что дает плазма крови
Ученые назвали самый эффективный срок применения плазмы для лечения COVID
Лечение заболевших коронавирусом пациентов при помощи переливания плазмы от переболевших наиболее эффективно, если эту процедуру провести в самом начале ухудшения состояния инфицированного. С такими предположениями выступил в разговоре с РБК заместитель генерального директора по научной работе и медицинским технологиям ФНКЦ ФМБА, доктор медицинских наук Владимир Баклаушев.
По его словам, сейчас в ФМБА проводятся исследования того, насколько эффективно переливание больным плазмы крови выздоровевших от COVID-19 пациентов. Наиболее эффективным этот метод лечения может быть тогда, когда переливание производится на начальных этапах, как только становится понятно, что заболевание развивается по крайне тяжелому сценарию. «Плазма может быть эффективна, если мы ловим пациента на начале этого драматического ухудшения, которое может развиваться буквально по часам», — объяснил ученый.
Критерий отбора пациентов для переливания он описал следующим образом: «Сценарий примерно такой: пациент температурит в течение нескольких суток, причем температура очень высокая, 38–39 градусов (это как раз говорит о том, что у пациента происходит виремия (состояние, когда вирусы попадают в кровь и могут начать распространяться по организму. — РБК), вирус выделяется в кровоток, распространяется по организму)». На этом этапе, если врачи продолжают симптоматическое лечение, а не приступают непосредственно к лечению причин заболевания, следующим шагом может стать развитие дыхательной недостаточности, а также «прогрессирование этой недостаточности, необходимость перевода пациента в отделение реанимации, интубация, проведение ИВЛ».
В этом случае пациента нужно будет переводить в реанимацию, на аппарат искусственной вентиляции легких. В США летальность больных на ИВЛ достигала 80%, напомнил Баклаушев. «Это колоссальная летальность, но для данной когорты пациентов плазма, введенная на начальном этапе этого драматического пике, может быть очень эффективна», — говорит он.
Сама идея не нова, отметил Баклаушев: переливание плазмы крови выздоровевших от COVID-19 пациентов в качестве метода лечения впервые начали применять в Китае. Этот метод уже использовался в 2002 году в борьбе против атипичной пневмонии. Основная идея этого метода заключается в том, что вместе с плазмой крови пациент получает антитела к вирусу, которые нейтрализуют вирус и активируют иммунную систему больного.
Баклаушев сообщил, что программа по сбору донорской плазмы крови была запущена в ФНКЦ ФМБА 28 апреля. Сейчас в программе исследования запланировано участие 80 пациентов, больных COVID-19. Их анализы будут сравнивать с анализами контрольной группы больных, которые не получают плазму от переболевших доноров.
«На сегодняшний момент мы можем сделать пока предварительные выводы. Я против заголовков о гарантиях 100% излечения, потому что это не совсем так. Поиск доказательств, которым мы занимаемся, делает нас очень осторожными. Предварительно можно сказать, что мы этот эффект наблюдаем. Но эта формулировка ничем не отличается от формулировки, например, гомеопатов, когда пять человек посмотрели, вылечили, а от чего именно и каким образом — совершенно непонятно. Но предварительно мы видим, что на сегодняшний момент около 30 человек получили переливание, и у определенной когорты из этих пациентов мы видим очень хороший эффект», — рассказал Баклаушев о предварительных данных исследования.
Лучше всего для испытаний подходит плазма крови тех пациентов, которые перенесли COVID-19 в легкой форме, но все же с проявлениями пневмонии. У тех, у кого болезнь протекала бессимптомно, антител в крови почти нет, поскольку их организм, вероятно, справился с вирусом силами клеточного иммунитета и продукция антител не потребовалась, сказал Баклаушев. С другой стороны, не подходят в качестве доноров и те, у кого болезнь протекала в тяжелой форме. Обычно это люди пожилого возраста, у которых иммунитет уже сильно ослаблен. В их крови также нет достаточного количества антител. «Резюмируя, самыми лучшими донорами являются молодые пациенты, которые перенесли COVID-19 легко, но все-таки с клиническим проявлением в виде острого респираторного заболевания либо пневмонии», — объяснил Баклаушев. Донорскую кровь также нельзя забирать у тех, у кого еще есть симптомы болезни; у людей с такими заболеваниями, как ВИЧ или гепатит; у тех, кто принимает антибиотики или гормональные препараты.
