чем полезна виагра для мужчин

Виагра – прошлое, настоящее и будущее

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В апреле 1998 года для клинического применения был одобрен препарат силденафила цитрат, получивший широкую известность под торговым названием Виагра. Этот момент не просто стал точкой отсчета существования на фармакологическом рынке очередного лекарственного средства. Он оказался началом новой эры в области сексуальной медицины, ознаменовавшейся настоящим прорывом в фундаментальной и клинической сферах, а также в общественном восприятии сексуальной патологии.

Виагра стал первым эффективным и безопасным пероральным препаратом для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Отношение медицины к этому заболеванию претерпело кардинальные изменения в течение последних ста лет. В настоящее время не вызывает сомнения, что нарушения эрекции, рассматривавшиеся ранее в качестве следствия психологических проблем, в большинстве случаев являются проявлением органического поражения, нередко носящего системный характер [1]. Основные этапы развития сексуальной медицины в XX веке представлены в таблице 1.
История открытия Виагры является примером того, как случайное наблюдение может оказать огромное влияние на ход научного прогресса. В процессе клинических испытаний нового антиангинального препарата исследователи Pfizer Inc. отметили, что хотя прием лекарства не сопровождается значимым клиническим улучшением течения стенокардии, у многих больных он приводит к развитию своеобразного «побочного эффекта», заключавшегося в улучшении эректильной функции [2]. Это наблюдение стало причиной изучения возможности применения данного вещества в лечении ЭД.
Впрочем, не следует думать, что открытие Виагры было простой удачей. Ему предшествовало накопление знаний о роли оксида азота NO в обеспечении нормального функционального состояния сердечно–сосудистой системы, начало которому положили Furchgott и Zawadski [3]. Авторы, получившие в дальнейшем за свои открытия Нобелевскую премию, обнаружили, что при наличии интактного эндотелия воздействие ацетилхолина приводит к дозозависимому расслаблению изолированного сегмента артерий в результате воздействия эндотелиального релаксирующего фактора. Дальнейшие исследования показали, что этим фактором является именно NO, синтезируемый из L–аргинина ферментом NO–синтазой (NOС) [4]. Выделяясь из эндотелиальных клеток NO диффундирует в подлежащую гладкомышечную ткань, где активируется фермент гуанилатциклаза, в результате чего в клетках резко возрастает количество циклического гуанозин монофосфата (цГМФ), что, в свою очередь ведет к снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблению. Разрушение цГМФ, ограничивающее вазорелаксирующий эффект NO, осуществляется ферментом фосфодиэстераза (ФДЭ). В настоящее время известны 11 типов данного фермента, при этом в разрушении цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов основную роль играют ФДЭ 1,3 и 5 типов [5]. Таким образом, угнетение ФДЭ приводит к усилению эффектов оксида азота.
Эрекция полового члена является гемодинамическим явлением, первым этапом которого является расслабление гладкомышечных клеток кавернозных артерий и трабекул, приводящее к заполнению кровью кавернозных тел. Расслабление гладкомышечной ткани последних, как и в других сосудистых системах, обеспечивается действием NO, выделяющегося из эндотелия и нехолинергических неадренергических нервных окончаний [6]. Открытие Виагры, селективного ингибитора ФДЭ 5 типа (ФДЭ–5), стало причиной многочисленных фундаментальных исследований, показавших, что именно этот тип фермента доминирует в кавернозной ткани, что обеспечивает селективность воздействия препарата [7]. Следует отметить, что эти исследования позволили также выяснить механизмы действия и других, уже длительное время применявшихся в клинической практике препаратов, в частности, папаверина и простагландина Е1 [8], и значительно расширить знания о механизме эрекции и его нарушениях, приводящих к ЭД.
Большое влияние появление Виагры оказало и на клинические исследования в области сексуальной медицины. В последние годы была уточнена терминология и разработаны новые определения разных форм сексуальных нарушений. Клинические испытания Виагры стали стимулом для создания новых дневников и анкет для оценки состояния сексуальной функции мужчин. Анализ демографических показателей участников крупномасштабных клинических испытаний позволил выявить факторы риска ЭД, что, в свою очередь, способствовало пониманию ее патогенеза [9].
Появление Виагры имело огромный общественный резонанс. Большое количество больных ЭД, ранее не обращавшихся к врачам, получили надежду на излечение, и к настоящему времени миллионы мужчин во всем мире вернулись к нормальной сексуальной жизни благодаря приему этого препарата.
