Как понять, что болит печень?
Печень является самой крупной железой в организме человека, поэтому ее заболевания тяжело сказываются на здоровье в целом. При этом она очень чувствительна и крайне подвержена различным нарушениям. Врачи нередко слышат жалобу «у меня болит в области печени». Но может ли болеть сама печень и какие ощущения испытывает человек при появлении различных заболеваний?
Как проявляется заболевание
Данный орган находится в брюшной полости под диафрагмой, в правом верхнем квадранте живота. Многих людей, подозревающих у себя те или иные заболевания, интересуют три вопроса: «Как болит печень и где?», «О чем говорит боль и дискомфорт в правом подреберье?». Здесь следует отметить, что в самом органе нервных окончаний нет, поэтому ощущение боли в печени невозможно. Однако во внешней оболочке (капсуле) печени нервных окончаний очень много. Поэтому, если печень увеличивается и начинает давить на капсулу, у человека возникают неприятные ощущения. Острой боль при этом никогда не бывает. Как правило, она тупая и настойчивая, долго не отпускает. При нарастании проблем боль усиливается, становится постоянной, особенно явно проявляется при движениях. В некоторых случаях возникают неприятные ощущения в правой лопатке и спине. Если боль сильная и схваткообразная, то она, как правило, говорит уже о заболеваниях не печени, а желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Признаки проблем с печенью
Мы выяснили, где находится и как болит печень у человека, теперь следует поговорить о симптоматике. Заболевания печени проявляются по-разному. Существуют внешние и внутренние симптомы заболеваний печени. Рассмотрим подробнее каждую группу.
Внешние проявления
Внутренние проявления
Чтобы узнать больше о причинах болей в районе печени и о том, что делать при их появлении, следует обратиться к специалисту. Он проведет обследование, на основе которого будет поставлен диагноз и назначено лечение. В большинстве случаев основной минимальной рекомендацией врачей является отказ от употребления алкоголя и вредной пищи.
Помощь печени с препаратом Фосфоглив*
При обнаружении проблем с печенью пациенту назначаются диета и физические нагрузки, в случае если этого недостаточно, терапия дополняется лекарственными препаратами. Зачастую она включает в себя применение гепатопротекторов – препаратов для лечения печени. Одним из таких препаратов является Фосфоглив*. Фосфоглив* используется в качестве средства патогенетической терапии. В данное средство входит 2 действующих вещества: глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды.
Глицирризиновая кислота обладает противовоспалительным, антиоксидантным и антифибротическим действием, что позволяет использовать препарат как на стадии лечения воспаления, так и для профилактики его развития, а эссенциальные фосфолипиды восстанавливают поврежденные мембраны клеток печени. Применение препарата Фосфоглив* обеспечивает нормализацию общего состояния пациента, купирование воспалительного процесса в печени – снижение ферментов АЛТ и АСТ, а также помогает предупредить развитие фиброза и цирроза.
Что делать если отбил печень
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Закрытая травма живота. Повреждения печени. Часть 1
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 5-13
Смоляр А. Н. Закрытая травма живота. Повреждения печени. Часть 1. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12):5-13.
Smoliar A N. Closed abdominal trauma. Liver injuries. Part 1. Khirurgiya. 2015;(12):5-13.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015125-13
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Статистические данные о летальности при закрытой травме отсутствуют. Косвенную информацию о ней можно получить, анализируя летальность от «Внешних причин» (МКБ, глава XX, разделы V01-V99 («Транспортные происшествия») и W00-X59 («Другие происшествия»), частью которых является закрытая травма. «Внешние причины» устойчиво сохраняют 4—5-е место по частоте среди причин смерти в России и США [4, 5, 36, 47, 72]. Хотя смертность от внешних причин в России с 2000 по 2012 г. снизилась на треть (табл. 1), она все еще составляет почти 200 тыс. человек в год [5].