«Совершенно точно можно сказать, при каких обстоятельствах плазма не помогает. Плазма не помогает, если переливать ее пациенту, который находится на ИВЛ более чем двое суток и у которого развился респираторный дистресс-синдром и массированное поражение легочной ткани, то есть когда вирус уже сделал свое черное дело, разрушил легкие пациента. Такому человеку плазма не помогает», — рассказал замглавы центра.
Столичная мэрия ранее сообщала, что донорами плазмы крови в столице уже стали 540 человек, выздоровевших после COVID-19. Желание помочь больным изъявили 1,5 тыс. человек, около 600 из них уже записались на сдачу плазмы.
Попытки лечения больных COVID-19 с помощью плазмы крови переболевших пациентов начались в России в апреле. ФМБА уже отчитывалось о первых результатах такого лечения. 15 мая агентство сообщило, что из 20 пациентов, которым переливали плазму с 30 апреля по 6 мая, девять находились в тяжелом состоянии. У восьми из них лечение дало эффект. При этом заммэра Москвы Анастасия Ракова говорила, что плазму переливают только пациентам в критическом состоянии.
О том, что переливание плазмы крови дает положительный эффект, во время распространения коронавируса в КНР заявляли китайские врачи. Исследования этого метода и попытки его применения ведутся и в других странах, к примеру в США. Набор доноров, уже переболевших COVID-19, в США объявил Красный Крест. Специалисты из Клиники Майо, одного из крупнейших частных медицинских центров в мире, 14 мая опубликовали предварительные результаты исследования (*.pdf), в котором подтвердили безопасность использования данного метода. Глава исследовательской группы доктор Майкл Джойнер в интервью Los Angeles Times отмечал, что это лишь первый шаг к изучению эффективности переливания крови для борьбы с COVID-19, однако он дает повод для оптимизма.
Переливание плазмы крови: насколько эффективно при коронавирусе?
16 апреля 2020 года Городская больница №40 Курортного района начала принимать больных с новой коронавирусной инфекцией. Для этих целей перепрофилировали терапевтический корпус на 130 коек, к 100 из них подвели кислород и аппараты ИВЛ. Учитывая высокий уровень оснащения медучреждения, в стационар Сестрорецка стали доставлять самых тяжелых больных.
По мере получения информации о вирусе медики непрерывно разрабатывали методы лечения опасной инфекции. Для всех пациентов, поступающих в стационар с положительным тестом на КОВИД, стала доступна комплексная терапия, включающая использование интерлейкиновых препаратов, влияющих на воспалительный ответ, а также противовирусных средств и методов гравитационной хирургии. Однако настоящим прорывом в лечении коронавирусных больных стало переливание плазмы крови от людей, которые выздоровели.
Переливание плазмы
Способ лечения, при котором больному вводится плазма крови, взятая у переболевшего аналогичным вирусом человека, начали исследовать еще два века назад. В начале эффективность такой терапии проверяли на животных. В 1916 году этот способ впервые опробовали на человеке – 26 больным острым полиомиелитом дали сыворотку крови выздоровевших. С тех пор переливание плазмы стали использовать для лечения и профилактики многих инфекций.
Когда на фармацевтическом рынке появились антибиотики и вакцины, введение плазмы отошло на второй план. Однако в начале XXI века медикам вновь пришлось вспомнить об этом методе. Переливание плазмы успешно применялось при лечении эпидемии атипичной пневмонии, пандемического гриппа H1N1 и вспышек вируса Эбола. Сегодня таким образом лечат коронавирусных больных во многих странах мира.
Лечение плазмой крови
Заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Городской больницы №40 Дмитрий Ильин стал первым в Петербурге пациентом, которому перелили плазму крови от донора, переболевшего КОВИД. Изначально заболевание протекало в легкой форме, однако постепенно состояние врача ухудшилось, несмотря на то, что он принимал все необходимые препараты.
1 мая объем поражения легочной ткани был до 20%, это легкая степень по КТ. В дальнейшем через 5 дней на фоне выраженной интоксикации, количество поражения легочной ткани было уже больше 50.
