что дает метастазы в кости

Стадии рака и метастазы

Большинство пациентов, кому врачи диагностировали стадию рака и метастазы, спрашивает в основном о том, какие шансы избавиться от проблемы. Именно стадии рака и метастазы определяют продолжительность жизни. К примеру, при 4-й стадии рака, когда метастазы распространены и считаются неизлечимыми, пациенты склонны готовиться только к худшему. На самом же деле ответ на вопрос далеко не однозначен, стадия рака и метастазы заболевания не всегда могут означать летальный исход.

В некоторых случаях первичное образование может стать существенной проблемой, при которой сложно предположить благоприятный прогноз. И наоборот, стадия рака и метастазы могут заметно смягчаться многими факторами, т.к. существует масса нюансов, которые влияют на прогноз распространения опухоли:

-индекс Ki67,
-дифференцировка клеток,
-мутации,
-локализация опухоли в организме,
-особенности обнаруженных метастазов и другие моменты.

Метастатический рак – что это?

Практически любой рак поздней степени развития называется метастатическим. С греческого метастаз означает – meta stateo — «стою в отдаленности». В этом случае наблюдается поражение несколько отдаленных от основной опухоли органов, это происходит из-за распространения злокачественных клеток от опухоли по лимфатическим или кровеносным сосудам.

Это можно проиллюстрировать таким примером. У женщины нашли рак молочной железы, в правой железе у нее находится опухоль. По прошествии некоторого времени повторное обследование показывает, что в печени появились вторичные образования. Считать это появлением рака в печени неправильно – в данном случае наблюдается прогрессирование рака груди. После обнаружения подобного явления диагноз «рак молочной железы» сменяется на «метастатический рак молочной железы».

Что нужно знать о стадиях рака

Как таковой нулевой стадии развития рака не существует. В этом случае используют термин «рак на месте» или неинвазивная опухоль. Такое может наблюдаться в самых разных случаях локализации новообразования. Чаще опухолевое образование нулевого этапа строго локализовано и не выходит за границы эпителия, излечить его на данном этапе чаще всего вполне возможно. Если вовремя обнаружить проблему и своевременно взяться за ее исправление, результат будет практически на 100% удачным.

Первый этап патологии

Вторая стадия и метастазы

Развитие метастазов

Когда проблема развивается до уровня 3-ей степени рака с метастазами, опухоль становиться очень активной, быстро увеличивается в размерах, прорастая в находящиеся рядом ткани. В большинстве случаев наблюдаются отсевы в отдаленных лимфатических узлах. Постановка прогноза учитывает такие факторы, как степень дифференцировки и расположение опухоли, общее состояние пациента. Эти моменты могут как усугублять, так и обнадеживать положение больного. Успешное лечение здесь все еще вполне возможно.

4 стадия заболевания

Наиболее опасное и серьезное течение рака с метастазами. Опухоль в этом случае чаще всего имеет большие размеры, вторичные отсевы опухоли активно распространяются по органам. Каждая отдельно взятая опухоль обладает отличной способностью к распространению метастазов. Все зависит от типа ее активности и уровня агрессивности. Замечено, что высокодифференцированные опухоли распространяют метастазы менее активно, чем низкодифференцированные. Последние же отличаются очень бурным и агрессивным ростом метастазов.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник

Материалы конгрессов и конференций

IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В КОСТИ

В.Е. Каллистов, А.П. Николаев, С.В. Одинцов, Г.Г. Матякин, Т.П. Чуприк-Малиновская, Н.Н. Виноградова
ФГУ ЦКБ с поликлиникой УДП РФ, Москва

С учетом удельного веса в структуре онкологической заболеваемости и частоты метастазирования в кости особо значимыми для анализа представляются рак молочной и предстательной желез, а также рак легкого и рак почки.

Основными компонентами комплексного лечения метастатического костного поражения являются химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия. Оперативное лечение показано при солитарных метастазах (например, рака почки), либо при угрозе патологического перелома или компрессии спинного мозга.

