чем полечить печень после химиотерапии
Памятка для пациентов, получающих химиотерапевтическое лечение
Как вести себя во время химиотерапии
Химиотерапия часто неблагоприятно влияет на органы пищеварительного тракта. Пациенты, которые правильно питаются в этот период, легче переносят побочные явления. Питание должно быть полноценным разнообразным и высококалорийным. Если нет отеков и заболеваний почек, при которых нарушается выделительная функция, выпивайте 1,5–2 л жидкости в день – минеральной воды, чая, молока, лимонного и других напитков. При отеках и наличии жидкости в брюшной или плевральной полостях количество выпитой жидкости не должно превышать более чем на 300 мл количество выделенной мочи. Алкогольные напитки во время курса химиотерапии исключены.
Аппетит пропадает обычно в день процедуры, это наблюдается в течение нескольких дней. В таких случаях, в перерывах между курсами, ешьте как можно больше, когда самочувствие улучшается.
Если аппетит совсем плохой, ешьте между приемами пищи наиболее калорийные продукты: орехи, мед, яйца, взбитые сливки, шоколад, сладкие кремы, мороженое. Держите под рукой легкую закуску и ешьте ее маленькими порциями.
Для предотвращения рвоты существует много противорвотных препаратов. Если у вас развилась сильная тошнота или рвота скажите об этом врачу и он назначит вам специальные лекарства.
Неприятным следствием применения некоторых противоопухолевых препаратов является повреждение слизистой оболочки полости рта – стоматит. Воспаление может привести к появлению болезненных язв.
Полощите рот содовым раствором (1/2 ч. л. соды на 1 ст. воды), солевым раствором (1 ч. л. соли на 1 л воды), настоем ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя.
При стоматитах рекомендуются готовые детские смеси: мясные, овощные и фруктовые (некислые), каши для детей.
Пища должна быть мягкой. Готовьте тушеные, вареные, протертые блюда – мясо на пару, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и без перца.
В рацион включайте блюда и напитки комнатной температуры: овсяную кашу, молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творог, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Сливочное и молочное мороженое без добавок.
Если появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание, глотание пищи затруднено, попробуйте пить больше жидкости – до 2-х л в день. В летне-осенний сезон арбуз и дыня должны регулярно появляться на вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы.
Повреждение клеток желудочно-кишечного тракта приводит к частому и жидкому стулу (диарее). Остановить диарею можно, лишь восстановив водно-минеральное, витаминное и белковое равновесие. Для этого важно, чтобы пища была максимально щадящей для слизистой оболочки кишечника. Ешьте легкоусвояемые продукты в протертом виде, сваренные в воде или на пару.
На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе. Из питания исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи, свежие овощи, ягоды, фрукты, молоко, мягкий хлеб, кондитерские изделия.
Рекомендуется включать в рацион рисовый суп, рисовую кашу на воде, бананы, картофельное пюре на воде, вареную протертую тыкву – все блюда мягкой консистенции, теплые или комнатной температуры. Лучше усваиваются небольшие порции. По мере ослабления диареи в супы можно добавлять протертое мясо, мелко нашинкованные овощи, фрикадельки из говядины и нежирной рыбы. Овощи и мясо рекомендуется готовить на пару: паровые котлеты, тефтели, фрикадельки из мяса или рыбы, паровой омлет, каша рисовая и овсяная на разбавленном молоке, протертый домашний творог. Не вредно 2–3 раза в неделю есть куриные яйца всмятку. Полезны соки, кисели и муссы из черники, черемухи, черноплодной рябины и черной смородины.
Пейте больше жидкости (теплой или комнатной температуры; горячая или холодная жидкость только усиливают диарею). Можно пить минеральную воду: боржоми, нарзан, без газа. Полезны отвары сушеной груши, шиповника, коры граната, травы зверобоя, корней кровохлебки. При большой потере жидкости можно приготовить такой напиток: к 1 л кипяченой минеральной воды добавьте 1/2–1 чайн. ложку соли, 1 чайн. ложку соды, 4 чайн. ложки сахара.
После приема химиотерапевтических препаратов запоры возникают довольно редко. Но если запор возник, утром натощак выпейте 1 стакан холодной воды, сливового, персикового или абрикосового сока или горячий лимонный напиток, съешьте натертую морковь, сырое яблоко или простоквашу, 5–7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Полезно есть сырые овощи и фрукты (яблоки, свекла) с добавлением лимона, пшеничные и ржаные отруби.
Диета при нарушении функции печени
Исключите из питания жареные, острые и соленые блюда. Избегайте жирных сортов мяса и рыбы, маринадов, колбасы, ветчины, грибов и продуктов, богатых холестерином (мозги, желтки яиц, рыбные и грибные супы, бульоны). В меню включайте отварные овощи (морковь, свеклу, цветную капусту, тыкву, кабачки), спелые фрукты, ягоды, размоченную курагу, чернослив, запеченные яблоки, фруктово-ягодные соки, отвар шиповника, пшеничные отруби. Из вторых блюд рекомендуются паровые мясные и рыбные котлеты, нежирные сорта мяса в отварном виде (говядина, курица, индейка, язык), нежирная отварная рыба (треска, судак, сазан, навага, щука). Рекомендуются молочные каши: овсяная, рисовая, манная с изюмом или медом. Особенно полезны молочные и кисломолочные продукты: простокваша, кефир, ряженка, йогурты, нежирный творог.