Дмитрий Ильин, врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
Когда болезнь стала представлять серьезную угрозу для жизни, Дмитрия Ильина госпитализировали в отделение реанимации инфекционного корпуса №3 40-й больницы. Перед тем, как перевести врача на аппарат искусственной вентиляции легких, на нем решили испробовать плазму.
Все очень переживали и надеялись, что данная методика, которая использовалась впервые, поможет мне выйти из этого состояния. После переливания плазмы, переливалась дважды плазма, состояние значительно улучшилось, интоксикация снизилась, ушла температура, наладилась сатурация. Дыхательная недостаточность стала постепенно улучшаться.
Дмитрий Ильин, врач-анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
Восстановление Дмитрия заняло чуть больше двух месяцев. После реанимации была реабилитация, затем его отправили на амбулаторное лечение. Сегодня заведующий отделением полностью оправился после тяжелой болезни и вернулся к работе.
Еще одним пациентом, которому помогла плазма переболевших коронавирусом людей, также стал врач Городской больницы №40. Заведующий отделением реабилитации спинальных больных и черепно-мозговой травмы Анатолий Спирин рассказал о симптомах заболевания и лечении.
Был сильный кашель и насморк, болела голова. Я не могу сказать, что это что-то удивительное, но все-таки было чем-то навязчивым.
Анатолий Спирин, заведующий отделением реабилитации спинальных больных и черепно-мозговой травмы СПб ГБУЗ «Городская больница №40»
Ухудшение наступило на пятый день заболевания – подскочила температура и появились затруднения в дыхании.
Действительно была одышка, не хватало воздуха, приходилось дышать кислородом, все это нарастало. Но, к счастью, плазма сыграла решающую роль. Температура упала, я спал ночь, не захлебываясь. Утром проснулся не то, чтобы здоровым, но я понял, что-то изменилось в хорошую сторону.
Анатолий Спирин, заведующий отделением реабилитации спинальных больных и черепно-мозговой травмы СПб ГБУЗ «Городская больница №40»
Несмотря на строгое соблюдение мер профилактики и постоянную диагностику, заведующая бактериологической лабораторией 40-й больницы Лидия Липская все-таки заболела коронавирусом в августе. Состояние быстро ухудшалось – у женщины появилась отдышка, было тяжело подниматься по лестнице.
Все меры были приняты, меня положили под капельницу, взяли все показания. Понятно, что у меня был интерлейкиновый шторм. У меня был повышен C-реактивный белок – это два признака, на них ориентируются доктора. И мои коллеги сказали, Лидия Викторовна, давайте, мы вам все-таки сделаем плазму.
Лидия Липская, врач-бактериолог высшей категории, заведующая бактериологической лабораторией СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
При введении плазмы в первые (максимум третьи) сутки у человека наблюдается улучшение состояния: уменьшается лихорадка и одышка, снижаются лабораторные показатели, которые отображают проявление цитокинового шторма (неконтролируемое воспаление, которое приводит к повреждению собственных тканей организма).
Получается, что при введении плазмы мы обрываем переход от среднетяжелого течения в тяжелое, замедляем прогрессирование тяжелого течения и даем шанс на выживание пациентам с крайне тяжелым течением КОВИД.
Анна Анисенкова, заведующая инфекционным отделением СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
Плазма крови
После забора донорскую плазму, как правило, замораживают на полгода. По истечению этого срока донора проверяют повторно. В ситуации с коронавирусом счет идет на дни, часы и минуты. Поэтому на станции переливания крови используют другую технологию, так называемую патоген-редукцию. Ее принцип заключается в уничтожении всех теоретически возможных возбудителей гемотрансмиссивных инфекций в конкретном компоненте крови. На выходе получается иммунная плазма, содержащая антитела к SARS-CoV2 в активированном виде.
Попадая в организм реципиента, такие антитела дают немедленную реакцию на вирус – образование иммуноглобулинов. Эти белки изучают молекулы вируса и нейтрализуют их. Таким образом, введенная иммунная плазма не только противодействует вирусу, но и координирует собственные ресурсы организма.
