чем прослушивают легкие человека
Аускультация сердца, легких, живота: правила и точки выслушивания
Обследование сердца
Существует 4 точки аускультации сердца :
Обследование сердца имеет следующий алгоритм :
Обследование легких
Аускультация легких позволяет определить тип дыхания, обнаружить дополнительные шумы и понять, когда они возникают (на вдохе или выдохе). Врач прикладывает стетофонендоскоп к симметричным точкам левой и правой стороны грудной клетки для проведения сравнительной диагностики.
Аускультация легких предусматривает следующий алгоритм действий:
При аускультации точек легких пациент сидит или стоит. Чтобы увеличить область межлопаточного пространства для выслушивания, он скрещивает руки на груди. Это способствует более эффективному обнаружению шумов. Для максимально информативной аускультации легких(выслушивания хрипов и щелчков) врач просит пациента заложить руки за голову, благодаря чему увеличивается область подмышечных зон.
Обследование живота
Существует 9 точек аускультации живота:
В процессе обследования пациент лежит на спине, при этом руки и ноги вытянуты прямо. Врач находится справа и прикладывает стетофонендоскоп к симметричным участкам живота в направлении слева направо. В норме выслушивается периодическая перистальтика. Ее патологическое усиление 一 один из признаков кишечной непроходимости, а ослабление свидетельствует об атонии кишечника или разлитом перитоните.
Через точки брюшной полости можно обследовать почечные, подвздошные, а также бедренные артерии. Присутствие систолического шума говорит о врожденном или приобретенном сужении кровеносных сосудов, которое чаще всего наблюдается при атеросклерозе.
Как прослушать легкие фонендоскопом
Аускультация легких у детей: точки выслушивания, алгоритм действия и нормы
В медицине существует такое понятие, как пропедевтика, которое подразумевает первичную диагностику. Такая диагностика не предполагает выполнения специальных процедур.
Наличие знаний из этой научной области позволяет поставить диагноз на основе внешнего осмотра пациента или учитывая те характеристики, которые легко установить без использования специальных приспособлений.
Одним из методов данной науки является аускультация.
Этот диагностический метод заключается в выслушивании звуков, формирующихся в легких и гортани. По их особенностям можно предполагать наличие или отсутствие у пациента патологий в органах дыхательной системы.
Это становится возможным лишь при наличии у специалиста необходимых знаний и достаточного опыта, иначе сделать правильные выводы будет затруднительно. Также нужно понимать, что с помощью аускультации не всегда удается обнаружить болезнь или выбрать один диагноз из нескольких предполагаемых.
В этом случае приходится применять иные диагностические процедуры. Однако, при несложных ситуациях такого способа бывает достаточно, благодаря чему не приходится лишний раз подвергать пациента, например, облучению УФ-лучами. Именно поэтому аускультация используется и на современном этапе развития медицины.
Особенно значимой является аускультация легких для диагностики заболеваний органов дыхания у детей. В детском возрасте многие эффективные диагностические процедуры несут вред организму, поэтому врачи избегают их использования.
В результате, когда болеет ребенок, приходится выбирать более простые, хоть и менее точные способы выявления патологий. Надо сказать, что методика проведения рассматриваемой процедуры для детей не отличается от той, что выполняется в отношении взрослых. Врачи руководствуются теми же правилами и тем же алгоритмом действий.
Для чего используется?
Аускультацию используют для того, чтобы обнаружить разнообразные заболевания легких, бронхов, сердца и кровеносной системы. Для этого проводится оценка основных и побочных шумов дыхания. Также оценивается бронхофония над всей поверхностью. Эти показатели в дальнейшем полагается сравнивать с нормальными, на основе чего и делается вывод о наличии или отсутствии заболеваний.
Благодаря аускультации можно обнаружить следующие патологические состояния, присущие ребенку и взрослому:
Поскольку основными признаками, по которым осуществляется такая диагностика, являются шумы, следует выяснить, какие именно шумы могут быть обнаружены во время аускультации. Это:
Помимо основных, врач при аускультации может услышать дополнительные шумы, которые являются признаками патологических явлений. Это:
Чтобы поставленный диагноз был правильным, врач должен учесть не только имеющиеся посторонние шумы, но и особенности шумов основных. Помимо этого необходимо принять к сведению симптомы, которые назовет пациент, его индивидуальные особенности и многое другое.
Особенности выполнения
Аускультация по сути своей – это выслушивание грудной клетки пациента с дальнейшим анализом обнаруженных шумов.
Она может осуществляться непосредственным (когда врач прослушивает легкие больного без каких-либо приспособлений) и опосредованным способом (используется стетоскоп).
Чтобы эта процедура была эффективной, нужно соблюдать правила аускультации легких, которые заключаются в следующем:
Места аускультации лёгких
Одним из важных аспектов аускультации легких у детей является выполнение действий в определенной последовательности. Это означает, что нужно выполнять алгоритм аускультации легких, иначе есть риск получения неправильных результатов.
Специалист должен последовательно прослушать дыхание пациента в определенных точках, чтобы выявить особенности. Прослушивание лишь в некоторых точках не позволит оценить картину целиком.
Очень важно, чтобы переходы от одной точки к другой отличались симметричностью.
Основные точки для выслушивания – это:
Важный элемент такого обследования – сравнение особенностей дыхания в аналогичных зонах. Врач должен определить характер основных шумов в одной точке и сравнить их с такими же шумами, обнаруженными с другой стороны. Поэтому данный метод еще называется сравнительная аускультация.
Выявить в ходе выслушивания нужно следующие особенности:
Процедура целиком должна состоять из 4 этапов. Это:
Однако не всегда есть необходимость в выполнении всей последовательности. Если на первом этапе не выявлено никаких отклонений, все показатели в норме, то врач может и не проводить оставшиеся три части процедуры. Они служат для уточнения патологии (если она есть).
Нормы и отклонения
В норме основным шумом, который обнаруживается при аускультации, является везикулярное дыхание. Детям вместо него может быть присуще пуэрильное дыхание, которое характеризуется большей резкостью и громкостью. Взрослым людям такой тип дыхания свойствен во время лихорадки.
Бронхиальное дыхание тоже может считаться нормой, если оно обнаруживается лишь в определенных точках. Выявление его в других участках указывает на патологию.
Другими признаками патологии можно назвать:
Дыхание при аускультации легких
Специалист должен проанализировать все выявленные особенности, чтобы поставить точный диагноз. При необходимости можно назначить дополнительные диагностические процедуры, чтобы избежать ошибочных мер медицинского воздействия.
У каждого из отклонений, обнаруженных при аускультации легких, есть причины. Зная их, врач может предполагать, какая именно проблема вызывает те результаты, которые обнаружены у пациента. Они заключаются в следующем:
Поскольку в каждом из случаев обнаружения отклонений предполагаемых диагнозов оказывается несколько, такая диагностическая процедура требует от врача высокого уровня квалификации. Лишь в этом случае он может правильно оценить все обнаруженные особенности и выбрать верный диагноз.
