что делает иммуноглобулин в организме
Иммуноглобулин человека нормальный
Инструкция
Торговое название
Иммуноглобулин человека нормальный
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Раствор для внутримышечного введения
Состав
Одна доза (1,5 мл) содержит
активное вещество – иммуноглобулин от 142,5 мг до 157,5 мг
Описание
Прозрачная или слегка опалесцирующая жидкость, бесцветная или со слабо желтой окраской. В процессе хранения допускается появление незначительного осадка, исчезающего при легком встряхивании.
Фармакотерапевтическая группа
Иммуноглобулины. Иммуноглобулин (для внесосудистого введения).
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24-48 часов; период полувыведения антител из организма составляет 3-4 недели.
Фармакодинамика
Препарат представляет собой концентрированный раствор иммунологически активной белковой фракции, выделенной методом фракционирования этиловым спиртом при температуре ниже 0 °С из плазмы крови здоровых доноров. Для изготовления серии иммуноглобулина используют плазму, полученную не менее, чем от 1000 здоровых доноров индивидуально проверенных на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (НВsAg), антител к вирусу гепатита С и вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Действующим веществом препарата являются иммуноглобулины, обладающие активностью антител различной специфичности.
Препарат обладает также неспецифической активностью, повышая резистентность организма.
Концентрация белка в иммуноглобулине составляет от 9,5 до 10,5 %.
Показания к применению
— профилактика гепатита А, кори, коклюша, менингококковой инфекции, полиомиелита, гриппа, лечение гипо- и агаммаглобулинемии
— повышение резистентности организма в периоде реконвалесцснции инфекционных заболеваний.
Способ применения и дозы
Иммуноглобулин вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы или в наружную поверхность бедра.
Запрещается вводить препарат внутривенно!
Перед инъекцией ампулы с препаратом выдерживают в течение 2-х часов при комнатной температуре.
Доза иммуноглобулина и кратность его введения зависят от показаний к применению.
Повторное введение иммуноглобулина в случае необходимости профилактики гепатита А показано не ранее, чем через 2 месяца.
Профилактика кори. Препарат вводят однократно с 3-х месячного возраста, не болевшим корью и не привитым против этой инфекции, не позднее 6 суток после контакта с больным. Дозу препарата детям(1,5 или 3 мл) устанавливают в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего с момента контакта. Взрослым, а также детям при контакте со смешанными инфекциями препарат вводят в дозе 3 мл.
Профилактика коклюша. Препарат вводят двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл детям, не болевшим коклюшем и не привитым (не полностью привитым) против коклюша, в возможно более ранние сроки после контакта с больным, но не позже 3 суток.
Профилактика менингококковой инфекции. Препарат вводят однократно детям в возрасте от 6 месяцев до 7 лет не позднее 7 суток после контакта с больным генерализованной формой менипгококковой инфекции в дозах 1,5 мл (детям до 3 лет) и 3 мл (детям старше 3 лет).
Профилактика полиомиелита. Препарат вводят однократно в дозе 3-6 мл не привитым или неполноценно привитым полиомиелитной вакциной детям в возможно более ранние сроки после контакта с больным полиомиелитом.
Лечение гипо-и агаммаглобулинемии у детей. Препарат вводят в дозе 1 мл на кг массы: рассчитанную дозу можно ввести в 2-3 приема с интервалом 24 ч. Последующие введения иммуноглобулина проводят по показаниям не ранее, чем через 1 месяц.
Повышение резистентности организма в периоде реконвалесценции острых инфекционных заболеваний с затяжным течением и при хронических пневмониях. Препарат вводят в разовой дозе 0,15-0,2 мл на кг массы. Кратность введения (до 4 инъекций) определяет лечащий врач, интервалы между инъекциями составляют 2-3 дня.
Инструкция
Препарат является иммунологически активной белковой фракцией, выделенной из плазмы крови доноров, обследованных на отсутствие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1, ВИЧ-2), антител к вирусу гепатита С, очищенная и концентрированная методом фракционирования спиртоводными осадителями, а также прошла стадию вирусной инактивации сольвент-детергентным методом.
