что делает медсестра в кардиологии
Статья Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы
От успешности решения проблем пациента с заболеваниями ССС во многом зависит скорость выздоровления пациента и качество его жизни, а также прогноз — причем не только выздоровления, но иногда и жизни. В решении этих проблем активное участие могут принимать медицинские сестры, поскольку в настоящее время сестринский персонал рассматривается как ценный ресурс здравоохранения.
Новой формой работы медсестры является сестринский процесс, внедрение которого в деятельность ЛПУ позволит повысить качество оказания медицинской помощи. При этом сестринский процесс в отделении кардиологии имеет ряд особенностей, обусловленных спецификой состояния кардиологических пациентов. При решении проблем пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы медицинская сестра определяет краткосрочные и долгосрочные цели и осуществляет мероприятия, необходимые для их достижения [18].
Важно подчеркнуть, что деятельность медсестры не дублирует действия других участников лечебно-диагностического процесса — она является самостоятельной и уникальной и вносит ценный вклад в процесс выздоровления пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают одно из первых мест в структуре причин смертности населения в большинстве стран мира, в том числе — и в России.
Основными проблемами пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются боли в области сердца, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, головная боль и головокружение, одышка, отеки, психологические проблемы и др.
На современном этапе развития здравоохранения медицинская сестра играет важную роль самостоятельного специалиста, принимающего активное участие в лечебно-диагностическом процессе. Медицинская сестра играет важную роль в решении проблем пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что позволяет улучшить качество их жизни и прогноз.
Специфика деятельности медицинской сестры при работе с пациентами, страдающими заболеваниями ССС, заключается в том, что она должна уметь быстро и гибко реагировать на критические ситуации, должна уметь оказывать неотложную помощь, принимать решение [17].
Факторы, оказывающие отрицательное влияние на результаты неотложной кардиологической помощи [21]:
— Внезапное начало, обуславливающее развитие большинства неотложных кардиологических состояний на до госпитальном этапе.
— Резко выраженная зависимость непосредственных и отдаленных результатов лечения от сроков оказания помощи.
Уровни оказания неотложной кардиологической помощи
В настоящее время условно можно выделить пять основных уровней оказания неотложной кардиологической помощи:
— Самопомощь, доступная больному в рамках индивидуальной программы, составленной лечащим врачом.
— Помощь, которую могут оказать врачи амбулаторно-поликлинических учреждений не терапевтического профиля (специализированные диспансеры, консультации и пр.).
— Помощь, которую могут оказать врачи а амбулаторно-поликлинических учреждениях терапевтического профиля, многопрофильных поликлиниках, офисе врача общей практике.
— Помощь, доступная врачам линейных бригад скорой помощи; несколько выше возможности у врачей приемных отделений (дежурных врачей) стационаров.
— Помощь, которую могут оказать врачи специализированных бригад скорой помощи; несколько выше возможности оказания первой помощи у врачей отделений (палат, блоков) интенсивной терапии.
И кроме медицинских услуг, человек, особенно пожилой, обязан получить максимум психологического комфорта и поддержки, а также иметь возможность разнообразно провести свой досуг, для разрядки нервной ситуации (а при попадании в больницу ситуация, само собой разумеется, нервная для пациента) и лучшей адаптации в условиях стационара. Неплохо бы иметь в распоряжении библиотеку, где каждый смог бы найти для себя интересную книгу, журнал, зал для проведения бесед со специалистами, комнату отдыха с настольными играми, возможно тренажерный зал и специалиста инструктора.
Все перечисленные мероприятия влекут одну цель – поддержать человека, снизить уровень его изолированности. Афанасова О.А. утверждает, что необходимо поддерживать у пациента чувство собственного достоинства, предоставить ему возможность иметь в стационаре часть любимых вещей (книг, фотографий…). Такой элемент больничной палаты, как личная тумбочка, стоящая у кровати пациентов, с точки зрения психологов имеет большое значение для пациентов. Это своеобразный атрибут домашней обстановки, что вносит что-то личное в атмосферу больничной палаты и это помогает избежать чувства резкой перемены жизни и потери самостоятельности [14].
