чем повысить глюкозу в крови у беременных

РОДЫ и ГСД:

Срок и способ родов определяется индивидуально для каждой беременной женщины Не позднее 38 недель беременности акушер-гинеколог проводит заключительное обследование мамы и ребенка и обсуждает с пациенткой перспективы родов. Пролонгирование беременности более 40 недель при ГСД опасно, плацента имеет мало резервов и может не выдержать нагрузки в родах, поэтому более ранние роды предпочтительны. Гестационный сахарный диабет сам по себе НЕ ЯВЛЯЕТСЯ показанием для кесарева сечения.

ГСД после родов:

При обнаружении ГСД, больным необходимо полностью отказаться от употребления:

Также придется существенно ограничить употребление:

Что можно кушать беременным женщинам при гестационном сахарном диабете? Вышеупомянутые продукты можно заменить:

Существует несколько вариантов диет, которые можно соблюдать при гестационном СД, но низкоуглеводная диета исключается.

Это связано с тем, что при недостаточном поступлении углеводов из продуктов питания, организм начнет сжигать жировой запас для получения энергии.

В рацион обязательно нужно включать следующие продукты:

В большинстве случаев врачи предписывают своим пациентам рацион, содержащий большее количество углеводов и умеренное – белков. Предпочтение отдается ненасыщенным жирам, употребление которых, впрочем, тоже необходимо ограничить. Насыщенные жиры полностью исключаются из рациона.

Источник

Гестационный диабет при беременности

Тест с глюкозой – это один из самых нелюбимых медицинских тестов, которые женщины проходят во время беременности. Но не стоит недооценивать его важность – это исследование помогает выявить гестационный диабет, очень опасное нарушение обмена веществ. Это не тот диабет, которым болеют всю жизнь. Как правило, после родов он проходит. А вот во время беременности проблема усвоения глюкозы может навредить и матери, и ребенку. Что делать, если диагностирован гестационный диабет и почему не стоит пренебрегать тестом с глюкозой? Об этом вы узнаете из нашей статьи.

Что это такое?

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение обмена глюкозы в организме беременной женщины. Он сопровождается повышенным содержанием глюкозы в крови и развивается строго во время беременности у пациенток, которые до этого были здоровы. Заболевание возникает только в период беременности и зачастую проходит после родов.

В чем его причина?

Сахарный диабет у беременных развивается из-за гормонального взрыва, связанного с вынашиванием ребенка. Поступающий в кровь гормональный коктейль (кортизол, хорионический гонадотропин, эстрогены и прогестерон) тормозит действие инсулина, который обязан обеспечивать поступление глюкозы из крови в клетки. Происходит это потому, что организм пытается сэкономить глюкозу для растущего плода и провоцирует «инсулиновую резистентность», когда клетки матери перестают реагировать на обычное количество инсулина. В ответ на возрастающее количество глюкозы в крови поджелудочная железа должна вырабатывать больше инсулина, но иногда она не справляется. Возникает гестационный диабет.

До 39% всех беременностей осложнены ГСД.

Кто в группе риска

Чем опасен ГСД?

ГСД может стать причиной различных осложнений беременности, что опасно как для матери, так и для ребенка.

Опасность ГСД для матери

Риск для здоровья будущей матери связан с избытком глюкозы в крови и ее отложением в тканях и органах. Как и любая разновидность сахарного диабета, ГСД может способствовать возникновению:

Риск для ребенка

Повышенное содержание глюкозы в крови беременной женщины может навредить не только ей самой, но и будущему ребенку, способствуя:

ГСД также увеличивает риск выкидыша – сосуды плаценты «пропитываются» глюкозой, что ведет к нарушению кровотока и гипоксии (кислородному голоданию) плода, что провоцирует преждевременную родовую активность матки.

Симптомы

Клиническая картина гестационного сахарного диабета довольно скудна, женщина может и вовсе не предъявлять никаких жалоб. Стоит обратить внимание на такие признаки:

Диагностика

Диагностика гестационного диабета не представляет особой сложности. Она основана на определении уровня глюкозы в крови и анализе других показателей углеводного обмена.

К какому врачу обратиться?

