чем растворить гуттаперчу в канале
Финал Эндодонтического Лечения-Обтурация Корневых Каналов
Обтурация корневых каналов – финальный этап эндодонтического лечения. Поскольку основное, что препятствует развитию осложнений, — препарирование и ирригация — Вы уже сделали, остаешься лишь трехмерно запломбировать систему корневых каналов.
Обтурация- это цель механической и медикаментозной обработки, ведь сначала мы должны создать условия для пломбирования, а уже затем приступать к нему.
На долгосрочный позитивный прогноз зуба влияет герметичность пломбировки корневых каналов на всем протяжении, качественность реставрации будь то временной или постоянной и, как следствие, отсутствие периапикальных изменений со стороны кости.
В настоящее время выяснено, что микроподтекания неизбежны при любой обтурации, однако она должна максимально их нивелировать. Следует помнить, что адекватная коронковая реставрация препятствует проникновению ротовой жидкости в корневые каналы, а запечатывание верхушки снижает риск подтекания жидкости из периапикальных тканей.
Многие спрашивают, имеет ли значение, какую пломбу ставить – временную или постоянную.
Однозначных результатов так и не удалось достичь, но большинство врачей утверждают, что нет никакой разницы в скорой замене временной пломбы на постоянную с обязательным учетом герметизма. Также необязательно откладывать замену в течение нескольких месяцев с целью профилактики осложнений. Клиницисты утверждают, что литые конструкции на эндодонтически леченых зубах лучше препятствуют подтеканиям, чем какие-либо другие.
На прогноз сохранности зуба влияет причина эндодонтического лечения. Исследовано, что эндодонтическое лечение по причине апикального периодонтита снижает процент «выживаемости» зуба. С учетом того, что инструментальная обработка не полностью обрабатывает стенки канала – в некоторых местах они остаются нетронутыми – а медикаментозная обработка не всегда удаляет дебрис из латеральных канальцев, зубы с изменениями на верхушках тяжелее поддаются лечению, чем зубы без изменений. Интересно то, что процент успеха лечения при первичной и вторичной эндодонтии одинаков.
Несмотря на все доводы, обтурация играет большую и значимую роль в определении успеха лечения. Поэтому всегда следует правильно обрабатывать канал эндодонтическими инструментами, тщательно промывать и обтурировать на всем протяжении равномерно, плотно, на всю рабочую длину и без пробелов.
Мастер-штифт
Очень волнующим для всех вопросом является: «До какого уровня все-таки оптимально помещать мастер-штифт и какие отклонения допускаются?»
Долгое время считалось, что сигналом «стоп» служит дентинно-цементная граница. Позже стали различать понятия апикальное сужение и верхушки – анатомическая и рентгенологическая.
Физиологическое сужение – точка перехода эндодонта в периодонт, стенки канала в этом месте выполнены цементом. Самое узкое место в области верхушки.
Анатомический апекс— анатомическая верхушка корня зуба.
Рентгенологическая верхушка – изображение анатомического апекса на Rh- грамме.
Дентинно-цементная граница не является ориентиром для установки мастер-штифта в канале по причине несоответствия его с апикальным сужением и различными значениями на разных стенках корневого канала.
На верхушке корня имеется апикальное отверстие, которые не всегда находится строго по центру оси корня зуба. От апикального отверстия до сужения по различным данным имеется расстояние около 0,5 мм. От отверстия до верхушки корня около 2,5 мм. Это расстояние может меняться в силу возрастных особенностей.
Благодаря этим данным, становится ясно, что не следует полагаться на рентгенологическую верхушку, так как присутствует значительная вероятность выведение материала.
Если пульпа до лечения была витальной, то чрезмерное нагнетение пломбировочного материала может сказываться воспалением на периодонт. Если же пульпа была некротизирована, то следует тщательно промывать латеральные канальцы ирригантом, предварительно его активировав.
Смазанный слой: удалять или нет
При контакте эндодонтического инструмента со стенкой корневого канала образуется смазанный слой. Смазанный слой представляет собой остатки дентинных опилок, микроорганизмы и их токсины. Органическая часть состоит из белков, микробов, клеток, остатков пульпы. Неорганическая часть состоит из компонентов дентина.
Исследовано, что смазанный слой способен проникать на различную глубину в латеральные канальцы, распространяя инфекцию по всей системе корневых каналов. В то же время он является физическим барьером на пути микроорганизмов. Научно доказано, что наличие смазанного слоя нарушает адгезию силера в канале, способствует микроподтеканиям, что запускает еще большее размножение бактерий. Являясь препятствием для проникновения силера и ирриганта в тубулы, значительно снижает качество постоянной пломбировки корневого канала.