Большое количество людей в комнате не способствует созданию домашнего уюта. Так, Лукьянова Е.Л. подтверждает в своих исследованиях, что расселение пациентов по 3-5 человек в палате вполне оправдано: это и облегчает уход за ними, и способствует их общению, хотя у многих пациентов, особенно, пожилого возраста, наблюдается стремление к одиночному расселению, для тяжелобольных предусмотрены одиночные палаты.
Создание комфорта, спокойной, близкой к домашней обстановки, зависит зачастую от медицинской сестры. Врач наблюдает за общим состоянием больного, а медицинская сестра, находящаяся постоянно в отделении, имеющая возможность лучше узнать пациента и оказать ему всевозможную помощь по адаптации в новых условиях. Ей приходится быть и психологом, и юристом, и сиделкой, и собственно медиком.
На ее плечах лежит и проведение зарядки (если таковая имеется в условиях стационара), лекции, если их больше провести некому из-за отсутствия в штате узких специалистов (психологов, социологов, юристов и т.д.), работа с семьей, т.к. именно она есть основной стимул, самое хорошее средство против болезни. В современном понимании медицинская сестра – это не только медицинский работник, а специалист более широкого профиля и разной направленности [15].
По Гнитецкой О.А., основной задачей деятельности медицинских сестер кардиологических отделений является именно психологическая помощь пациентам, которая заключается в преодолении дискомфорта, одиночества, замкнутого образа жизни, наполнение существования новым смыслом, формирование активного образа жизни, частично утраченного в связи с болезнью и нетрудоспособностью.
Медсестре необходимо искать индивидуальный подход к каждому человеку, проявлять уважение, соблюдать принципы этики и деонтологии. Необходимо учитывать ценностные ориентиры, индивидуальные особенности каждого человека.
Также, по Лунину Е.Е., часто возникают проблемы в связи с выходом на пенсию, при наступлении одиночества в результате потери супруга, при заострении характерологических особенностей в результате развития склеротического процесса. Все это ведет к возникновению эмоционально-волевых расстройств, развитию депрессии, изменениям поведения, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых патологий, приступов.
Однако необходимо помнить о том, что не все заболевания имеют психологическую основу и ряд пожилых людей нуждаются в лечении, от чего также зависит благополучие человека, его самочувствие, психологический комфорт. Между физическим, психическим и социальным благополучием существует тесная взаимосвязь. Кириенко А.Ф установила, что социальные условия жизни пожилых людей, прежде всего, определяются состоянием их здоровья [1].
В качестве показателей состояния здоровья широко используется самооценка. В силу того, что процесс старения у отдельных групп и индивидов происходит далеко не одинаково, самооценки сильно различаются.
Другой показатель состояния здоровья — активная жизнедеятельность, которая снижается у пациентов с ССЗ. Активность еще более резко снижается у пациентов пожилого возраста в силу хронических заболеваний, ухудшения слуха, зрения, наличия ортопедических проблем. В среднем на одного пожилого в России приходится от 2 до 4 заболеваний, а стоимость лечения пожилых в 1,5— 1,7 раза выше стоимости лечения молодых людей.
Поэтому медицинская сестра при общении с пациентами должна проявлять такт и чувствительность, стремиться поддержать пациента и решить не только сопутствующие заболеванию, но и психологические проблемы пациента.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
4. Обуховец Т.П., Скляров Т.А., Чернова О.В.- Основы сестринского дела. Ростов н/Д, Феникс, 2009 г.– 552с.
8. Гасилин В.С., Куликова Н.М. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда.- М.: Медицина, 1984.- 174 с.
14. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник. – М., 2011. – 368 с.
16. Организация медицинского обеспечения больных с патологией системы кровообращения / Т.М. Максимова, Н.П. Лушкина, Е.Е. Борисов, Е.В. Огрызков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2009. – № 1. — С. 32-35.
17. Основы сестринского дела / под ред. С.И. Двойникова. – М., 2007. – 336 с.
