Разрыв шейки матки
Разрыв шейки матки — травматическое нарушение целостности стенок органа во время родов или инвазивных вмешательств. Проявляется кровотечением различной интенсивности с выделением ярко-алой крови в потужном и раннем последовом периодах. Основное значение для диагностики играет ревизия стенок шейки с использованием широких зеркал. При обнаружении разрыва показано оперативное вмешательство, объем которого определяется степенью повреждения и сопутствующими осложнениями. Обычно шейка матки ушивается через влагалищный доступ. При переходе разрыва на стенки матки или выявлении гематомы в параметральной клетчатке выполняется полостная операция.
Общие сведения
У большинства первородящих возникают боковые надрывы (трещины) краев наружного маточного зева, размеры которых не превышают 1 см. Такие повреждения не являются патологическими, сопровождаются незначительным объемом кровянистых выделений и не нуждаются в ушивании. После их заживления наружный зев матки становится щелевидным, что свидетельствует о перенесенных родах. Травма шейки матки с более чем сантиметровым разрывом, по различным данным, наблюдается в 6-15% родов и является одной из распространенных акушерских травм. Обычно она возникает у женщин, рождающих впервые, намного реже – у повторнородящих. Поскольку недиагностированный разрыв служит причиной возникновения многих гинекологических заболеваний, всем родильницам показан специальный осмотр для исключения этой патологии.
Причины разрыва шейки матки
Существует несколько групп факторов, способных вызвать такую травму родовых путей. Риск повреждения шейки в процессе родов существенно повышается при ригидности или разрыхлении ее тканей, к которой могут привести:
Вероятность травмы также повышается при избыточных нагрузках на края наружного зева. К разрыву могут привести:
Патогенез
Механизм травматического повреждения шейки матки основан на несоответствии между способностью тканей к растяжению и значительными нагрузками, которые возникают в родах. Сначала эластичные волокна хорошо справляются с усилиями, создаваемыми головкой плода, инструментами для родовспоможения или рукой акушера. При перерастяжении ткань истончается, а кровеносные сосуды, которые ее питают, пережимаются. Возникает гипоксия, приводящая к развитию дистрофических процессов. В конечном итоге целостность тканей нарушается.
Разрыв обычно является радиальным продольным, реже — звездчатым. В некоторых случаях некроз бывает настолько выраженным, что сопровождается полным отторжением передней губы. Если на неподготовленную шейку матки действуют значительные нагрузки, возможен полный циркулярный отрыв ее влагалищной части. В ряде случаев при поздних самопроизвольных абортах и преждевременных родах наблюдается так называемый «центральный» разрыв с формированием ложного хода в задней стенке шейки матки диаметром 1,5-2,0 см над неповрежденным наружным зевом.
Классификация
При оценке типа и характеристик повреждения учитывают механизм его формирования, размеры и наличие осложнений. В зависимости от причин, повлекших за собой нарушение целостности шейки матки, различают разрывы:
С учетом размера разрывы бывают трех степеней:
Разрывы I и II степени считаются неосложненными. К осложненным разрывам специалисты в сфере акушерства и гинекологии относят следующие типы повреждений:
Симптомы разрыва шейки матки
В случае небольших повреждений размерами до 1 см клиническая симптоматика обычно отсутствует. Основным проявлением разрыва шейки матки является кровотечение. Иногда его признаки можно наблюдать уже в период изгнания, когда рождающиеся части плода покрыты ярко-алой кровью. Однако обычно кровотечение возникает или усиливается после рождения ребенка, несмотря на хорошую сократительную активность миометрия. При этом кровь из влагалища течет струйкой или выделяется в значительном количестве. Реже она содержит много сгустков. Если разрыв возник на фоне больших размозжений при длительном сдавливании тканей, кровотечение наблюдаются не всегда, поскольку сосуды успевают тромбироваться. В подобных случаях и при повреждении участков без крупных сосудов крови обычно выделяется мало, что повышает значимость послеродового осмотра шейки в зеркалах.