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать – поставьте оценку
Правила выслушивания лёгких
Имеются два основных метода аускультации: посредственный и непосредственный. Аускультация, при которой выслушивание производится при помощи стетоскопа, носит название ПОСРЕДСТВЕННОЙ АУСКУЛЬТАЦИИ.
МЕТОД НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ (или прямой) АУСКУЛЬТАЦИИ – когда выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки.
Преимущества непосредственной аускультации является: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, большая быстрота исследования и более ясное представление об общей картине исследуемых органов. Кебет сравнивает непосредственную аускультацию с микроскопированием под малым увеличением и, следовательно, при большом поле зрения.
Недостатки ее: трудность локализации звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможность применения ее в таких участках тела, как в подключичных и подмышечных областях, негигиеничность метода при применении его у инфекционных и нечистоплотных больных.
К преимуществам посредственной аускультации относятся: возможность локализации звуков, возможность выслушивания в любом месте тела и при любом его положении (особенно гибким стетоскопом), что безусловно удобно при выслушивании тяжелого больного, гигиеничность метода. Сопоставляя выслушивание с микроскопированием, Кебет сравнивает посредственную аускультацию с большим увеличением при иммерсионной системе микроскопа, т. е. выгодным для изучения деталей на определенном ограниченном пункте.
ВЫБОР СТЕТОСКОПА. Достоинство твердых стетоскопов: они мало изменяют характер естественных звуков, дают мало побочных шумов и одновременно со звуками передают осязательные ощущения.
НЕДОСТАТКИ ТВЕРДЫХ СТЕТОСКОПОВ. Неудобство и утомительность исследования для врача и для больного, болезненность при надавливании.
ДОСТОИНСТВО ГИБКИХ СТЕТОСКОПОВ. Удобство исследования для врача и для больного, возможность видеть выражение его лица и значительное усиление звука.
НЕДОСТАТКИ. Значительное изменение естественного характера звуков. Начинающим аускультацию лучше пользоваться стетоскопом, а каким лучше – твердым или мягким – безразлично. Дело решает не метод и не способ аускультации, а умение аускультировать.
Общие правила выслушивания
1. Соблюдение покоя и тишины в помещении, в котором производится аускультация.
2. Обнажение тела больного, так как трение одежды может вызвать побочные шумы.
3. Необходимо обращать внимание на волосяной покров тела; волосы на месте выслушивания или смочить или намылить чтобы избежать побочных шумов.
4. В помещении должно быть тепло, так как появление мышечной дрожи будет мешать выслушиванию.
5. Положение больного и врача при выслушивании должно быть удобным.
6. Стетоскоп следует прикладывать к выслушиваемой поверхности равномерно, плотно, но легко.
7. К твердому стетоскопу в момент выслушивания рукой лучше не прикасаться во избежании побочных звуков и уменьшения звукопроводимости.
8. Врач при выслушивании в стоячем или сидячем положении больного свободной рукой должен обхватить (обнять)так, чтобы они составили единое целое.
9. Не давить стетоскоп, дабы не причинить больному боли.
10. По возможности пользоваться одним и тем же стетоскопом.
11. При выслушивании системы дыхания управлять дыханием обследуемого.
12. Выслушивать систематически, настойчиво.
Необходимо привыкнуть отвлекаться от всего окружающего. С этой целью полезно при выслушивании закрыть глаза и затыкать свободное ухо (для устранения лишних звуковых и зрительных раздражений).
Аускультация легких по простой технике
В то же время это весьма сложный для интерпретации метод исследования, который по своему значению, по своей ценности в некоторых случаях не уступает рентгенологическому исследованию.
Для выслушивания необходим опыт, надо иметь правильно разбираться в воспринимаемых ухом звуковых впечатлениях, и что наиболее важно, уметь находить в этих чрезвычайно разнообразных акустических феноменах отображение паталогоанатомических процессов, разыгрывающихся в легких соответственно месту выслушивания.
Для правильного понимания выслушиваемых легочных шумов необходимо обращать внимание на их характер, силу, отношение к фазам дыхания (т. е. к вдоху и выдоху), локализацию и распространение.
Так же и при перкуссии, в начале проводим сравнительную аускультацию. Выслушивая на строго симметричных местах грудной клетки, сравниваем между собой полученные данные.
Необходимо мысленно сравнить вдох с выдохом на одноименной стороне, вдох с выдохом и выдох с выдохом на сторонах противоположных.
Положение больного при аускультации в зависимости от состояния может быть любым. Однако наиболее удобным будет стоячее или сидячее положение со свободно опущенными или положенными на колени руками.
Не следует в положении стоя выслушивать тяжелых, слабых больных; – при глубоком дыхании у них нередко возникает головокружение и обмороки. Самое неправильное положение – это когда больной сидит на кровати с вытянутыми ногами.
Больной должен обнажен по пояс, так как одежда часто вносит посторонние звуки. Необходимо научить больного правильно дышать: глубоко, спокойно, ровно, через нос и только по особому требованию врача – через рот в среднем темпе, т. е. делать около 25 дыханий в минуту.
1По знаку врача больной к концу выдоха должен, не вдыхая коротко кашлянуть энергично, но беззвучно, только остаточным воздухом; опять немедленно после кашля глубоко вдохнуть.
Невыполнение этого правила представляет собой большое упущение: почти у половины больных туберкулезом легкие хрипы выслушиваются лишь после покашливания.
И врач, который не инструктирует больного, как нужно дышать, не получает того, что может дать аускультация. Большое значение имеет также правильная установка стетоскопа.
Если стетоскоп плотно не прилегает к коже, то легко можно услышать такие шумы и хрипы, которых в действительности нет.
При выслушивании легких, прежде всего, нужно выслушивать дыхательные шумы, определить характер дыхания, его интенсивность, установить соотношение вдоха и выдоха.
После этого обращают внимание на возможные побочные шумы или хрипы. При выслушивании дыхательных шумов дыхание через рот нежелательно (больной дышит через нос), в то время как при хрипов дыхание через рот будет способствовать более сильному движению воздуха в бронхах и тем самым более легкому образованию, а следовательно восприятию хрипов.
Затем выслушивают шум трения плевры, которых чаще всего можно слышать в нижнебоковых частях грудной клетки, где экскурсия легких небольшая, а, следовательно, условия для выслушивания шума трения наилучшие.
Наконец, производится выслушивание голоса. Выслушивается как громкая речь, так и шепот. Как через стетоскоп, так и непосредственно ухом.
Порядок мест выслушивания тот же самый, что и при перкуссии, т. е.
верхушки, передняя поверхность (сверху вниз), боковые поверхности (от подмышечных ямок книзу), задняя поверхность (над лопатками, между ними и под лопатками)на симметричных местах поочередно.