Органический компонент является питательной средой для бактерий и отлично удаляется гипохлоритом натрия. Неорганическая составляющая смазанного слоя неустойчива к ЭДТА и лимонной кислоте. Механизм связан с деминерализацией перитубулярного дентина и открытием дентинных канальцев.
Методы пломбирования корневых каналов
Список методов пломбирования корневых каналов постоянно обновляется, сочетая в себе плюсы и особенности предыдущих. Вот некоторые, которые любимы врачами и чаще всего применяются.
Перед обтурацией корневого канала обязательно обильно промывают и высушивают канал бумажными штифтами.
Латеральная конденсация
Латеральная конденсация широко распространена среди врачей, и ее можно назвать классической.
Выбор спредера
Начинают ее с выбора нужного инструментария- спредера. Он, как и все эндодонтические инструменты, имеет свою маркировку, поэтому можно выбрать нужный нам размер согласно размеру Маster-file. Спредер может быть изготовлен из NiTi сплава или нержавеющей стали. Выбор зависит от индивидуальной анатомии корневого канала. При введении в корневой канал спредер должен помещаться на всю рабочую длину канала и выводиться из него с легким усилием.
Выбор силера
Переходим к выбору силера. Какой бы силер Вы ни выбрали, обязательное условие- промазывание всех поверхности стенок корневого канала перед введением филера. Силер можно вводить на инструменте, каналонаполнителе, ультразвуковом инструменте и при помощи гуттаперчивого штифта. Вносить и рапределять по стенкам канала следует не менее 5-7 секунд.
После необходимо ввести Master-штифт, который соответствует размеру Маster-file. Проверяем правильность установки рентгенологически.
Вводится штифт без усилий на всю длину канала, предварительно смазанный в силере. Затем спредером в течение 30-40 секунду прижимаем круговыми и вертикальными движениями к стенке канала. Ждем. После выведения спредера штифт должен остаться в канале в том же положении.
Продолжаем заполнять корневой канал при помощи дополнительных гуттаперчевых штифтов до момента его полного заполнения. Каждый штифт должен быть предварительно смазан силером.
По окончании обжигаем все «хвостики» штифтов раскаленным стоматологическим инструментом.
При нестандартных формах и рельефах корневого канала можно индивидуализировать гуттаперчевый штифт. Несколько штифтов (апикальные части штифтов) вместе разогреваются или в стакане горячей воды, или в химическом растворителе, при этом коронковые трети остаются твердыми. Вводятся в корневой канал, благодаря пластичности гуттаперча повторяет форму канала.
Shilder-техника
Shilder-техника основана на расплавлении гуттаперчи и вертикальной ее конденсации. Известна также под названием вертикальная конденсация термопластичной гуттаперчи.
Эта техника отличительна от латеральной конденсации. Первое отличие- внесение небольшого количество силера на стенки канала и минимально в области апекса, чтобы не вывести его в процессе конденсации. Штифт помещают в канал так, чтобы силер не вышел за верхушечное отверстие.
Коронковую часть штифта разогревают и удаляют специальным устройством для разогрева штифтов в канале. Для конденсации используют плагер. Благодаря неострому кончику он уплотняет гуттаперву в апикальном напрвлении. Стенки разогретой гуттаперчи проворачиваются в центр и укладываются в области апекса. Цель – герметично обтурировать 3-4 мм апикальной трети.
После того как качественно обтурирована апикальная треть, процесс продолжают небольшими сегментами по 2-4 мм до устья или до нужного уровня.
Техника инъекционной гуттаперчи (Obtura II)
Техника инъекционной гуттаперчи основана на внесении уже разогретой гуттаперчи в корневой канал.
Обработанный переход апикальной части канала в среднюю важен для внесения пломбировочного материала. Предварительно примеряют плагер согласно размеру и изгибов канала, а также примеряют аппликатор подачи разогретой гуттаперчи.
Силер вводят небольшой порцией на стенки канала как в предыдущей методике. Игла для выведения гуттаперчи находится на границе апикальной и средней третей, начинается подача наполнителя. Через несколько секунд игла выталкивается наружу засчет обтурации корневого канала. Продолжают до закрытия устья. Конденсацию проводят предварительно подобранным плагером. Данную методику иногда сочетают с вертикальной конденсацией гуттаперчи в области апикальной трети.
Положительными качествами являются лучшая герметичность, способность трехмерно обтурировать корневой канал вместе с боковыми ответвлениями.
Через некоторое время технику инъекционной гуттаперчи модернизировали и придумали System B. Это устройство контролирует температуру и поддерживает ее на нужном уровне.
Новшество состоит в том, что наконечник, который подает гуттаперчу и разогревает ее еще является и плагером, подобранным под форму канала, а, соотвественно, и уплотняет пломбировочный материал. Преимущество состоит в том, что уплотнение происходит непрерывно, на всех частях канала, пока работает наконечник. Эту технику еще называют техникой непрерывной волны.