Клиническая эффективность Виагры оценена в многочисленных исследованиях, проведенных в мире. Carson и соавт. объединили данные, полученные в 11 двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях, включавших в общей сложности почти 3000 больных ЭД [10]. Через 12 недель после начала приема препарата улучшение эрекции отметили 76% мужчин, получавших Виагру, и 22% получавших плацебо. При этом процент успешных попыток совершения полового акта составил 66% и 26% в первой и второй группе соответственно. Эффективность различных доз Виагры составила 65% для 25 мг, 74% для 50 мг и 82% для 100 мг. Высокая эффективность Виагры отмечена в разных возрастных группах. Так, среди больных в возрасте моложе и старше 65 лет эффективность Виагры составила 77,6% и 69,2% соответственно. Достоверно более высокая эффективность Виагры по сравнению с плацебо также имела место у больных с ЭД разной степени тяжести и разной этиологии (табл. 2).
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из факторов риска ЭД. Хотя Виагра обладает некоторым гипотензивным действием, этот препарат безопасен у пациентов с АГ как получающих, так и не получающих антигипертензивные препараты [11,12]. Эффективность Виагры у больных ЭД, страдающих АГ, высока. Среди больных с АГ различного происхождения прием плацебо и Виагры сопровождался улучшением эрекции у 18% и 70% больных соответственно. Среди мужчин, принимавших два и более антигипертензивных препарата, эти показатели составили 17,6% и 71% [12].
Другим хорошо известным фактором риска ЭД является курение. Эффективность Виагры среди курильщиков не уступала таковой среди некурящих (80% и 74% соответственно), а также среди тех, кто курил ранее (74%) [10].
Во многих эпидемиологических исследованиях показано, что депрессия является второй по распространенности после сердечно–сосудистых факторов риска причиной развития ЭД [13,14]. Кроме того, наличие ЭД утяжеляет депрессивную симптоматику [15]. Лечение Виагрой среди больных с депрессией не только было высокоэффективным в отношении улучшения эректильной функции, но также сопровождалось снижением выраженности депрессивных проявлений [15,16].
Различные неврологические заболевания также могут являться причиной развития ЭД. По данным исследований, эффективность Виагры среди пациентов с паркинсонизмом, рассеянным склерозом и травмами спинного мозга превышает 80%, что соответствует данным, полученным в общей популяции больных с ЭД [17–21].
Особыми группами больных ЭД, трудно поддающимися лечению, являются пациенты с сахарным диабетом (СД) и перенесшие радикальную простатэктомию (РП).
У больных с СД эффективность Виагры зависит от тяжести течения СД и наличия его осложнений. Так, в исследовании Carson и соавт. среди больных СД без осложнений улучшение эрекции отметили 8% больных, получавших плацебо, и 69%, получавших Виагру. При наличии одного осложнения эти показатели составили 12% и 43%, а двух – 10% и 43% соответственно [10]. Во всех группах эффективность Виагры была достоверно более высокой по сравнению с плацебо.
Эффективность лечения ЭД после РП определяется рядом факторов, к числу которых относятся методика выполнения операции (ненервосберегающая, одно– и двусторонняя нервосберегающая), возраст больных, состояние эректильной функции до операции, стадия рака простаты, размер простаты, квалификация хирурга, а также социально–экономические факторы, такие как уровень образования и доход больного [22–28]. Так, по данным Raina и соавт., лечение Виагрой было эффективным у 71,7% больных после двухсторонней нервосберегающей РП, у 50% после односторонней нервосберегающей РП и лишь у 15% пациентов с ЭД после ненервосберегающей ЭД [29].
Кроме этого, особенностью течения ЭД у подобных больных является возможность прогрессивного улучшения эрекции в течение до 4 лет после операции [30], в связи с чем окончательно о неэффективности того или иного метода лечения можно судить только через несколько лет после операции. Это подтверждается данными Hong и соавт., обследовавших 316 пациентов с ЭД после РП, в 95% случаев носившей двусторонний нервосберегающий характер. Эффективность Виагры составила 26% в течение первых 6 месяцев, 36% в период с 6 до 12 месяцев, 50% с 12 по 18 месяцев и 60% с 18 до 24 месяцев после операции [31].
Выяснение особенностей патогенеза ЭД после РП, включая роль фиброзных изменений, возникающих на фоне снижения оксигенации кавернозных тканей, стало основой использования фармакопрофилактики ЭД у больных, перенесших ПРП. Учитывая значение ночных эрекций в обеспечении трофики кавернозных тел, а также данные проведенных ранее исследований приема Виагры перед сном, показавших повышение качества ночных эрекций у больных с различными формами ЭД [32], Padma Nathan и соавт. изучили эффективность Виагры в профилактике ЭД после РП [33]. В ходе исследования пациенты, перенесшие двустороннюю нервосберегающую РП и не страдавшие ЭД до операции, начиная со второго месяца послеоперационного периода получали Виагру в дозах 100 и 50 мг или плацебо перед сном в течение 36 недель. Через 8 недель после прекращения лечения о возможности нормальной сексуальной жизни сообщили 27% мужчин, получавших силденафил и лишь 4% получавших плацебо [33]. Таким образом, назначение Виагры может являться эффективным методом профилактики ЭД у больных после РП в результате улучшения кровоснабжения кавернозной ткани, предотвращающего развитие в ней фиброзных изменений.
