чем помочь ребенку с дцп
Как лечить ребенка с ДЦП и куда обращаться: памятка для родителей
Причины ДЦП, симпмтомы и лечение. ДЦП: когда хирургическое вмешательство возможно?
Такие заболевания, как ДЦП, гидроцефалия, спинномозговая грыжа, принято считать неизлечимыми. Однако сегодня нейрохирурги лечат самые сложные случаи, которые ещё десять лет назад считались приговором. Для родителей, столкнувшихся с тяжелым диагнозом, а также для персонала Домов ребенка, куда попадают дети с нейрохирургическими заболеваниями, общественная благотворительная организация «Ты ему нужен» составила полезную памятку с кратким объяснением сути заболеваний и полезными контактами врачей, фондов и реабилитационных центров. Публикуем главу из памятки, посвященную детскому церебральному параличу (ДЦП).
ДЦП — это группа не прогрессирующих нарушений двигательных функций головного мозга, обусловленных его недоразвитием или повреждением, как правило, в перинатальном периоде. ДЦП рассматривают как следствие ряда расстройств и нарушений, как вторичное заболевание.
Какие причины приводят к ДЦП
Опасные симптомы, которые позволяют заподозрить ДЦП у детей первых месяцев жизни:
Первичные признаки ДЦП:
Основные проблемы, которые испытывают дети с ДЦП:
Наблюдение, лечение и реабилитация при ДЦП
В связи с тем, что ДЦП имеет несколько форм, которые могут принципиально отличаться по симптомам, лечение и реабилитацию подбирает врач или группа врачей индивидуально под каждого ребенка в зависимости от формы, степени тяжести заболевания и возраста ребенка.
Основная задача родителей — научиться выполнению необходимых техник, чтобы ежедневно самостоятельно заниматься в домашних условиях. Врач расписывает план, а мама ему следует. Нужно стремиться максимально научить ребенка самообслуживанию.
Реабилитация должна быть индивидуальная, ежедневная, комплексная, с двигательными целями (ставим цель научить держать ложку, достигаем и ставим новую цель).
Если у ребенка сильная спастика или болевой синдром — сначала снимаем симптомы, а потом проводим гимнастику и прочие процедуры. Если они вызывают обратно тяжелые состоянии — отменяем это процедуры.
Какие врачи и как часто должны наблюдать ребенка с ДЦП
Основные акценты в реабилитации
Чем отличается лечение ДЦП у детей
В каких случаях при ДЦП возможно хирургическое вмешательство
Оперативные методы лечения применяются при определенных стандартизированных доказательных критериях — при формировании контрактур и деформаций опорно-двигательного аппарата.
При контрактурах применяется «тенотомия» — рассечение сухожилия. После операции обязательно нужны ортезы — иначе операция бессмысленна. Позаботьтесь, чтобы ортез был сделан к тому времени, как снимут гипс, продумайте это заранее, можно сделать по квоте. (Для ортеза нужен слепок с ноги. Снимают половину гипса, делают слепок и обратно надевают лангетку, ребенок 2 недели ждет ортез в лангетке.)
При спастике возможны следующие виды нейрохирургических операций:
Селективная невротомия проводится при деформациях стоп, мышечной дистонии и частичных спастических парезах. Для начала определяется та мышечная группа, которая имеет повышенный тонус. Врач осуществляет доступ к периферическому нерву, выявляет нейроны, провоцирующие напряжение, и пересекает их.
Куда обращаться, если у ребенка ДЦП
Клиники, отделения нейрохирургии
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Москва, 4-я Тверская-Ямская, д.16
www.nsi.ru
ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России
г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, д. 132/1
www.neuronsk.ru
ФГБУ Федеральный центр нейрохирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации
г. Тюмень, ул. 4 км Червишевского тракта, д. 5
www.fcn-tmn.ru
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава
Москва, ул. Талдомская, д. 2
www.pedklin.ru
Заявку на дистанционную консультацию и госпитализацию в больнице можно подать на сайте www.zdorovr.ru
Фонды, у которых есть программы по оплате реабилитации при ДЦП:
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Морошек Е. А., детского невролога со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Детский церебральный паралич (ДЦП) — это заболевание, при котором движения у ребёнка ограничены или отсутствуют, а поддержание вертикальной позы и ходьбы затруднено. Часто сопровождается сниженным интеллектом, задержкой речи и эпилепсией.