Таблица 1. Некоторые причины смерти в России в 2000—2012 гг. (показатели на 100 000 населения)
Повреждения печени при закрытой абдоминальной травме по частоте стоят на 2-м месте после повреждения селезенки (примерно 15—20%), а по летальности — на 1-м [17, 23, 28]. Причиной смерти пострадавших с массивной кровопотерей в ранние сроки после травмы является «летальная триада» — ацидоз, коагулопатия, гипотермия. Эти патогенетические механизмы доказаны как в экспериментальных [25, 57], так и в клинических работах [13, 21].
Повреждение печени чаще бывает у мужчин трудоспособного возраста, его причиной обычно служит дорожно-транспортное происшествие [58, 74].
Типичный механизм повреждения печени — ее сдавление между ребрами и позвоночником или задней брюшной стенкой. Резкое торможение туловища приводит к возникновению сил сдвига в области связочного аппарата печени, а внезапное повышение давления в системе нижней полой или воротной вены за счет передачи давления на внутриорганные вены — к «внутрипеченочному взрыву». Быстрое повышение давления в правой плевральной полости может приводить к повреждению диафрагмальной поверхности печени.
Поскольку элементы портальной триады находятся в плотной фиброзной капсуле, предотвращающей их повреждение, разрывы печени чаще всего располагаются параллельно портальным щелям или непосредственно в них. Печеночные вены и их притоки не имеют фиброзной капсулы, поэтому повреждаются чаще [3, 9]. Почти в 85% наблюдений повреждения печени располагаются в более массивной правой доле, обычно в VI, VII и VIII сегментах.
В России разработано несколько классификаций повреждений печени [3, 6, 8, 9]. В иностранной литературе чаще используют классификацию Organ Injury Scaling [59], созданную American Association for the Surgery of Trauma (AAST). Эту классификацию иногда ошибочно называют классификацией E. Moore. Считаем необходимым полностью привести ее раздел, касающийся повреждения печени (табл. 2).
Таблица 2. Классификация повреждений печени Organ Injury Scaling Примечание. При множественных повреждениях печени прибавить одну степень, но не выше III степени.
Клиническая картина травмы печени неспецифична. Внимательный клинический осмотр, особенно пострадавшего, находящегося в тяжелом состоянии, играет важную роль [52]. Сочетание клинических признаков кровопотери и наличия жидкости в брюшной полости делает диагноз внутрибрюшного кровотечения весьма вероятным. Чем интенсивнее внутрибрюшное кровотечение, тем отчетливее клиническая картина. Наличие следов травмы в проекции печени (ссадины, гематомы), перелом IV—XII ребер справа или соответствующий механизм травмы (например, падение с высоты на правый бок) заставляет предположить разрыв печени в качестве источника внутрибрюшного кровотечения, но не является ни необходимым, ни достаточным условием для установления этого диагноза. Небольшой гемоперитонеум может не проявляться клиническими признаками и диагностироваться только при инструментальном обследовании.
R. Afifi [12] разделяет пострадавших на три группы: нуждающиеся в немедленной лапаротомии, нуждающиеся в дополнительном обследовании, нуждающиеся в дальнейшем наблюдении без дополнительного обследования. Любой пострадавший с травмой живота сразу после поступления должен быть отнесен к одной из групп в зависимости от показателей гемодинамики. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского дополнительное инструментальное обследование проводят всем пациентам с закрытой травмой живота. Объем обследования зависит от предполагаемого диагноза, тяжести состояния пострадавшего и технической оснащенности стационара.
Хирург обязан знать точность, возможности и ограничения любого метода диагностики, назначать их по показаниям. Целью обследования является обнаружение повреждений, угрожающих жизни (тяжелая черепно-мозговая или позвоночно-спинальная травма, множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, перелом костей таза и длинных трубчатых костей).
Пострадавших с нестабильной гемодинамикой (систолическое АД менее 90 мм рт.ст., шоковый индекс Альговера более 1,0, другие признаки шока) госпитализируют в реанимационное отделение, их немедленно осматривают хирург, травматолог и нейрохирург. Обследование надо проводить с одновременной интенсивной терапией или реанимационными мероприятиями. Обследование включает только «прикроватные» диагностические методы, по возможности неинвазивные, и проводится в максимально короткий срок.
