в Петербурге и Геленджике.

«Для практикующего хирурга крайне важно выявлять причину заболевания. Современные методы и комплексный подход к диагностике синдрома назальной обструкции обеспечивают возможность тщательного планирования хирургического лечения. Все манипуляции на труднодоступных областях полости носа и околоносовых пазух должны выполняться максимально щадящий образом. Сделать это позволяет FESS — метод функциональной эндоскопической синус-хирургии. Благодаря тому, что операция проводится внутри полости носа под надежным визуальным контролем, травматизация тканей минимальна. Применение функциональных органосохраняющих методик позволяет достигать хороших результатов в лечении, сокращая сроки реабилитации и значительно уменьшая период нетрудоспособности», — отметил ведущий оперирующий врач-оториноларинголог ММЦ «СОГАЗ» в Санкт-Петербурге Алексей Николаевич Аксёнов.

Эксперты конференции подчеркнули, что главной задачей операции является предотвращение развития тяжёлых осложнений назальной обструкции и повышение качества жизни пациента. Современные методы лечения позволяют эффективно и безопасно решить эту проблему, поэтому не стоит откладывать обращение к врачу и заниматься самолечением.

Особенно актуально это в период пандемии COVID-19. «Люди, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями пазух, в том числе с затруднением носового дыхания, более подвержены осложнениям, которые могут развиться при присоединении другой инфекции. В случае с коронавирусом это могут быть сосудистые патологии, в частности, тромбообразование, что заметно осложняет оперативное лечение. Поэтому сейчас очень важно особенно тщательно заботиться о своем здоровье и при возникновении любых проблем с носовым дыханием, сразу же обращаться к ЛОР-врачу», — рассказал руководитель и заведующий отделением заболеваний носа и глотки НМИЦ оториноларингологии ФМБА, к.м.н. Владимир Михайлович Авербух.

Мероприятие прошло в смешанном формате: участники, находящиеся на площадках клиник в Петербурге и Геленджике, и подключившиеся к онлайн-трансляции, в режиме реального времени наблюдали за лекциями и показательными операциями.

Эксперты обсудили и «географические» особенности развития синдрома назальной обструкции. Так, если на северо-западе нашей страны его чаще всего провоцирует переохлаждение, то на юге — поллиноз. «В связи с тёплым климатом и длительным цветением целого ряда растений в Краснодарском крае широко распространен аллергический ринит, который является одной из основных причин патологического разрастания слизистой оболочки, т.е. возникновения полипов. Поэтому операции по лечению назальной обструкции, которые выполняются в нашей клинике, крайне востребованы жителями не только города, но и всего региона», — подчеркнула врач-оториноларинголог ММЦ «СОГАЗ» в Геленджике Лилия Александровна Гончарова.

Для информации:
Конференция стала продолжением научно-образовательного проекта, реализуемого ГК «СОГАЗ МЕДИЦИНА» с 2018 года. Создание бесплатной образовательной площадки позволяет врачам из разных регионов России знакомиться с последними достижениями в разных областях медицины, а пациентам — получать высокотехнологичную помощь в своем регионе.

Источник

Синдром затруднения носового дыхания у детей

Представлены методы обследования ребенка с синдромом хронического затруднения носового дыхания, причины назальной обструкции у детей, общие принципы терапии назальной обструкции. Дана классификация деконгестантов по продолжительности действия, описаны пре

Are represented the methods of the inspection of child with the syndrome of the chronic difficulty of nose respiration, reason for nasal obstruction in children, general principles of therapy of nasal obstruction. Is given the classification of decongestants on the duration of action, the preparations of the combined action are described.

Затруднение носового дыхания, или «назальная обструкция», является ведущим синдромом в ринологии. Несмотря на многообразие причин, стереотипность мышления нередко ставит на первое место в структуре причин затруднения носового дыхания у детей аденоиды. В то же время перечень заболеваний, сопровождающихся заложенностью носа, неизмеримо шире (табл. 1).