ДЦП формируется в результате пороков развития головного мозга до рождения или сразу после. Причины, которые мешают развиваться головному мозгу, патологически воздействуют на плод во время беременности или на мозг новорожденного ребёнка в первые недели жизни.
Моторные нарушения при церебральных параличах часто сопровождаются:
Единой причины формирования ДЦП не существует. Как правило, это комплекс факторов, которые повлияли на развитие и созревание головного мозга плода и ребёнка. Условно все факторы можно разделить на три основные группы:
Резус-конфликт также может стать причиной ДЦП, но только если помимо него были другие причины развития патологии.
Чем больше неблагоприятных факторов воздействовало на плод во время беременности и на ребёнка после рождения, тем выше риск формирования ДЦП. Например, гипоксия мозга плода на протяжении всей беременности может привести к недостаточному развитию головного мозга как структурно, так и функционально. К моменту рождения в головном мозге могут сформироваться кисты, которые в последующем будут играть роль очага, провоцирующего эпилепсию. Недоразвитость двигательных путей (нервов, которые отвечают за совершение движений) приводит к патологии двигательной функции.
В процесс могут быть вовлечены зоны мозга, которые отвечают за речь. Формируется системное недоразвитие речи в виде моторной или сенсомоторной дисфазии — нарушения речи с поражением корковых центров. Если повреждены моторные зоны, ребёнок понимает обращённую речь, но не может говорить (дизартрия). Если повреждены сенсорные зоны, ребёнок не понимает обращённую речь, проговаривает случайные слова. При смешанных формах может отсутствовать как способность воспринимать речь, так и разговаривать.
Симптомы детского церебрального паралича
Клиническое проявление ДЦП у детей зависит от формы заболевания и может характеризоваться самыми разными патологическим изменением мышечного тонуса:
Ранние признаки формирования ДЦП можно наблюдать с рождения. По мере созревания и роста ребёнка они могут модифицироваться и проявляться по разному. К ранним признакам относятся:
Если доношенный ребенок к 3 месяцам не удерживает голову, к 6 месяцам не переворачивается, к 10 месяцам не ползает и не сидит, то обязательно нужно обратить на это внимание, не ждать пока он наверстает упущенное, а сразу обращаться к детскому неврологу.
Основные клинические симптомы уже сформированного церебрального паралича [1] :
Патогенез детского церебрального паралича
Патогенез формирования ДЦП — это сложный процесс внутриутробного и родового поражения мозга, который влечет за собой и многообразие клинических проявлений. Патоморфологические изменения в нервной системе многообразны. У 30–40 % детей имеются аномалии развития мозга:
Дистрофические изменения мозговой ткани являются следствием глубоких циркуляторных расстройств — недостаточно питания в тканях мозга из-за недостаточного кровотока мозга. Они проявляются диффузным или очаговым глиозом (смертью мозговых нейронов и замена их на неспецифическую рубцовую ткань), кистозной дегенерацией, атрофией коры больших полушарий, порэнцефалией (кистозными полостями в тканях мозга), отложениеми солей.
Наряду с описанными изменениями могут обнаруживаться недостаточно сформированная оболочка нервных проводников, нарушение разделения нервных клеток и их аксонов, патология межнейрональных связей и сосудистой системы мозга и другие изменения.
Классификация и стадии развития детского церебрального паралича
Выделяют три стадии заболевания: ранняя, начальная остаточная (резидуальная) и остаточная.
• В ранней стадии патология, возникшая у плода при внутриутробном поражении мозга или поражении в процессе родов, могут вызывать ощутимые нарушения регуляции тонуса мышц и подавлять врожденные двигательные рефлексы. Выявляется отчётливый гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления, которое характеризуется головной болью и раздражительностью) и судороги. Со стороны двигательной системы отмечается угнетение всех или части врожденных рефлексов: защитного — нет поворота головы в сторону, рефлекса опоры — нет выпрямления ног, хватательного рефлекса, ползания и других. Судорожный синдром может наблюдаться с первых дней жизни. Очень рано, иногда к концу второго года жизни, формируется функциональный кифоз или кифосколиоз в поясничном и грудном отделах позвоночника. Одним из наиболее тяжелых симптомов в отношении прогноза являются торсионные спазмы (медленное сокращение мышц, вытягивающее ноги, руки и туловище), которые приводят к вынужденному положению (чаще скручиванию туловища или переразгибанию туловища).