Костные метастазы рака молочной железы. Рак молочной железы (РМЖ) имеет особенную предрасположенность к развитию метастазов в кости. До 90% умерших пациентов, страдавших РМЖ, имеют метастазы в кости.

За 1980-2004 гг. в Центральной клинической больнице МЦ находились на обследовании и лечении 2075 больных РМЖ (табл. 1). Средний возраст составил 59,2 (25-91) года.

Таблица 1.
Распределение больных РМЖ по степени распространенного процесса (ЦКБ, 1980-2004 гг.).

Постменопаузальные больные, особенно старше 70 лет, с метастазами РМЖ в кости даже с отрицательными рецепторами подлежали гормонотерапии. У больных репродуктивного периода при отсутствии признаков гормоночувствительности опухоли I линией терапии являлась химиотерапия.

У не леченных больных с метастазами РМЖ в кости в качестве I линии химиотерапии мы в основном используем схему CAF (циклофосфан, доксорубицин и 5-фторурацил). В качестве II-III линии химиотерапии использовались таксаны, гемцитабин, винорельбин в различных сочетаниях или в монорежиме.

У больных, получавших адъювантное лечение по поводу первичной опухоли, при выявлении метастазов в кости лечение начинали с применения таксанов в комбинации с антрациклинами либо в монорежиме в зависимости от состояния пациента.

При достижении объективных эффектов или стабилизации процесса больные в дальнейшем получали поддерживающее лечение (бисфосфонаты) и гормонотерапию. Контроль за метастатическим процессом осуществлялся в среднем 1 раз в три месяца и включал сцинтиграфию, рентгенографию, при необходимости – КТ или МРТ. При наличии признаков прогрессирования процесса применялась следующая линия химиотерапии.

Наряду с системной терапией в лечении костных метастазов РМЖ большую роль играет лучевая терапия. В ряде случаев мы проводим ее параллельно с химио- или гормонотерапией.

Как правило, метастазы в кости сочетаются с прогрессированием во внутренние органы. В табл. 2 представлены результаты проведенной диагностики и лечения.

Таблица 2.
Результаты лечения больных РМЖ в ЦКБ за период с 1980 по 2004 гг. в зависимости от стадии заболевания.

Изучены показатели выживаемости у группы больных с метастазами в кости скелета у больных в зависимости от возраста. Эти данные представлены на рис. 1. 5-летняя выживаемость больных после диагностики и лечения костных метастазов составила около 25%.

Рис. 1. Выживаемость больных РМЖ различных возрастных групп с метастазами в кости.

Костные метастазы рака предстательной железы. У мужчин наиболее часто в кости метастазирует рак предстательной железы (РПЖ). Метастазы в кости выявляются часто параллельно или вскоре после клинической манифестации болезни. Характер метастазов в костях преимущественно множественный, чаще остеобластического типа, хотя встречаются и литические очаги.

Внедрение в практику агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов, особенно имеющих удобную для применения депо-форму (золадекс, диферелин) позволяет заменить хирургическое вмешательство (орхэктомию) химической кастрацией.

Лечение по схеме максимальной андрогенной блокады вытеснило имевшую длительную историю терапию эстрогенами.

В случае исчерпания возможностей антиандрогенов мы использовали химиотерапию таксанами. Химиотерапия при метастазах РПЖ в кости малоэффективна и преимуществ перед гормональной терапией не имеет. Мы используем химиотерапию в основном при генерализованном процессе, когда имеются метастазы в другие органы, и низкодифференцированных формах рака простаты. Наиболее часто применяемые схемы: химиотерапия эстрацитом, хонваном, либо химиотерапия таксанами. Все больные РПЖ с метастатическим поражением скелета также получали бисфосфонаты (зомету).

Гормонотерапия или химиотерапия дополняется лучевой терапией на зоны костного поражения, что позволяет ускорить достижение паллиативного эффекта и увеличить его продолжительность.

За 1980-2004 гг. в Центральной клинической больнице МЦ на обследовании и лечении находились 872 больных РПЖ (табл. 3). Средний возраст заболевших составил 72,5 (39-94) года.

Таблица 3.
Распределение больных РПЖ по степени распространенности процесса (ЦКБ, 1980-2004 гг.).