Техника Thermafil
Техника Thermafil является одной из техник «гуттаперчи на носителе», наряду с SoftCore или Densfil.
Изначально этот носитель был представлен металлическим стержнем, в последствии его заменили на жесткий пластмассовый стержень. Система гуттаперча на штифте разогревается в специальной печи и затем подается в корневой канал. Обработка канала обязательна и включает в себя удаление смазанного слоя и распределения силера по стенкам канала.
После того, как гуттаперча разогрелась в печи, носитель помещают в канала согласно его длине и размеру. Носитель позволяет равномерно продвинуть гуттаперчу и апикально, и латерально. Повторно его не вынимают для предотвращения смещения.
Срезают выступающую часть штифта бором на 2 мм выше устья. Оставшееся пространство канала заполняют дополнительными штифтами, которые отлично приклеиваются к разогретой до этого гуттаперче. Уплотняют.
Исследования показали, что гуттаперча в технике Thermafil не боится изгибов, проникает в труднодоступные места, в том числе области резорбции и латеральные канальцы. А также требует меньшей конденсации в канале, что снижает напряжение.
Удаление пломбировочных материалов из корневых каналов
Стоматология
Пломбировочные материалы для корневых каналов, будь то пасты, цементы, гуттаперча или серебряные штифты, иногда требуется удалять для повторного лечения или делать в них отверстие для установки опорного штифта.
Гуттаперча
Гуттаперчу можно удалить из канала с помощью файла Хедстрема или растворителей.
Использование файла Хедстрема
Если гуттаперчевые штифты свободно зацементированы в канале, то их можно быстро и эффективно удалить файлом Хедстрема.
Сначала длинным круглым бором № 2 или 4 в миниатюрном или детском наконечнике из устья канала удаляют как можно больше пломбировочного материала.
Новый файл Хедстрема № 30 или больший, в зависимости от размера канала, вводят с вращением по часовой стрелке между пломбой и стенкой канала до плотного вхождения. Затем его прижимают к противоположной стенке канала и с усилием удаляют.
Часто гуттаперча захватывается режущими краями файла и удаляется целым куском. Если с первых двух или трех попыток не удается вытянуть штифт, тогда для его повторного захвата используют другой новый файл Хедстрема, на один или два размера больший.
Рис. 8-138. Файл Хедстрема введен в канал вдоль серебряного штифта и продвинут путем вращения по часовой стрелке
Обычно штифт удаляется с первой или двух последующих попыток.
Метод с файлом Хедстрема всегда нужно применять в первую очередь, особенно когда гуттаперчевая пломба выходит за апикальное отверстие (рис. 8-139). Если в таких случаях использовать растворитель, то выступающая за верхушку гуттаперча может остаться в периапикальных тканях или будет проталкиваться еще глубже в апикальном направлении.
Применение растворителя
Благодаря растворимости гуттаперчу можно удалить из канала после размягчения ее хлороформом или ксилолом. Размягченную гуттаперчу удаляют по частям с помощью ри-
мера, файла Хедстрема или абсорбирующего штифта. Применение растворителя в сочетании с файлом занимает на много больше времени, чем методика с файлом Хедстрема, и этот способ применяют тогда, когда гуттаперчу не удается удалить одними файлами. До использования растворителя для удаления как можно большего количества пломбировочного материала применяют круглые боры и боры Гейтс-Глиддена.
По этой методике в пульпарную камеру шприцом вводят несколько капель хлороформа. Размягченную гуттаперчу по частям удаляют файлом Хедстрема или риме-ром. Каждый раз после ее удаления из канала инструмент очищают, прокручивая его в ватном валике против часовой стрелки. Время от времени в канал добавляют свежий хлороформ и процесс повторяют, пока не достигнут апикального отверстия.
Процедуру выполняют с использованием коффердама и частыми орошениями для удаления образующихся опилок.
Другой способ удаления гуттаперчи из устьевой части канала заключается в применении нагретого докрасна плаггера соответствующего размера.
Для введения опорного штифта, гуттаперчу из устьевой части удаляют борами Гейтс-Глиддена и Гирдвуда.
Серебряные штифты
При наличии терпения и правильном соблюдении методики можно удалить большинство серебряных штифтов. Однако иногда плотно установленный штифт удалить невозможно. В таком случае для улучшения видимости и свободы манипуляции нужно расширить полость доступа.
Для лучшей видимости при удалении цемента вокруг штифта используют длинный круглый бор № 2 в миниатюрном наконечнике с поворотной головкой. Нужно быть внимательным, чтобы не распилить штифт бором. Непосредственно прилежащий к штифту цемент удаляют зондом или инструментом для поиска устьев каналов.