Прозрачная или слегка опалесцирующая, бесцветная или желтоватая жидкость. В процессе хранения возможно появление незначительного осадка, исчезающего при встряхивании. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков.
Качественный и количественный состав
1 мл препарата содержит:
действующее вещество — иммуноглобулины G — 100 мг;
вспомогательные вещества — натрия хлорид;
вспомогательные вещества — глицин (гликокол, кислота аминоуксусная).
1 ампула 1,5 мл содержит 150 мг иммуноглобулина G.
Распределение IgG по подклассам: нет данных.
Фармакотерапевтическая группа
Иммунологическое и биологическое свойства. Препарат повышает неспецифическую резистентность организма. Действующей основой являются иммуноглобулины — антитела разной специфичности, концентрация которых в крови при введении препарата достигает максимума через 24 часа. Период полувыведения антител из организма составляет 4-5 недель. Препарат содержит от 9 до 11 % белка.
Показание для применения
1. Профилактика кори. Иммуноглобулин человека нормальный — Биофарма может предупредить или модифицировать корь у восприимчивых лиц (не вакцинированных и не болевших раньше корью), в контакте с больными
Способ применения и дозы
Иммуноглобулин человека нормальный вводят исключительно внутримышечно.
Профилактика кори: препарат назначают однократно.
Детям в возрасте от 3-х месяцев, которые не болели корью, когда от момента контакта прошло не более 6 суток, препарат вводится из расчета 0,25 мл/кг массы тела для внутримышечного пути введения. У пациентов с ослабленным иммунитетом доза может быть увеличена до 0,5 мл/кг массы тела. Максимальная доза 15 мл не должна быть превышена.
Лечение гипо— и агаммаглобулинемии: в исключительных случаях, когда может быть применен препарат для подкожного или внутривенного введения, низкие дозы Иммуноглобулина человека нормального — Биофарма могут быть введены внутримышечно. Внутримышечная инъекция должна быть осуществлена врачом или медсестрой. Доза — 100-150 мг/кг (0,6-0,9 мл/кг). Препарат не может быть применен внутримышечно в случае тяжелой тромбоцитопении и при других расстройствах гемостаза.
Реакции на введение иммуноглобулина, как правило, отсутствуют.
могут наблюдаться реакции в месте инъекции: боль и чувствительность.
лихорадка, озноб, утомление;
артларгия, боль в спине;
головная боль, головокружение;
В случае шока применять стандартное лечение. В связи с этим пациенты должны находиться под медицинским надзором 30 минут после введения препарата.
Противопоказания
Тяжелые аллергические реакции на введение белковых препаратов крови человека.
Тяжелая тромбоцитопения и другие нарушения гемостаза — опасность кровотечения и кровоизлияния в месте инъекции.
Дефицит Ig А, у пациентов с наличием антител к Ig А.
Специальные предупреждения и меры предосторожности
Прямое введение иммуноглобулина в кровеносный сосуд может вызвать шок.
Пациент должен находиться под наблюдением на предмет возникновения побочных реакций на протяжении всей процедуры введения и как минимум в течение 20 минут после её окончания.
Некоторые побочные эффекты возникают чаще у пациентов, получающих нормальный человеческий иммуноглобулин впервые и реже у пациентов, переведённых на данный препарат, а также у пациентов после перерыва в лечении более 8 недель.
Реакции гиперчувствительности редки и могут наблюдаться у пациентов с IgA дефицитом с присутствием анти-IgA антител. Данным пациентам препарат должен назначаться с осторожностью.
В редких случаях введение иммуноглобулина может вызвать падение артериального давления с развитием анафилактической реакции. Данное осложнение может наблюдаться даже у пациентов, которые ранее были толерантны к нормальному человеческому иммуноглобулину. Следующие действия могут помочь избежать развития потенциальных осложнений.
— пациент не страдает гиперчувствительностью к нормальному человеческому иммуноглобулину (первое введение продукта проведите с низкой скоростью);
— пациент находится под наблюдением на предмет выявления симптомов осложнений на протяжении всего времени введения. В частности, это касается пациентов, впервые получающих нормальный человеческий иммуноглобулин, и пациентов, которые переведены с альтернативных методов лечения, пациентов после долгого перерыва в лечении — такие больные должны находиться под наблюдением в течение всего периода первой инъекции и одного часа после. Остальные пациенты должны наблюдаться в течение 20 минут после введения препарата.