Таблица 4.
Результаты лечения больных РПЖ в ЦКБ за период с 1980 по 2004 гг. в зависимости от стадии заболевания.

Костные метастазы рака легкого. Метастазы рака легкого (РЛ) в кости имеют в основном остеолитический характер. Они чаще встречаются при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ), имеют характер множественного поражения и часто сочетаются с метастазами в лимфоузлах или других органах. При плоскоклеточном раке и аденокарциноме чаще бывают солитарные метастазы. Характер поражения и гистологическая форма опухоли оказывают влияние как на прогноз заболевания, так и на тактику лечения.

При генерализации МРЛ чаще проводилась химиотерапия с использованием различных сочетаний антрациклинов, производных платины, гемцитабина, циклофосфана, метотрексата, винкристина, 5-фторурацила, этопозида и др. Химиотерапию чаще всего сочетали с лучевой терапией на область отдельных метастатических очагов, осложненных болевым синдромом или угрозой переломов.

При солитарных метастазах в кости дифференцированных форм РЛ основным методом лечения являлась лучевая терапия.

Таблица 5.
Распределение больных РЛ по степени распространенности процесса (ЦКБ, 1980-2004 гг.).

Таблица 6.
Результаты лечения больных раком легкого в ЦКБ за период с 1980 по 2004 гг. в зависимости от стадии заболевания.

Основным методом лечения костных метастазов при РЛ паллиативная химиотерапия на основе производных препаратов платины (цисплатин + гемзар либо цисплатин + таксаны, либо цисплатин + навельбин). При наличии множественных метастазов РЛ в кости, особенно сопровождающихся болевым синдромом, мы использовали бисфосфонаты. При упорном болевом синдроме проводилась симптоматическая лучевая терапия.

Хирургическое лечение метастатического РЛ в кости выполнено у 2 больных с локализацией солитарного метастаза в ребре и плечевой кости.

Костные метастазы рака почки. Клинические симптомы, обусловленные метастазами, при раке почки (РП) нередко являются первым проявлением скрыто протекающего опухолевого процесса. При наличии единичных отдаленных метастазов лечение целесообразно начинать с удаления первичной опухоли, решая в последующем вопрос о хирургическом или консервативном лечении метастаза в зависимости от его локализации.

За 1980-2004 гг. в Центральной клинической больнице МЦ на обследовании и лечении находились 833 больных РП (табл. 7). Средний возраст заболевших составил 66,1 (37-94) лет. У 13,4% больных РП впервые был диагностирован уже в диссеминированной стадии.

Таблица 7.
Распределения больных РП по степени распространения процесса (ЦКБ, 1980-2004 гг.).

Метастазы в кости были выявлены у 70 (8,4%) больных и имели место при всех стадиях (табл. 8): при I стадии – у 5,0%, при II – у 3,1%, при III – у 9,8%, при IV– у 28,6% больных. Наиболее частой локализацией метастазов явились: пояснично-крестцовый отдел позвоночника и кости таза.

Таблица 8.
Результаты лечения больных РП в ЦКБ за период с 1980 по 2004 гг. в зависимости от стадии заболевания.

В качестве консервативного лечения чаще всего использовались бисфосфонаты (аредия, зомета), а также локальная лучевая терапия на фоне гормональных препаратов (антиэстрогенов, прогестинов или кортикостероидов). При сочетании костных и легочных метастазов наибольшее распространение получило лечение интерфероном (роферон А, интрон А по 3 млн. №10 через 3-4 недели).

Средняя продолжительность жизни больных с костными метастазами РП составила 34,5 мес.