Затем для размягчения корневого цемента камеру пульпы заполняют хлороформом или ксилолом. Распределение хлороформа вокруг штифта выполняют маленьким файлом или римером, еще больше разрушая цемент. Пульпарную камеру просушивают струей воздуха и снова заполняют свежим хлороформом.
Если толстый конец штифта выступает в пульпарную камеру, то его можно захватить узкими или острыми щипцами Штиглитца и удалить. Если штифт только слегка выступает в пульпарную камеру, то его можно приподнять экскаватором или инструментом для удаления серебряных штифтов. Часто вдоль штифта можно ввести маленький файл или ример. При терпении и настойчивости будет разрушаться все больше корневого цемента и он будет растворяться глубже в апикальном направлении. При этом камеру пульпы снова заполняют хлороформом.
Новый файл Хедстрема большего размера можно глубоко и плотно ввести вдоль штифта, вращая его по часовой стрелке. Поскольку режущие части файла тверже серебра, то он может врезаться в стенку штифта. Затем файл с усилием удаляют из канала, вытаскивая вместе с ним штифт. Введение и удаление файла повторяют несколько раз, с каждым разом продвигаясь все глубже, пока серебряный штифт не будет смещен и удален из канала.
Этот метод можно также использовать для удаления из канала сломанных инструментов. При этом каждый раз нужно использовать новый файл. Чтобы предотвратить переломы инструментов, нужно избегать их чрезмерного вращения и изгибания. Для удаления образующихся опилок выполняют частые ирригации канала. Roiggreene описал удаление инородных тел из корневых каналов с помощью тонкой стальной проволоки, введенной через просвет стоматологической инъекционной иглы и крепко сжатой маленькими гемостатическими щипцами.
Пасты
Большинство паст хорошо растворяются в обычных растворителях и относительно просто удаляются из канала. Для этого сначала используют тонкие длинные круглые боры и боры Гирдвуда, а затем новые римеры или файлы Хедстрема. Длина зуба должна быть точно установлена рентгенологически, а канал нужно часто орошать для удаления образующихся опилок, так как при выталкивании их за апикальное отверстие может возникнуть обострение этого в остальном бессимптомного зуба.
Цементы
Фосфат цинка и силикофосфатные цементы (иногда используемые для пломбирования корневых каналов) трудно удалять из канала. Для медленного высверливания цемента используют длинные шаровидные боры небольшого диаметра в детском наконечнике с поворотной головкой. Для подтверждения направления сверления, чтобы избежать латеральной перфорации корня, нужно часто выполнять рентгенографию.
Удалить прочно зацементированные в канале опорные, коронковые или серебряные штифты иногда бывает очень трудно, это требует много времени, а часто это опасно или даже невозможно. Пытаясь удалить прочно установленный штифт, во время высверливания можно повредить корень предпринимать серьезные усилия для достижения герметичного пломбирования верхушки и удержания пломбировочных материалов в пределах канала. Препарирование эндодонтической полости с небольшим расширением и четким сужением или минимальным открытием в области дентинно-цементного соединения облегчает получение трехмерной, хорошо конденсированной гуттаперчевой пломбы с минимальным апикальным выходом материала. Необходимо избегать ненужной инвазии периапикального пространства с грубым выходом пломбировочных материалов, так как это биологически не оправдано.
Распломбировка корневых каналов, запломбированных гуттаперчей
Процесс распломбировки по-научному называют дезобтурацией. Процедуру проводят при необходимости повторной обработки корневых каналов. Она может понадобиться при неполном удалении нерва, развитии воспаления, рассасывании пломбы, раздражении тканей периодонта, перфорации корня, проникновении инфекции и т.п.
Установка штифтово-культевой вкладки из гуттаперчи — популярный способ пломбирования. Гибкий материал позволяет заполнять даже искривленные каналы. Он относится к наименее токсичным, не вызывает аллергических реакций. Из недостатков гуттаперчи отмечают отсутствие адгезии к стенкам твердых тканей. Такой способ заполнения каналов не исключает развития патогенной микрофлоры. В результате часто возникают осложнения. Чтобы устранить проблемы, нужно проводить распломбировку корневых каналов, запломбированных гуттаперчей.
Техника выполнения
Распломбировка корневых каналов, запломбированных гуттаперчей, — сложная процедура. Успех манипуляций зависит от кривизны корня, глубины заполнения и качества проведенной конденсации. Для упрощения процесса очистки используют растворители. Гуттаперчу хорошо размягчают:
Пломбировочный материал из коронковой части удаляют разогретым зондом. Чтобы очистить глубины корневого канала, используют боры. В образовавшуюся полость вводят растворитель. Вещество размягчает плотно конденсированную гуттаперчу. Остатки штифтово-культевой вкладки удаляют эндодонтическим инструментом.