• Вторую стадию заболевания, в зависимости от причин ДЦП, рассматривают как начальную резидуальную или начальную резидуально-хроническую. Она начинается сразу после того, как проходят острые проявления. Эта стадия характеризуется тем, что установочные рефлексы не формируются или формируются недостаточно. У детей с ДЦП появление рефлексов задерживается до 2-5 лет и более, либо они не формируются совсем, в то время как тонические рефлексы продолжают нарастать. Показателен отрицательный симптом Ландау: здоровый ребенок, поддерживаемый на весу в горизонтальном положении, примерно с полугода начинает поднимать голову, разгибать туловище и выносить руки вперед; ребенок с ДЦП не может этого сделать и повисает на руках врача. Нарастают патологические содружественные движения. Проявляются контрактуры — ограничения в подвижности суставов.
Осложнения детского церебрального паралича
У детей, которые не могут самостоятельно передвигаться и часто находятся в лежачем состоянии, сохраняется высокий риск развития пневмонии, инфекций мочевыделительной системы, нейрогенных запоров, аспирации верхних дыхательных путей слюной и пищей. Эти особенности развиваются из-за низкой подвижности. Дыхание ослаблено, грудная клетка не работает так, как у здоровых детей, которые постоянно активны.
При недостаточном уходе и подвижности ребенка от сильной мышечной спастичности могут возникать пролежни — повреждение целостности кожи. Когда ребенок долго лежит в одном положении, кости под действием силы тяжести давят на мягкие ткани (мышцы, жир, кожа). Их питание (кровообращение) нарушается, и они отмирают. Профилактикой пролежней является частая смена положения, использование различных валиков и подушек, которые подкладывают под опасные места — крестец, пятки и коленные суставы.
Диагностика детского церебрального паралича
Дети первого года жизни, особенно рожденные раньше срока, требуют особого внимания со стороны врача невролога. Если ребёнок родился раньше срока, то при оценке нервно-психического развития необходимо учитывать степень недоношенности, коррегировать возраст (из фактического возраста вычитать то количество недель, которое он «не досидел» в утробе), но при этом не надеятся, что при наличии отклонений ребёнок сам компенсирует разницу. Родители объективно не могут оценить все факторы, влияющие на развитие ребёнка, и определить риск формирования ДЦП. На динамическом осмотре малышей невролог уже в первый месяц жизни может выставить риски формирования заболевания.
Головной мозг нужно обязательно обследовать с помощью нейросонографии (УЗИ головного мозга, НСГ). Она проводится у детей в период, пока остаётся незакрытым родничок (до 1,5 лет жизни), и показывает структурные изменения головного мозга.
При необходимости проводят МРТ головного мозга. Магниторезонансная томография — исследование, которое позволяет получить информацию о функции и строении мозга, выявить патологию и посмотреть, как болезнь протекает в динамике. По сравнению с НСГ, на МРТ лучше визуализируется структура мозга, что позволяет найти очень мелкие патологические образования.
ЭНМГ (электронейромиография) позволит провести дифференциальную диагностику поражения центральной нервной системы от периферической и других нейромышечных заболеваний (спинальная мышечная атрофия, миопатиия, миастения и другие).
Часто требуется консультация генетика, особенно при нормальном акушерско-гинекологическом анамнезе и родах, чтобы правильно поставить диагноз и прогноз заболевания.
Для контроля развития тазобедренных суставов необходимо проводить рентгенографию тазобедренных суставов в прямой проекции с расчетом индекса Реймерса. Это индекс миграции головки бедренной кости из вертлужной впадины, который показывает наличие подвывиха и определяет тактику ведения пациентов ортопедом (врач решает, оперировать или не оперировать в случае отклонений).
Лечение детского церебрального паралича
Можно выделить неско лько основных подходов к лечению ДЦП:
Лечебные подходы применяют в зависимости от степени тяжести ДЦП и возраста ребёнка. Функциональная терапия, консервативное ортопедическое лечение и постуральный менеджмент могут быть использованы с самого раннего возраста. Ботулинотерапия обычно применяется с 2-х летнего возраста. Применение этих подходов в сочетании с непрерывным длительным лечением и коррекцией всех коморбидных (сопутствующих) нарушений обеспечивает высокую эффективность комплексного лечения. Оральные антиспастические препараты при ДЦП часто применяют ограничено из-за развития системных побочных эффектов.