Возникающие при выслушивании дыхательных органов звуки или шумы делятся на три основных группы:
1. Дыхательные шумы.
2. Побочные шумы или хрипы и крепитация.
3. Шум трения плевры.
Основные дыхательные шумы по своему характеру разделены на два вида: везикулярное и бронхиальное дыхание. При выслушивании над гортанью, трахеей и крупными бронхами слышится дыхательный шум, напоминающий звук “Х”, причем выдох громче, грубее и длиннее, чем вдох.
Соотношение 4: 5. Образуется этот шум в гортани при прохождении воздуха через ую щель вследствие круговорота воздуха при вдохе над ыми связками, а при выдохе – под ними.
так как при выдохе ая щель сужена больше, чем при вдохе, то и звук при выдохе сильнее, грубее и длиннее.
Это так называемое ларингеальное, трахеальное или бронхиальное дыхание. Физиологически оно выслушивается над гортанью и трахеей и в межлопаточном пространстве у остистого отростка 4-го шейного позвонка, причем бронхиальный оттенок дыхательного шума сказывается, главным образом, в выдохе.
На остальной поверхности грудной клетки слышен мягкий, дующий, как бы присасывающий звук, напоминающий звук “Ф”, когда мы произносим его, втягивая в себя воздух. Звук этот сильнее и длиннее при вдохе, слабее и короче при выдохе и слышен только при в его первой трети.
Этот дыхательный шум называется везикулярным или альвеолярным дыханием.
Везикулярное дыхание возникает при расправлении легких во время вдоха. При этом стенки альвеол вследствие быстрого растяжения внезапно из расслабленного состояния, в котором они находились в конце выдоха, переходят в напряжение. Благодаря этому в них возникают колебания, дающие звук.
Одновременно колеблются огромные количества альвеол, причем расправление всех альвеол происходит последовательно. В результате сложения возникающих звуков происходит протяжный шум.
Во время выдоха вследствие спадения альвеол напряжение их стенок быстро уменьшается и, следовательно, одновременно уменьшается их способность к колебанию. Поэтому дыхательный шум слышится только в начальной части выдоха.
Этот мягкий дыхательный шум напоминает звук “Ф”, получаемый при питье жидкости из блюдечка. Таким образом, везикулярное дыхание представляет собой звук расправляющегося легкого; выслушивая его мы можем сказать, что легкое в этом месте дышит.
Стетоскопы – лучшие производители, обзор конструкции и руководство по применению для новичков
Стетоскоп – это инструмент, используемый в медицинской сфере для прослушивания внутренних органов человека. Представленный прибор является незаменимым для каждого доктора, но в начале своей карьеры, далеко не все врачи знают, какой стетоскоп лучше выбрать и как же ним правильно пользоваться.
Виды и подбор стетоскопов
На сегодняшний день выделяют следующие виды современных стетоскопов:
Ниже представлены фото разных видов стетоскопов.
После того как был определен вид подходящего оборудования, можно приступать к его выбору, в этом случае следует обратить внимание, на такие моменты:
Материал. Представленный инструмент может изготавливаться из нержавейки, пластмассы и алюминия. Алюминиевое оборудование обладает довольно небольшим весом, но измерения не всегда точные.
Поэтому из всех представленных материалов особое предпочтение отдается нержавейке, поскольку такой инструмент, несмотря на более высокую стоимость, качественнее прилегает к телу и делает точные измерения.
Мембрана. Для её изготовления должен использоваться высококачественный и гибкий материал. Следует понимать, что чем плотнее мембрана, тем более высокая у неё чистота колебаний, а соответственно, лучше передача высокочастотных звуков.
У дешёвых приборов мембрана недостаточно хорошо прилегает к телу, в связи, с чем оборудование не может уловить присутствующие незначительные шумы.
Трубка. Для её изготовления рекомендуется использовать толстый материал, имеющий внутреннее двойное отверстие. Это способствует улучшению передачи звука и избавлению от внешних шумов.
Наконечники для ушей. Бывают нескольких видов: мягкие (резиновые) и жесткие (пластиковые). Первый тип наконечников в состоянии подстроится под форму внешнего слухового аппарата, второй тип не меняет своей формы. Кроме того, жесткие располагаются прямо, а не под углом, поэтому их довольно неудобно использовать, и возможна утечка звука.
Применение стетоскопа
Разобравшись с разновидностями описываемого оборудования и изучив особенности его подбора, нужно понять, как правильно слушать стетоскопом.
Для того чтобы разобраться с этим моментом было проще, нужно следовать инструкции по использованию стетоскопов:
Для применения стетоскопа нужно подобрать тихое место. Это необходимо выполнить для снижения частотности внешних шумов.
Требуется правильно расположить пациента. Для прослушивания сердца и живота, пациента нужно попросить прилечь. Для прослушивания области лёгких, пациент должен иметь сидячее положение.
Определяется необходимость использования мембраны или колокольчика. В первом случае, будет лучше слышно средне и высокочастотные звуки. Во втором случае, лучше слышно низкочастотные звуки.
Пациент должен поднять кофту или рубашку, чтобы дать доступ к коже. Это необходимо для того, чтобы избавиться от звуков, характерных для шуршащей ткани.
При прослушивании сердца нужно удерживать мембрану в верхней левой части груди, на месте схождения 4 и 5 ребер. Инструмент удерживается между средним и указательным пальцами. Необходимо попросить пациента расслабиться и спокойно дышать, слушая звуки на протяжении минуты.
Необходимо подсчитать количество сердцебиений в минуту. Нормальным показателем является от 60 до 100.
Сравнение с фонендоскопом
Люди, далёкие от медицинской сферы, довольно часто могут путать фонендоскопы и стетоскопы, что абсолютно неправильно. Разработка фонендоскопов, произошла намного позже стетоскопов, Николаем Коротковым.
И главное их отличие заключается в том, что присутствующая в устройстве звукоснимающая воронка прикрыта диафрагмой-резонатором (мембрана), это необходимо, что усилить определённый спектр частот.
Ознакомившись с разновидностями существующих стетоскопов и сравнив представленное оборудование с фонендоскопом, больше не должно возникать трудностей в выборе прибора. Главное помнить, что дешёвый инструмент может быть недостаточно качественным и не даст точного результата.
Как я обследую легкие
Все годы учебы в медицинском институте я был прилежным студентом и старался запомнить как можно больше: вдруг именно эта информация поможет мне в трудную минуту? Старание было вознаграждено: я получил диплом с отличием. Но когда я стал работать врачом, то очень скоро убедился, что многое из того, что изложено в учебнике пропедевтики, совершенно ненужно – все эти поля Кренига, измерение дыхательных экскурсий легких, границы относительной и абсолютной тупости сердца и многое другое. С другой стороны, некоторые феномены и признаки оказались до удивления надежными; они безотказно помогали мне ставить диагноз еще до того, как я посылал своих больных на рентген и прочие современные методы исследования. Например, фибринозный («сухой») плеврит проявляется патогномоничным шумом трения плевры, и никакой другой метод, кроме разве что торакоскопии, не может обнаружить его. Вот об этих верных, поистине драгоценных помощниках, которые помогают мне в диагностике легочных болезней, я и собираюсь рассказать.