18. Островская И.В. Основы психологии и практика профессионального общения медсестры и пациента. – М., 2004. – 296 с.
19. Павлов В.В. Сестринское дело в терапии. – М., 2000. – 209 с.
20. Павлов Ю.И., Лапик С.В. Современное состояние сестринского дела и роль медсестры-менеджера в оптимизации системы управления сестринской деятельностью // Главная медицинская сестра. – 2009. – №10. – с. 21-23
21. Плисов В.А., Храмова Е.Ю. Справочник медсестры: Практическое руководство. – М., 212 с.
22. Рачинский А.И., Колосова Л.И. Психологические проблемы кардиологических больных, перенесших инфаркт миокарда // Психологический вестник Уральского государственного университета. – 2002. – Вып. 3.— С. 246-256.
23. Рязанцева В.Н. Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях // Медицинская сестра. – 2006. – №7. – С.34-35.
24. Сединкина Р.Г. Сестринское дело в терапии / Раздел «Кардиология». – М., 2010. – 272 с.
25. Сердечно-сосудистые заболевания // Информационный бюллетень ВОЗ. – 2013. – №317 (Март). – Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/
26. Сестринский процесс. Стандарты сестринской деятельности в терапии / Н.А. Луккарева и др. – Петрозаводск, 1997. – 47 с.
27. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учеб.пособие / под ред. Г.П. Котельникова. – Ростов н/Д., 2006. – 666 с.
28. Система показателей качества сестринской помощи / И.Г. Новокрещенова и др. // Здравоохранение РФ. – 2008. – № 3. – С. 37-39.
30. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / Под ред. Б.В. Кабарухина. —Ростов н/Д., 2012. — 473 с.
Особенности сестринского дела в кардиологии
Вы будете перенаправлены на Автор24
Сестринское дело – это система организации и практической реализации сестринского ухода за пациентом, целью которого является удовлетворение его психологических, физических, социальных и других потребностей, а также нужд его семьи и общества.
Общие сведения о сестринском деле в кардиологии
В течение своей смены медицинская сестра постоянно находится в непосредственном контакте с пациентами. Она выполняет следующие манипуляции:
Кроме того, медицинская сестра осуществляет коммуникативный контакт с пациентом, часто реализуя непосредственную психологическую помощь. Медицинская сестра повышает собственную квалификацию в установленном порядке, проходя аттестацию или переаттестацию с целью присвоения категории.
Назначение и увольнение медицинской сестры кардиологического отделения осуществляется главным врачом стационара в соответствии с действующим в государстве законодательством.
Обязанности медицинской сестры кардиологического отделения
Медицинская сестра кардиологического отделения подчиняется непосредственно врачу – кардиологу. Медицинская сестра кардиологического отделения обладает целым рядом обязанностей, в частности, она должна:
Готовые работы на аналогичную тему
Медицинская сестра определяет основные проблемы пациента для того, чтобы решить, какие действия необходимо предпринять, чтобы разработать методы эффективного ухода.
Учитывая специфику заболеваний сердечно–сосудистой системы, медицинская сестра должна участвовать в процессе обеспечения контроля и выполнения лечебно-охранительного режима стационара. Эта деятельность включает в себя:
Медицинская сестра кардиологического отделения осуществляет как общие, так и специальные мероприятия по наблюдению и уходу за пациентами. Она отслеживает общее состояние больного, а именно уровень артериального давления, пульса и др. Также она заполняет температурный лист и обеспечивает личную гигиену больного, подает ему судно.
Очень важным этапом в работе является сбор анамнеза заболевания. Медицинская сестра обращает внимание на причины заболевания, факторы риска, а также динамику течения болезни в соответствии с проведенным лечением.
Медицинская сестра в обязательном порядке обращает внимание на характерные жалобы пациента, а именно снижение работоспособности, общую слабость, обмороки, ознобы, головные боли и головокружения, рвоту и тошноту, снижение аппетита, а также чувство жжения внутри грудной клети и боли в данной области.