Осложнения
При повреждении шеечно-влагалищной ветви маточной артерии разрыв шейки матки может осложниться профузным кровотечением. Из-за значительной кровопотери кожа и слизистые родильницы бледнеют, женщина жалуется на слабость, головокружение, холодный пот, может потерять сознание. При несвоевременном оказании помощи у пациентки развивается геморрагический шок, представляющий угрозу для жизни. Глубокие повреждения, доходящие до влагалищного свода, могут сопровождаться разрывом матки и массивным кровоизлиянием в параметрий. При пропущенном и неушитом разрыве шейки существенно возрастает риск развития параметрита, послеродового эндометрита, а в последующем — эктропиона, хронического эндоцервицита, эрозии, неоплазий. Отдаленными последствиями являются рубцовая деформация шейки, истмико-цервикальная недостаточность с невынашиванием беременности, формирование шеечно-влагалищной фистулы.
Диагностика
Послеродовые кровотечения возникают как при разрывах шейки матки, так и при других патологических состояниях. Поэтому для правильной постановки диагноза выполняют:
При выявлении разрыва 3-й степени вручную обследуются стенки матки для исключения их повреждения. Дифференциальная диагностика проводится с разрывом варикозно расширенных вен влагалища, послеродовой гипотонией и атонией матки, задержкой в ее полости оболочек плода или долек плаценты, развитием ДВС-синдрома. При необходимости к постановке диагноза и ведению родильницы привлекают анестезиолога, терапевта, хирурга.
Лечение разрыва шейки матки
При обнаружении патологического разрыва целостность органа восстанавливают хирургически. Выбор оперативного вмешательства зависит от степени повреждений и наличия осложнений. Поврежденный участок ушивают трансвагинально рассасывающимся материалом, шов накладывают на всю толщину ткани за исключением эндоцервикса. Если обнаружен разрыв, переходящий за внутренний зев, или кровоизлияние в параметрий, рекомендована лапаротомия, в ходе которой выполняется остановка кровотечения, удаляется гематома. В послеоперационном периоде показаны противоанемические препараты. Для профилактики инфекционных осложнений обычно назначают короткий курс антибактериальной терапии.
Прогноз и профилактика
Прогноз при неосложненных разрывах благоприятный. При наличии осложнений результаты зависят от своевременности и адекватности лечения. Ключевую роль в профилактике разрывов играет правильность ведения родов и обоснованное использование методов оперативного родоразрешения при наличии соответствующих показаний. В исключительных случаях при высокой вероятности разрыва из-за ригидности, узкой конической формы шейки или необходимости срочного родоразрешения при неполном раскрытии зева превентивно может выполняться трахелотомия (операция по рассечению стенок цервикального канала).
Деформация шейки матки (послеродовые разрывы шейки матки)
» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/10/22.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2018/10/22.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″/>
В норме при родах шеечная часть матки во время схваток раскрывается до 10-12 см. После этого начинаются потуги, и плод выталкивается. После родов шейка постепенно возвращается в исходное состояние.
| Прием гинеколога с высшей категорией | 1000 руб. |
| Консультативный прием врача по результатам анализов, по результатам УЗИ | 500 руб. |
| Расширенная кольпоскопия | 1500 руб. |
| Амино-тест на бактериальный вагиноз | 300 руб. |
| Медикаментозный аборт (все включено) | 4500 |
| Запись по телефону: 8-800-707-15-60 (бесплатный звонок) |
| *Клиника имеет лицензию на удаление новообразований |
Однако рождение ребенка не всегда проходит гладко: одно из часто встречающихся осложнений (6%) — разрывы шейки матки.
Если по какой-либо причине послеродовые разрывы не зашить или сделать это неправильно, после срастания тканей шейка матки деформируется. Патология требует лечения, так как дает осложнения — тяжелые воспаления, выкидыши, бесплодие.
Почему возникают тяжелые послеродовые разрывы шейки и деформация
Легкие разрывы шейки — норма при родах, они быстро срастаются, поэтому не нуждаются в лечении. Тяжелые разрывы — результат неправильного поведения роженицы (ранние потуги), неграмотного или травмирующего родовспоможения с наложением акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, стремительных или поздних родов.