Перкуссия легких позволяет обнаружить всего несколько, но зато очень информативных и надежных признаков. Главный из них – это «бедренная», или абсолютная тупость – почти бесспорное доказательство наличия жидкости в плевральной полости.
Вспоминаю, как работая в одиночку молодым врачом в деревне, я ужасно боялся сделать свой первый прокол при экссудативном плеврите, хотя тупость доходила спереди до третьего ребра: а вдруг это не плеврит, а пневмония, и я пораню иглой легкое? Меня смущало, что в зоне тупости было очень хорошо – прямо под ухом – слышно громкое бронхиальное дыхание. А ведь в учебнике было написано, что жидкость в плевральной полости ослабляет дыхательные шумы. С замиранием сердца я всё же сделал прокол… и получил более полутора литров жидкости!
Уже спустя годы я понял, что ослабление дыхательных шумов при гидротораксе бывает только в том случае, если поджатое легкое не дышит. Если же легкое под слоем жидкости продолжает дышать, то дыхательные шумы будут отлично слышны, поскольку любая жидкость является прекрасным проводником звуков. Итак, не аускультация, а именно перкуссия позволяет решить важный вопрос, есть ли жидкость в плевральной полости, и нужно ли делать прокол. Этот признак так надежен, что решение о проколе можно принимать даже без рентгеновского исследования, что я и делал.
Кстати, вот еще один поучительный случай из моей практики. Лет сорок спустя, уже в Израиле, я познакомился и подружился с необычайно симпатичным пожилым профессором Ф. Он возглавлял отдел органической химии в знаменитом институте Вейцмана и заслуженно пользовался мировой известностью, как выдающийся исследователь. Как-то мы с женой были у него дома в гостях, и он рассказал, что в последнее время его беспокоит одышка. По этому поводу он уже обращался к своему семейному врачу, а потом и к консультанту – кардиологу, но прописанные ими сердечные лекарства не помогают.
Я уединился с Ф. в спальне. В правой половине грудной клетки была тупость почти до угла лопатки и ослабленное везикулярное дыхание; в положении лежа шейные вены набухали, а печень прощупывалась на добрых три пальца ниже ребер. Таким образом, была несомненная картина недостаточности сердца и правостороннего гидроторакса. Я сказал профессору, что у него в грудной клетке большое количество жидкости, которую надо срочно удалить, чтобы облегчить дыхание. Ф. был удивлен категоричностью моих слов, но обещал вновь обратиться к своему врачу. Через 10 дней он рассказал мне, что его подробно обследовали, сделали рентгенограмму грудной клетки, действительно нашли жидкость, госпитализировали и удалили около одного литра! Больше всего его поразила простота приемов, которые позволили мне так уверенно диагностировать его болезнь. В дальнейшем при каждой новой встрече я повторял несложное обследование. Иногда результаты были удовлетворительные, но иногда жидкость вновь скапливалась (уровень тупости поднимался), и тогда я советовал либо увеличить дозу мочегонных, либо повторить прокол. Всякий раз профессор Ф. по-детски удивлялся, как это мне удается обнаружить жидкость в плевральной полости, не прибегая к рентгену. Надо добавить, что до переезда в Израиль профессор Ф. жил в Германии и в Англии, и по своему социальному положению всегда имел дело с очень сведущими врачами. По-видимому, все они принадлежали к новому поколению, полному энтузиазма и веры во всемогущество прогресса, и потому не пользовались или редко пользовались старыми немудреными методами диагностики непосредственно у постели больного…
Что же касается уплотнения легочной ткани, то даже при крупозной (лобарной) пневмонии никогда не бывает настоящей бедренной тупости, а лишь значительное укорочение, вроде того, какое слышно при перкуссии печени в области нижних ребер спереди. Мелкоочаговая же пневмония часто совсем не сказывается на перкуторном звуке. Или же укорочение это так незначительно, что строить диагностику на таком нюансе нельзя. Итак, спутать гидроторакс с пневмонией по данным перкуссии невозможно.
Правда, при массивном ателектазе можно изредка получить бедренную тупость. Но если уж ателектаз столь обширен, то соответствующая половина грудной клетки становится явно меньше противоположной, межреберья не выбухают, как при гидротораксе, а, наоборот, западают, средостение смещено в сторону поражения (это легко определить по эксцентричному положению трахеи в яремной ямке и по смещению сердечного толчка). Таким образом, и в этой ситуации вопрос можно решить еще до рентгеновского исследования.
Перкуссия очень помогает также при диагностике пневмоторакса. Дело не в характерном, якобы, тимпаническом оттенке – чтобы отличить его от обычного легочного звука, требуется музыкальный слух. Кроме того, сам легочный звук у разных людей отличается в зависимости от размеров грудной клетки, массивности её скелета и прочих особенностей, так что основывать заключение на такой детали, как оттенок перкуторного звука – занятие бесплодное. Но если жидкость при гидротораксе отлично проводит звук, то, напротив, воздушная прослойка между спавшимся легким и грудной стенкой надежно изолирует дыхательные шумы, даже если легкое под пневмотораксом дышит.
Вот этот контраст между почти полным отсутствием дыхательных шумов в одной половине грудной клетки и обычным, нормальным (если не придираться к оттенкам) легочным перкуторным звуком, который указывает на присутствие там воздуха, является очень характерным для пневмоторакса. Я подчеркиваю – в одной половине грудной клетки, ибо ослабление дыхательных шумов с обеих сторон сразу или же гнёздно в каких-то ограниченных участках в сочетании с легочным или тимпаническим звуком часто встречается при эмфиземе легких. Здесь ослабленное везикулярное дыхание является просто следствием плохой вентиляции каких-то легочных сегментов.
Аускультация легких дает гораздо больше важных и надежных сведений, чем перкуссия. Но чтобы правильно использовать все достоинства этого изумительного метода, подаренного нам гениальным Лаэннеком почти два века назад, надо правильно аускультировать. Для этого следует, в первую очередь, обзавестись хорошим фонендоскопом. Что это такое?
Еще Лаэннек подозревал, что качество аускультации зависит от конструкции стетоскопа, и если в первый раз он воспользовался просто скатанной в трубку тетрадью, то впоследствии он сам сделал и перепробовал несколько моделей. Сейчас имеется множество различных фонендоскопов (этим термином я для краткости буду называть как жесткие стетоскопы-трубочки, так и гибкие стетофонендоскопы, ибо, как будет видно из дальнейшего, принципиальной разницы между ними нет). Не надо обладать особо тренированным музыкальным слухом, чтобы заметить разницу в аускультативных данных при сравнении нескольких моделей. В чем же здесь дело? Если бы фонендоскопы просто проводили звуки от грудной клетки к уху, то существенной разницы между ними не было бы, поскольку большинство из них сделано из одних и тех же материалов (резина, металл, пластмасса) с известной звукопроводностью.