Несмотря на высокую эффективность Виагры, сохраняется определенное количество пациентов, у которых прием этого препарата не приводит к улучшению эрекции. Во многих случаях это связано с неправильным приемом лекарства [34]. Пациентам, особенно в начале лечения, следует рекомендовать принимать Виагру натощак не менее чем за 30 минут до начала сексуальных действий. Важно также объяснять больным, что действие препарата развивается только на фоне адекватного сексуального возбуждения и в значительной степени зависит от него. Во многих случаях лечение следует начинать со 100 мг, что позволит получить максимальный ответ уже в начале лечения и внушит пациентам уверенность в успехе лечения. Кроме того, исследования показали, что у части больных максимальный эффект Виагры достигается к 6–8 приему, в связи с чем у многих больных окончательная оценка эффективности препарата должна производиться после нескольких попыток его применения.
В настоящее время продолжаются дискуссии о долговременной эффективности Виагры и возможности развития тахифилаксии. El–Galley и соавт. провели телефонный опрос 82 пациентов через 2 года после назначения им Виагры. Среди опрошенных 41 (59%) продолжал принимать Виагру, при этом 37% были вынуждены увеличить начальную дозу препарата в связи со снижением эффективности. Прекратили прием в связи со снижением эффективности 17% больных [35]. Долговременная эффективность Виагры также была исследована Montorsi и соавт., опросившими 2618 пациентов, принимавших препарат в течение 3 лет [36]. В целом 96% опрошенных были удовлетворены лечением и лишь 1,6% прекратили его в связи с низкой эффективностью. Лабораторные исследования также не подтвердили существования эффекта тахифилаксии при приеме Виагры [37,38]. Таким образом, существующие данные не подтверждают наличие эффекта тахифилаксии при долгосрочном приеме Виагры.
Важной характеристикой любого фармакологического препарата являются его побочные эффекты. К числу наиболее частых побочных эффектов при приеме Виагры относятся головная боль (7% случаев), покраснение лица (7%), головокружение (2%), диспепсические расстройства (1,8%), заложенность носа (1,4%) и нарушения зрения, обычно в форме голубого окрашивания предметов (1,2%) [39]. В большинстве исследований частота побочных эффектов и отказов от лечения в результате их развития были сопоставимы в группах больных, получавших Виагру и плацебо. Следует также отметить, что частота побочных эффектов снижается по мере приема препарата. Так, в исследовании Carson частота всех побочных эффектов, кроме нарушений зрения и диспепсических расстройств, снижалась в течение приема препарата. Головные боли в начале исследования отмечали 7% больных ЭД, а после 16 недель – менее 1%, частота головокружений также снизилась с 7% до менее чем 1%, а заложенности носа с 1,4% до менее чем 0,5% [40]. Важным обстоятельством является также и то, что две трети больных в процессе проведения этого исследования увеличивали дозу Виагры. Таким образом, при длительном приеме частота большинства побочных эффектов Виагры не превышает таковую для плацебо.
Отдельного внимания заслуживает влияние Виагры на сердечно–сосудистую систему. Zusman и соавт. исследовали действие Виагры на артериальное давление у больных с ЭД, принимавших и не принимавших антигипертензивные препараты [41]. Хотя авторы и отметили небольшое снижение давления во всех группах пациентов, статистически достоверные различия имели место лишь в небольшом числе случаев. Участвовавшие в исследовании мужчины принимали диуретики, b–блокаторы, a–блокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Наиболее выраженное снижение артериального давления имело место у пациентов, не принимавших антигипертензивных препаратов, а также у получавших антагонисты кальция. В то же время ни в одной из групп снижение давления не представляло опасности для больных [41].
Hermann и соавт. изучили влияние Виагры на переносимость физической нагрузки больными стенокардией [42]. Результаты работы показали, что Виагра не только не снижает функциональную способность сердца, но даже оказывает положительное влияние на его кровоснабжение, что, впрочем, неудивительно, учитывая описанную ранее историю появления этого препарата.
Длительный прием Виагры не только не ведет к повышению смертности от инфаркта миокарда, что было предметом опасений на первых этапах применения препарата, но даже, по–видимому, несколько снижает последнюю. Так, по данным Padma–Nathan и соавт., частота смертельных инфарктов миокарда составляет 0,26 на 100 пациентов, принимающих Виагру в год, при этом аналогичный показатель для мужчин того же возраста из общей популяции составляет 0,6 [39].