Шейка рвется и по другим причинам, например, если у женщины уже были роды с наложением швов.
При сочетании нескольких факторов возникают тяжелые разрывы шейки матки, которые сложно сшивать. Неопытные гинекологи накладывают грубые или неровные швы. А если роды произошли внезапно, в неприспособленных условиях, женщина вообще остается без медицинской помощи. В итоге шейка матки деформируется — утолщается, укорачивается и искривляется, внутренняя слизистая выворачивается наружу.
Что чувствует женщина при деформации шейки матки
На вывернутую слизистую влияет кислая среда влагалища, из-за этого возникает воспаление, эрозия, образуются влагалищно-шеечные свищи. Присоединяется истмико-цервикальная недостаточность — ткани становятся слабыми и во время следующей беременности не могут удержать плод. При грубой деформации зачатие невозможно из-за затруднения проникновения спермиев в маточную полость.
Ткани цервикального канала, в обычном состоянии покрытые защитной слизью, остаются незащищенными: создаются «ворота» для инфекций. Микробы легко проникают в матку из влагалища, провоцируя цервицит и эндометрит. Признаки инфицирования — сбои менструального цикла, боли внизу живота и в области поясницы, обильные дурно пахнущие выделения, раздражающие слизистую половых органов.
Деформация, укорочение шеечной части матки, грубые швы вызывают боль при половом акте. Сужение цервикального канала приводит к задержке менструальной крови в маточной полости и новым воспалительным процессам.
Доктор определяет рубцовые изменения шейки, вызванные послеродовыми разрывами, при влагалищном осмотре и кольпоскопии. В гинекологических зеркалах видны грубые швы и вывернутые участки слизистой.
Лечение деформации шейки
Изменение нормального анатомического состояния шейки матки встречается у женщин, которые пережили тяжелые роды, связанные с разрывами и трещинами родовых путей, и неудачные хирургические операции.
Лечение этого состояния нужно начать как можно раньше, так как деформации шейки матки повышают вероятность возникновения тяжелых воспалений женских органов, снижают детородную функцию пациентки и иногда сопровождаются злокачественным перерождением мест разрывов и повреждений тканей.
В легких случаях проблему устраняют с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия или криодеструкции. Это щадящие современные операции, при которых грубые ткани разрушаются электрическим током, низкотемпературным азотом или лазерным лучом.
Если ток и азот скорее “прижигают” ткани, то лазер действует иначе — он “выпаривает” клеточную жидкость, и клетка испаряется. Последний метод менее травматичен за счет прицельности луча — он действует только на ограниченный участок, не задевая здоровую ткань.
Грубые рубцы удаляют с помощью реконструктивной пластики. Оперируют сразу после окончания менструации. Перед вмешательством делают кольпоскопию (исследование влагалища прибором со встроенным микроскопом) для уточнения зоны и планирования разрезов.
При операции скальпелем удаляют поврежденные ткани, формируя новую шейку правильной формы. В местах соединения тканей накладывают саморассасывающиеся кетгутовые швы. В современных клиниках скальпель заменяют лазером или радионожом.
После операции, чтобы предупредить воспаление, доктор назначает антибиотики. Заживление тканей проходит медленно, поэтому 2-3 недели нельзя жить половой жизнью, принимать водные процедуры, поднимать тяжести и заниматься спортом.
После пластики обязательно проводится лечение сопутствующих болезней, вызванных послеродовыми разрывами. Только тогда женщина выздоравливает.
Врачи медицинского центра Диана владеют опытом и знаниями для лечения послеродовых и послеоперационных деформаций шейки матки. Обновленная аппаратная база клиники позволяет вернуть нормальную физиологию органа, сохранив способность женщины к рождению детей.
Профилактика
До родов выберите хороший роддом и опытного акушера-гинеколога, который будет вести беременность. Обязательно посещение курсов, обучающих правильному поведению во время родов. Поможет уберечься от послеродовых осложнений своевременное лечение половых инфекций.