Распломбировку корневых каналов, заполненных гуттаперчей, проводят в несколько этапов. Материал удаляют небольшими порциями. Перед каждый введением инструмент необходимо тщательно очищать. В противном случае файл застрянет в полости зуба. Удалять гуттаперчу рекомендуют разогретыми приборами или плагером, нагревающимся от электричества. Расплавленный материал прилипает к кончику инструмента и легко извлекается.
Чтобы записаться на прием к стоматологу, позвоните по телефону, указанному на сайте. В регистратуре подберут удобное время для консультации.
Распломбировка каналов
Существует множество способов удаления гуттаперчи из корневых каналов. К ним относятся механические (файлы из нержавеющей стали или никель-титановые вращающиеся инструменты), термические (System B), химические (растворители гуттаперчи, например, хлороформ) методы или же их комбинация.
Механические способы удаления гуттаперчи
1. Ручные файлы из нержавеющей стали
Применение только механического способа эффективно, если каналы запломбированы стандартным методом одного штифта или же пломбировочный материал недостаточно уплотнен (Рис. 1).
Рисунок 1. Клинические фотографии ретроградной ревизии 21 зуба. (а) Предоперационная рентгенограмма, демонстрирующая запломбированный корневой канала методом одного штифта. Источником периапикального разрежения костной ткани является 21 зуб. Положительная термическая и электрическая проба соседнего 22 зуба, (b) гуттаперчевый штифт извлечен с помощью механических и термических методов. (c) Канал запломбирован методом горячей вертикальной компакции.
В обоих случаях между пломбировочным материалом и стенкой корневого канала будет присутствовать свободное пространство, что позволит вставлять файл Hedström и захватывать пломбировочный материал. Перед извлечением файл поворачивается на четверть оборота по часовой стрелке для обеспечения дальнейшего взаимодействия его с гуттаперчей. При этом пломбировочный материал должен легко выводиться из корневых каналов. Иногда используют метод хедстремовского плетения, при котором два-три файла вставляются в коревой канал, зацепляются и скручиваются до вывода (Рис. 2).
Рисунок 2. Клинические рентгенограммы и фотографии 22 зуба, подлежащего эндодонтическому перелечиванию. (а) Предоперационная рентгенограмма демонстрирует выведение пломбировочного материала за верхушку корня и очаг периапикальной радиолюценции, (b) гуттаперчевый штифт извлечен с помощью комбинации механических (техника хедстремовского плетения) и термических методов.
Рисунок 2 (c) Каналы запломбированы методом горячей вертикальной компакции. (d) При повторной рентгенограмме спустя 6 месяцев видно уменьшение размеров очага поражения и продолжающееся заживление.
Эта методика особенно полезна при удалении пломбировочного материала из корневых каналов, где пломбировочный материал выведен за пределы верхушки.
Удаление гуттаперчи чаще всего зависит от техники предыдущей обтурации. Если корневой канал запломбирован методом одного штифта или же плохо уплотнен пломбировочный материал, то его можно удалить механически, одним движением, используя только ручные инструменты. Качественная обтурация, длина канала, кривизна, внутренняя анатомия и диаметр поперечного сечения могут влиять на легкость извлечения корневой пломбы, а иногда и требовать использования комбинации дополнительных методов удаления гуттаперчи.
2. Никель-титановые машинные инструменты
Машинные никель-титановые файлы применяются для удаления гуттаперчи из корневых каналов. Для таких целей были разработаны специальные ProTaper. Такие роторные файлы используют в установленной скорости от 500 до 700 оборотов в минуту, что обеспечивает эффективный захват и удаление обтурационног
Доступ ко всем статьям по подписке
Доступ к 1524 статьям
Новые статьи почти каждый день
Без автоматического продления
Подробнее о подписке
Чем растворить гуттаперчу в канале
Введение
На сегодняшний день естественные зубы и красивая улыбка приобрели колоссальное значение в обществе: природная красота полости рта очаровывает и даёт человеку преимущество в установке связи с другими людьми, поэтому пациенты все реже соглашаются на удаление и все чаще просят врача сохранить им натуральные зубы любой ценой. Возможности сохранения зубов даже после неудачной терапии существенно возросли с использованием методов повторного эндодонтического лечения. Теоретически строгое соблюдение всех манипуляций приводит к успешному завершению любого случая. В действительности так бывает не всегда: погрешность на практике достигает 30%. Результат лечения формируется в зависимости от мануальных навыков врача, так как этот фактор является ведущей причиной неудачного завершения клинических случаев.
Цель работы:
Изучить причины ошибок некачественного лечения корневых каналов, профилактику осложнений и методы повторного эндодонтического лечения зубов.
Профилактика осложнений первичного эндодонтического лечения
Прежде чем говорить об ошибках эндодонтического лечения, стоит отметить, что при соблюдении мер предупреждения некачественной терапии, их можно избежать.