На сегодняшний день мы уже шесть месяцев работаем с антиковидной плазмой. Есть некоторые итоги. В настоящий момент примерно 400 пациентов сдали кровь для производства антиковидной плазмы для нашего стационара, и в нашем стационаре 245 человек получили эту плазму.
Евгений Гарбузов, заведующий отделением анестезиологии и реанимации СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
Доноры плазмы
Одними из первых доноров плазмы были врачи НИИ травматологии и ортопедии имени Вредена, которые оказались в заложниках у вируса в закрытом на карантин институте.
До реанимации, конечно, дело не дошло, но высоченная температура, сумасшедшая слабость, тяжелый грипп, умноженный в 5-6 раз. Почти на 20 дней пропал вкус, пропало обоняние. До сих пор остались многие проблемы с этим связанные.
Евгений Сорокин, донор плазмы крови
После выздоровления у Евгения оказался высокий титр нейтрализующих антител, и он решил помочь пациентам 40-й больницы.
Я поехал на станцию переливания крови на Московском, сдал плазму. Это не составило большого труда, хотя раньше я этого не делал в силу разных обстоятельств. И с тех пор я сдавал ее уже четыре раза.
Евгений Сорокин, донор плазмы крови
Переболевший коронавирусом Павел Коган также сдавал плазму четыре раза. Он на личном примере знает, насколько коварной может оказаться болезнь.
Если рассматривать это во временном промежутке, то ощущение болезни уходило около полутора месяцев. Самым неприятным помимо температуры, потери запаха и вкуса, стало катастрофическое чувство усталости. Такое ощущение, что ты только что вернулся с большого кросса, с большой пробежки. Прогулка из комнаты до кухни по ощущениям воспринималась как хорошая физическая тренировка.
Павел Коган, донор плазмы крови
Чтобы сдать плазму, потенциальному донору необходимо пройти бесплатное обследование на базе Городской больницы №40 Сестрорецка. Получив подтверждение о наличие антител и отсутствия противопоказаний, он может отправиться на станцию переливания крови.
Не надо ничего бояться, надо понимать, что это процедура нередка, это очень популярная процедура за рубежом, и в нашей стране это приобретает все больший охват. Хочется пожелать, чтобы вы понимали и ценили не только свое здоровье, но и пытались помочь окружающим вас людям и тем, кто в этом нуждается.
Павел Коган, донор плазмы крови
Когда все начиналось, никто не верил, что есть какой-то коронавирус, есть какие-то проблемы. Но, пережив это сам, я понял, что это гораздо хуже, чем мы все думаем. И неизвестно, сколько все это продлится, и если у людей есть возможность помочь другим – надо так делать.
Евгений Сорокин, донор плазмы крови
Врачи подчеркивают, что переливание плазмы крови переболевших КОВИД людей может быть эффективно в начале болезни. Процедура помогает пациентам с недостаточностью собственного иммунного ответа и препятствует переходу заболевания в тяжелую форму.
Плазма эффективна на ранних этапах развития заболевания, на 3, 5, 7 сутки от начала клинической картины, когда идет активная репликация вируса, когда пациент высоко лихорадит, когда объем поражения легких еще не достиг критических величин, когда он ограничивается КТ 2, КТ 3. В более поздние сроки развития заболевания эффективность плазмы, к сожалению, значительно снижается. Плазма – это пассивный иммунитет, то есть мы вводим готовые антитела в организм человека, которые и уничтожают вирус.
Евгений Гарбузов, заведующий отделением анестезиологии и реанимации СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
В период сезонного подъема заболеваемости Городская больница №40 остро нуждается в донорской плазме.
В нашем многомиллионном городе при наличии тенденции к увеличению заболеваемости только медики не справятся. Плазму невозможно синтезировать или произвести, как производятся другие фармпрепараты. Ее можно только сдать, поэтому у нас обращение ко всем петербуржцам. Мы с надеждой ждем вашего отклика и участия в процессе сдачи антиковидной плазмы, формирования банка этой плазмы для лечения, в том числе, и жителей Петербурга. Давайте лечить КОВИД вместе.
Анна Анисенкова, заведующая инфекционным отделением СПБ ГБУЗ «Городская больница №40»
Что такое плазмотерапия?