Правда и ложь о лечении деформаций шейки матки
Гинекологи клиники Диана прокомментировали распространенные утверждения о методах лечения деформаций шейки матки и разделили их на правду и домыслы.
“Если патология не беспокоит, ее можно не лечить”. Это миф!
Деформация шейки матки сопровождается выворачиванием внутренней слизистой оболочки шеечного канала наружу — в область влагалища. Как результат, различия микрофлоры и рН-среды (кислотности) приводят к повреждениям тканей шейки и повышению риска инфицирования — микробы легко проникают внутрь тканей через трещины и эрозию. Если лечение не начать вовремя, женщина столкнется с острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями.
Кроме того, послеродовые травмы и разрывы шейки при заживлении преобразуются в рубцы. Шрамы препятствуют нормальному продвижению сперматозоидов, снижая вероятность зачатия. Также рубцовые образования и эрозии при деформации шейки матки способны перерождаться в онкологию. В связи с рисками для здоровья женщины лечение деформаций шейки — обязательная мера.
“Лечение деформации шейки матки требует операции”. Это правда!
Таблетки и физиотерапевтические процедуры не в состоянии вернуть шейке нормальное физиологическое состояние. Чтобы восстановить ее первоначальное положение, удаляют травмированный участок и восстанавливают нормальную анатомию органа.
Добиться этого можно только оперативным вмешательством, которое проводится классическим хирургическим или малоинвазивным методами. При этом современные методы удаления участков деформации шейки легче переносятся пациентками и не требуют длительного послеоперационного восстановления.
“Классические хирургические операции устарели, и их всегда лучше заменить аппаратными методами”. Это миф!
Современные аппаратные методики — стандарт безопасности для женщины. Эти методы также называют деструктивными, так как они основаны не на вырезании тканей, а на их разрушении — током, кислотой, лазером.
Тем не менее, гинекологи по-прежнему проводят классическую хирургическую операцию, если требуется взять ткани на гистологическое исследование, исключающее или подтверждающее онкологию.
Кроме того, только классическая пластика шейки матки вернет нормальное состояние и положение сильно видоизмененному органу. Деструктивные же способы — приоритетное решение для лечения первичных изменений — например, небольших рубцов.
“Радиоволновая конизация шейки матки — безопасный способ лечения деформаций”. Это правда!
Иссечение поврежденных тканей шейки матки радиоволновым ножом позволяет одновременно избавиться от деформаций и рубцов и предотвратить дальнейшее разрастание соединительных тканей.
Достигается такая результативность воздействием радиоволнового излучения на ткани шейки. Во время процедуры клетки роста, как и сосуды, прижигаются и спаиваются, исключая развитие кровотечений и дальнейшее деформирование органа.
Кроме результативности радиоволновой конизации шейки, преимущества метода заключаются также в безболезненности и безопасности методики. Вероятность развития осложнений после использования радиоволнового ножа минимальна, а период восстановления длится несколько дней.
“Лазерная коррекция деформации шейки матки приводит к бесплодию”. Это миф!
В интернете размещено множество нелепых комментариев относительно лазерного способа лечения. На самом деле эта методика безопасна и эффективна при устранении небольших участков деформированной шейки. В этом случае лазерный луч направленно воздействует на места повреждений, испаряя рубцы и не задевая здоровые ткани.
“После лечения деформации шейки матки беременность невозможна”. Это миф!
Если операцию по устранению деформаций шейки матки проводит опытный гинеколог, удается добиться полного восстановления физиологии и функциональной активности слизистых оболочек. Это позволяет пациентке беременеть и вынашивать детей.
Врачи гинекологического отделения клиники Диана готовы выполнить комплекс мер по лечению деформации шейки матки, гарантируя для пациентки безопасность и сохранение детородной функции.