Специальные мероприятия, предусмотренные кардиологическим стационарным отделением и выполняемые медицинской сестрой, включают в себя помощь в устранении симптомов, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой системы. К таким симптомам относят боль в области сердца и грудной клетки, нарушение сердечного ритма и пр. При артериальной гипертензии, например, особенное внимание уделяется соблюдению больным всего комплекса требований лечебно-охранительного режима, поскольку отрицательные эмоции, стресс, нарушения сна могут усугубить течение болезни.
При гипертоническом кризе до врачебного вмешательства медицинская сестра обеспечивает больному состояние покоя и доступ свежего воздуха к телу, можно сделать теплые ванны для рук и ног.
В состоянии артериальной гипотензии больного укладывают, приподнимая ножной конец кровати для того, чтобы улучшить приток крови к головному мозгу и ввести назначенные лечащим врачом препараты.
Помощь больному при приступе стенокардии заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение).
Таким образом, можно сделать вывод о том, что работа в кардиологическом отделении требует от медицинской сестры высокого уровня ответственности и подготовки. Она должна быть готова к работе в условиях отсутствия времени и влияния высокой степени стресса, необходимости слушать пациента и решать его психологические проблемы.
Роль медицинской сестры в организации лечения сердечной недостаточности
У большинства пациентов ХСН развивается в результате патологии коронарных артерий. При развитии поражения сердца риск возникновения сердечной недостаточности можно снизить путем назначения адекватной терапии в адекватных дозах.
Кардиологические клиники обеспечивают пациентов препаратами, которые раздают медсестры, однако их основная цель — это нормализация самочувствия пациента. Вдобавок, имеются данные о том, что врачи общей практики зачастую опасаются назначать адекватную терапию и титровать дозы лекарственных препаратов даже у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью. Поэтому, для того, чтобы эти пациенты не оставались без коррекции доз, во многих госпиталях была организована система клиник для перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Программа Омада — это система специализированной медицинской помощи, в которой работают медицинские сестры, предназначенная для улучшения качества лечения ХСН путем обучения пациентов и модификации лечении путем обеспечения взаимосвязей между разными уровнями оказания медицинской помощи. Эта модель оказания медицинской помощи оказалась высокоэффективной в условиях оказания помощи пациентам, перенесшим ИМ, и позволяет сделать помощь не только своевременной,но и действенной.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это самая частая причина преждевременной смерти пациентов до 75 лет. Это также самая частая причина развития СН в западных странах, отвечающая примерно за 70% случаев СН (1).
Однако смертность от ХСН с конца годов стала снижаться, за последние 10 лет у пациентов моложе 65 лет она снизилась на 44%. Эти улучшения стали результатом модификации факторов риска и появления эффективных средств лечения. Несмотря на то, что это в целом тенденция благоприятная, до идеала еще далеко. Считается, что примерно 40% всех случаев инфаркта миокарда сопровождаются нарушением функции левого желудочка, с развитием СН или без нее (2).
Примерно 22% мужчин и 46% женщин, перенесших ИМ, становятся инвалидами вследствие сердечной недостаточности в течение шести лет (3). Хотя современные методы лечения инфаркта миокарда позволяют значительно повысить выживаемость, функция сердца остается значительно нарушенной, с высокой вероятностью развития СН в будущем.
Считается, что в обществе живут 4% мужчин и 2% женщин, перенесших ИМ. Однако, распространенность ИМ с возрастом увеличивается, и поскольку в течение шести лет есть высокий риск развития СН, очень важно выявлять таких пациентов, чтобы обеспечить им адекватный объем медицинской помощи.
Как только возникает повреждение миокарда, обычно вследствие ишемии, риск развития сердечной недостаточности можно снизить путем терапии в адекватных дозах. Чтобы обеспечить качественное наблюдение и коррекцию доз, необходимо развивать систему клиник для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Лечение ХСН
ХСН — это сложный синдром, который обычно развивается у пожилых пациентов, и существенно влияет на продолжительность и качество жизни. Она сопровождается такими симптомами, как одышка, слабость, отеками, и в результате — увеличением частоты госпитализации. Многочисленные клинические исследования показали, что эти симптомы можно корректировать лекарственной терапией и модификацией образа жизни, что позволяет снизить частоту госпитализаций, и снизить как летальность, так и число осложнений. Однако, особенности пациентов и дефекты организации медицинской помощи иногда сводят преимущества, выявляемые в исследованиях, на нет- в клинических условиях их и не видно.