Неотъемлемой частью реабилитационного процесса детей с ДЦП является психолого-логопедическая помощь и социальная адаптация. Она заключается в о бучении детей навыкам речи, общения с другими детьми, окружающими, развитии мелкой моторики, обучении навыкам самообслуживания.
Ортопедическое лечение помогает устраненить контрактуры и деформации, а также создать рациональное положение ребенка. Лечение включает специальные лечебные укладки в часы отдыха и сна, этапную коррекцию контрактур с помощью гипсовых шин и циркулярных повязок. Большое значение имеет профилактика вторичных деформаций и контрактур у детей в период бурного роста в 5-7 лет и затем с 12-15 лет, когда отмечается тенденция к образованию и рецидиву контрактур.
При стойких контрактурах проводят оперативное лечение, но не ранее чем в 3-летнем возрасте, так как до этого происходит активный костный рост и при раннем оперативном лечении могут возникать рецидивы из-за роста ребенка. В современной нейроортопедии стараются как можно дольше отсрочить оперативное лечение, чтобы не вызвать откатов в дальнейшем.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при ДЦП определяется формой паралича. Для оценки перспектив реабилитационного лечения и социальной адаптации решающую роль играет состояние интеллекта и речевых функций пациента, а также наличие сопутствующих синдромов.
Профилактика ДЦП возможна с момента рождения ребенка и заключается в ранней реабилитации. В зависимости от тяжести можно как предотвратить формирование ДЦП, так и улучшить исход, если невозможно полностью нивелировать заболевание.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края Краевая детская клиническая больница
Рекомендации по лечебному уходу за детьми с ДЦП в домашних условиях
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕБНОМУ УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Лечение детей с церебральными параличами продолжается много лет и не ограничивается пребыванием ребенка в стационаре, санатории или приемом отдельных процедур в поликлинике. Повседневная организация жизни больного ребенка способствует правильному развитию его движений, психики и речи. Первыми помощниками врача в организации лечебного ухода в домашних условиях являются родители. Врач должен объяснить им, в результате чего возникла патология, как проводить занятия с ребенком и почему важна активная терапия в раннем возрасте, когда нервная система обладает большими компенсаторными возможностями и еще не выработался и не закрепился патологический двигательный стереотип, который трудно преодолеть.
Родители должны знать, насколько важен тесный контакт с ребенком, начиная с рождения. В процессе повседневного ухода создастся положительный эмоциональный комплекс на лицо, голос, прикосновение матери, ребенок чувствует безопасность, комфорт. Общение с матерью способствует его психическому развитию, приобретению опыта, познанию окружающего. При недостаточном контакте со взрослыми ребенок становится апатичным, снижается мотивация, появляются стереотипные движения, формируется вторичная задержка психического развития. При общении с другими детьми и взрослыми он приобретает жизненный опыт, учится подражать, устанавливать социальные контакты. Родителям следует объяснить, что наряду с постоянной заботой о ребенке нужно максимально развивать в нем самостоятельность, необходимую для социальной адаптации в зрелом возрасте. Родители не должны изолироваться от друзей, родственников, соседей, которые охотно помогут в уходе за ребенком и сделают их жизнь более полноценной. Мать, находящаяся после рождения ребенка в течение 1,5—2 лет дома, может оказать существенную помощь в проведении терапевтических мероприятий. С этой целью ее необходимо обучить методам лечебного ухода и тренировки двигательных, психических и речевых навыков, доступным в домашних условиях.