На самом же деле, любой фонендоскоп является не простым проводником звука, а резонатором. В зависимости от своей формы и других особенностей он резонирует, то есть избирательно усиливает только некоторые звуковые колебания, тогда как другие колебания он либо просто проводит без изменения, либо их ослабляет или даже гасит. Для пояснения укажу на балалайку и гитару: оба инструмента примерно одинаковой величины и сделаны из одних и тех же материалов. Но их различная форма приводит к тому, что из первично одинаковых звуковых колебаний, вызываемых вибрацией одной и той же струны, избирательно усиливаются или, наоборот, подавляются разные обертона, так что спутать тембры этих музыкальных инструментов невозможно. Если фонендоскоп резонирует в относительно узком диапазоне частот, то некоторые аускультативные признаки, лежащие ниже или выше этого диапазона, окажутся в зоне плохой слышимости. Естественно, врач расценит такой фонендоскоп как плохой. Но нет, и не может быть фонендоскопа, который одинаково проводил или, тем более, усиливал все звуки, интересующие нас, как не может быть музыкального инструмента, который имел бы одновременно тембр, скажем, скрипки и контрабаса.
Вот почему большинство современных фонендоскопов снабжено двумя головками, чтобы обеспечить хорошую слышимость в разных частотных диапазонах. Головка фонендоскопа в виде плоской чашечки с мембраной лучше воспроизводит благодаря своему резонансу высокие частоты, а головка в виде глубокой воронки или колокольчика позволяет лучше слышать низкие частоты. Большинство звуков, образующихся в легких, обладают довольно высокой частотой: это везикулярное и бронхиальное дыхание, влажные хрипы всех калибров, сухие свистящие хрипы, шум трения плевры. Только низкие (басовые) сухие хрипы, да некоторые варианты амфорического дыхания состоят, преимущественно, из низкочастотных колебаний, но всё же и они выше, чем, скажем, третий сердечный тон при ритме галопа или диастолический шум митрального стеноза. Практически это значит, что легкие лучше аускультировать плоской (мембранной) головкой фонендоскопа.
Но это лишь общая рекомендация. Свойства различных фонендоскопов могут отличаться, как свойства различных скрипок. Любой музыкант знает цену хорошему инструменту и, раздобыв его, бережет и не расстается с ним. Наш фонендоскоп – тоже музыкальный инструмент. Поэтому, подобно музыканту, врач не должен хвататься за первый попавшийся фонендоскоп, а проверив в работе несколько моделей, выбрать для себя наилучшую.
Многие врачи даже не подозревают, что одной из ответственейших частей фонендоскопа являются… ушные оливы! Первое требование к любому фонендоскопу – оливы должны плотно, абсолютно герметично обтурировать (закупоривать) наружные слуховые проходы. Достаточно мельчайшей щели, скажем, в один квадратный миллиметр, чтобы резко снизилась громкость всех звуков, поскольку уменьшится звуковое давление на барабанную перепонку. Кроме того, изменятся условия резонанса, некоторые частоты вообще выпадут, и врач может не услышать какие-то аускультативные признаки. Как бы ни был внешне привлекателен фонендоскоп, но если его оливы малы и елозят в ушах, такой фонендоскоп не годится, как не годится самая шикарная, но не по размеру ноги обувь. Вообще предпочтительнее крупные оливы, ибо они не проникают глубоко в ушные проходы и не вызывают там неприятных ощущений. (Впрочем, как остроумно заметил один американский медик, самой главной частью фонендоскопа является то, что находится между двумя оливами, а именно, голова доктора…). Но вот хороший фонендоскоп приобретен, оливы плотно закрывают наружные слуховые проходы, можно начинать аускультацию.
Вот ещё несколько простых практических деталей, которыми, увы, часто пренебрегают, хотя они облегчают добывание нужной информации. Наилучшее положение больного для аускультации легких – стоячее. В такой позиции дыхательные экскурсии легких ничем не стеснены, а симметричные участки легких действительно находятся в одинаковых условиях. Если больной сидит (особенно на низкой и мягкой кровати), то бедра прижаты к животу, а это стесняет движения диафрагмы. Если он лежит лицом кверху, то трудно обследовать спину, а в положении на боку оказавшееся внизу легкое сдавлено и дышит хуже, чем верхнее. Поэтому, если все же приходится исследовать больного не в положении стоя, то при истолковании аускультативных данных надо учитывать указанные обстоятельства.
При выслушивании со спины попросите больного скрестить свои руки на груди («обнимите себя!»), чтобы лопатки отошли максимально вперед и освободили спину. Больной должен дышать глубоко и обязательно ртом. Ведь все аускультативные феномены в легких образуются только из-за движения воздуха: когда больной не дышит, то никакие звуки в легких не возникают. И наоборот, чем быстрее и мощнее воздушная струя, тем сильнее вибрируют легочные структуры, тем громче и отчетливее легочные звуки. Быстро подать в легкие большое количество воздуха через извилистые и узкие носовые ходы невозможно, даже если нет насморка. Вдох должен быть глубоким и довольно быстрым, выдох – свободным и без усилия («просто выпускайте воздух из легких»); лучше показать больному, как надо дышать при исследовании. Иногда больной в ответ на нашу просьбу начинает дышать не глубоко, а очень часто – это совершенно не нужно и только вызовет головокружение от гипервентиляции. Кстати, при длительной аускультации обязательно спрашивайте время от времени, не закружилась ли голова, и, если больной ответит утвердительно, временно перейдите к аускультации сердца, воспользовавшись непроизвольной дыхательной паузой.
Следующий раздел ни в коем случае не может заменить соответствующую главу учебника пропедевтики. Это просто мои пояснения, выделяющие наиболее важное в практическом истолковании некоторых аускультативных признаков.