При определении показаний к назначению лучевой терапии при поражении позвоночника следует иметь в виду сроки возникновения и степень компрессии спинного мозга (тотальный или субтотальный блок), локализацию и распространенность поражения. Облучение предпочтительно начинать в первые дни повреждения (2-5 дней) при отсутствии признаков тотального поражения спинного мозга. Объем облучения определяется зоной поражения, при этом наряду с метастатически измененными позвонками в поле лучевого воздействия включаются рядом расположенные позвонки. Наиболее часто используется режим фракционирования по 4-5 Гр в сутки, 5-6 фракций до суммарных доз 20-28 Гр, что изоэффективно дозам 36-40 Гр. При локализации метастазов в шейном отделе позвоночника разовая доза уменьшается до 3 Гр и суммарная доза не превышает 18-21 Гр. Важно обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника во избежание поражения спинного мозга. Облучение позвоночника целесообразно проводить на фоне дегидратационной терапии кортикостероидами (дексаметазон 8-20 мг/сут.) для профилактики и уменьшения отека спинного мозга. При локализованном единичном поражении позвонка суммарная доза может быть увеличена до суммарных доз 45-50 Гр, при этом предпочтителен режим обычного фракционирования разовой дозой 2 Гр 5 раз в неделю. При множественном поражении позвоночника и выраженных болях у ослабленных больных целесообразно применение ускоренного курса облучения разовыми дозами 6-8 Гр 2-3 фракции с интервалом между ними 2-3 дня. Эти же положения относительно используемого режима фракционирования применимы и к другим локализациям метастазов в кости (ребра, трубчатые кости или кости таза). Чем более обширно поражение, тем крупнее используемые разовые дозы и короче курс облучения. При массивном генерализованном поражении костей скелета возможно применение тотального или субтотального облучения половины тела (СТО) с экранированием жизненно важных органов (легкие, сердце, почки). После проведения суммарных доз 15-20 Гр (при СТО) возможно достижение аналгезирующего эффекта в первые дни после облучения.

При генерализованном поражении костей при РМЖ возможно применение методики последовательного зонного облучения позвоночника, ребер, костей таза и трубчатых костей в сочетании с лучевым воздействием на гипофиз у рецептороположительных больных. Используется режим фракционирования разовой дозой 3-4 Гр 5-6 фракций до суммарных доз 18-24 Гр. При обширном метастатическом поражении костей, особенно при РПЖ, показано использование радиоактивного препарата стронций–89 с периодом полураспада 50,5 дней (метастрон). Введение препарата, содержащего дозу 150 МБк (4 мкюри) в 4 мл раствора приводит к уменьшению или даже полному исчезновению болей у 80% больных на срок 6 мес. Частицы распада радиоактивного стронция с максимальной энергией 1,5 Мэв и проникающей способностью до 8 мм преимущественно накапливаются в патологически измененной кости в местах усиленного обмена. Эффект наступает в сроки от 10 до 20 дней, немаловажным фактором является возможность амбулаторного лечения, а также повторного введения через 3 мес. Токсичность (лейко- и тромбоцитопения) проявляется у 20% больных, носит временный и обратимый характер.

Таким образом, лечение больных с метастатическим поражением костной ткани должно быть комплексным и основываться на рациональном применении системной терапии и локальных воздействий, которые используются в такой последовательности, чтобы, по возможности, достичь максимальной ликвидации симптомов при наименьшей токсичности используемых препаратов. Лучевая терапия при метастатическом поражении костной системы может быть использована практически у всех больных, и, несмотря на симптоматический характер воздействия, может значительно улучшить качество жизни тяжелого контингента онкологических больных.

1. Алиев М.Д., Болотина Л.В., Тепляков В.В., Королева Л.А., Карпенко Ю.В., Титов Д.А. Применение зометы в лечении метастатического поражения костей скелета (клинический опыт) Актуальные вопросы клинической онкологии, Том 06/N 3/2004.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г.

3. Моисеенко В.М., Семиглазов В.Ф., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы. 1997, с. 11–25.

4. Моисеенко В.М. “Естественная история” роста рака молочной железы. Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. Тюляндин С.А.а и Моисеенко В.М.. 2004, с. 22.

5. Гарин А.М. Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под ред. Н.И. Переводчиковой. 1996, с. 176–7.

6. Тюляндин С.А. Системная терапия операбельного рака молочной железы. Практическая онкология: избранные лекции. Под ред. Тюляндин С.А.а и Моисеенко В.М.. 2004, c. 73–83.