Итак, вследствие того, что доказанные методы лечения используются неправильно, дозы не титруются до оптимальных уровней, отсутствия времени, трудностей диагностики, сопутствующих заболеваний, и плохой координации не удается полностью использовать все возможности современных методик лечения.
Пациенты с ХСН часто имеют сопутствующие заболевания, из-за которых они вынуждены принимать множество лекарственных препаратов. Иногда у них есть когнитивные и/или функциональные ограничения, и могут быть изолированы из-за плохой социальной поддержки (4).
Как мы уже говорили, у многих пациентов есть функциональные ограничения и психологическое нарушения, такие как депрессия или беспокойство. У пациентов с ХСН часто отмечается неадекватный доступ к медицинским работникам, за ними плохо наблюдают и у них низкая приверженность к терапии. С точки зрения пациента, заболевание характеризуется циклом ухудшающихся симптомов, декомпенсации, госпитализации, стабилизации состояния и выписки (Рис. 1). Однако, пациенты часто чувствуют себя значительно лучше именно после госпитализации, они считают, что дома столько таблеток принимать не нужно. Плохая приверженность медикаментозной терапии, делает пациента более предрасположенным к декомпенсации, что приводит к повторной госпитализации, и необходимости повторной стабилизации состояния пациента. Однако, этот замкнутый круг можно разорвать путем внедрения в практику структурированный системы ведения таких больных. Пациенты смогут проходить обучение, узнавать о своих лекарствах, своем состоянии и знать, где они могут получить помощь при ухудшении симптомов (Рис. 2) (4).
Считается, что 64% повторных поступлений в стационар вызваны несоблюдением пациентами режима лечения (5), и 54% случаев повторной госпитализации можно предотвратить (6). Неадекватное планирование выписки и наблюдения также являются факторами риска повторной госпитализации.
Причины организации службы структурированной помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью
Более того, пациенты с ХСН реже госпитализируются в связи с сердечной недостаточностью, и значительно более активны, когда они наблюдаются у специалиста по сердечной недостаточности, а не врачами общей практики, у которых опыт ведения таких пациентов достаточно ограничен (12). И даже несмотря на существование подобных доказательств, до сих пор почти нигде нет специализированных служб ведения пациентов с сердечной недостаточностью, и эта ситуация уже требует вмешательства правительства. В Великобритании была создана Национальная сеть для больных ХСН, и были разработаны следующие рекомендации: пациент с подозрением на сердечную недостаточностью должен быть адекватно обследован ( например, нужно выполнить эхокардиографию, электрокардиограмму). Для тех, у кого подтверждается ХСН — нужно назначить лечение, которое и уменьшит симптомы, и снизит риск летального исхода (13, 14).
Для достижения этой цели предлагается участие следующих специалистов:
В настоящее время общепринято, что медицинская сестра работает под руководством врача, и такой подход может обеспечить практически все потребности таких пациентов (Рис. 3). Медсестра-специалист имеет необходимые знания, и опыт оказания поддержки таким пациентам. Вместо стандартной десятиминутной консультации, медсестра может потратить достаточное количество времени для того, чтобы выслушать пациента и его родственников, обсудить все проблемы и беспокойства, и дать нужные им поддержку и понимание. Это также повышает удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи, так как все эти действия повышают качество жизни.