Эндодонтическое лечение производят по показаниям, причём выбор метода лечения зависит от конкретного клинического случая.
На основании классификации выделяют следующие предполагаемые диагнозы:
1) Острый и хронический пульпит;
2) Острый и хронический апикальный периодонтит.
После постановки диагноза приступают к собственно эндодонтическому лечению зуба, которое включает в себя следующие этапы работы [1]:
1) Коронковое препарирование зуба с учетом признаков расположения устьев корневых каналов по анатомическим ориентирам;
2) Выбор подходящего эндодонтического инструментария и антисептических растворов для работы в корневом канале на разных уровнях;
3) Выбор техники механической обработки каналов, подразумевающей под собой коронально-апикальный или апикально-корональный методы;
4) Определение длины причинных корневых каналов;
5) Выбор силеров и методики пломбирования гуттаперчей: латеральная или вертикальная конденсации;
6) Качественная обтурация корневой системы зубов на всей длине под контролем рентгенограммы;
7) Реставрация коронковой части: восстановление анатомической формы.
Перед началом работы до препарирования, в середине и в конце лечения после окончательного пломбирования практически важно сделать рентгенологические снимки. Последний снимок даст оценку качества эндодонтического лечения и спрогнозирует дальнейшие периапикальные изменения. На всех этапах работы важно соблюдать технику механической обработки каналов ручными инструментами для предупреждения их отлома в корневом канале. В первую очередь, это касается максимального угла поворота инструмента в корневом канале: для К-римеров — 180º, для К-файлов — 90º, а Н-файлы вращать строго запрещено [2].
Причины неудач первичного эндодонтического лечения
Самой частой причиной неудачного первичного эндодонтического лечения является инфицирование периапикальных тканей, которое является причиной развития воспалительных процессов.
Микроорганизмы при этом могут существовать как в системе корневых каналов, так и снаружи корня, где они подвергаются множественным воздействиям защитных систем человеческого организма и оказываются в неблагоприятных условиях, связанных с недостатком питательных веществ и кислорода. В этих случаях бактериальная система регуляции перестраивается:
1) Факультативные анаэробы, способные жить в аэробных условиях, в состояниях нехватки кислорода способны к активации альтернативных метаболических путей, что позволяет им существовать в анаэробных условиях;
2) При пониженной концентрации глюкозы определенные микроорганизмы могут активировать гены, запускающие синтез ферментов, которые позволяют использовать в качестве источника питания не только глюкозу, но и другие органические вещества [3].
Если в такой экосистеме микроорганизмы могут существовать, то эффективности от лечения не будет.
1) Внутрикорневая инфекция берёт начало от целого ряда причин:
а) Внутрикорневая инфекция возникает в случае некачественно обтурированного корневого канала, что является следствием неадекватно произведенной дезинфекции системы корневых каналов, где остаются инфицированные массы, а также негерметичного пломбирования.
Следовательно, чтобы избежать повторного инфицирования, терапевт должен проводить ирригацию антисептическими растворами, которые подразумевают под собой использование коффердама. Врачи часто пренебрегают этим в своей практике, из-за чего и возникают проблемы. Преподаватели стоматологических факультетов считают использование коффердама необходимым для обработки корневых каналов, потому что это предотвращает попадание микроорганизмов из полости рта в полость зуба, а также делает безопасным использование ирригационных растворов (например, гипохлорита натрия) [4].
б) Барьером между системой корневых каналов и полостью рта, осеменённой бактериями, служит коронковая часть зуба, качественная реставрация которой так же служит условием хорошей герметичности и влияет на проникновение микрофлоры в периапикальные ткани. Через неадекватно запломбированную коронку может проходить повторное инфицирование вследствие микроподтеканий.
Проведение повторного эндодонтического вмешательства в первом и во втором случаях зачастую не вызывает проблем у терапевта, потому что исходной причиной служили лишь несоблюдение антисептической обработки и техники пломбирования канала и коронки зуба.
в) Иногда, не так часто, причиной неудачного лечения становится не микробный фактор, а инородные частицы неорганической природы, попавшие в периапикальные ткани, где они и вызвали развитие воспаления. Возбудителем могут служить:
г) В случаях, когда корневые каналы правильно и качественно запломбированы, но зуб по-прежнему не перестаёт беспокоить пациента, следует заподозрить наличие ещё одного необнаруженного в ходе предыдущего лечения корневого канала с инфицированным детритом.
д) Причиной невозможности проведения адекватного первичного эндодонтического лечения может быть недостаточное прохождение корневого канала на всю длину, в том числе из-за невозможности проведения инструментальной обработки в узких и изогнутых каналах.