Громкость везикулярного дыхания указывает на интенсивность вентиляции исследуемого участка: чем оно громче, тем больше воздуха поступает туда; чем оно тише, тем хуже вентиляция. Вот почему если вы находите у лежачего пациента (мозговой инсульт, бессознательное состояние) диффузное ослабление везикулярного дыхания сзади, то надо чаще поворачивать его с боку на бок, вызывать кашель и, вообще, всячески стимулировать дыхание, чтобы избежать возникновения застойной пневмонии. Точно также диффузное ослабление дыхательных шумов на фоне продолжающихся отчаянных дыхательных усилий при астматическом статусе является крайне тревожным признаком наступающей асфиксии! При эмфиземе легких над большей частью легочных полей дыхание также ослаблено, в то время как в некоторых участках находят усиленное везикулярное или жесткое дыхание. Это отражает характерную для эмфиземы неравномерность вентиляции: почти весь вдыхаемый воздух поступает всего в несколько участков с относительно нормальной бронхиальной проходимостью, тогда как большинство других альвеол почти не вентилируется. Вот эта неодинаковая слышимость везикулярного дыхания в разных участках в сочетании с низким стоянием диафрагмы по данным перкуссии позволяет уверенно диагностировать эмфизему легких. Ослабление везикулярного дыхания в задненижних отделах легких у лежачего больного является серьезным показанием к его активации и к назначению дыхательных упражнений во избежание ателектазов и пневмонии. Если же участок ослабленного везикулярного дыхания располагается в таком месте, где обычно вентиляция хорошая (верхушки, передняя поверхность легких), то надо подумать о местном препятствии для струи воздуха (стеноз бронха вследствие опухоли, сдавление лимфоузлом и т. п.). Особенно подозрительно наличие стойкого и четко локализованного писка при вдохе или выдохе в зоне ослабленного везикулярного дыхания.
Бронхиальное дыхание встречается теперь нечасто, поэтому, чтобы дать о нем представление, учебники часто советуют студентам выслушать и запомнить дыхательный шум на шее в области гортани. Но это очень грубое приближение. На самом деле, здесь мы слышим просто трахеальное дыхание. Оно существенно отличается от бронхиального своим гораздо более низким, грубым тембром. Многие молодые врачи почему-то полагают, что главным признаком бронхиального дыхания является хорошо слышимая и длительная фаза выдоха, тогда как при везикулярном дыхании фаза выдоха, якобы, очень коротка или совсем не слышна. Вот уж это совершенно неверно. У многих абсолютно здоровых людей можно найти участки грудной клетки, где фаза выдоха нормального везикулярного дыхания слышна так же хорошо и столь же длительно, как и фаза вдоха. Главный, основной признак бронхиального дыхания заключается в его характерно высоком резком тембре. Это и понятно: мелкие узкие трубочки-бронхи могут создавать только высокие звуки, как это происходит в тонких трубках органа или во флейте.
Хорошее представление о бронхиальном дыхании дает следующий приём. Приготовьтесь произнести слово ХИ-трый, но остановитесь на первом слоге и, не меняя расположения губ и языка, начните дышать ртом. Возникнет звук высокого тембра, немного шипящий, похожий на шорох старой граммофонной пластинки. Это и есть бронхиальное дыхание. При аускультации настоящего бронхиального дыхания обычно кажется, что его источник расположен где-то очень близко, прямо под ухом. Бронхиальное дыхание – прямой и потому самый надежный, поистине драгоценный признак уплотнения легочной ткани. Если его находят на фоне острого лихорадочного заболевания, можно без колебаний диагностировать пневмонию, причем пневмонию не интерстициальную (обычно вирусного происхождения), а «настоящую», паренхиматозную, имеющую чаще всего бактериальную этиологию. Иногда бронхиальное дыхание находят в каком-нибудь участке стабильно, постоянно. В этом случае надо думать, естественно, не о пневмонии, а о фиброзе легочной ткани. Наконец, бронхиальное дыхание (чаще ослабленное) бывает при гидротораксе. Это совсем не обязательно говорит о наличии пневмонического очага под слоем жидкости в плевральной полости. Просто сдавленная и потому маловоздушная легочная ткань лучше проводит звук движения воздуха в бронхах. Однако жидкость в плевральной полости ограничивает дыхательные экскурсии этого участка, воздушная струя оказывается слабой, и бронхиальное дыхание звучит негромко. К сожалению, бронхиальное дыхание встречается далеко не в каждом случае пневмонии. Если воспалительный участок мал или расположен в глубине и потому со всех сторон укутан нормальными альвеолами, то бронхиальное дыхание либо совсем не доходит до уха, либо оно смешивается с везикулярным и теряет свои характерные свойства. Такой смешанный шум называют бронховезикулярным или везикобронхиальным, в зависимости от того, на что больше похож выслушиваемый феномен. Эти варианты уже не имеют такой диагностической достоверности, как настоящее бронхиальное дыхание.
В таких случаях бесценным подспорьем оказывается аускультация шепотной речи (английский термин – whispered pectoriloquy). Если приложить фонендоскоп к грудной клетке здорового человека и попросить его сказать что-нибудь вслух, то вместо отдельных слов мы услышим какие-то неразборчивые глухие, бубнящие, низкие звуки, как через подушку. Дело в том, что нормальная воздушная легочная ткань не просто вообще плохо проводит звуки. Она в неодинаковой степени проводит звуковые колебания разной частоты и особенно гасит, или глушит высокие частоты, тогда как низкие частоты распространяются лучше. Вот почему вместо отчетливой речи мы слышим только неясный шум. Но если воздух в альвеолах замещен воспалительным экссудатом, то пенистая структура превращается в плотную однородную массу. Условия проводимости резко улучшаются, так что становятся слышны даже высокие звуки, которые раньше совсем не достигали нас. В результате, вместо неразборчивого шума или гула мы начинаем ясно различать все те звуки, которые вместе составляют слово. Создается впечатление, что нам разборчиво шепчут прямо в ухо.
Таким образом, задача состоит в том, чтобы подать в легкие звуковые колебания именно высокой частоты и проверить, проводятся ли они. Больному предлагают шепотом, очень тихо повторять слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть…». Шипящие и свистящие звуки уже сами по себе гораздо более высокие, чем, например, звуки «ррр» или «ууу», а при произнесении шепотом они приобретают особенно высокий тембр. Естественно, при аускультации нормального участка легочной ткани шепотная речь совсем не слышна. Но если под фонендоскопом оказывается пневмонический очаг, то возникает полная иллюзия, что больной шепчет вам прямо в ухо – так отчетливо слышно каждое слово, каждый звук его. Эта усиленная шепотная речь имеет такое же диагностическое значение, что и бронхиальное дыхание. Однако это более чувствительный признак уплотнения легочной ткани и потому наблюдается чаще. Вот почему в каждом случае подозрения на пневмонию надо обязательно исследовать шепотную речь. Это простой и очень эффективный прием, необременительный даже для тяжелого больного. Между прочим, Лаэннек начинает свой трактат об аускультации легких именно с собственных наблюдений о выслушивании человеческого голоса в разных патологических условиях, а вовсе не с описания дыхательных шумов или хрипов. Больше того. В главе о крупозной (лобарной) пневмонии он специально подчеркивает, что в разгаре этого заболевания аускультация над массивным участком пневмонического уплотнения не обнаруживает никаких дыхательных шумов (т.е. здесь не слышно ни везикулярное, ни бронхиальное дыхание)! Вместе с тем, по его словам, именно в этой ситуации пекторилоквия слышна особенно хорошо. Собственно говоря, так и должно быть: если пневмонический участок стал в результате опеченения полностью безвоздушным, то он не может участвовать в вентиляции, и потому никаких дыхательных шумов в нем не возникает. Однако он будет отлично проводить звуки человеческого голоса, достигающие этот участок через бронхи!