Хроническое затруднение носового дыхания, являясь проявлением различных заболеваний, может вызывать в организме сходные изменения вне зависимости от своей причины. Затрудненное носовое дыхание может рассматриваться в контексте диагностики синдрома храпа, ночного апноэ, деформации прикуса и лицевого скелета, энуреза, дневной гиперсомнии.

Термин «аденоидное лицо» был введен в 1872 г. [1] C. V. Tomes для описания характерных челюстно-лицевых изменений, возникающих на фоне хронической назальной обструкции. До настоящего времени врачи-ортодонты рекомендуют своим пациентам пройти обследование у оториноларинголога для исключения ЛОР-патологии. В большинстве случаев с нормализацией носового дыхания отмечается восстановление некоторых изменений челюстно-лицевой области. Однако линейная связь не всегда характерна для медицины, что подчеркивал еще Kingsley в 1889 г. [2], описав нормальное формирование скелета лица у ребенка с тяжелым затруднением носового дыхания. По мнению других авторов, имеется некая индивидуальная восприимчивость к назальной обструкции с большей чувствительностью у долихоцефалов. Возможно, более корректным термином, чем «аденоидное лицо», для описания внешних изменений ребенка с постоянным затруднением носового дыхания является термин «синдром удлиненного лица», встречающийся в англоязычной литературе как long face syndrome. Последний включает в себя увеличение вертикального размера нижней трети лица, типичное апатичное выражение и улыбку, готическое нёбо.

К системным изменениям, сопровождающим назальную обструкцию, можно отнести легочное сердце — cor pulmonale.

С конца XIX века затруднение носового дыхания, связанное с аденоидами, трактовалось как причина энуреза, задержки развития. Этим фактам можно дать современную трактовку: после удаления аденоидов и восстановления носового дыхания ребенок начинал дышать носом, переставал храпеть, редко болел, набирал вес, улучшался аппетит. Нормальное носовое дыхание и отсутствие апноэ нормализовали структуру сна и контроль над мочеиспусканием. Улучшение слуха у детей после аденотомии давало возможность ребенку быстро развиваться.

Многообразие причин нарушения носового дыхания и вызванных им изменений требуют введения алгоритма обследования ребенка с подобными жалобами. Нередко при обследовании выявляются заболевания, не входящие в компетенцию оториноларинголога.

Обследование ребенка с затрудненным носовым дыханием имеет целью не только установить причину («уровень поражения»), но и уточнить степень обструкции и вызываемые сопряженные заболевания и проблемы.

Методы обследования ребенка с синдромом хронического затруднения носового дыхания

1. Анамнез. Подробная беседа и четко сформулированные вопросы всегда помогут сузить широкий перечень возможных причин назальной обструкции. Прежде всего необходимо уточнить, одно- или двустороннее затруднение носового дыхания преобладает в жалобах. Так, например, при наличии аденоидов, полипоза носа, гипертрофии носовых раковин нос будет дышать плохо с двух сторон. Одностороннее затруднение дыхания или постоянная асимметрия дыхания позволит заподозрить искривление носовой перегородки, инородное тело, новообразование. Очень характерно описывают пациенты затруднение носового дыхания при вазомоторном рините — чередование заложенности правой и левой половины носа и периодическую нормализацию дыхания. Не менее важны такие подробности, как наличие сезонного улучшения носового дыхания, ухудшения в период цветения растений, уборки комнаты, при контакте с животными.

Важно выяснить наличие сопутствующих симптомов, например, носовых кровотечений, характерных для такого новообразования, как ювенильная ангиофиброма носоглотки.

Беседуя с родителями ребенка, важно уточнить семейный анамнез и наличие аллергических заболеваний у родственников. Пассивное курение, посещение бассейна с хлорированной водой могут быть причинами хронического отека слизистой оболочки носовых раковин и являться «функциональной», а не анатомической причиной назальной обструкции. Нередко родителям и врачу-педиатру известны соматические заболевания ребенка, но они не связывают плохое носовое дыхание с ними и лечат их по отдельности.

2. Наружный осмотр. Типичное лицо ребенка с затруднением носового дыхания говорит только о самом факте наличия обструкции, но никак не указывает на причину, если, конечно, это не деформация наружного носа.