Как одеть ребенка. Одежда для детей с церебральными параличами должна быть простой, свободной, не вызывающей дополнительных затруднений при одевании. Одевать ребенка, особенно раннего возраста, удобнее всего в положении на животе на коленях у матери, при котором максимально выражена флексия конечностей. Если ребенка одевают в положении на спине, голову и плечи следует приподнять, положив под них жесткую подушку, что создает условия для выведения рук вперед и сгибания бедер. При выраженном экстензориом тонусе ребенка можно одевать в положении на боку; при этом уменьшается приведение бедер, облегчается сгибание стоп и одевание штанишек, обуви. Лежа на боку, ребенок видит, что с ним происходит, действия взрослых стимулируют его к самостоятельной активности. В более старшем возрасте желательно одевать ребенка в положении сидя перед зеркалом, чтобы он мог наблюдать за этим процессом. Мать при этом называет части тела, предметы одежды и производимые действия. Если ребенок самостоятельно не сидит, его сажают спиной к себе и слегка наклоняют, при этом выдвижение рук вперед и разведение ног становится более свободным. Ребенка можно также посадить на маленький стул спереди от сидящей матери, лицом к спинке стула или в угол комнаты. При недостаточном равновесии в положении стоя ребенок в процессе одевания может держаться за шведскую стенку, перекладину или спинку утяжеленного стула. Самостоятельное одевание детей с гиперкинезами облегчается посредством опоры стопами о стену; такая поза более стабильна и уменьшает гиперкинез. Начинают одевание с более пораженной стороны. Не следует распрямлять конечности насильно. Спастически согнутую руку вначале выпрямляют потряхивающими движениями, а затем продевают в рукав. Ребенок не должен во время одевания держать что-либо в руке, это усиливает ее сгибание. Прежде чем одеть ботинок, ногу сгибают, так как в выпрямленном состоянии стопа ригидна. В процессе одевания ребенок должен научиться соотносить части тела с одеждой. Мать сопровождает свои действия инструкцией: «Просовывай руку через рукав, голову через ворот, одень ботинок на ногу» и т. д. Когда ребенок начинает говорить, его просят сопровождать все действия словами. Родители должны знать, что формирование навыка самостоятельного одевания – длительный процесс, связанный с устойчивым контролем головы, сохранением равновесия, координированными движениями рук. Даже у здоровых детей автоматизм одевания вырабатывается в течение 4-5 лет.
Как накормить ребенка. Трудности кормления детей с церебральными параличами связаны с дискоординацией дыхания, сосания и глотания, нарушениями контроля головы, реакций равновесия, зрительно-моторной координации, невозможностью удерживать туловище в вертикальном положении, недостаточной функцией оральных и артикуляционных мышц, чрезмерной выраженностью тонических шейных и лабиринтного рефлексов. При кормлении грудного ребенка необходимо следить за тем, чтобы он не запрокидывал голову во избежание разгибания туловища еще до того, как соску или ложку поднесут ко рту. Не следует насильно исправлять положение головы при помощи руки, положенной под затылок. Это усилит разгибательную позу. Чтобы препятствовать запрокидыванию головы, мать заводит свою руку сзади вокруг плеч ребенка, выдвигая их вперед и внутрь. Удобно для кормления положение спереди от матери лицом к ней. Ребенка: располагают на специальном сидении либо под спину подкладывают клин, подушку. Такая поза симметрична, что исключает влияние АШТ-рефлекса, обеспечивает хороший зрительный контакт с матерью и освобождает ее руки для кормления. Ребенка с достаточным контролем головы можно кормить, держа на коленях; при этом мать одну ногу ставит на подставку, чтобы согнуть бедра ребенка и тем самым предупредить разгибание ног. Если во время еды ребенок сидит на стуле, следят, чтобы спина была выпрямлена. При «круглой» спине подбородок выдвигается вперед, затрудняя глотание. В положение сидя бедра и колени должны быть под прямым углом, ноги слегка разведены. Во время кормления дополнительно контролируют область рта. Руку располагают таким образом, чтобы подбородок находился между указательным и средним пальцами, большой палец-на челюстно-лицевом суставе. Давление указательного пальца способствует открыванию рта, давление среднего пальца на диафрагму рта облегчает глотание. При другом расположении пальцев давление на подбородок наряду с облегчением глотания предотвращает разгибание головы. Чтобы заставить ребенка с церебральным параличом принимать полутвердую пищу с ложки, нужно оказывать давление ложкой на язык. Это препятствует его выталкиванию вперед и способствует захвату пищи верхней губой. Как только ложка вынута изо рта, следят, чтобы ребенок закрыл рот. При обучении питью из чашки ребенок должен сидеть с небольшим наклоном головы и туловища вперед; кружку подносят спереди и чуть снизу, а не сверху. Чтобы избежать запрокидывания головы в конце питья, в пластмассовой кружке вырезают треугольник, в который во время наклона кружки входит нос. Удобно пользоваться чашкой с двумя ручками. Обучая ребенка самостоятельно есть, следят за правильной позой, контролируя положение плеч, головы, и учат его супинировать кисть, поворачивая ее у основания большого пальца. У детей с церебральными параличами часто открыт рот, слюна вытекает изо рта. Если мать в течение дня периодически оказывает давление пальцем между носом и верхней губой, ребенок постепенно научится закрывать рот и проглатывать слюну. Аномальный способ приема пищи, начиная с рождения, препятствует формированию предречевых и речевых навыков.