Не надо путать шепотную речь с пальпацией голосового дрожания или с эгофонией – феноменами, которые на практике совершенно не нужны. Во всяком случае, мне они не пригодились ни разу за полвека непрерывной работы у постели больного.
Хрипы в легких. Я не перестаю удивляться тому, как часто врачи принимают наличие хрипов в легких за доказательство пневмонии, хотя ни один учебник пропедевтики не утверждает этого. Здесь следует сделать важное отступление.
Глубоко заблуждаются те доктора, которые думают, что самое главное для диагностики воспаления легких – это аускультация или, еще надежнее, рентгеновское исследование. Наши славные предшественники, начиная с Гиппократа, уверенно диагностировали пневмонию за тысячу лет до Рентгена и за двести лет до Лаэннека! Как же им это удавалось?
Дело в том, что пневмония – это не просто участок легкого, который вдруг стал плотным и мало воздушным, и опасность пневмонии вовсе не в том, что какой-то участок легкого перестал участвовать в газообмене. Это заболевание всего организма, которое обязательно вовлекает сердечно-сосудистую систему и часто сопровождается выраженной интоксикацией. Поэтому, если вы или даже, казалось бы, верховный судья – рентгенолог диагностируете воспаление легких, но если при этом больной:
О чем же хрипы говорят на самом деле? Все хрипы в легких можно разделить на три большие группы, имеющие разное значение:
Сухие хрипы — это свистящие, гудящие или жужжащие музыкальные звуки. Они свидетельствуют, что просветы бронхов стали меньше обычного. Это сужение вызывается бронхоспазмом (самая частая причина), либо воспалительным набуханием слизистой и стенки бронхов, либо наличием слизи в просвете бронхов. При бронхиальной астме сухие хрипы закономерно встречаются всегда и потому они являются важным диагностическим признаком болезни. Их очень часто находят также и в тех вариантах бронхита, которые не имеют четко очерченных внезапных, классических приступов удушья, а характеризуются длительной, многодневной умеренной одышкой. У таких больных дыхание не беззвучно, как у здоровых людей, а с легким присвистыванием на выдохе и немного затрудненное. Это присвистывание хорошо слышно даже со стороны, без всякого фонендоскопа. В английском языке для этого феномена есть специальное слово wheezing. Отсутствие приступов удушья и видимое отсутствие аллергических стигматов отличает такой бронхит от «настоящей» бронхиальной астмы. Но в остальном сходство так велико, что возник термин «астмоидный», или «астматический» бронхит. Впрочем, при достаточно настойчивом и детальном расспросе у этих лиц очень часто можно найти в анамнезе либо аллергические реакции, либо повторные простудные заболевание с приступообразным кашлем и свистами в груди. Кроме того, последующее длительное наблюдение за такими больными позволяет увидеть, как такой «астмоидный» бронхит через несколько лет трансформируется в несомненную бронхиальную астму. Бывает и наоборот – типичная приступообразная бронхиальная астма со временем постепенно приобретает затяжное течение и переходит в хронический обструктивный («астмоидный») бронхит.
Иногда скудные сухие хрипы случайно обнаруживаются при рутинной аускультации легких, когда больной обратился по поводу совсем другой болезни, скажем, гипертонии. Но не стоит отмахиваться от этой находки или объяснять её банальным бронхитом курильщика. И действительно, курят миллионы, а сухие хрипы мы находим только у некоторых курильщиков. Стало быть, причина не только (и даже не столько) в самом курении, сколько в особой, индивидуальной гиперреактивности бронхов, в их повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям, которая проявляется бронхоспазмом и сухими хрипами. Но ведь это вновь возвращает нас в круг аллергии, бронхиальной астмы и родственных ей состояний.
Вот почему, несмотря на то, что сужение бронхиальных просветов теоретически может быть вызвано самыми разными причинами, на практике, то есть у постели больного полезно руководствоваться следующим правилом: наличие сухих, особенно свистящих хрипов, следует расценивать как признак аллергии, аналогично крапивнице, вазомоторному риниту, экземе и т. п. – до тех пор, пока другие признаки или сам ход болезни не отвергнут это предположение. В этом смысле сухие хрипы имеют такое же значение, что и пароксизмальный кашель, рассмотренный ранее.
Практическое значение случайно обнаруженных сухих хрипов у нелегочных больных заключается в следующем. Во-первых, таким потенциальным или скрытым аллергикам надо особо осмотрительно назначать лекарства с высоким аллергизирующим потенциалом (например, некоторые антибиотики) и не прибегать без особой нужды к инъекциям и к ингаляциям во избежание анафилактического шока. Во-вторых, это диктует осторожность при назначении бета-блокаторов, ибо велика вероятность нежелательного бронхоспазма. В-третьих, в случае жалобы на одышку надо подумать, не играет ли бронхиальная обструкция важную роль в патогенезе одышки у данного больного. Вот поучительное наблюдение.
Больная К. 56 лет. В течение последних трех лет одышка напряжения, отеки ног. Полтора года назад был сильный кашель, свисты в груди, удушье; тогда лечили от бронхиальной астмы. Хорошо помогал эуфиллин внутривенно; некоторое время больная даже получала кортикостероиды. Последние два месяца по поводу «болезни сердца» принимает дигоксин по 0,25 мг три раза в день (!), верапамил (изоптин) по 40 мг три раза в день, фуросемид по 40 мг два раза в неделю. Несмотря на это, остается одышка даже при небольших напряжениях, плохой сон, ортопноэ, отеки ног. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Дыхание немного затруднено, «сиплое» (wheezing). При перкуссии легких – легочный звук, границы легких опущены. В легких везикулярное дыхание, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы. Граница сердца расширено влево на 2 см, верхушечный толчок гипертрофирован; тоны громкие, на верхушке первый тон расщеплен, на аорте второй тон акцентуирован. Мерцательная аритмия, 96 сердечных сокращений в минуту. Артериальное давление 135/100 мм рт. ст. Печень не увеличена. Голени отечны. На ЭКГ мерцание предсердий, гипертрофия левого желудочка. Итак, налицо совершенно несомненная болезнь сердца.
Можно было бы поэтому объяснить единичные сухие хрипы просто застоем в малом круге (либо отечность бронхиальной слизистой, либо рефлекторный бронхоспазм). Но в анамнезе веские аргументы в пользу бронхиальной астмы (свисты в груди, приступы удушья, хороший эффект от эуфиллина внутривенно, лечение кортикостероидами). Кроме того, больная получает в последнее время как будто достаточные дозы сердечных гликозидов и мочегонных, но, как ни странно, банальная недостаточность сердца не уменьшается. Поэтому я даже сократил лечение сердечной недостаточности (две таблетки дигоксина в день вместо трех, заменил фуросемид более мягким спиронолактоном), но зато добавил противоастматические средства: эуфиллин внутрь по 0,15 × 3, микроклизмы с эуфиллином на ночь, внутрь 3% йодистый калий по 30 мл × 3. Уже через неделю больная отметила значительное улучшение, а еще через неделю полностью исчезли хрипы в легких, нормализовался сон, спокойная ходьба совсем перестала вызывать одышку, число сердечных сокращений с 96-100 в минуту снизилось до 80-84 (на меньшей дозе дигоксина!), артериальное давление нормализовалось.