После того, как женщина узнала о своей беременности, ей следует пойти в женскую консультацию и встать на учет. Терапевт или акушер-гинеколог во время первого приема расскажут, какие обследования и в каком объеме ей предстоят до родов.

Анализы и их показатели

Обычно при постановке на учет, на сроке 10-13 недель, все женщины проходят скрининг здоровья, который должен выявить основные отклонения беременности, включая нарушения углеводного обмена. В рамках этого скрининга проводят исследование уровня гликированного гемоглобина, а также исследование глюкозы венозной плазмы натощак и в течение дня. Этот анализ позволяет определить, был ли сахарный диабет у женщины до беременности. Чтобы диагноз подтвердили, значение гликированного гемоглобина должно превышать 6,5%.

Между 24 и 28 неделями беременности женщинам, у которых никаких отклонений ранее обнаружено не было, делают повторный тест: на определение гестационного диабета (рис. 2). Называется этот анализ «глюкозотолерантный тест» и проводится по следующей схеме:

Результаты теста считаются положительными, если обнаружен хотя бы один из перечисленных признаков:

Важно! Для диагностики ГСД подходит ТОЛЬКО глюкозотолерантный тест. Тест на гликированный гемоглобин не применяют, так как это исследование часто дает ложноотрицательный результат. Кроме того, с его помощью нельзя отследить степень повышения глюкозы в крови после приема пищи.

Есть ли противопоказания к проведению теста?

Да, есть. Абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

Относительные (временные) противопоказания:

Важно! Вовремя определить наличие ГСД очень важно. Скрининг рекомендован всем беременным женщинам. Глюкозотолерантный тест не вредит печени, этого тестирования не следует бояться.

При постановке диагноза ГСД иногда прибегают к дополнительным исследованиям, в их числе:

Лечение во время беременности

Терапия ГСД – задача сложная и комплексная. Препараты подбираются так, чтобы не нанести вред плоду. А лечение при необходимости может продолжаться и после родов.

Диета

Важно! Нельзя самостоятельно назначать себе диету! Она должна быть составлена специалистом с учетом потребностей будущей мамы и малыша.

Помимо изменений в рационе, включите в свой распорядок дня умеренную регулярную физическую активность. Занимайтесь не менее 150 минут в неделю, очень полезно плавание.

Отслеживание содержания сахара в крови

Рисунок 3. Комплект из глюкометра, ручки для прокалывания кожи, набора тест-полосок и иголок для ручки-картриджа. Источник: WikiMedia

С его помощью больные с ГСД проверяют свои показатели глюкозы натощак и через 1-2 часа после еды каждый день в течение недели, занося полученные данные в журнал. Исходя из полученных результатов врач-эндокринолог решает, потребуется ли медикаментозное лечение, или ГСД уже взят под контроль с помощью ограничений в питании. Лекарства назначают, если одна треть или более результатов говорят о содержании глюкозы:

Иногда врач также просит вести дневник артериального давления, массы тела и питания. Контролировать сахар также можно в моче, используя тест-полоски.

Важно! Уже появились приборы без иголки – ее заменяет датчик в виде пластыря, который наклеивают на кожу. Глюкометр считывает его показания в непрерывном режиме. Можно настроить прибор так, чтобы данные шли на мобильный телефон или сразу отправлялись врачу.

Медикаментозное лечение: инсулин

Для контроля уровня гликемии назначают сахароснижающие препараты:

Во время лечения контроль сахара в крови не прерывают, все данные о дозах препаратов и содержании глюкозы в крови записывают, чтобы врач мог корректировать схему их приема.

Важно! Инсулин считают лучшим средством лечения ГСД. На сегодняшний день нет достаточно данных, чтобы судить об отложенных эффектах других сахароснижающих препаратов.

Роды при ГСД

Гестационный диабет не мешает естественным родам и не является показанием к кесареву сечению. Рожать следует не позднее 38–39 недель беременности. Кесарево сечение выполняют по стандартным показаниям:крупный плод, его тяжелая патология, узкий таз и т.д. Дополнительными показаниями являются выраженные признаки диабетической фетопатии.