В последние годы все больший интерес привлекает возможность применения Виагры при различных заболеваниях, помимо ЭД.
В исследовании Sairam и соавт. оценивалось влияние Виагры на выраженность нарушений мочеиспускания у больных с ЭД. Через 1 и 3 месяца после начала лечения отмечено значительное снижение тяжести симптомов нижних мочевых путей, коррелировавшее с улучшением эректильной функции [43].
Прием Виагры приводит к улучшению состояния пациентов с первичной и вторичной легочной гипертензией. В нескольких исследованиях показано снижение давления в легочном стволе и реакции сосудов легких на гипоксию при применении Виагры в качестве монотерапии и в комбинации с илопростом, что сопровождалось повышением переносимости физической нагрузки и качества жизни больных [44–46].
Одним из возможных направлений будущих исследований Виагры является применение данного препарата в лечении эндотелиальной дисфункции. Понятие эндотелиальная дисфункция появилось в результате накопления данных о том, что эндотелиальные клетки, выстилающие просвет всех сосудов организма, не просто формируют барьер между кровью и окружающими тканями, но и обладают рядом регуляторных функций, осуществление которых является крайне важным для поддержания анатомо–функциональной целостности сосудов. К числу наиболее значимых функций эндотелия относятся регуляция тонуса сосудов, влияние на свертывающую систему крови, способность противодействовать адгезии форменных элементов крови и пролиферации гладкомышечных клеток [47]. Все перечисленные функции эндотелий осуществляет в результате выработки различных медиаторов, которая происходит в ответ на химические и механические воздействия на эндотелиальные клетки. Основным среди этих медиаторов является оксид азота NO, обладающий вазодилатирующим действием, а также снижающий адгезию форменных элементов крови к сосудистой стенке, угнетающий пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов и препятствующий выделению тканевых факторов, повышающих вероятность тромбообразования. Эндотелиальная дисфункция в настоящее время рассматривается как ранняя стадия развития атеросклероза. Наличие эндотелиальной дисфункции сопровождается значительным повышением риска развития тяжелых сердечно–сосудистых осложнений, в первую очередь инфарктов и инсультов, а также смерти вследствие этих заболеваний [48].
Как уже говорилось выше, Виагра, угнетая активность ФДЭ–5, усиливает эффекты NO на гладкомышечные клетки сосудов, что может сопровождаться улучшением их эндотелиальной функции. Это особенно важно для больных с ЭД, так как последняя в большинстве случаев имеет артериогенное происхождение и сопровождается не только нарушением функции эндотелия кавернозных артерий, но и системной эндотелиальной дисфункцией [49].
Влияние Виагры на эндотелиальную функцию коронарных и плечевых артерий изучено в нескольких работах. Применение Виагры в дозах от 25 до 100 мг сопровождалось улучшением эндотелиальной функции у пациентов с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, ИБС и курящих [50–53]. Показана также способность препарата устранять вызванное курением кратковременное ухудшение эндотелиальной функции [54]. При исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью прием Виагры, помимо коррекции эндотелиальной дисфункции плечевых и коронарных артерий, также приводил к улучшению легочной гемодинамики и оказывал умеренное антиагрегантное действие [55]. Комбинированный прием Виагры и ингибитора АПФ рамиприла в данной группе пациентов сопровождался потенцированием благоприятного действия обоих препаратов на эндотелиальную функцию [56].
Таким образом, Виагра стал первым эффективным пероральным препаратом для лечения ЭД, с появлением которого началась новая эра в развитии сексуальной медицины, благодаря чему в последние годы она стала самостоятельным разделом современной урологии. Клиническая эффективность Виагры оценена в большом количестве исследований, проведенных во многих странах мира. Прием препарата приводит к улучшению эректильной функции у больных разного возраста, независимо от этиологии, тяжести и длительности течения ЭД. Эффективность препарата носит долгосрочный характер, и подавляющее большинство пациентов продолжает прием Виагры спустя годы после начала лечения. Побочные эффекты Виагры в большинстве случаев имеют умеренную выраженность и их частота снижается в течение приема препарата. Прием Виагры не оказывает неблагоприятного влияния на состояние сердечно–сосудистой системы, более того, он сопровождается улучшением функционального состояния эндотелия сосудов, нарушения которого играют важную роль в патогенезе различных сердечно–сосудистых заболеваний. Возможность коррекции эндотелиальной дисфункции с применением Виагры в будущем может привести к расширению показаний для применения этого препарата.