Ультразвуковое и рентгенологическое исследования удовлетворяют перечисленным выше критериям. Они обладают достаточной точностью, являются неинвазивными, повторяемыми, не требуют транспортировки и перекладывания пострадавшего, занимают мало времени.
Рентгенография груди выполняется всем пострадавшим, она позволяет обнаружить перелом костного каркаса груди, гемо- и пневмоторакс, расширение средостения, перемещение органов брюшной полости в плевральную. Показания к рентгенологическому исследованию других областей определяют с учетом клинической картины и типичного спектра повреждений при определенном механизме травмы (например, пешеход сбит автомобилем или падение с высоты на выпрямленные нижние конечности).
Следует подчеркнуть, что точность УЗИ зависит от опыта врача, проводящего исследование [65], и составляет примерно 95% в определении свободной жидкости в брюшной и плевральной полости [53] и около 60% для верификации травмы паренхиматозных органов. Точность УЗИ увеличивается при повторных исследованиях и при повреждении органов III и более степени по Organ Injury Scaling (OIS). Существенно усложняют исследование и делают его менее информативным тканевая эмфизема в зоне эхолокации, вздутие кишечника, невозможность изменить положение тела пострадавшего.
Первичное УЗИ проводят по программе FAST (существуют две расшифровки этой аббревиатуры: focused abdominal sonography for trauma [24] и focused assessment with sonography in trauma [48]). В любом случае УЗИ по программе FAST включает осмотр печеночно-почечного углубления (карман Морисона), левого верхнего квадранта (поддиафрагмальное пространство, селезеночно-почечное углубление), латеральных каналов и таза. Мы считаем обязательным также осмотр обеих плевральных полостей, что позволяет выявить гемоторакс, а также заподозрить травму диафрагмы и легкого. При максимальном разобщении париетальной и висцеральной брюшины (4 см в одной анатомической области, 2 см в двух областях и 1 см в трех областях) примерное количество крови в брюшной полости составляет 500 мл. Пострадавшим с клинико-лабораторной картиной продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и жидкостью в брюшной полости в количестве более 500 мл по данным FAST показана экстренная лапаротомия, продолжение УЗИ приводит к ненужной задержке операции и дополнительной кровопотере.
При стабильной гемодинамике и возможности продолжить исследование проводят осмотр органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Прямым эхографическим признаком травмы печени является изменение структуры ее паренхимы (диффузное — контузия и очаговое — разрыв) или наличие подкапсульной гематомы. Хирургам, желающим более тщательно изучить эхосемиотику повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рекомендуем ознакомиться со специальными работами [48, 65].
Первое упоминание о диагностическом перитонеальном лаваже при травме живота принадлежит, по-видимому, H. Root и соавт. [62]. Внедрение лапароцентеза и диагностического перитонеального лаважа в 60-е годы способствовало существенному улучшению диагностики внутрибрюшного кровотечения и соответственно результатов лечения. Недостатками лапароцентеза являются его инвазивность, ложноотрицательные результаты при травме забрюшинного пространства, центральных и подкапсульных гематомах печени и селезенки, разрыве диафрагмы, невысокая специфичность, приводящая к увеличению частоты диагностических лапаротомий [30, 41], а также риск ятрогенных осложнений и искажение результатов УЗИ и КТ, выполняющихся после лапароцентеза. Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой и положительным результатом лапароцентеза нуждаются в экстренной операции.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в настоящее время лапароцентез при травме живота применяют крайне редко. Его выполняют при необходимости исключить или подтвердить внутрибрюшное кровотечение, если УЗИ неинформативно из-за массивной подкожной эмфиземы передней брюшной стенки, а гемодинамика пострадавшего нестабильна.
Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и любыми (прямыми и косвенными) признаками травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства показано выполнение КТ живота. При возможности КТ проводят после предварительного контрастирования желудочно-кишечного тракта, в экстренных случаях это не является обязательным. Внутривенное болюсное введение контрастного вещества выполняют всегда. С 90-х годов прошлого века КТ считается «золотым стандартом» диагностики при абдоминальной травме, обладает почти 100% точностью и позволяет определить степень повреждения паренхиматозных органов и продолжающееся кровотечение [18, 45]. Недостаток К.Т. заключается в необходимости транспортировки и перекладывания пострадавшего, что невозможно при нестабильной гемодинамике и без предварительной иммобилизации переломов. Визуализация ухудшается при наличии металлических имплантов и аппаратов наружной фиксации.