После родов

Гестационный диабет – заболевание, характерное для беременности. После родов ГСД проходит, так как гормональный фон нормализуется.

Однако нельзя забывать, что ГСД служит фактором риска развития сахарного диабета 2 типа и повторного заболевания во время следующей беременности.

Сразу после родов, если была назначена инсулинотерапия, она отменяется. В течение первых дней уровень глюкозы контролируют путем забора венозной крови. Если никаких отклонений нет, через 6–12 недель после родов проводят глюкозотолерантный тест, чтобы исключить диабет 2-го типа.

Если во время беременности был диагностирован ГСД, необходимо соблюдать диету и заниматься дозированными физическими нагрузками. В остальном нет никаких ограничений, после ГСД можно кормить грудью как обычно.

Прогноз

Своевременная терапия ГСД с помощью инсулина сокращает риск развития осложнений на 98%. Тяжелые последствия после болезни наблюдаются, если вовремя не поставлен диагноз и лечение отсутствует.

Важно! ГСД протекает незаметно, но может нанести большой вред ребенку, став причиной:

Самый страшный исход – внутриутробная гибель плода и выкидыш.

У ребенка, родившегося у матери с ГСД, также повышен риск ожирения и возникновения сахарного диабета.

Профилактика

Основная мера профилактики ГСД – контроль веса и тщательное планирование беременности.

Ожирение является одним из главных факторов риска развития ГСД. Чем больше жира в организме, тем в меньшей степени его клетки становятся отзывчивыми на команды инсулина захватить из крови глюкозу.

Важно! Пытаться похудеть во время беременности не стоит. Вы должны есть достаточно, чтобы плод не пострадал от недостатка нутриентов.

Заключение

Итак, что необходимо запомнить о гестационном сахарном диабете:

Источник

Сахарный диабет беременных: рекомендации и дневник

Консультации ведут сотрудники кафедры эндокринологии и диабетологии Факультета Дополнительного Профессионального образования Федерального Государственного Автономного Образовательного Учреждения Высшего Образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н. И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Гестационный сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией (повышением уровня глюкозы крови), которое впервые было выявлено во время беременности. Чаще всего у женщины гликемия нормализуется после родов, но сохраняется высокий риск развития сахарного диабета в последующие беременности и в будущем.

Гестационный сахарный диабет при беременности – достаточно распространенное заболевание в России и мире в целом. Частота встречаемости гипергликемии во время беременности по данным международных исследований составляет до 18%.

Нарушение углеводного обмена может развиваться у любой беременной с учетом тех гормональных и метаболических изменений, которые последовательно происходят на разных этапах беременности. Но наиболее высокий риск развития гестационного сахарного диабета у беременных с:

У здоровой беременной для преодоления физиологической инсулинорезистентности и поддержания нормального для беременности уровня глюкозы в крови происходит компенсаторное повышение секреции инсулина поджелудочной железой примерно в три раза (масса бета-клеток при этом увеличивается на 10-15%). Однако, у беременных, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету, ожирении (ИМТ более 30 кг/м 2 ) и т. д. существующая секреция инсулина не всегда позволяет преодолеть развивающуюся во второй половине беременности физиологическую инсулинорезистентность. Это и приводит к повышению уровня глюкозы в крови и развитию гестационного сахарного диабета. С током крови глюкоза незамедлительно и беспрепятственно переносится через плаценту к плоду, способствуя у него выработке собственного инсулина. Инсулин плода, обладая «ростоподобным» эффектом, приводит к стимуляции роста его внутренних органов на фоне замедления их функционального развития, а избыток глюкозы, поступающей от матери посредством его инсулина откладывается с 28 недели беременности в подкожное депо в виде жира.

В результате хроническая гипергликемия матери наносит вред развитию плода и приводит к формированию, так называемой, «диабетической фетопатии». Это болезни плода, возникающие с 12-й недели внутриутробной жизни до родов:

При рождении детей с диабетической фетопатией чаще встречаются:

У детей, рожденных от матерей с недиагностированным, некомпенсированным гестационным сахарным диабетом, чаще встречаются:

Со стороны беременной при гестационном сахарном диабете чаще встречаются:

Гестационный сахарный диабет не имеет никаких клинических проявлений, связанных с гипергликемией (сухость во рту, жажда, увеличение объема выделенной за сутки мочи, зуд и т. д.), и поэтому требуется активное выявление этого заболевания у всех беременных.