Повреждения матки
Повреждения матки – нарушения анатомической целостности тканей шейки или тела матки, обусловленные воздействием механических, химических, термических, лучевых и других факторов. Повреждения матки обычно сопровождаются кровотечениями, болями внизу живота; возможно образование свищей. В дальнейшем такие травмы могут привести к невынашиванию беременности или бесплодию. Повреждения матки обнаруживаются с помощью гинекологического осмотра, цервикоскопии, гистероскопии, УЗИ, диагностической лапароскопии. Тактика лечения (консервативная или оперативная) зависит от вида повреждающего фактора и характера травмы.
Общие сведения
Повреждения матки – различного рода травмы, приводящие к образованию анатомических дефектов и нарушению функции органа. Чаще случаются во время медицинских вмешательств и родов, но могут возникать и вне этих событий. К повреждениям матки в гинекологии относят ушибы, разрывы, перфорацию, свищи, лучевые, химические и термические травмы. Повреждения матки нередко требуют оказания экстренной помощи, поскольку сопровождаются кровотечением, болевым шоком, инфицированием и в дальнейшем могут привести к серьезным нарушениям репродуктивной функции. Родовые травмы подробно рассматриваются нами отдельно, поскольку имеют свои причины и особенности. Что касается травм внутренних гениталий, связанных с ушибами, внутриматочными манипуляциями, операциями или половым сношением, они составляют примерно 0,5% от всех причин госпитализации в гинекологические стационары.
Причины повреждений матки
Такие повреждения, как разрывы шейки или тела матки, чаще возникают в процессе родов, однако также могут происходить и во время искусственного аборта или диагностического выскабливания. Родовые травмы обычно связаны с рождением крупного плода, стремительными родами, рубцовой деформацией или ригидностью шейки матки, использованием акушерских пособий в родах (наложением акушерских щипцов, проведением вакуум-экстракции плода и плодоразрушающих операций и др.). Причиной разрыва матки, как правило, становится несостоятельность рубца, оставшегося после кесарева сечения, миомэктомии, ушивания матки. В этих случаях возможен разрыв матки по рубцу во время следующей беременности и родовой деятельности.
Повреждения матки по типу разрывов иногда наблюдаются при введении во влагалище инородных предметов с острым концом. Травматический некроз шейки матки развивается в результате сдавления шейки между стенками таза роженицы и головкой плода. Подобная ситуация может возникнуть при узком тазе, слабой родовой деятельности, рубцовой деформации шейки матки. Перфорация матки связана с ятрогенными причинами – ошибочными или грубыми действиями медперсонала во время проведения аборта, зондирования полости матки, РДВ, гистероскопии, введения внутриматочного контрацептива и других внутриматочных процедур. Способствовать прободению стенки матки также могут различные патологические состояния: послеоперационные рубцы, рак эндометрия, эндометриты и пр.
Ушибы матки чаще встречаются у беременных; они могут быть вызваны падением, ударом по животу тупым предметом, автомобильной аварией. Брюшно-маточные, пузырно-маточные, мочеточниково-маточные свищи могут возникать по причине родовых травм, оперативных вмешательств с вторичным заживлением раны, ятрогенного повреждения мочевого пузыря или мочеточников при гинекологических операциях, распада злокачественных опухолей, лучевых воздействий и т. д.
Термические и химические повреждения матки встречаются нечасто. Термические травмы обычно возникают в связи со спринцеванием слишком горячими растворами. Химические повреждения матки могут быть обусловлены использованием веществ прижигающего действия (нитрата серебра, уксусной или азотной кислоты), а также умышленным введением в полость матки химических веществ с целью криминального аборта.
Виды повреждений матки
Ушиб матки
Риск подобных повреждений матки повышается у беременных пропорционально увеличению гестационного срока. Изолированные ушибы матки могут провоцировать самопроизвольное прерывание беременности на любом сроке, преждевременную отслойку плаценты или преждевременные роды. На эти осложнения обычно указывают кровянистые выделения из половых путей, боль в животе, повышение тонуса матки. В случае повреждения ворсин хориона может развиться фето-материнская трансфузия, при которой кровь плода попадает в кровоток беременной. Данное состояние опасно развитием анемизации плода, гипоксии плода, а также внутриутробной гибели. При тяжелой тупой травме живота также возможно возникновение разрывов печени, селезенки, матки, в связи с чем развивается массивное внутрибрюшное кровотечение.