Как носить ребенка. Если ребенок в положении на спине находится в разгибателыюн позе, то прежде чем поднять его, ему придают симметричную сгибательную позу сидя, держа под мышки и разводя своими локтями его колени. Затем ребенка берут па руки, лицом к себе, ноги вокруг талии. Как только он научится удерживать равновесие, поддержка матери должна быть минимальной. Детей с преобладанием сгибательного тонуса следует носить спиной к себе на боку с разведенными ногами и руками пли лицом вниз, привлекая внимание интересными предметами, игрушками. Такое положение помогает разогнуть голову, верхнюю часть туловища и конечности. Ребенка также можно носить вертикально спиной к себе, разводя руками его бедра. Старших детей, у которых преобладает флексорная поза, могут носить двое взрослых: один из них разводит бедра и ротирует их кнаружи, при этом большими пальцами надавливает на ягодицы, стимулируя активное разгибание спины и головы. Разгибание можно активизировать и другим способом ношения. Ребенка с мышечной гипотонией следует носить с приведенными ногами, стабилизируя нижнюю часть туловища рукой. Это способствует более активному разгибанию головы и спины. Ношение на руках должно быть сведено до минимума, так как оно ограничивает самостоятельность ребенка. В то же время следует максимально стимулировать активное передвижение, поскольку только таким путем больной ребенок приобретает собственный опыт, жизненно необходимый для выработки навыков. Положение в кровати в период бодрствования и сна – важный этап лечебных мероприятий, особенно в раннем возрасте. Расположение кровати ребенка зависит от характера двигательных нарушений. При преимущественном повороте головы вправо все стимулы (окно, свет, игрушки, цветы) должны располагаться слева, родители также подходят слева, и наоборот. В противном случае ребенок фиксируется в патологической позе, развиваются спастическая кривошея, деформации позвоночного столба и бедер. Дверь должна находиться спереди от кровати, чтобы ребенок, следя за входящими взрослыми, не запрокидывал голову. В период бодрствования детей с первых дней жизни следует приучать лежать в кровати в различных положениях, не обязательно комфортабельных. Важна также правильная поза во время сна. Если в положении на спине преобладает экстензорный тонус, под голову подкладывают подушку. Это уменьшает разгибание бедер и стоп. При выраженном флексорном тонусе ребенка лучше класть в кровать без подушки. В случаях, когда переразгибание головы и верхней части туловища сопровождается запрокидыванием рук, пояс верхних конечностей следует обернуть пеленкой так, чтобы руки были приведены и находились немного спереди от туловища. В течение дня таких детей укладывают в гамак, надувной круг, на губчатые поверхности (толстый поролон), которые придают ребенку легкое полусогнутое положение. В положении на боку значительно снижается тоническая активность, поэтому ребенок может согнуть голову, повернуть ее, приблизить руки к средней линии, манипулировать с предметами. Если поза асимметрична, больного кладут на тот бок, где больше выражена внутренняя ротация ноги. Начиная с периода новорожденное™, детей следует приучать лежать на животе, поскольку именно это положение оптимально для развития реакций выпрямления и равновесия. Многократное изменение позы ребенка в течение дня оказывает положительное влияние на формирование психомоторных функций. Обучение гигиеническим навыкам. Лучший способ привития навыков опрятности – регулярное высаживание ребенка на горшок через строго определенные интервалы времени. Больные дети, сидя на горшке, плохо удерживают равновесие из-за недостаточного разведения бедер, неполной опоры па стопы, общего мышечного напряжения. Для предотвращения падения горшок помещают в деревянную коробку, внутрь перевернутого табурета. Основание горшка должно быть широким, задняя часть приподнята в виде спинки, вокруг краев горшка можно расположить пористую резину пли пенопласт, повысив тем самым устойчивость ребенка в позе сидя. Следует подчеркнуть, что для правильного психосексуального развития мальчики с самого начала воспитания навыка опрятности должны мочиться стоя. Для этого можно использовать специальный горшок с поднятыми сторонами, держась за которые, ребенок чувствует себя более устойчиво и преодолевает страх падения. Доставать горшок, снимать и надевать штаны удобнее, держась одной рукой за перекладину. Взрослые должны обязательно похвалить ребенка, когда он проявил навык опрятности, и не очень ругать, если этого не случится. Грубость взрослых порождает у ребенка беспокойство и, вызывая эмоциональный стресс, разрушает навык.