При подозрении на возникновение симптомов побочных реакций следует немедленно прекратить введение препарата. При появлении признаков шока следует прибегнуть к противошоковой терапии.
Для контроля за качеством лекарственного средства настоятельно рекомендуется записывать название и серию препарата Иммуноглобулин человека нормальный — Биофарма при применении у каждого пациента — это позволит выявить связь между каждым больным и той или иной серией препарата.
Препарат Иммуноглобулин человека нормальный — Биофарма не защищает от гепатита А. Иммуноглобулин человека нормальный применяют с осторожностью при почечной недостаточности: сообщалось о транзиторном увеличении уровня креатинина после введения иммуноглобулина нескольким больным с нарушениями функции почек (у больных сахарным диабетом и системой красной волчанки). У таких больных следует наблюдать за уровнем креатинина сыворотки в течение трех дней после введения.
Данные о применении препарата у людей пожилого возраста отсутствуют.
Введение препарата внутривенно запрещено! После окончания срока годности использование препарата недопустимо.
Применение при беременности и в период лактации
Не рекомендуется применять препарат во время беременности и в период лактации. Больным, которые имеют в анамнезе аллергические заболевания, не связанные с введением белковых препаратов донорской крови, в день введения иммуноглобулина и в следующие 3 суток рекомендуются антигистаминные препараты. Лицам, которые страдают иммунопатологическими системными заболеваниями (болезни крови, соединительной ткани, нефрит и др.), иммуноглобулин вводится на фоне соответствующей терапии.
Несовместимый в одном шприце с другими лекарственными средствами. Допустимо смешивать только с 0,9 % раствором натрия хлорида.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
В комплексной терапии совместим с другими группами препаратов. Снижает активность ослабленных живых вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита, ветряной оспы (при введении в первые две недели после вакцинации против кори, паротита и краснухи прививки указанными вакцинами следует повторить не ранее чем через 3 месяца). Для кори этот период может длиться до 1 года, поэтому необходимо проверить титр антител до иммунизации. При необходимости использования иммуноглобулина раньше этого срока вакцинацию против кори или эпидемического паротита необходимо повторить. Прививки против других инфекций могут быть проведены в любые сроки до или после введения иммуноглобулина. Временное повышение уровня антител в крови пациента после введения иммуноглобулина может быть причиной ложнопозитивных серологических проб. Препарат следует смешивать только с 0,9 % раствором натрия хлорида. Другие препараты добавлять в раствор нельзя, так как изменение концентрации электролита или значение pH может вызвать денатурацию белка.
Иммуноглобулины на страже здоровья
Лекарства на основе иммуноглобулинов (или антител) известны давно. Еще в начале XX века немецкий ученый Эмиль Беринг изобрел препарат для лечения дифтерии на основе сыворотки крови переболевших, и именно за это получил самую первую Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Учение об антителах стало одним из перспективных направлений в науке на долгие годы вперед.
На практике это сделало возможным появление новых лекарств против опасных заболеваний, таких как гепатит B, клещевой энцефалит, столбняк и др. Но несмотря на доказанную пользу и вируснейтрализующее действие, у иммуноглобулинов первого поколения были выраженные побочные эффекты и неудобная форма приема – внутримышечная. Она была болезненной и имела ограничения по объему, допустимому для введения в организм. Это заставило ученых сконцентрироваться на инновациях в области иммуноглобулинов. Дальнейший рост производства был неразрывно связан с прогрессом в технологиях очистки, повышающих безопасность препаратов.
В XXI столетии мировые лидеры в этом направлении используют современные стандарты многоступенчатой очистки иммуноглобулинов. Благодаря им примеси, провоцирующие побочные реакции в препарате сведены к минимуму, а концентрация чистого иммуноглобулина класса G достигает 98%. Препараты последнего поколения безопасны и защищены от вирусов. Именно передовые методы очистки позволили использовать потенциал антител в борьбе с инфекционными агентами в полной мере.