е) На этапах обработки корневого канала может возникнуть ряд существенных ошибок в методике лечения. Так, например, распространённая ошибка при обработке ручными инструментами — блокада просвета канала дентинными опилками, которые являются источником инфицирования и фактором создания уступа. В канале так же возможно перемещение апикального отверстия, из-за чего часть канала остаётся непломбированной, ибо довести материал строго до апекса практически невозможно, следовательно, нарушится герметичность пломбирования. Тогда в канале образуются пустоты, заселяемые микроорганизмами перед инфицированием периапикальных тканей. Перфорация верхушки корня служит тропой для распространения инфекции, а также основанием развития реакции на пломбировочный материал как на инородное тело в периапикальных тканях.
2) Внекорневая инфекция как и внутрикорневая имеет в основе множество причин:
а) Первой причиной может служить колонизация бактерий снаружи корня вокруг апикального отверстия и в грануляциях периапикальных тканей. Эти колонии определяют как тонкую плёнку, прикрепленную к органическому субстрату, матриксом которой служат продукты внеклеточного обмена. Биоплёночная организация колоний способствует устойчивости к воздействиям факторов защиты организма человека. Удалить плёнку с такой атипичной локализацией традиционными методами не удается, следовательно, стоит прибегнуть к методам эндодонтической хирургии.
Важно подчеркнуть, что неудачные исходы лечения, обусловленные одной лишь колонизацией микроорганизмов снаружи корня, редко встречаются в повседневной стоматологической практике. Зачастую неадекватный результат комбинирован с другими причинами.
б) Весомой причиной внекорневой инфекции являются кисты, обнаруживающиеся в периапикальных тканях в виде очагов изменений с чёткими контурами, в диаметре составляющие более одного сантиметра. Они бывают апикальными и истинными. Апикальная (застойная) киста сообщается с системой корневых каналов, поэтому её легко вылечить, проведя качественное эндодонтическое лечение. Истинная киста, в отличие от апикальной, не имеет сообщения с корневым каналом, поэтому требует сугубо хирургического лечения, предварительно проведя качественную дезинфекцию корневых каналов.
в) Ошибки при работе эндодонтическим инструментарием могут привести к переломам и трещинам корней (коронок) зубов, что не является абсолютным показателем к удалению зуба, кроме случая продольного перелома корня. Очень часто зуб сохраняют, решая вопрос индивидуально в каждом конкретном случае с использованием дополнительных методов обследования: бинокуляров, эндодонтического микроскопа и других. Укрепив зуб с помощью ортодонтического кольца во избежание последующего перелома, врач проводит повторное эндодонтическое лечение, после чего восстанавливает коронковую часть зуба реставрацией с обязательным перекрытием линии перелома.
Основываясь на причинах неудач первичного эндодонтического лечения, можно выделить показания к повторному эндодонтическому лечению.
Показания к повторному эндодонтическому лечению
1) Некачественно запломбированные зубы, в том числе выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия с рентгенологическими изменениями в периaпикальных тканях. Однако возможно отсутствие признаков рентгенологических изменений, но зубы с некачественной пломбировкой при этом всё равно показано повторно лечить для профилактики воспаления в будущем;
2) Клиническая симптоматика: боли различной этиологии, в том числе с выраженной гиперемией при аллергических реакциях на пломбировочные материалы, наличие отёка и свищей (оценка объективного состояния пациента);
3) Наличие внекорневой инфекции после неудачного лечения.
Каждый из этих пунктов имеет весомое значение и требует незамедлительного начала повторного эндодонтического лечения. Оно начинается с раскрытия полости зуба в коронковой части, затем следует распломбировка корневых каналов, их чистка антисептическими растворами и обтурация, реставрация коронковой части зуба.
Распломбировка корневых каналов
Корневой канал может быть запломбирован пастой, штифтами или их комбинацией.
Если корневой канал запломбирован только пастой, проведение повторного эндодонтического лечения практически всегда не представляет сложностей, так как пасты часто подвергаются распаду из-за микроподтеканий и жизнедеятельности бактерий. Вообще такой метод одной пасты хорош для временного пломбирования корневых каналов, но в некоторых поликлиниках используются твердеющие материалы на основе цинкоксидэвгенола и резорцин-формальдегидной смолы для постоянного пломбирования. Отличается простотой применения, дешевизной и возможностью применения в труднопроходимых каналах. Но в то же время не является гарантом надёжной обтурации канала. При размягчении материала, оставшуюся в каналах пасту можно удаляют с помощью специальных механических никель-титановых инструментов с использованием техники crown down. Размер доступа к полости и правильное положение инструмента являются основными условиями предоставления ротационным инструментам беспрепятственного пути во время прохождения корневого канала. Удаление пасты из коронковой и средней трети канала проходит легко механическим путём. Трудность представляет очистка апикальной части, а также окончаний, дельт и латеральных каналов. При этом стоит помнить, что обильная ирригация — это основное условие качественной очистки корневого канала от пломбировочных материалов. Активация ирригационного раствора ультразвуком вызывает микропотоки, помогающие вымыть наружу частички пасты. В некоторых случаях необходимо воспользоваться растворителем.