Анализ и исследования на диабет у беременных

Всем беременным в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу в плазме венозной крови натощак, в условиях лаборатории – на фоне обычной диеты и физической активности – при первом обращении в женскую консультацию или перинатальный центр, не позднее 24 недели беременности.

Если результаты исследования соответствуют нормальным показателям во время беременности, то в обязательном порядке на 24-28 неделях беременности проводится пероральный глюкозотолерантный тест – ПГТТ («нагрузочный тест» с 75 г глюкозы) с целью активного выявления возможных нарушений со стороны углеводного обмена.

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным и единственным диагностическим тестом для выявления нарушений углеводного обмена во время беременности.

Правила проведения ПГТТ

Этапы выполнения ПГТТ

После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак пациентка в течение 5 минут выпивает раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл питьевой негазированной воды, или 82,5 мг глюкозы моногидрата. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой.

Нормы глюкоза венозной плазмы для беременных:

Правила хранения инсулина и проведения инъекций

Гипогликемия – состояние, характеризующееся низким уровнем сахара в крови. Гипогликемией считается сахар крови ниже 3,9 ммоль/л во время беременности только на фоне инсулинотерапии. Встречается при гестационном сахарном диабете очень редко.

Причины развития гипогликемии при гестационном сахарном диабете:

Признаки гипогликемии:

Что могут отметить окружающие, если у вас возникла гипогликемия:

Алгоритм действия при признаках гипогликемии

Самый надежный метод профилактики гипогликемии – регулярный самоконтроль гликемии.

Гестационный сахарный диабет у беременных

Программа наблюдения беременных с гестационным сахарным диабетом до родов эндокринологом:

Источник

«ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» Рекомендации для беременных женщин

Разработаны врачом-эндокринологом УЗ “1-я ГКБ “ Городского центра экстрагенитальной патологии при беременности Щетко О.П.,
зам.главного врача по родовспоможению УЗ “1-я ГКБ “ Федотовой Э.В.,
врачом-акушером-гинекологом (заведующим) 4 ЖК Денисевич Т.В.

Гестационный сахарный диабет

Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных – это нарушение углеводного обмена, появляющееся во время беременности и ограничено сроками беременности. Во время беременности резко увеличивается выработка материнских и плацентарных гормонов (эстрогенов, прогестерона, лептина, кортизола, плацентарного лактогена, плацентарного гормона роста), которые подавляют действие инсулина и приводят к физиологической инсулинорезистентности. В результате чего уровень глюкозы в крови беременных женщин увеличивается. Высокий сахар крови во время беременности негативно сказывается как на здоровье самой женщины, так и на состоянии плода, поэтому требует своевременной диагностики, а в дальнейшем коррекции.

У кого развивается ГСД? Факторы и группы риска.

Осложнения беременности.

Отдаленные последствия ГСД для матери и ребенка.

— в возрасте 4-6 лет- избыточны вес или ожирение

— у 50-60% женщин, перенёсших ГСД, в течение 4-5 лет, развивается сахарный диабет 2 типа, ожирение и сердечно-сосудистые заболевания

— в последующие беременности ГСД возникает в более ранние сроки

Диагностика ГСД

Как правило, ГСД протекает без симптомов, которые могли бы дать возможность заподозрить нарушение углеводного обмена.

Золотой стандарт диагностики ГСД – проведение ПГТТ (перорального глюкозотолерантного теста) с 75 г глюкозы. Это исследование является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Его проведение рекомендовано в сроке 24-28 недель беременности.

Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста

Целевые значения уровня гликемии при самоконтроле при ГСД (плазма крови):

— натощак до 5.1 ммоль/л
— через 1 час после еды до 6.7 ммоль/л
— через 2 часа после еды до 6 ммоль/л

При ГСД беременным строго рекомендуется:

Принципы лечения ГСД:

Внимание!