Сегодня разработки холдинга «Нацимбио» Госкорпорации Ростех приходят на помощь и в борьбе с коронавирусной инфекцией – недавно в России был официально одобрен ее препарат направленного действия «КОВИД-глобулин». Это первый в мире зарегистрированный препарат иммуноглобулинов из плазмы крови для лечения COVID-19.
Рассказываем о том, что такое иммуноглобулины, об истории изучения антител, их применении в борьбе с коронавирусом.
История вопроса: как антитела превратились в «волшебную пулю»
Иммуноглобулины (антитела) – это особые белки, которые участвуют в иммунном ответе. Они связываются с фрагментами опасных «врагов» нашего организма – бактерий, вирусов, грибов, собственных опухолевых клеток, токсинов, и запускают механизм уничтожения угрозы. Антитела можно назвать эволюционным изобретением человека, как и всех позвоночных животных. В день наш организм производит порядка 2-3 граммов разнообразных антител. Всего в течение жизни в человеческом теле может синтезироваться огромное множество уникальных вариантов разновидностей иммуноглобулинов. Благодаря этому наш организм способен подобрать специфическое антитело к любому из опасных агентов, с которым встретится.
Изучать эти процессы ученые начали во второй половине XIX века. Именно тогда зародилась иммунология, появились первые данные о способности организма распознать и победить возбудителя заболевания при повторной встрече с ним. Конечно, основу заложил еще английский врач Эдвард Дженнер, который в конце XVIII века изобрел первую вакцину против натуральной оспы. Позже ученые выяснили, что такая защита возможна благодаря особым веществам в жидкой части крови – сыворотке. Значит сыворотку можно ввести в организм вместо прививки и добиться временной защиты или помочь справиться с инфекцией уже больному человеку. Первым на практике это успешно продемонстрировал немецкий ученый Эмиль Беринг в конце XIX века, когда изобрел препарат для лечения дифтерии на основе сыворотки крови переболевших.
Эмиль Беринг с ассистентом
В то время дифтерия уносила тысячи детских жизней по всему миру – каждый двадцатый ребенок в Европе и США становился жертвой этой коварной болезни. Медики были бессильны, поэтому первый успех антидифтерийной сыворотки Беринга для кого-то стал настоящим рождественским чудом. В ночь перед Рождеством 1891 года умирающие от дифтерии пациенты Берлинского детского госпиталя получили инъекцию спасительной сыворотки Беринга. Тогда этот укол оказался последним шансом на жизнь для многих маленьких пациентов, но не стал спасением для всех.
Доработать и довести до совершенства противодифтерийную сыворотку Берингу помог коллега и приятель врач-иммунолог Пауль Эрлих. Его глубокие познания в иммунологии помогли точнее рассчитать дозировку антитоксина и подготовить очищенные, более безопасные сыворотки. В 1894 году новая версия была успешно введена более 200 маленьким пациентам.
Популярный сегодня термин «иммуноглобулины» появился гораздо позже – в 1959 году его предложил бельгийский иммунохимик Йозеф Хереманс. Это название очень хорошо отражает двойную сущность антител – функционально они являются иммунными факторами, а по своей структуре относятся к группе белков сыворотки крови с названием «глобулины».
В 1972 году было расшифровано химическое строение антител – за это американский иммунолог Джеральд Эдельман и английский биохимик Родни Портер также получили Нобелевскую премию. Следующие два важных открытий в этой сфере произошли в 1984 году – обоснование теории идиотипической цепи и разработка методики получения моноклональных антител, которые также удостоились Нобелевской премии. С этого же периода стартовало развитие методов очистки иммуноглобулинов, которые стали ключевым условием эффективности терапии. Сегодня стандартом в этой области является хроматография.
Более ста лет исследований и четыре Нобелевские премии – такого внимания и признания не получало ни одно другое открытие в области физиологии и медицины.
Иммуноглобулинотерапия – природный механизм защиты
В наши дни иммуноглобулины используются для борьбы с различными инфекционными болезнями – клещевым энцефалитом, цитамегаловирусом, стафилококком, а также как терапия пациентов с аллергиями и первичным иммунодефицитом. В последнем случае показано лечение с использованием иммуноглобулина человека нормального. При таких видах иммунодефицитов, когда организм пациентов не способен вырабатывать антитела самостоятельно, препарат иммуноглобулина человека нормального восполняет нехватку антител, обычно циркулирующих в крови здорового человека, обеспечивая пациентам высокое качество жизни.