Если корневой канал обтурирован при помощи метода единичного штифта тактика лечения отличается от предыдущей. Плохое препарирование канала влечет за собой неплотное прилегание штифта к стенкам, при этом силер между ними рассасывается из-за проникновения микроорганизмов, что приводит к образованию пустот. Такие штифты без проблем извлекаются и проводятся вмешательства, как при первичном лечении.
При затруднённом удалении штифта пользуются инструментальной обработкой в технике crown down, при которой штифт извлекается вследствие расширения канала ротационными инструментами (например, протейпером) в коронковой части. Можно также применять ручные инструменты: не повреждает штифт осторожный проход Н-файлом рядом с ним, и тогда последний потянет штифт за собой при попытке вывести инструмент из корневого канала.
В причинах неудач первичного эндодонтического лечения описан случай выведенных за верхушку пломбировочных материалов. В частности, к таким материалам можно отнести гуттаперчевые штифты. В подобных случаях можно обойтись без хирургического вмешательства путём удаления содержимого канала. Перед извлечением штифта, из коронковой части удаляют силер и опилки при помощи ультразвуковых эндодонтических файлов и ирригантов. После этого тонкий Н-файл 15-го размера осторожно вводят в канал на 1-2 мм, чтобы зацепить штифт, но не доходя до апекса. При этом важно не использовать инструменты слишком больших размеров, потому что это может способствовать выведению дополнительной порции гуттаперчи за верхушку корня. Можно так же воспользоваться ротационными инструментами в технике crown-down, как при методе одного штифта; могут быть полезны боры Gates Glidden 2 или 3 размера, которые одновременно термопластифицируют и удаляют гуттаперчу. Можно использовать разогрев. Термопластифицированная гуттаперча прилипает к разогретому инструменту и удаляется при выведении. Остатки гуттаперчи удаляют, используя следующие растворители: хлороформ, эвкалиптовое масло, очищенный скипидар, ксилол, галотан. При применении препаратов может возникнуть цитотоксический эффект, хотя это мало представляет опасность при аккуратном капельном использовании маленьких количеств веществ (меньше одного миллилитра на многокорневой зуб). Растворённая гуттаперча удаляется Н-файлом и бумажными штифтами из боковых канальцев и пространств. Когда на бумаге не будет следов, тогда каналы могут считаться очищенными от гуттаперчи.
Ирригация корневых каналов
Является следующим этапом лечения в случаях, если канал качественно обработан механическим путём. В иных случаях следует обратиться к методикам обработки корневых каналов, например, step back.
Из описанных выше причин неудач первичного эндодонтического лечения большую роль играет инфекция. Есть много вариантов попадания инфекции в корневой канал (см. выше) и для удаления её требуется ирригация антисептическими растворами.
Важнейшие цели ирригации:
1) Очищение системы корневых каналов от смазанного слоя, сформировавшегося в процессе механической обработки ручными и машинными инструментами. Он состоит органических и неорганических остатков в виде дентинных опилок и фрагментов пульпы, а также компонентов пломбировочных материалов, филлеров и силеров, сохранившихся после распломбировки корневого канала в результате некачественного первичного эндодонтического лечения. Смазанный слой формируется на поверхности дентина, а также заходит в латеральные ответвления, формируя пробки, которые являются благоприятной средой (в том числе питательной) для роста и размножения бактерий и других микроорганизмов.
Помимо этого, смазанный слой способствует нарушению адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала.
2) Дезинфекция системы корневых каналов антисептическими растворами. Требуется для вымывания с поверхности инфицированного канала биоплёнки, наибольшую практическую значимость в которой представляют анаэробные микроорганизмы. Дезинфекция играет решающую роль в повторном эндодонтическом лечении, потому что наиболее распространённой причиной неудач является инфицирование.
Биоплёнка представляет собой скоординированный консорциум, окружённый матриксом из экзополисахаридов. Он защищает бактерий от всех видов воздействий, в том числе механических и химических, а также способствует снижению чувствительности к антибактериальным препаратам наряду с мутационными процессами, возникающими у бактерий с регулярной периодичностью (например, при трансфере генов). Так как патогенные микроорганизмы находят всё более новые способы выживать в корневом канале, его дезинфекция является сложной процедурой, от качества которой зависит успех любого эндодонтического лечения зубов, ведь даже небольшая колония бактерий, оставшаяся после ирригации, может заселить весь канал и дать начало воспалительным процессам [3].
Таким образом, хемомеханическое расширение корневых каналов дает возможность удалить с поверхности дентина не только биоплёнки, но и смазанный слой.
Препараты для дезинфекции корневых каналов