Купание. Во время купания у детей с церебральными параличами возможны дистонические атаки, резкое разведение рук в момент погружения в воду, нарушение равновесия. Для облегчения купания применяют приспособления, удерживающие ребенка в полулежачем положении или стабилизирующие позу сидя. Маленьких детей с выраженным рефлексом Моро моют над ванной, держа под живот лицом вниз, или медленно опускают в воду в позе сидя с легким наклоном вперед. Тяжелобольных моют на деревянных щитах. Детей с гиперкинезами фиксируют широкими повязками. Во время купания с ребенком необходимо играть, стимулируя двигательную активность и способствуя развитию узнавания частей тела. Можно создавать различные обучающие ситуации, чтобы ребенок понял разницу между сухим и мокрым, горячим и холодным, большой струей и маленькой и т. д. Ребенку показывают, как стирать полотенце, мыть куклу. Купание должно доставлять радость ребенку и родителям.
Тренировка функциональной активности рук. Нервно-психическое развитие тесно связано с формированием исследовательской, опорной, защитной и манипулятивнон функций рук. У детей с церебральными параличами уже с первых месяцев жизни нарушено тактильное и кинестетическое восприятие частей своего тела и окружающих предметов. В дальнейшем это приводит к задержке психического и речевого развития. Родителям объясняют необходимость стимуляции разнообразных движений рук, начиная с периода новорожденности. С целью тренировки функции рук наряду с упражнениями, приведенными в разделе «Коррекция двигательного развития», можно рекомендовать и другие приемы, которые целесообразно использовать в домашних условиях.
1. Ребенок в положении на спине. Приблизив его стопу к руке, дают ее ощупать, при этом голова не должна запрокидываться, так как это приведет к разгибанию ног.
2. Мать держит ребенка па руках лицом к себе с разведенными вокруг туловища ногами и, взяв его руки, прикасается к ярким бусам и другим различным по форме и консистенции предметам, которые висят у нее на шее.
3. Мать лежит на спине, валик под головой, чтобы приблизить свое лицо к лицу ребенка, которого она кладет себе на живот. В таком положении тренируется подъем головы и выпрямление спины. Одной рукой ребенок опирается на руку матери, другой ощупывает ее лицо, при этом мать называет части тела.
4. Мать лежит на спине с согнутыми ногами, ребенок сидит с разведенными ногами, опираясь стопами о пол. Она берет его руки и стимулирует ощупывание лица, сопровождая действия словами. Ребенка учат также захватывать кисти матери, выпрямляя руки впереди себя. Тренируют реакции равновесия посредством ответного толкания руками друг друга, покачивая ребенка в одну и в другую сторону.
5. Ребенок сидит па полу с разведенными ногами напротив матери, она прижимает его ноги к полу в области коленных суставов. Эта поза особенно полезна детям, у которых затруднено сидение с разогнутыми ногами. Взяв ребенка за руки, она учит его раскрывать ладони, прикасается к различным частям тела.
6. Чтобы манипулировать руками, ребенок должен сохранять равновесие. Если эта функция нарушена, его можно посадить в надувной круг или круг из поролона, сидя в котором он играет с предметами, не опасаясь упасть.
7. Функции рук и реакции равновесия тренируют, когда ребенок находится на наклонной плоскости.
8. Ребенок сидит на стуле лицом к углу комнаты, с обеих сторон которого расположены панели с крючками. Он вешает кольца или другие предметы, ротируя при этом туловище. Упражнение тренирует захват и зрительно-моторную координацию. Совмещение одинаковых рисунков способствует развитию понимания цели.
9. Упражнения с вертикальными палками подавляют АШТ-рефлекс и учат захвату независимо от положения головы. Палки фиксируются по сторонам от сидящего ребенка на уровне вытянутых рук. Мать стабилизирует его бедра, способствуя сохранению равновесия и предотвращая разгибание ног: а) голова по средней линии, тренируют захват и отпускание одновременно обеих палок и поочередно каждой из них; б) голова повернута в сторону руки, которая захватывает и отпускает палку; в) голова повернута в сторону, противоположную руке, осуществляющей захват. Палку можно раскрасить различными цветами и просить ребенка взять рукой ту или иную часть ее. Располагая палки спереди, стимулируют выдвижение рук вперед.