Источник

Е. Б. Мазо, С. И. Гамидов, Р. И. Овчинников
Урологическая клиника (зав. — член-корр. РАМН проф. Е. Б. Мазо) РГМУ, Москва

Введение. В 1998 г. I. Eardley и соавт. [1] описали «идеальное» лекарство для лечения эректильной дисфункции (ЭД). Идеальный препарат должен быть эффективным, безопасным, быстро проявлять свое действие и действовать длительно, на его эффект не должен оказывать влияние прием пищи, алкоголя и других препаратов, он должен подходить для периодического приема по требованию и обеспечивать спонтанную половую жизнь.

За последние 20 лет достигнут значительный прогресс в понимании периферической физиологии эрекции полового члена, что привело к величайшим достижениям в фармакологическом лечении ЭД путем применения препаратов — ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Пионером среди них является силденафила цитрат (виагра), открывший новую эру в лечении ЭД — эру эффективного перорального лечения. С 1998 г. виагра является препаратом первой линии в лечении ЭД. Виагра отвечает основным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД: эффективность до 85%, надежность, простота применения, неинва-зивность, малое число побочных эффектов. Более того, виагра привела к новому качественному скачку в отношении больных к лечению ЭД, возросла активность в стремлении лечить ЭД.

В то же время некоторые фармакокинетические свойства виагры (период полувыведения, связь с приемом пищи и алкоголя) приводят к необходимости запланированного полового акта, снижению романтичности и потере спонтанности сексуальной активности, ограничению во времени и частоте сексуальных попыток. Кроме того, существует необъяснимое до сих пор отсутствие эффекта приблизительно у 20% больных.

Есть данные [2, 3], что по этим причинам часть больных не были довольны лечением виагрой, а некоторые даже прекратили ее использование. Все вышеперечисленное диктует необходимость поиска новых лекарственных препаратов, что привело к созданию таких препаратов, как сиалис®, «Eli Lylli» (тадалафил); левитра®, «Bayer & Glaxo Smith-Kline» (варденафила гидрохлорид); импаза®, «Материя-Медика» (Россия). Больные стали выбирать их в зависимости от своего динамического стереотипа, поскольку потребности мужчин и их партнерш стали намного больше, чем просто эрекция. Объяснением этого являются особенности этих новых препаратов.

С позиции этих фактов сиалис [4] предпочтителен для определенной группы больных. Действие его не зависит от приема разного рода пищи и алкоголя. В то же время два этих момента нередко желательны как сексуальные составляющие. С другой стороны, длительность действия дозы сиалиса (36 ч) позволяет спокойнее относиться к так называемому планированию полового акта и сохранить спонтанность и романтичность сексуальных отношений. Поэтому отсутствует или значительно снижена психологическая составляющая и зависимость от таблетки: принял — совершил половой акт, если нет — ничего не получится. Это позволяет больному преодолеть повышенный психоэмоциональный фон (неустойчивость), который есть при ЭД любого происхождения, поскольку у него достаточно времени, а знает он об этом из подробной беседы с врачом.

Мы не исключаем, что сиалис может быть эффективен при отсутствии эффекта от виагры и наоборот.

Вероятность того, что у пациента, впервые отметившего наличие ЭД, имеет место ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС), оценивают в 40% [5], и многие такие больные лечатся нитратами. С другой стороны, прием любых ингибиторов ФДЭ-5 принципиально противопоказан при одновременном приеме нитратов. Для таких больных теперь мы имеем альтернативу в виде отечественного препарата для лечения ЭД — импазы (сверхмалые дозы антител к эндотелиальной NO-синтазе).

Основной механизм действия препарата импазы заключается в повышении активности эндогенной NO-синтазы и усилении выработки окиси азота (N0) в кавернозной ткани. Этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающей участие в иммунонейроэндокрин-ной регуляции гомеостаза [6]. Естественные антитела могут выступать в роли факторов, «экранирующих» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин— ADMA и др.). Схематично механизм действия препарата импазы представлен на рис. 1.

Рис. 1. Схема двойного эффекта в лечении ЭД.
ГТФ — гуанозинтрифосфат, цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат, ГМФ — гуанозинмонофосфат

Преимуществами препарата импазы [7] являются достаточная эффективность, возможность ее сочетания с приемом нитратов, практически полное отсутствие побочных эффектов и системных негативных влияний, возможность курсового применения с последовательным увеличением эффективности у части больных, относительно низкая стоимость препарата. Кроме того, такие качества импазы позволили быстро поставить вопрос о целесообразности ее применения при комбинировании с ингибиторами ФДЭ-5 с одновременным снижением дозы последних.

На сегодня в России зарегистрированы и доступны к применению три пероральных препарата для лечения ЭД, влияющих на концентрацию N0: силденафила цитрат (виагра), тадалафил (сиалис) и импаза.

В связи с этим мы попытались высказать свое мнение по определению показаний к назначению виагры, сиалиса или импазы в лечении больных с различными видами ЭД.