Всё сказанное относится к случаям, когда сухие хрипы диффузны, то есть присутствуют сразу в нескольких местах или же их локализация не постоянная, блуждающая. Если же сухие хрипы или, тем более, единичный писк неизменно отмечается в одном и том же месте, то надо подумать о стойком, органическом сужении какого-то одного бронха. Причиной может быть и опухоль, и рубцовая деформация, и сдавление извне лимфоузлом, и инородное тело. В таких случаях показано применение специальных диагностических методов для выяснения причин локальной бронхиальной обструкции.
Влажные хрипы особенно часто принимаются многими врачами за доказательство пневмонии. На самом же деле, только крепитация – звуковой феномен, возникающий исключительно в альвеолах, может при известных условиях подтверждать наличие пневмонии. Все остальные влажные хрипы возникают не в альвеолах, а в бронхиальном дереве. Поэтому, строго говоря, они могут свидетельствовать лишь о патологии бронхов, например, о бронхите, но не о пневмонии.
Как же отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов? Причина крепитации – разлипание на вдохе альвеол, спавшихся во время предыдущего выдоха. При пневмонии воздух в альвеолах частично вытеснен воспалительным экссудатом. Объем воздушных пузырьков уменьшен, на выдохе они совсем спадаются, и стенки альвеол буквально слипаются друг с другом. Поскольку альвеолы – самая массовая структура легких, то крепитация всегда складывается из очень большого количества отдельных однородных мельчайших тресков. Скудные одиночные потрескивания – это не крепитация. Кроме того, по самой сути своего возникновения крепитация может быть слышна только на вдохе, но никак не во время выдоха. Еще Лаэннек очень удачно сравнил крепитацию с теми звуками, которые возникают, если растирать пальцами прядь волос возле уха. Поэтому в случае сомнения можно тут же, не отходя от больного, проделать этот маневр самому, чтобы сравнить аускультируемый феномен с «эталоном».
Крепитация бывает и при расправлении спавшейся, ателектатичной легочной ткани. Как же различить эти две ситуации? Если ателектаз вызван не органической причиной (закупорка бронха), а просто временной локальной гиповентиляцией, то достаточно сделать несколько глубоких вдохов, чтобы спавшиеся альвеолы расправились, и тогда крепитация прекратится. Напротив, в пневмоническом очаге крепитация выслушивается стойко, она не исчезает при глубоком дыхании. Кроме того, воспаленная и потому уплотненная, менее воздушная легочная ткань не глушит высокочастотные колебания. Поэтому здесь крепитация слышна очень отчетливо, ясно, прямо под ухом – «звучная крепитация». Если же легочная ткань воздушна в нормальной степени, то звуки становятся отдаленными, глухими – «незвучная крепитация».
Влажные хрипы образуются, как показывает их название, вследствие лопания воздушных пузырьков в жидкости, которая находится в бронхах (мокрота, экссудат, транссудат). Поэтому количество и характер этих хрипов часто меняется после откашливания. Похожие звуки иногда бывают и при полном отсутствии мокроты. Тогда они могут указывать на выраженный склероз легочной ткани. В такой ситуации лучше говорить о трескучих хрипах. По-видимому, при дыхании здесь растягиваются, деформируются и буквально хрустят многочисленные рубцовые тяжи в нежной и податливой легочной ткани. Аналогичные звуки возникают, если комкать листок целлофана возле уха.
Стойкие трескучие хрипы, особенно при отсутствии острого воспаления (нет лихорадки и мокроты) являются ценным признаком фиброза легких. Происхождение такого фиброза может быть самым разным – от специфического (последствия туберкулеза) до неспецифического (фиброзирующий альвеолит, синдром Хаман-Рича).
Физикальное исследование легких очень помогает, если есть подозрение на недостаточность сердца. При самом частом её варианте, а именно, при ослаблении преимущественно левого желудочка, застой крови возникает позади него, то есть в малом круге. Периферических отеков может ещё не быть, но легочные сосуды уже переполнены кровью. В результате плазма начинает просачиваться в альвеолы и в плевральную полость. Образуется гидроторакс, пусть сначала и небольшой.
Стало быть, первое, что надо сделать, если мы подозреваем недостаточность сердца – это поискать притупление в задненижних отделах легких. Задача облегчается тем, что при сердечной декомпенсации жидкость скапливается почему-то преимущественно в правой плевральной полости. При перкуссии поэтому получается, что нижняя граница правого легкого оказывается выше, чем слева. Вначале эта разница невелика, и на неё часто не обращают внимания, а если и замечают, то объясняют её просто неодинаковым стоянием обоих куполов диафрагмы, либо печеночной тупостью. Проверить эти предположения помогает аускультация. Если постепенно смещать головку фонендоскопа от угла лопатки вниз, то громкость везикулярного дыхания обычно не изменяется. Но, как только мы доходим до истинной нижней границы легкого, шум этот сразу слабеет, а еще чуть ниже совсем пропадает. Если же в плевральной полости есть жидкость, то слой её внизу, естественно, толще, чем сверху. Там, где жидкости много, легкое поджато сильнее и хуже расправляется при вдохе; чем выше, тем тоньше слой жидкости, и потому экскурсии легочной ткани свободнее. В результате, при перемещении фонендоскопа вниз мы обнаруживаем при гидротораксе постепенное ослабление везикулярного дыхания. Это особенно заметно, если попеременно выслушивать легкие справа и слева от позвоночника на одном и том же уровне. Застой крови в легких вызывает пропотевание плазмы не только в плевральную полость, но и в альвеолы. Поэтому при аускультации мы слышим в зоне притупления не только ослабленное везикулярное дыхание, но и крепитацию или мелкопузырчатые хрипы («застойные хрипы»). Важно подчеркнуть, что эти застойные хрипы не исчезают после нескольких глубоких вдохов, в отличие от того, что бывает при расправлении ранее гиповентилированных участков. Итак, при недостаточности левого желудочка мы часто имеем характерную триаду: притупление перкуторного звука в основании правого легкого сзади, ослабление везикулярного дыхания там же и мелкопузырчатые хрипы.
Это глава из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» Издательство «Кворум», М. 2014 г. Получить электронную версию книги можно у меня совершенно бесплатно, написав по адресу magazanikn@gmail.com
Автор: Норберт Александрович Магазаник