3. Передняя риноскопия как наиболее доступный метод не всегда позволяет выявить анатомические изменения задних отделов полости носа и перегородки носа, изменения латеральной стенки полости носа.

4. Задняя риноскопия не всегда выполнима технически, так как ребенок может не позволить осматривать носоглоточным зеркалом, введенным через рот, задние отделы полости носа и носоглотку. Кроме того, даже у старших детей может быть повышен глоточный рефлекс, и осмотр не удается.

5. Не рекомендуется проводить пальцевое исследование носоглотки из-за высокой травматичности метода и низкой информативности.

6. Метод боковой рентгенографии носоглотки хорошо зарекомендовал себя из-за относительно высокой информативности и высокой доступности на амбулаторном этапе при дифференциальной диагностике заболеваний носоглотки — аденоидов.

7. Компьютерная томографии придаточных пазух носа позволяет детально рассмотреть как саму полость носа и носоглотки, так и все стенки пазух носа и выявить полипоз, хронический синусит, новообразования, пороки развития носа и пазух.

8. Эндоскопия, безусловно, является золотым стандартом в диагностике заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся синдромом обструкции носового дыхания. У ребенка она выполнима с момента рождения фиброскопом 2,7 мм. У более старших детей используется также жесткая оптика. К преимуществам относится и возможность видеодокументации.

9. Ринофлоуметрия — количественная оценка затруднения носового дыхания.

10. Полисомнография — комплексный метод оценки нарушений дыхания во время сна. Особенно актуален в части диагностики сонного апноэ.

11. Осмотр врачей-консультантов — челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, педиатра, невролога, аллерголога.

12. Аллерготесты (радиоаллергосорбентный тест (RAST), риноцитограмма, исследование уровня общего и специфических IgE).

Общие принципы терапии

Поскольку назальная обструкция не является заболеванием и имеет множество причин, то прежде всего нужно определиться с тактикой — консервативное лечение, операция или сочетанное лечение (например, терапия топическими кортикостероидами в сочетании с эндоскопическим удалением полипов при полипозном риносинусите). Также следует предостеречь от чрезмерного применения деконгестантов или сосудосуживающих капель в нос, которые являются симптоматическим средством и не решают проблему в глобальном масштабе. Кроме того, иногда наблюдается синдром отмены, «рикошета» после окончания приема деконгестантов, и нос перестает дышать.

Иными словами, достигнуть успеха в решении вопроса нормализации носового дыхания у ребенка можно, исходя из понимания причины или причин его нарушения, комплексно обследуя ребенка у оториноларинголога и педиатра.

Ирригационная терапия является исторически наиболее ранней в применении при заболеваниях носа и пазух. Традиционно применяемый физиологический раствор на современном этапе может быть заменен более удобными в использовании коммерческими растворами. Необходимо соблюдать несколько правил, обусловленных физиологией носа и мерцательного реснитчатого эпителия полости носа. Температура растворов для промывания полости носа должна соответствовать температуре тела — 36,6 °С, так как функция ресничек оптимальна при температуре слизистой оболочки носа 28–33 °С и прекращается при температуре 7–10 °С. Нормальный рН слизи носа составляет 5,5–6,5. Если рН больше 6,5, активность ресничек снижается. Среди положительных эффектов промывания полости носа необходимо отметить не только механическое удаление пыли, аллергенов, патогенов, но и положительное рефлекторное воздействие гидротерапии. Зачастую простое промывание и увлажнение слизистой оболочки полости носа при вазомоторном рините приводит к улучшению носового дыхания.

Деконгестанты (congestion — закупорка, застой) — группа препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки. Механизм действия связан со стимуляцией альфа-адреномиметических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.

История применения данного класса препаратов уходит в далекое прошлое. Еще 5000 лет назад китайцы использовали травы, содержащие эфедрин, для лечения насморка. В 1887 г. был выделен алкалоид эфедрин из травы махуанг, в 1902 г. — получен фенилэфрин и в 1941 г. — его дериват, нафазолин. Таким образом, менее чем за 100 лет победное шествие капель, облегчающих носовое дыхание (табл. 2–4), привело к необходимости предупреждать врачей о том, что, как писал Кали в 1945 г. [4], «ни один класс лекарств не используется так широко и не представлен так обширно, как сосудосуживающие».