Материалы и методы. В исследование включены 218 больных в возрасте 21—73 лет (средний возраст 58,1 ± 13,2 года), обратившихся по поводу ЭД. Распределение больных по возрасту: до 35 лет — 58 больных, 35—55 лет — 69, старше 55 лет — 91 больной.

Возможные этиологические факторы ЭД определены у 174 больных: эссенциальная артериальная гипертензия — у 81, сахарный диабет — у 27, ИБС — у 15, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника — у 23, синдром хронической тазовой боли — у 21, состояние после радикальных операций на органах малого таза — у 7. У 8 больных установить этиологию выявленных органических нарушений не удалось. У 36 больных выявлена психогенная ЭД.

Всем больным проводили обследование, включавшее анализ данных истории заболевания, анамнеза половой активности, анкетирование по опроснику Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), анкетирование по шкале психологического состояния и личных отношений (PAIRS) [8], физикальное обследование, виагра-тест, ин тракавернозный фармакологический тест с простагландином Е„ фармакодопплерографию сосудов полового члена с аудиовизуальной сексуальной стимуляцией до и после моделирования искусственной эрекции, электромиографию полового члена, исследование гормонов крови и стандартные лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза крови, креатинин, липидный профиль).

Распределение больных по степени тяжести ЭД: легкая степень (18—25 баллов) — 74 (33,9%) больных, средняя степень (11—17 баллов) — 91 (41,7%) больной, тяжелая степень (10 баллов и менее) — 53 (24,4%) больных.

По результатам комплексного андрологическо-го обследования ЭД являлась психогенной у 36 (16,5%) больных, преобладание артериогенного компонента констатировано у 87 (39,9%), веноокк-люзивного — у 54 (24,8%), нейрогенного — у 41 (18,8%) больного.

Все больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, предположительной этиологии, патогенезу и степени тяжести ЭД (табл. 1).

Таблица 1
Распределение больных по группам

Больные 1-й группы (w = 81) принимали виагру в индивидуально подобранной дозе, начиная со 100 мг с последующей возможностью уменьшения дозы в зависимости от эффекта, переносимости и выраженности побочных реакций, 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 2-й группы (я = 64) принимали сиалис в дозе 20 мг 2—3 раза в неделю в течение 6 мес. Больные 3-й группы (л = 73) принимали импазу по 1 таблетке под язык до полного рассасывания через день в течение 6 мес.

Эффективность лечения во всех группах оценивали по увеличению показателя «эректильная функция» анкеты МИЭФ на 3 балла и более либо достижению величины 26 баллов. Одновременно проводили оценку по шкале PAIRS и анализ дневников пациентов.

Зависимость эффективности фармакотерапии от возраста, патогенеза ЭД, степени тяжести ЭД представлена в табл. 2.

Таблица 2
Эффективность фармакотерапии в зависимости от различных факторов

Из табл. 2 видно, что у больных в возрасте до 35 лет одинаково эффективны как виагра и сиалис, так и импаза. У больных старше 55 лет эффективность сиалиса значительно выше по сравнению с другими препаратами, что может быть связано с потребностью таких больных в прелюдии к половой деятельности, большим значением атрибутов секса (романтическая обстановка, ужин и т. п.), а не только возможностью провести собственно половой акт.

При анализе по патогенезу оба ингибитора ФДЭ-5 оказались эффективны у больных всех групп, лишь при веноокклюзивной ЭД эффективность сиалиса оказалась выше, что может быть связано с фармакологическими особенностями препарата и его длительным нахождением в плазме крови. Импаза более эффективна при психогенной, компенсированной и субкомпенсированной арте-риогенной ЭД.

При возрастании степени тяжести ЭД эффективность действия всех препаратов, особенно импазы, закономерно снижается.

При лечении виагрой основные побочные явления возникли после дозы 100 мг натощак: головная боль — у 11 (13,6%), покраснение лица и шеи — > 7 (8,6%), диспепсия — у 5 (6,2%), нарушения цве-товосприятия — у 3 (3,7%) больных (рис. 2). Эти явления сохранялись в период от нескольких десятков минут до 4 ч.

При лечении сиалисом из побочных эффектов лечения отмечены: головная боль — у 8 (12,5%), диспепсия — у 6 (9,4%), покраснение лица и шеи — у 4 (6,3%), боль в спине — у 2 (3,1%) больных (см. рис. 2). Длительность побочных эффектов колебалась от нескольких часов до нескольких суток, а у некоторых больных побочные эффекты сохранялись в течение всего периода действия препарата, т. е. 36 ч и более (до 3 сут).

При лечении импазой не было зафиксировано ни одного побочного эффекта. Какого-либо отрицательного влияния импазы на течение сопутствующих заболеваний и необходимости изменения их терапии также не отмечено (см. рис. 2).