Плазмотерапия, или PRP-терапия – инновационное решение для красоты и молодости. Методику придумали российские ученые – для улучшения внешнего вида и оздоровления кожи используется плазма крови самого пациента. Так что, ее можно считать одной из самых естественных технологий в эстетической медицине.
Суть PRP-терапии: механизм воздействия плазмы
Плазмотерапия – что это за процедура? Смысл в том, что у пациента сначала берут кровь из вены, затем помещают ее в центрифугу – там плазма отделяется от эритроцитов с лейкоцитами. Затем ее вводят в зоны, которые нуждаются в омоложении или каком-либо улучшении. Благодаря таким инъекциям происходит стимуляция работы собственных фибробластов (клеток соединительной ткани), которые отвечают за выработку коллагена и эластина.
Почему это так эффективно? Дело в том, что плазма крови содержит не только витамины и белки, но и высокую концентрацию тромбоцитов, которые активизируют метаболические процессы в организме.
Получается, что PRP-терапия обладает двойным эффектом: благодаря собственным ресурсам организма пациента ускоряется процесс обновления клеток, а микроиглы еще и стимулируют регенерацию тканей.
Кроме того, иногда дополнительно к плазме добавляют гиалуроновую кислоту – вещество, родственное для организма. Это позволяет еще основательнее увлажнить кожу.
Лечебные свойства плазмы делают ее универсальным инструментом в борьбе за свежую и цветущую внешность. Принцип ее действия – это, по сути, самоомоложение изнутри.
От такой процедуры можно ожидать следующих эффектов:
Улучшится цвет лица;
Повысится эластичность и увлажненность кожи;
Исчезнут или станут менее заметными пигментные пятна;
Подтянется овал лица;
Нормализуется работа сальных желез;
Станут менее заметными рубцы, шрамы и постакне.
Плазмотерапия также ускоряет регенерацию кожи после разных пилингов и в целом сочетается с другими косметологическими процедурами.
Показания и противопоказания к PRP-терапии
Что такое плазмотерапия в косметологии? Остановимся подробнее на ее разноплановых возможностях.
Показания для плазмотерапии:
Мимические и возрастные морщины;
Пигментация после чрезмерного загара;
Сухая и чувствительная кожа;
Повышенная жирность кожи;
«Провисание» овала лица;
Обвисшая кожа на теле.
PRP-терапия используется не только для омоложения лица, но и для коррекции разных зон тела – например, для эффекта подтяжки живота, груди, бедер и ягодиц. Помимо этого, собственная плазма крови применяется для интимного омоложения плазмой, поскольку решает эстетические проблемы и устраняет излишнюю сухость в этой деликатной области.
Противопоказания для терапии плазмой:
Обострение хронических заболеваний;
Воспалительные процессы в местах инъекций;
Плазмотерапия – это серьезная медицинская манипуляция, которую может выполнять только врач со специальным образованием. Поэтому важно тщательно выбирать специалиста.
Подготовка к процедуре
К сеансу PRP-терапии важно подойти со всей ответственностью. Примерно за неделю до проконсультируйтесь с врачом, который назначит необходимые анализы, чтобы исключить противопоказания и избежать возможных осложнений.
Что нужно сделать перед процедурой?
Сдать общий и биохимический анализы крови;
Пройти исследование на ВИЧ и гепатит;
За неделю до плазмотерапии откажитесь от пилингов;
На 7 дней воздержитесь от употребления алкоголя и курения;
За неделю прекратите прием медикаментов;
Не наедайтесь перед сеансом – лучше перекусить за несколько часов до.
От соблюдения этих рекомендаций зависит и безопасность процедуры, и то, насколько пациент будет доволен конечным результатом.
Техника проведения плазмотерапии
Один сеанс терапии плазмой длится примерно столько же, сколько другие инъекционные процедуры красоты. Он состоит из нескольких этапов:
Лицо пациента очищается от косметики и других загрязнений.
На зоны коррекции наносится крем-анестетик, чтобы снизить болезненные ощущения.
Из вены пациента берут кровь и сразу после пробирку помещают в центрифугу.
Через 10-15 минут центрифугирования плазма отделяется от остальной массы крови.
Тонкими малотравматичными иглами плазму вводят под кожу пациента.
Оценить окончательный результат можно будет в среднем через две недели, когда кожа полностью восстановится.