7. Семиглазов В.Ф. Адъювантная химиотерапия рака молочной железы. Материалы IV Российской онкологической конференции. 2000; с 35–40.

8. Fisher B, Osborne K et al. Neoplasms of the Breast. Cancer medicine 3d edition. Ed. by J Holland et al. Philadelpia: Lea et Febiger, 1993.

9. Fleish H. Bisphosphonates in bone disease. Academic press, 2000.

10. Senartne SG, Pirianov G, Mansi JL et al. Bisphosphonates induce apoptosis in human breast cancer cell lines. Br J Cancer 2000; 82: 1459–68.

11. Bruce E Hillner, James N. Ingle, Roman T. Chlebowski, Julie Gralow et all. American Society of clinical oncology 2003 update on the role of bisphosphonates and bone health issues in women with breast cancer. J Clin Oncol November 1, 2003; 21 (21).

12. Boissier S, Ferrers M, Peyruchaud O et al. Bisphosphonates inhibit breast and prostate carcinoma cell invasion an early event in the formation of bone metastases. Cancer Res 2000; 60: 2949–54.

Источник

Метастазы — как выявить раньше вторичной опухоли

Метастазы — злокачественные клетки, отделившиеся от первичного новообразования и перенесенные с током крови или лимфы в другие участки тела. Зачастую метастазы в органах и тканях обнаруживаются на поздних стадиях онкопатологии. Именно поэтому очень важно вовремя понять, является ли обнаруженная у человека опухоль первичным очагом и распространяет ли он патологические клетки за свои пределы.

Метастазы — что это такое

О том, что такое метастазы при раке и насколько они опасны, знают не только врачи — для людей с онкопатологиями этот термин особенно пугающий. Появление метастазов значит, что раковые клетки оторвались и начали перемещаться из очага, возникшего первым. Результатом их распространения становится образование опухоли в других органах, тканях.

Распротраняются патологические клетки по сосудам с током крови (гематогенные) и лимфы (лимфогенные). Метастазы попадают в кровеносное и лимфатическое русло в случае травмирования сосудов, расположенных в непосредственной близости от первичной опухоли.

В крови и лимфе обнаруживаются циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Когда они прикрепляются к стенке сосуда или к органу, через который он проходит, метастазы выходят за пределы своего транспортного коридора и начинают активно делиться.

В случае, когда человек обладает крепким иммунитетом, метастазы не образуют новые опухоли. Намного опаснее ситуация, при которой иммунная защита организма ослаблена. Тогда появление аномальных клеток приводит к быстрому образованию и росту множественных очагов опухоли, которые нарушают структуру нормальных тканей, сдавливают жизненно важные органы, вызывают сильные боли и приводят к гибели человека.

Симптомы метастазов

В зависимости от того, в каком органе из-за распространения аномальных клеток сформировалась опухоль, возникают характерные симптомы. Например, метастазы в трубчатых костях, позвоночнике вызывают их хрупкость, возникают множественные переломы. Человек испытывает нестерпимые боли.

При появлении вторичных очагов опухоли в головном мозге возникают характерные симптомы:

Симптомы метастазов в легких (они возникают на фоне рака ЛОР-органов, молочной железы, прямой кишки и других органов):

Появление множественных вторичных очагов в печени сопровождается желтухой, сильной интоксикацией.

Стадии развития метастаз

Риск появления метастазов в других органах зависит от вида рака и стадии на которой выявлена первичная опухоль. Если первичное новообразование диагностировано рано, и пациент с ним получил лечение на первой стадии, то риск метастазирования сведен к минимуму.

Онкологи выделяют несколько стадий развития вторичных опухолевых очагов:

Скорость его развития и симптомы, которые испытывает больной человек, зависят от вида рака, его агрессивности, локализации вторичного новообразования.

Диагностика метастаз

Выявить метастазы удается с использованием различных диагностических методов. Наиболее эффективными для обследования больных с подозрением на метастазы являются:

Метод диагностики врачи определяют в индивидуальном порядке, ориентируясь на вид рака, предполагаемое место, где сформировалась вторичная опухоль (по симптомам) и особенностям крово- и лимфообращения в области первичного новообразования.