Рис. 2. Побочные эффекты (в %) фармакотерапии ЭД.

Мы исследовали зависимость эффективности виагры и сиалиса от приема пищи. При этом средняя эффективность виагры натощак была выше (85%), чем после приема пищи (68%), а сиалиса примерно сопоставима — 84 и 81% соответственно (рис. 3). Однако количество побочных эффектов у обоих препаратов при приеме натощак было примерно в 2 раза выше, чем после приема пищи (20 и 9% при приеме виагры и 18 и 10% при приеме сиалиса), а скорость наступления эффекта значительно снижалась у виагры (с 15 мин натощак до 90 мин после приема пищи) и незначительно — у сиалиса (увеличивалась с 18 до 30 мин). Таким образом, сиалис можно рекомендовать принимать после приема пищи без потери эффективности и для уменьшения выраженности побочных эффектов, чего нельзя сказать о виагре. Это объясняется фармакодинамическими особенностями этих препаратов.

Рис. 3. Сравнительный анализ действия виагры и сиалиса в зависимости от приема пищи.

В сущности никаких крупных неприятностей от того, что больной поест, не будет. Все зависит от времени приема пищи или препарата: увеличится степень выраженности побочных эффектов или снизится активность действия.

Сравнительный анализ эффективности виагры и сиалиса в зависимости от времени, прошедшего после приема препарата, представлен на рис. 4. Действие виагры сохраняется на протяжении 6 ч и практически исчезает спустя 24 ч после приема препарата. Эффективность сиалиса сохраняется примерно на одинаковом уровне в течение 36 ч. Это является одним из главных преимуществ сиалиса не потому, что больному нужна длительная эрекция, а потому, что обеспечивает спонтанную сексуальную активность на протяжении длительного времени и отсутствие психологической прямой связи половой активности с таблеткой.

Рис. 4. Сравнительный анализ эффективности (в %) виагры и сиалиса в зависимости от времени после приема препарата.

При терапии импазой происходило медленное прогрессирующее нарастание эффективности с 33,2% после 1 мес лечения до 56,2% к 6 мес лечения, при этом заметные изменения произошли у 19 (26%) больных, примерно к 3—4 мес лечения (рис. 5). Это могло быть наступающим лечебным свойством импазы, что свидетельствовало о кумулятивном эффекте препарата. Таким образом, длительность приема импазы должна быть не менее 3—4 мес для достижения стойкого лечебного эффекта. Мы заметили, что больные сначала говорили об улучшении и восстановлении спонтанных эрекций, а затем, после некоторого периода приема импазы — и о нормализации адекватных эрекций.

Рис. 5. Сравнительный анализ эффективности (в %) импазы в зависимости от длительности лечения.

Учитывая различный механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 (виагра, сиалис) и импазы, мы предположили возможность их комбинирования (рис. 6) у тех больных, у которых не было эффекта от монотерапии или отмечались значительно выраженные побочные эффекты.

18 больным, у которых прием виагры не дал эффекта, была добавлена импаза по 1 таблетке через день. Эта комбинация позволила у 8 больных получить положительный эффект. 10 больным без эффекта был назначен сиалис, который оказался эффективен у 2 больных. Общая эффективность составила 90,1%. 8 больным проводили интрака-вернозные инъекции.

Комбинирование импазы и виагры у 12 больных, принимавших виагру в дозе 100 мг и имевших выраженные побочные эффекты в виде сильной головной боли, позволило у 8 больных снизить дозу виагры до 50 мг (ранее эта доза была недостаточно эффективной) при сохранении эффективности на прежнем уровне и отсутствии побочных эффектов. 4 больных, которым снизить дозу виагры не удалось, в дальнейшем успешно принимали сиалис без каких-либо побочных эффектов.

12 больным, у которых монотерапия сиалисом не дала эффекта, была назначена и импаза по 1 таблетке через день. Такая комбинация оказалась эффективной у 6 больных. Из остальных 6 больных у 1 был получен хороший эффект после приема виагры в дозе 100 мг.

Общая эффективность составила 92,2%. Другие 5 больных были переведены на терапию интракавернозными инъекциями.

Больные без эффекта от применения импазы (п = 32) были разделены на две группы (по 16 больных). Больным одной группы была назначена виагра, больным другой группы — сиалис. Положительные результаты были получены на фоне приема виагры у 11 (68,7%), сиалиса — у 12 (75%) больных. Общая эффективность составила 87,7%.

Обсуждение. Современная фармакотерапия ЭД требует соблюдения определенных принципов. Один из них заключается в том, что сексуальная реабилитация больных с ЭД должна обеспечиваться в кратчайшие сроки, т. е. желательно, чтобы больной после первого визита к врачу смог провести половой акт. Этот факт за счет улучшения психоэмоционального состояния повышает эффективность проводимой терапии, а каждый неудачный половой акт, напротив, усугубляет течение ЭД.