Ведение пациента с ХСН включает в себя фармакологические и немедикаментозные подходы. Медицинская сестра может сыграть очень важную роль в начале лечения и при коррекции доз лекарственных препаратов. У большинства пациентов также есть сопутствующие заболевания, иногда и не одно, поэтому с высокой вероятностью, они будут получать много лекарственных препаратов. Вне зависимости от уровня образования пациента, много времени, усилий и знаний требует убеждение пациентов, что медикаментозная терапия легко титруется, оптимизируется, а этого большинство врачей общей практики и специалистов делать не умеют. Пациенты с сердечной недостаточностью должны понимать свое состояние, то, чем и как его лечат, и когда им надо обращаться за помощью. Надо отходить от традиционной схемы восприятия пациента в качестве пассивных реципиентов информации, и относиться к ним, как к активному члену общества, который принимает посильное участие в своем лечении. После обучения большинство пациентов способны следить за своим весом, регулировать дозу диуретиков, и знать, когда обращаться к врачу или медсестре за советом.
Программа Омада
Программа Омада — это программа специализированной медицинской помощи, которая была начала в 1999 году, работают в ней медицинские сестры, и в рамках программы работают структурированные клиники, которые призваны оптимизировать терапию, основанную на доказательствах. Также их целью является установление сотрудничества между специалистами здравоохранения как в первичном звене, так и на уровне специализированной помощи (15). Изначально в проекте работали квалифицированные кардиологические медицинские сестры, которые получили грант от фармацевтической компании, они оценили все недостатки оказания помощи пациентам с ХСН в Великобритании и помогли оптимизировать ведение пациентов.
Первичный аудит в девяти медицинских центрах в Великобритании выявил наличие когорты пациентов, которые нуждаются в оптимизации медикаментозного лечения. Применяя протоколы лечения, клиники организовали центры, в которых помощь оказывали медицинские сестры-специалисты, которые работают под руководством врача. Пациентов приглашали в центр, где они могли пройти обучение, начать или оптимизировать свое лечение. Были сформированы тесные связи со специалистами и с первичным звеном здравоохранения.
Последующий аудит программы в этих девяти центрах показал, что повысился уровень оказания медицинской помощи, а пациенты стали более привержены к эффективному лечению ХСН (15). Знания и умения, полученные в ходе программы, в настоящее время доступны для других центров, которые организуют подобные службы.
Клиника сердечной недостаточности основана на пяти главных принципах:
Программа также облегчает передачу информации от специалистов в первичное звено, вместе с рационализацией плана лечения.
Программа Омада и лечение хсн после инфаркта миокарда
Хотя изначально программа Омада предназначалась для оказания помощи пациентам с ХСН, сейчас ее фокус сместился в сторону помощи пациентам с ХСН после инфаркта миокарда путем распространения медицинской практики, основанной на доказательствах, проведения обучающих курсов и тщательным налаживанием документооборота.
Если нет такой интегрированной специализированной службы, то пациенты легко отрываются от лечения и получают осложнения. В программе Омада существуют следующие разделы:
Существует форма первичного приема пациента после перенесенного острого инфаркта миокарда, когда может развиваться ХСН. Медсестра-специалист может вовремя помочь с коррекцией лечения, а именно:
В таблице 1 представлено участие клиники ХСН в системе помощи пациентам после инфаркта.;
Выводы
Структурированная программа помощи больным ХСН дает существенные преимущества для пациентов по следующим пунктам:
Существуют преимущества и по стационарной помощи: снижение числа госпитализаций, уменьшение занятости койки и большая приверженность больных к лечению.
Поскольку клиника обеспечивает пациентам оптимальное и доказанное лечение, которое назначается своевременно, такие программы могут разорвать порочный круг субоптимальной кардиологической помощи. Акцент на обучении пациентов, и не только их — но и их родственников, а также медицинских работников других специальностей, такие программы, как Омада дали впечатляющие результаты.
Таблица 1 Как клиника сердечной недостаточности принимает участие в лечении типичного пациента, перенесшего ОИМ.
День кардиологический блок интенсивной терапии — начало лекарственной терапии болезни, модификация и контроль симптомов.
День кардиологическое отделение — оптимизация терапии для подготовки к выписке, общая реабилитация.
Неделя 6 Кардиолог амбулаторного приема — продолжающаяся кардиологическая реабилитация, осмотр кардиолога.
Неделя 8+ Осмотр медсестры клиники ХСН, оценка образа жизни, обучение, поддержка, Nurse.
Месяц 6 Осмотр амбулаторного кардиолога на месяц.