В случае лечения аллергии используют препарат противоаллергического иммуноглобулина. Иммуноглобулины также помогают в борьбе с аутоиммунными болезнями, такими как системная красная волчанка, синдром Гийена – Барре или синдром Кавасаки.
Иммуноглобулинотерапия в силу своей естественной природы часто прописывается беременным, когда противопоказаны многие антибиотики из-за негативного влияния на плод. При этом, антирезусный иммуноглобулин – это единственный способ избежать гемолитическую болезнь плода при резус-конфликте во время беременности.
Сегодня фарминдустрия может предложить препараты специфических иммуноглобулинов к различным видам микроорганизмов. Но даже при отсутствии нужного препарата, его можно достаточно оперативно создать. В этом и заключается одно из ключевых преимуществ иммуноглобулинов – возможность экстренно получить специфические антитела. Таким образом, иммуноглобулинотерапия незаменима при появлении новых штаммов инфекции, например, вируса гриппа, при эпидемиях, особенно в условиях отсутствия вакцины. Неудивительно, что терапия иммуноглобулином стала особо актуальной в условиях пандемии COVID-19.
Двойной иммунный ответ «ковиду»
В нашей стране одним из крупнейших производителей препаратов на основе антител является «Нацимбио». Предприятие фармхолдинга – НПО «Микроген» – выпускает «Иммуноглобулин человека нормальный», «Альбумин» и другие лекарства на основе плазмы крови, включая специфические иммуноглобулины, линейку которых недавно дополнил «КОВИД-глобулин». Таким образом, Россия получила возможность применять сразу два вида иммунизации против коронавируса – иммуноглобулин и вакцину.
Фото: Нацимбио
«Нацимбио» разрабатывал препарат при активном сотрудничестве с Департаментом здравоохранения Москвы. К этой работе были привлечены столичные врачи и эксперты, Москва также предоставила центры для проведения клинических испытаний препарата. Ну, и самое главное – это передача сырья для производства иммуноглобулина. «КОВИД-глобулин» создается на основе плазмы крови людей, обладающих антителами к вирусу SARS-CoV-2. Для этого столичный Департамент здравоохранения поставил «Нацимбио» 2,5 тонны донорской плазмы. Особенностью иммуноглобулина является применение системы хроматографической очистки, которая обеспечивает вирусную безопасность и полное отсутствие посторонних элементов и белков.
После успешно проведенных доклинических испытаний и первой фазы клинических исследований Минздрав РФ зарегистрировал «КОВИД-глобулин». В начале апреля стартовала вторая и третья фазы клинических испытаний, которые продлятся примерно полгода.
В планах на этот год – переработка не менее 15 тонн плазмы, что позволит помочь 10-15 тыс. пациентов. Стать причастным к этому большому делу может любой желающий, кто перенес COVID-19. Подробнее о том, как стать донором плазмы читайте здесь
Анализ на иммуноглобулин Е
Иммуноглобулин типа Е или IgE — специфический класс иммуноглобулинов, который в организме здорового человека почти не синтезируется. Повышение его уровня в крови выступает маркером воспалений, в том числе аллергического происхождения. Сдать кровь на иммуноглобулин Е предлагают пациентам с повторяющимися аллергическими реакциями. Благодаря сложному составу и большому разнообразию тип IgE и связанные с ним антитела дадут врачу понимание того, что конкретно вызвало нетипичную реакцию иммунитета.
Что такое иммуноглобулин Е
IgE впервые был выделен в отдельный класс в конце 60-х годов прошлого века. Уже тогда его рассматривали как основной маркер атопических и злокачественных процессов, связанных с аномальной реакцией иммунитета человека на раздражители. По своей структуре это биоактивное соединение представляет собой пятикомпонентный (состоящий из пяти доменов) полипептид, каждый домен которого состоит из 110 аминокислот.
Среди всех иммуноглобулинов IgE обладает наименее продолжительным сроком «жизни». Период его полного выведения из крови составляет всего 2-3 суток, поэтому для его обнаружения выбирают периоды обострения воспалений и аллергических реакций. В противном случае результат может оказаться ложноотрицательным. В то же время иммуноглобулин Е синтезируется медленнее других иммуноглобулинов.