Диагностику с целью выявления метастазов проводят как до начала первого курса лечения, так и после удаления первичной раковой опухоли.

Лабораторные исследования также очень информативны, если нужно обнаружить вторичное новообразование и определить характер метастазов на ранних стадиях.

Один из наиболее эффективных методов — ранняя иммунологическая диагностика. Она позволяет выявить единичные циркулирующие опухолевые клетки или целые их конгломераты, вовремя начать лечение и не допустить усугубления патологического процесса.

Циркулирующие опухолевые клетки очень коварны — всего несколько их, попавших в кровоток, может перенестись в головной мозг, легкие, печень или другие органы. Там клетки могут пребывать в состоянии ожидания в течение долгих лет. В случае, если возникает достаточно сильный стимул, они начинают быстро размножаться и формируют опухоль.

ЦОК практически не реагируют на облучение и воздействие химиопрепаратами. Анализ крови на ЦОК позволяет выявить их во время лечения и по окончании полного курса. Те пациенты, у которых после терапии обнаруживаются ЦОК, причисляются к группе повышенного риска, у них могут появиться метастазы.

При каких видах рака выявляется ЦОК

Анализ крови на циркулирующие опухолевые клетки позволяет обнаружить их при большинстве раковых процессов, развивающихся из эпителиальных тканей и при меланоме. Максимально информативна диагностика по крови при новообразованиях молочной железы у женщин, предстательной — у мужчин, а также при раке прямой кишки.

Врачи делают вывод о наличии гематогенных или лимфогенных метастазов, если показатель ЦОК на 7,5 мл венозной крови превышает:

Более высокие показатели сопряжены с большой угрозой метастазирования и коротким периодом ремиссии.

Диагностика по методу ДОК

Чтобы вовремя выявить метастазы при меланоме, раке молочной железы важны и другие методы лабораторной диагностики. Так, единичные патологические клетки удается обнаружить в костном мозге при помощи анализа диссеминированных опухолевых клеток (ДОК). На основании этого исследования специалисты определяют реальную распространенность аномальных клеток и степень риска появления метастатических очагов.

Как проводится анализ на ЦОК и ДОК

Иммунологическое исследование клеток костного мозга (диссеминированые опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия;

Иммунологическое исследование опухолевых клеток периферической крови (циркулирующие опухолевые клетки), 6 цветная проточная цитометрия.

ЦОК и ДОК — диагностика относится к числу жидкостных исследований. Для выявления онкологических клеток по методике ЦОК у пациента берут порцию венозной крови, для ДОК проводится стернальная пункция (забор образца костного мозга, от 0,5 до 1 мл).

Полученный биоматериал инкубируют с добавлением специальных антител, а затем определяют количество и качество аномальных клеток, их жизнеспособность.

Диагностика по методу ЦОК и ДОК дает возможность:

Особенности лечения метастазов

Чтобы уничтожить метастазы, применяются хирургические и консервативные методы лечения.

Часто метастазы в лимфоузлах, отдельные очаги, расположенные в органах удаляют одновременно с основной опухолью. Проводится операция по удалению метастазов при помощи традиционных хирургических методов. С этой же целью применяется кибер-нож и протонно-лучевая терапия.

Чтобы остановить распространение новых очагов рака, после операции проводится курс, в котором сочетаются химио— и таргетная терапия, а также облучение.

Противоопухолевые препараты больному вводят внутривенно, в некоторых случаях применяется методика артериального введения лекарства максимально близко к пораженному органу. Комплексное лечение останавливает метастазирования и вызывает уменьшение опухоли.
Своевременно сделанные анализы позволяют выявить онкозаболевания на самых ранних этапах, провести лечение и минимизировать угрозу множественных метастазов при уже имеющихся онкообразованиях.

Пройти иммунологическую диагностику клеток костного мозга (ДОК) или исследование опухолевых клеток, циркулирующих в периферической крови (ЦОК) можно в лабораторном отделении нашего центра.

Филиалы и отделения где применяется инновационный метод диагностики метастазов

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Источник