— инсулин не приносит вреда ни ребёнку, ни матери, он назначается для сохранения полноценного здоровья и матери, и малыша

— инсулин не проникает через плаценту, а вот глюкоза, в отличие от инсулина, беспрепятственно, легко проходит от матери к ребёнку

— привыкания к инсулину не развивается

— после родов инсулин отменяется

— любые сахаропонижающие таблетки во время беременности противопоказаны!

Общие рекомендации

— медленные углеводы следует употреблять с каждым основным приёмом пищи (завтрак, обед, ужин).

— полностью исключить готовые завтраки (мюсли, хлопья, фитнес-батончики, каши быстрого приготовления (3-10 минут), белковые коктейли, манную кашу, белый очищенный рис)

— продукты в отделе “ Для диабетиков“ не подходят во время беременности

— исключить любой сахар (белый, коричневый, тростниковый, рафинад, кокосовый)

— исключить белую муку и продукты из неё, заменить на цельнозерновую

— исключить из рациона бананы, виноград, хурму, вишню, черешню, арбуз, дыню, заменить их не сладкими яблоками, твёрдыми грушами, киви, цитрусовыми.

— исключить из рациона фруктовые соки, свежевыжатые соки, молочные коктейли, консервированные фрукты, варенье, мед, джемы.

— крахмалосодержащих продуктов должно быть не более 100 г на один прием (рис, пшеница, кукуруза, картофель, батат, бобовые, хлеб, блины, лапша, макароны, каши, кисели).

— разрешённых фруктов 100 г (максимум 150 г) на один прием

— все обезжиренные и низкожировые молочные и кисломолочные продукты, как правило, содержат крахмал (простой быстрый углевод), поэтому необходимо заменить их на продукты с нормальным процентом жирности (5%-7%).

— выпечку и сладости (кондитерские изделия с трансжирами) заменить на горький шоколад (более 75% какао) 25-30 г в день

— ограничить потребление красного мяса.
— полностью исключить из рациона сосиски, сардельки, колбасы, карбонаты, ветчину

— наилучшая кулинарная обработка продуктов – приготовление на пару, варить, тушить, запекание “в рукаве”

— необходимое количество жиров получать из правильных животных и растительных продуктов (мясомолочная продукция коров свободного выпаса, дикая рыба, яйца, сыр, творог, масло, орехи, бобовые, оливковое масло, растительные масла холодного отжима).

— жидкости рекомендуется пить 1-1.5 литра в день

Продукты с высоким содержанием клетчатки

Овощи, которые можно есть без ограничения – кабачки, цукини, огурцы, шпинат, зеленая фасоль, редис, спаржа, брокколи, цветная капуста, зелень, сельдерей, салат.

Эти продукты низкокалорийные, с небольшим содержанием углеводов. Их можно есть в основные приёмы пищи и, когда Вы испытываете чувство голода. Лучше употреблять эти продукты в сыром виде (салаты), приготовленные на пару или отварными.

Овощи, которые нужно ограничить – картофель, варёная/тушёная свекла, морковь, тыква, горошек, кукуруза.

Жиры

Допустимое потребление в день от рекомендуемой суточной нормы потребления для жиров

Включить в рацион

Авокадо, кунжут, маслины

Орехи: миндаль, кешью, грецкий орех, макадамия, бразильский орех

Масла холодного отжима: оливковое, подсолнечное, кукурузное, арахисовое

Включить в рацион

Семечки подсолнечника и тыквы

Рыба и морепродукты

Масла: льняное, кунжутное, грецкого ореха

Ограничить

Мясо, ветчина, колбасы

Сливки, сметана, молоко, сыр, мороженое

Исключить

Маргарин, спред, чипсы, фастфуд

Выпечка из белой муки и кондитерские изделия

Полуфабрикаты (сосиски, сардельки и т.д.)

Низкожировые сыры, творожные и кисломолочные продукты

Соусы промышленного производства

О чем говорит наличие ацетона (кетоновых тел) в моче:

— углеводы в суточном количестве должны быть не менее 45%, они являются основным источником энергии.