Современные деконгестанты должны отвечать следующим требованиям: быть эффективными, безопасными и не вызывать побочных эффектов. Этим требованиям полностью отвечает Отривин® — лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами.

Общеизвестно, что применение деконгестантов может сопровождаться сухостью слизистой оболочки носа, что снижает ее защитные свойства. Поэтому перспективным является использование тех средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты.

Отривин® содержит сорбитол, который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой оболочке, не допуская ее пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, и метилгидроксипропилцеллюлозу, которая усиливает увлажняющий эффект за счет повышения вязкости раствора.

Преимуществами препарата Отривин® является высокая эффективность, продолжительное (до 10 ч) действие, наличие различных форм. Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1–2 капли 2–3 раза в день в каждый носовой ход. Спрей дозированный (0,1%) рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по одному дозированному впрыску 2–3 раза в день в каждый носовой ход. К преимуществам cпрея относят равномерное орошение слизистой оболочки носа, возможность достигать верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.

Одним из наиболее популярных комбинированных деконгестантов является Виброцил®. Благодаря комбинации в нем альфа-1-блокатора фенилэфрина и блокатора Н1-рецепторов диметиндена малеата, Виброцил® обеспечивает противо­отечное, сосудосуживающее и противоаллергическое действие. Виброцил® не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Благодаря уровню pH, сопоставимому с pH слизистой оболочки носа, Виброцил® удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения. Возможность применения до 10–14 дней и наличие различных форм (капли, спрей, гель) делает его удобным для применения оториноларингологами и педиатрами.

Топические кортикостероиды являются мощными противовоспалительными и противоаллергическими средствами, без которых немыслима современная ринология. Лечение аллергического ринита, полипозного синусита базируется на применении местных препаратов — кортикостероидов.

Хирургическая коррекция

Попытка решить проблему затруднения носового дыхания при наличии анатомической формы обструкции с помощью сосудосуживающих средств приводит к затягиванию сроков решения проблемы и усугубляет ситуацию появлением побочных эффектов от злоупотребления деконгестантами. В данном случае хирургическое восстановление нарушенного носового дыхания является оптимальным. К анатомическим вариантам синдрома назальной обструкции, требующим хирургического решения, относятся аденоиды, искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, пороки развития (атрезия хоан), новообразования (хоанальный полип, ангиофиброма носоглотки), инородные тела носа (ринолиты). Современные ринологические операции у детей выполняются под наркозом при помощи эндоскопической техники.

По поводу возраста ребенка и его соотношения с операцией аденотомией: есть ли оптимум и возрастные ограничения? Нет. Возраст не может быть показанием или противопоказанием к операциям при затруднении носового дыхания.

Согласно сообщению коллег, были успешно прооперированы 24 ребенка в возрасте до 1 года с верифицированной гипертрофией глоточной миндалины, обструктивным апноэ, после выполнения эндоскопии носоглотки, полисомнографии, эхокардиографии и рН-метрии. Выздоровление сопровождалось исчезновением всех симптомов обструкции [5].

Искривление носовой перегородки долгое время считалось подлежащим хирургической коррекции у взрослых, успешно оперируется уже начиная с периода новорожденности, безусловно, по строгим показаниям [6]. Во многом успех операции и качество носового дыхания будет зависеть от правильного послеоперационного ухода за полостью носа. Удаление экссудата, корок, снятие послеоперационного отека в полости носа — все это важные составляющие лечебного процесса. Одним из наиболее популярных деконгестантов для использования в послеоперационном периоде является Виброцил® в форме геля. В заключение следует еще раз подчеркнуть важность применения унифицированного системного подхода в диагностике синдрома нарушения носового дыхания у детей и индивидуальной дифференцированной лечебной тактики.

Литература

И. А. Тихомирова, доктор медицинских наук

Международная клиника «Медем», Санкт-Петербург

Источник