10. Для тренировки автоматической опоры на руки и захвата, а также реакций равновесия ребенка помещают в коробку, которую мать двигает по комнате.
11. Ребенок держится за полотенце или палец взрослого, которые последний двигает во всех направлениях. Постепенно ребенок учится делать эти движения своей рукой.
12. Движения руки вперед и назад тренируют через кольцо.
13. Сидя на стуле, ребенок снимает и надевает через голову плавательный круг. Это упражнение подготавливает его к самостоятельному надеванию вещей через голову. Поднимая пластмассовое кольцо с пола до пояса, ребенок учится надевать трусы и брюки.
Игра. В игре ребенок познает себя и окружающий мир с его сложными взаимоотношениями, приобретает опыт, учится на своих ошибках. У него формируются понятия размера, массы, формы, пространства, консистенции, приятного и неприятного и т. д. Для детей с церебральными параличами игра имеет еще более важное значение, чем для здоровых, поскольку ее можно использовать как средство для тренировки двигательных, речевых и психических навыков. Увлеченность игрой, положительный эмоциональный фон способствуют расслаблению ребенка, уменьшению гиперкинезов, содружественных реакций. Иногда в игре значительно быстрее, чем при целенаправленной тренировке, вырабатываются и закрепляются двигательные стереотипы, необходимые для преодоления имеющегося дефекта. Во время игры ребенок двигается, гримасничает, лепечет, подражает, т. с. создаются условия для его всестороннего развития. Необходимо объяснять родителям, что игры являются важным компонентом лечения ребенка, особенно в первые годы жизни. Основные принципы игры для детей с церебральными параличами такие же, как для здоровых. Однако родители должны проговаривать с ребенком вес производимые действия, настойчиво вырабатывать ассоциации между действием и словом, стремиться к получению определенного результата и чувства удовлетворения. Имитация в игре разнообразных жизненных ситуаций важна для дальнейшей социальной адаптации ребенка, ограниченного возможностями общения. Во время игры больные дети испытывают трудности, связанные с нарушениями мышечного тонуса, координации движений, дефектами речи, слуха, зрения. Такой ребенок нуждается в постоянной помощи и руководстве взрослых. Для игры выбирают оптимальную позу, при которой облегчены разнообразные движения рук. Наряду со многими приспособлениями и поддержками, описанными в главе «Коррекция патологических поз», в домашних условиях можно применить и ряд более простых приемов:
14. В положении на животе манипулятивная деятельность рук облегчается, если под грудь положить валик или если ребенок опирается па ноги матери.
15. Если во время игры ребенку трудно сохранить равновесие сидя, то на обе йоги выше колен следует положить валик. Это поможет держать ноги выпрямленными.
16. В положении стоя на коленях и на ногах позу ребенка во время игры может контролировать мать своими ногами.
17. Для детей с гиперкинезами можно использовать кольцо, стабилизирующее положение рук во время игры.
18. Кольцо, внутри которого находятся мать и ребенок во время игры, препятствует запрокидыванию головы.
19. Следят, чтобы во время игры ребенок с гемипарезом находился в симметричном положении, иначе усиливаются содружественные движения в пораженной руке. Во время сидения нужно равномерно опираться на обе ягодицы и на оба предплечья,
20. Подносить игрушку детям с гемипарезом надо по средней линии несколько ближе к пораженной стороне. Это уменьшает синкинезии в паретичной руке.
21. Больному с гемипарезом не следует давать для игры в футбол маленький легкий мяч. При ударе по нему паретичной ногой усиливается разгибательный тонус в ноге и сгибательный в руке. В то же время толкание тяжелого мяча, который оказывает сопротивление разгибанию пораженной ноги, является хорошим упражнением: нога сгибается и туловище при этом подается вперед.
22, В позе стоя во время игры следят, чтобы опора па стопы была равномерной. Во время игры и ходьбы у детей с церебральными параличами часто нарушается равновесие, что нередко приводит к падению. С целью предотвращения травм головы рекомендуется надевать детям специальный шлем с козырьком на поролоновой основе. Лямка, удерживающая подбородок, способствует закрыванию рта и уменьшению слюнотечения.