— если уменьшить употребление углеводов, то, чтобы обеспечить клетку энергией, начнут распадаться жиры и появятся кетоновые тела в моче.

— в случае появления кетоновых тел в моче необходимо пересмотреть питание в сторону увеличения количества медленных углеводов.

Гликемический индекс (ГИ)

Гликемический индекс (ГИ)- это показатель того, с какой скоростью усваиваются углеводы и способности разных продуктов питания повышать уровень глюкозы крови. Продукты с высоким ГИ способствуют быстрому повышению уровня глюкозы в крови. Продукты с низким ГИ усваиваются медленнее, постепенно высвобождая энергию.

— чем меньше углеводов в продукте, тем ниже будет гликемический индекс (ГИ).

Как снизить гликемический индекс (ГИ)

— чем больше в пище, включающей различные продукты, содержится клетчатки, тем ниже будет суммарный ГИ

— сырые овощи и фрукты имеют более низкий ГИ, чем термически обработанные (сырая морковь – ГИ=35, вареная – ГИ =85)

— картофельное пюре имеет более высокий ГИ, чем вареная в мундире картошка. Это связано с разной степенью “ денатурирования“ крахмала в процессе варки картофеля. Вообще, излишнее разваривание любых продуктов, содержащих крахмал (макарон, зерновых каш), повышает их ГИ.

— сочетание белков с углеводами снижает общий ГИ. С одной стороны, белки замедляют всасывание углеводов в кровь, а с другой стороны, само присутствие углеводов способствует лучшей усвояемости белков.

— чем больше измельчен продукт, тем выше его ГИ. В основном это касается зерновых. Цельная гречка и дробленая имеют разные ГИ.

— добавление очень небольшого количества жира к углеводам удлиняет время их усвоения и тем самым снижает ГИ.

— чем дольше пища пережевывается, тем медленнее усваиваются углеводы.

Рекомендуемые

Ограничить

Исключить

медленно усваиваемые углеводы, медленно повышают сахар в крови

медленно усваиваемые углеводы, не быстро повышают сахар в крови

быстро усваиваемые углеводы, быстро повышают сахар в крови

Грейпфрут, лимон, лайм, апельсин, киви, черноплодная рябина, брусника, черника, голубика, смородина, клубника, земляника, малина, крыжовник, клюква, вишня

Абрикос, персик, слива. мандарин

Виноград, банан, хурма, инжир, черешня, арбуз, дыня. Все соки и свежевыжатые

Любая капуста (белокочанная, брокколи, цветная, брюссельская, листовая, кольраби), салаты, зелень, баклажаны, кабачки, перец, редька, редис, огурцы, помидоры, артишок, спаржа, лук-порей, чеснок, репчатый лук, стручковая фасоль, шпинат.

Кукуруза в початках, сырая свекла и морковь, фасоль, горох, нут, маш

Картофель, тыква, варенные свекла и морковь, консервированные кукуруза и горошек

Красный рис, дикий рис, белый нешлифованный рис, перловая крупа, овсянка, киноа, булгур

Пшено, пшеничная крупа, манная крупа, кускус, белый шлифованный рис, рис для суши, хлопья, мюсли, каши быстрого приготовления

Мучные и макаронные изделия

Хлеб из проростков без муки

Макароны из твердых сортов пшеницы или полбы, цельнозерновой хлеб или хлебцы из цельнозерновой муки

Все изделия из пшеничной муки высшего сорта, рисовой муки, рисовая и гречневая лапша, торты, пирожные, печенья, вафли, чипсы

Сметана, творог, несладкий йогурт (без добавок) с нормальным % жирности

Кефир, ряженка, простокваша, ацидофилин, цельное молоко

Обезжиренное молоко, сладкие кисломолочные продукты, сладкие йогурты и творожки, глазированные сырки

Все орехи и семечки

Горький шоколад более 75%, какао, кэроб, урбеч без сахара

Молочный шоколад, халва, мороженое пломбир

Сахар (любой), мед, варенье, джемы, пастила, зефир, кондитерские изделия и выпечка

Что делать женщине после родов.

— через 2 месяца после родов рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы

— планирование последующей беременности после консультации эндокринолога

Источник