Единица измерения концентрации иммуноглобулинов Е в крови — МЕ (международная единица) на 1 мл крови или сыворотки. Также в результатах анализов количественный показатель IgE может указываться в килоединицах (кЕ) на 1 литр крови или сыворотки крови.
Участие IgE в аллергической реакции состоит в том, что они концентрируются вокруг тучных и базофильных клеток организма. Они прикрепляются к ним посредством специфических рецепторов. Когда иммуноглобулин Е улавливает антиген раздражителя и соединяется с ним, запускается реакция, которая приводит к резкому выбросу медиаторов воспаления. Результатом этого сложного биохимического процесса становится аллергическая реакция. Именно эта особенность и позволяет выявлять природу аллергической реакции, а также устанавливать ее интенсивность.
Показания к исследованию
Показаниями к проведению анализа крови на иммуноглобулин группы Е являются ассоциированные с этим веществом заболевания и состояния. К ним относятся:
Также в число показаний для проведения исследования входят:
Также анализ на иммуноглобулин Е проводят для уточнения диагноза, когда необходимо установить специфичность аллергена и степень чувствительности организма к нему. Эти данные необходимы для создания эффективного плана терапии.
Полезно знать: Обследование не проводят, когда для постановки точного диагноза достаточно кожных проб.
Подготовка
Несмотря на высокую специфичность и чувствительность тестов на иммуноглобулин Е, для получения достоверного результата требуется специфичная подготовка. Для дифференцирования аллергии с другими видами воспалений предварительно проводят исследования крови на эозинофилы. Эти специфические клетки также синтезируются в организме на фоне глистных инвазий, аллергических реакций, астмы.
За 2-3 суток до проведения анализа необходимо начать вести дневник, где будут указываться:
Информация из дневника послужит источником ценной информации для выбора панели аллергенов. Это позволит сэкономить средства на диагностике.
Также для получения достоверного результата анализ крови на IgE рекомендовано дождаться обострения реакции: появления сыпи, крапивницы, насморка, ринита, бронхиальной астмы, конъюнктивита и других проявлений. При отсутствии симптомов результаты могут показать неверную картину.
Что означают результаты
Уровень иммуноглобулинов в крови зависит от многих факторов, в том числе возраста пациента, генетических особенностей и этнической принадлежности, наличии хронических заболеваний и других. При интерпретации результатов на это в обязательном порядке делают поправку.
Также при проведении анализов нужно учитывать диагностические ограничения IgE:
Интерпретация результатов исследования проводится на основании сравнения полученных результатов с показателями нормы для здоровых людей с градацией по возрастам. Таковыми считаются:
На отклонения в функционировании иммунной системы могут указывать любые изменения показателей иммуноглобулина Е в крови, включая его повышение или понижение. Повышенный уровень IgE свидетельствует о наличии следующих заболеваний:
Понижение уровня иммуноглобулинов Е может указывать на атаксию. Для постановки окончательного диагноза сравнивают полученные результаты с клинической картиной, учитывают анамнез больного и данные дополнительных исследований.
Чем опасен повышенный уровень иммуноглобулина
Иммуноглобулин IgE является структурной частью естественной иммунной защиты организма. Его первоначальная роль — нейтрализовать патогенные организмы (бактерии, вирусы и гельминты) на поверхностях слизистых оболочек. Они привлекают к области внедрения патогенов иммуноглобулины G, эозинофилы, нейтрофилы и другие биологически активные вещества, избавляясь от угрозы. Поэтому говорить о вреде IgE при нормальном функционировании иммунной системы было бы неверно.
Совсем иная картина разворачивается при атипичном повышении IgE в ответ на их реакцию с аллергенами. В этом случае иммуноглобулин «поднимает войска» на несуществующего врага, и призванные защищать организм клетки атакуют его собственные ткани. Однако даже при его повышении нельзя говорить о том, что именно IgE угрожает здоровью человека. Прежде всего, это маркер, указывающий на имеющиеся нарушения, которые можно исправить под руководством грамотного врача.