В настоящее время установлено, что у пострадавшего со стабильной гемодинамикой только экстравазация контрастного вещества в свободную брюшную полость или паренхиму печени является компьютерно-томографическим признаком продолжающегося интенсивного кровотечения [38] и показанием к экстренной операции (открытой или эндоваскулярной).
Всем гемодинамически стабильным пациентам с любой степенью травмы печени показана консервативная терапия [49, 73]. Дополненная эндоваскулярной эмболизацией, она оказывается успешной в 50—94% наблюдений [28, 54, 60]. Все авторы отмечают, что чем тяжелее травма печени, тем больше риск неудачи консервативной терапии. Появление или рецидив кровотечения служит показанием к прекращению консервативной терапии и экстренной лапаротомии. Переход от оперативного лечения повреждений печени, основанного на результатах лапароцентеза, к избирательно-консервативному, основанному на данных КТ, способствовал уменьшению летальности с 29,3 до 3,4% [64] и стоимости лечения [31]. B. Gaspar и соавт. [28] считают, что только хирурги, обладающие соответствующим опытом, могут использовать подобную тактику.
Видеолапароскопия — это дополнительное диагностическое мероприятие. Она показана при наличии по данным УЗИ более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости. Другими показаниями к лапароскопии, не имеющими прямого отношения к нашей лекции, являются подозрение на разрыв полого органа брюшной полости и травматический панкреатит. Следует подчеркнуть, что противопоказаниями к лапароскопии служат указанные выше гемодинамические нарушения, признаки перитонита, предполагаемый спаечный процесс в брюшной полости [1].
Преимущество лапароскопии состоит в возможности осуществить остановку кровотечения (однако это удается только при разрывах, расположенных на передней и частично на диафрагмальной поверхностях и сопровождающихся паренхиматозным неинтенсивным кровотечением) и выполнить дренирование брюшной полости. В остальных случаях лапароскопия дает только косвенные сведения об остановившемся или продолжающемся кровотечении и не может использоваться для его остановки.
Ангиография при травме печени позволяет установить источник кровотечения и выполнить эндоваскулярный гемостаз [19, 67]. Частота использования ангиографии для диагностики травмы печени уменьшилась с 3,3% в период с 1996 по 2002 г. до 0,8% в период с 2003 до 2010 г., при этом частота эндоваскулярной остановки кровотечения увеличилась с 25 до 100% [63]. Показания к эндоваскулярной эмболизации: 1) компьютерно-томографические признаки продолжающегося кровотечения; 2) сохраняющаяся гипотония после тампонады или пакетирования печени; 3) посттравматические ложные аневризмы печеночной артерии и ее ветвей.
Типичными осложнениями эндоваскулярной эмболизации являются рецидив кровотечения, некроз или абсцесс печени, билиарные свищи, абдоминальные гнойно-септические осложнения [11, 32].
Как уже было сказано, показанием к лапаротомии служит продолжающееся внутрибрюшное кровотечение. Успех операции у пострадавшего с интенсивным внутрибрюшным кровотечением зависит от знаний хирурга, правильности и быстроты принятия решения, четкости выполнения операции. Универсальным доступом в хирургии повреждений живота является верхне-средне-срединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости принимается решение о расширении разреза. При необходимости проведения оперативного приема на заднедиафрагмальной поверхности печени и недостаточном обзоре срединную лапаротомию дополняют поперечным разрезом вправо от уровня пупка до передней или средней подмышечной линии с коррекцией разреза ранорасширителями (например, Сигала). При повреждении ретрогепатического отдела нижней полой вены и печеночных вен крайне редко требуется продление лапаротомного разреза на правую половину грудной клетки в седьмом или восьмом межреберье и