Для определения тяжести полученной травмы, состояния беременной и плода, кроме традиционных физикальных и лабораторных исследований, проводится гинекологический осмотр, УЗИ матки и плода, КТГ. С целью выявления крови в полости таза выполняется кульдоцентез или перитонеальный лаваж.
Лечение повреждений матки и их последствий проводится с учетом тяжести травмы и срока гестации. При нетяжелых ушибах и ранних сроках гестации может осуществляться динамическое наблюдение с УЗИ-контролем и КТГ-мониторированием. При сроках беременности, близких к доношенной, ставится вопрос о досрочном родоразрешении. В случае обнаружения крови в брюшной полости производится экстренная лапаротомия, остановка кровотечения и ушивание поврежденных органов. При фето-материнской трансфузии может потребоваться внутриутробное переливание крови.
Разрывы матки
Незначительные разрывы шейки матки могут протекать бессимптомно. При обширных и глубоких дефектах появляются кровянистые выделения ярко-красного цвета: кровь может вытекать струйкой или выделяться со сгустками. Разрывы шейки матки обычно распознаются по клинике или при осмотре шейки в зеркалах. При таких повреждениях на шейку матки накладываются кетгутовые швы. Если подобные повреждения матки не были своевременно обнаружены или правильно ушиты, в дальнейшем они могут осложниться формированием гематомы в параметрии, цервицитом, послеродовым эндометритом, эктропионом и эрозией шейки матки.
Перфорация матки
При прободении стенки матки хирургическим инструментом развивается внутрибрюшное или смешанное кровотечение. Пациентки при этом ощущают резкую боль в нижних отделах живота, жалуются на кровянистые выделения, головокружение и слабость. При массивном внутреннем кровотечении отмечается артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи. Наряду с повреждением матки, может происходить травмирование мочевого пузыря или кишечника. Наиболее частым осложнением перфорации матки служит перитонит.
Прободение маточной стенки может распознаваться еще в ходе внутриматочной манипуляции по характерным признакам (ощущению «провала» инструмента, визуализации петель кишечника и др.). Диагноз в этом случае подтверждается данными гистероскопии, трансвагинального УЗИ органов малого таза. Основной метод лечения сквозных повреждений матки – хирургический (ушивание разрыва, субтотальная или тотальная гистерэктомия).
Свищи матки
Маточно-кишечные свищи могут являться следствием перфорации матки с повреждением кишки, прорыва в кишечник абсцесса, развившегося после консервативной миомэктомии или кесарева сечения. Течение кишечно-маточных свищей воспалительного генеза рецидивирующее. Перед прорывом гнойника в толстую кишку нарастают боли внизу живота, гипертермия, озноб, тенезмы. В кале появляются слизь и гной. После опорожнения абсцесса состояние больной улучшается. Однако ввиду того, что свищевое отверстие быстро подвергается облитерации, в полости абсцесса вскоре вновь скапливается гной, что вызывает новое обострение заболевания.
Для диагностики применяются осмотр влагалища с помощью зеркал, комбинированное гинекологическое УЗИ, ректовагинальное исследование, ректороманоскопия, фистулография, КТ и МРТ малого таза. Тактика при патологии такого рода только хирургическая; включает в себя «кишечный» и «гинекологический» этапы. Детали вмешательства определяются оперирующим гинекологом и проктологом. Иссечение некротических тканей и восстановление целостности кишки обычно сочетается с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.
Химические и термические повреждения матки
Диагностика основана на уточнении анамнеза (выявлении факта введения во влагалище горячих растворов или химических веществ), данных осмотра шейки матки в зеркалах, гинекологического УЗИ. Лечение – дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. При развитии перитонита осуществляется лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости; при обширных некротических повреждениях матки – экстирпация органа. В дальнейшем для восстановления проходимости цервикального канала производится его бужирование. При синдроме Ашермана показано гистероскопическое разделение синехий.