Следующим важным моментом является необходимость проведения комплексного андрологиче-ского обследования. Некоторые авторы отрицают это и предлагают назначать терапию без обследования. На наш взгляд, это неверно: во-первых, многие больные хотят узнать причину своего заболевания, во-вторых, проведение комплексного андрологического обследования позволяет врачу выявить факторы риска, этиологию, определить патогенез и степень тяжести ЭД, что необходимо для выработки тактики лечения. Иной раз только ликвидация факторов риска, коррекция сопутствующей терапии могут дать определенные результаты и в корне изменить тактику лечения. К примеру, если больной получает нитраты, то ему противопоказан прием ингибиторов ФДЭ-5, а если заменить нитроглицерин другим эффективным лекарством, это позволит врачу назначить ингибиторы ФДЭ-5.

Кроме того, проведение комплексного андроло-гического обследования позволяет врачу осуществлять динамическое наблюдение, объективно оценивать эффективность проводимой терапии и из ее по мере необходимости с более инвазив-ной на менее инвазивную, с более дорогой на менее дорогую. Также это позволяет врачу разобраться в сложных ситуациях. К примеру, в литературе и на практике мы встречаемся со случаями снижения эффективности силденафила при длительном применении. Это может быть связано как с эффектом тахифилаксии, так и с прогрессированием основного заболевания, в том числе и выраженности ЭД. Если врач не знает исходные показатели пе-нильного кровотока, определяемые при допплеро-графии сосудов полового члена, и кавернозной электрической активности, регистрируемой при ЭМГ кавернозных тел, то ему будет очень трудно разобраться в таких ситуациях.

Следующим важным моментом для подбора терапии являются сексуальные привычки больного (возможность запланировать половой акт, сочетать половую жизнь с приемом пищи, в том числе и жирной, алкоголя, т. е. атрибутов секса).

Кроме того, нужно обязательно учитывать тот факт, что, несмотря на одинаковый механизм действия, эффективность разных ингибиторов ФДЭ-5 у разных больных может различаться. Использование комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и импазой в связи с различным механизмом их действия позволяет повысить эффективность и уменьшить побочные эффекты фармакотерапии.

Таким образом, принимая во внимание все вышеперечисленные принципы терапии, мы смогли повысить эффективность фармакотерапии с 56,2 до 92,2%, а также определить показания и противопоказания к назначению каждого препарата.

Если у больного определена психогенная, изолированная нейрогенная (остеохондроз), компенсированная и субкомпенсированная артериоген-ная ЭД легкой или средней степени, молодой возраст или ИБС, то в данной группе больных лечение можно начинать с приема импазы. При неэффективности импазы, а также тяжелой степени ЭД или средней степени веноокклюзивной ЭД показано назначение ингибиторов ФДЭ-5. При выборе конкретного препарата нужно учитывать сексуальные привычки больного — половая жизнь чаще 1 раза в неделю, потребность в утренних половых актах, сочетание секса с приемом пищи и алкоголя, возможность спонтанного секса. Если больному необходим хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то ему нужно назначить сиалис, если все эти факторы не важны для больного — то виагру.

Если один из ингибиторов ФДЭ-5 не помогает, то нужно использовать другой, а не отказываться от этого вида фармакотерапии. При недостаточной эффективности ингибиторов ФДЭ-5 необходима комбинация их с импазой. Такая комбинированная терапия также позволяет уменьшить выраженность побочных эффектов монотерапии за счет уменьшения дозы ингибиторов ФДЭ-5 при сохранении эффективности на прежнем уровне, сохраняет больному шанс использовать терапию будущего в связи с неэффективностью существующей фармакотерапии.

После подбора терапии врач должен контролировать больного и вести динамическое наблюдение за лечением.

При улучшении показателей кровотока полового члена и кавернозной электрической активности можно изменить лечение за счет отмены одного из препаратов.

Заключение. Итак, существующие на сегодня и зарегистрированные в России пероральные препараты для лечения ЭД позволяют получить положительные результаты у 92,2% больных. Но, к сожалению, остается часть больных, у которых неэффективна любая пероральная фармакотерапия. У таких пациентов используются интракавернозные инъекции или другие виды лечения (комбинированная пероральная и интракавернозная терапия, вакуум-терапия, оперативные виды лечения).

Продолжается поиск других новых ингибиторов ФДЭ-5. Некоторые из них (левитра) уже появились, а препараты с другим механизмом действия продолжают разрабатываться.

В заключение представляем алгоритм ведения больного с ЭД для врача (см. рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм ведения больного с ЭД.

Источник