То, насколько заметным он будет, зависит от возраста и состояния кожи пациента. Например, девушки в 30 лет почти наверняка увидят существенную разницу, а вот в 60 ошеломительного эффекта ждать не стоит, хотя качество кожи и ее тургор в любом случае повысятся.
Реабилитационный период
Чтобы в полной мере насладиться эффектом от плазмотерапии, важно соблюдать простые рекомендации в течение хотя бы нескольких дней после сеанса.
Откажитесь от декоративной косметики, поскольку лишние манипуляции с лицом могут вызвать воспалительные процессы;
Не трогайте, не трите и не чешите места коррекции;
Очищайте кожу мягкими средствами без абразивных частиц и спирта;
Используйте солнцезащитный крем с высоким фактором защиты и избегайте прямых солнечных лучей;
Несколько дней не употребляйте алкоголь и медицинские препараты, чтобы не помешать восстановительным процессам;
В течение 2 недель воздержитесь от посещения сауны, солярия и бассейна.
Альтернативные процедуры
Некоторые пациенты ожидают радикального омоложения от PRP-терапии, и если результат покажется недостаточно выраженным, можно обратиться к альтернативным методикам.
Мезотерапия. Это введение под кожу или в волосистую часть головы полезных витаминных коктейлей. Мезотерапия лица популярна благодаря низким болевым ощущениям.
Контурная пластика. Коррекция внешности с помощью филлеров – одна из самых трендовых процедур. Контурная пластика лица дает быстрый результат.
Ботулинотерапия. Уколы ботулотоксина быстро разглаживают морщины, однако через несколько месяцев они «возвращаются».
Аппаратные методики. Сегодня популярны неинвазивные методы восстановления красоты – например, с помощью лазера. Главное, выбрать максимально безопасную из них.
Нитевой лифтинг. Омоложение нитями по результативности может конкурировать с пластической хирургией. И если выбрать качественные материалы, это будет еще и физиологично, ведь большинство современных нитей рассасываются.
Отзывы о плазмотерапии
«О PRP-терапии узнала из рекламы в интернете. В нашем городе только в одной клинике делают эту процедуру. Сначала проконсультировалась, потом неделю соблюдала предписания врача и сдавала анализы. Сделала уже три процедуры. Знакомые говорят комплименты, что я заметно помолодела. Думаю пройти еще пару сеансов, чтобы усилить эффект».
«Я далеко не фанатка уколов красоты, и PRP-терапия – первое, что я сделала со своим лицом. У меня очень тонкая и чувствительная кожа, и после процедуры я вся была в красных точках, а местами – и в синяках. Проходило все это около четырех дней. Не могу сказать, что в восторге. Кожа стала выглядеть чуть свежее. Но, возможно, для мощного эффекта нужно пройти курс процедур».
«С подросткового возраста мучаюсь с акне – пробовала разную косметику, все бесполезно. В итоге один косметолог убедила меня попробовать плазмотерапию – мол, процедура естественная и оздоравливающая. И я решила рискнуть. По моим ощущениям, это довольно болезненно, несмотря на анестезию. Я уже прошла три процедуры с интервалом в 2-3 недели. Результаты радуют: количество высыпаний сократилось, подкожные шишки тоже рассасываются, личико стало гораздо чище. Буду продолжать!».
«О плазмотерапии для лица слышала давно как о безопасной процедуре, и в этом году наконец попробовала, причем уже дважды. Делюсь результатами: хорошо подтянулось лицо, особенно в районе скул, сузились поры, купероз почти исчез и качество кожи стало на порядок лучше. Я довольна».
«Несколько лет назад мне занесли инфекцию во время чистки лица, и с тех пор у меня на щеках остались рубцы. Не помогла даже лазерная шлифовка и уколы гиалуронки. Вся надежда была на плазмотерапию. Скажу сразу, готовилась к нему я всерьез: пила больше чистой воды, употребляла витамины и не курила 4 дня до процедуры. Врач назначил мне 4 сеанса с перерывами. Мои ощущения после курса: старые рубцы разгладились, кожа стала более плотной и не такой жирной, как раньше, сузились поры, выровнялся цвет лица и внешний вид заметно улучшился».
Что такое плазмотерапия?