Диета при нарушении функции органов мочевыводящей системы
Резко ограничьте количество соли. Рекомендуются молочные блюда, включая сыры и творожные пасты, тушеные овощи, приготовленные без острых специй, масло топленое и растительное, а также макаронные изделия. Из первых блюд – борщи, свекольники, овощные, и крупяные супы без острых специй с небольшим количеством соли. Мясо нежирных сортов рекомендуется употреблять в ограниченном количестве. Особенно полезны сырые овощи – белокочанная капуста, свежие огурцы, свежий зеленый горошек, петрушка, отвар шиповника.
В тяжелых случаях рекомендуется картофельно-яичная диета без мяса и рыбы. Откажитесь от употребления хлеба обычной выпечки (т. е. с солью), мясных, рыбных и грибных бульонов, а также колбас, сосисок, копченостей, солений и маринадов, грибов, хрена, горчицы, шоколада.
При циститах, вызванных химиотерапевтическими препаратами, необходимо обильное питье. Полезны отвары трав – почечный чай, толокнянка, кукурузные рыльца. Рекомендованы молоко, чай с молоком, щелочные минеральные воды, теплый некислый компот. Особенно полезны арбузы, дыни.
Выпадение волос – наиболее частое побочное действие химиотерапии, но не все противораковые лекарства его вызывают. В зависимости от характера химиотерапии, выпадение волос начинается через одну – три недели после начала лечения. Волосы блекнут и начинают выпадать, кожа на голове и по всему телу становится сухой и шелушится, появляются краснота и зуд, усиливается перхоть.
Потеря волос происходит по всему телу, включая голову, лицо, руки, ноги, подмышечные и паховые области. Происходит это из-за того, что противораковое лекарство убивает не только опухолевые клетки, но и повреждает здоровые ткани, в том числе и волосяные фолликулы, угнетая рост и питание волос. Радиационное лечение (облучение) также разрушает волосяные фолликулы, но, в отличие от химиотерапии, при этом выпадение волос происходит только в тех местах, через которые проходит пучок излучения.
Как помочь своим волосам
Используйте мягкие шампуни, не красьте волосы, расчесывайте их мягкой щеткой, сушите феном при низкой температуре. Если применяемое лекарство почти всегда приводит к выпадению волос, лучше коротко их подстричь или вообще сбрить и не переживать по поводу их ежедневного выпадения.
Начало роста новых волос можно ожидать через 4–6 недель после того, как химиотерапия закончится. Но пройдет еще несколько месяцев, иногда и до года, пока они восстановятся полностью. Вначале волосы бывают тонкими и ломкими. Иногда они изменяют свой обычный цвет или структуру.
Потеря волос воспринимается очень тяжело. Вы можете впасть в депрессию или почувствовать излишнюю раздражительность из-за этого, и такая реакция, к сожалению, будет вполне оправданной. Однако верно и другое: выпадение волос – это временное явление, волосы отрастут снова, а болезнь пусть больше не вернется в ваш дом.
Место гепатопротекторов в сопровождающей терапии онкологических заболеваний. XXI Российский онкологический конгресс. Сателлитный симпозиум компании «Полисан»
Поддерживающее лечение при проведении полихимиотерапии. Опыт применения Ремаксола
Профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета (СГМУ) им. В.И. Разумовского Минздрава России, хирург-онколог, профессор, д.м.н. Ольга Михайловна КОНОПАЦКОВА поделилась собственным опытом применения гепатопротекторов в качестве препаратов поддерживающей терапии.
Как известно, при распространенных новообразованиях у больных на фоне заболевания, а также при использовании агрессивных режимов противоопухолевой терапии развивается интоксикация. Поиск гепатопротекторов, способных защитить печень от токсического воздействия и усилить детоксикацию организма, в онкологической практике особенно актуален.
Сегодня на российском фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных средств с гепатопротективными свойствами. Однако выбрать препарат с минимальными нежелательными явлениями и максимальной эффективностью трудно. В идеале препарат должен способствовать не только регенерации митохондриальной мембраны (липидный бислой мембраны клетки), но и восстановлению клеточного, энергетического и пластического обмена в печени.
Идеальный гепатопротектор соответствует следующим критериям:
При выборе препарата не последнюю роль играет его экономическая доступность. Важно также, чтобы препарат в короткий срок обеспечивал максимальный эффект. В связи с этим особый интерес представляет отечественный препарат Ремаксол®, в состав которого входят янтарная кислота, N-метилглюкамин, рибоксин, метионин, никотинамид. Это первый готовый к применению нормоосмолярный инфузионный раствор со сбалансированным ионным составом, с несколькими синергичными механизмами гепатопротективного действия. Препарат восстанавливает энергетический, пигментный и белковый баланс гепатоцитов. Ремаксол® безопасен и хорошо переносится пациентами. Основным показанием к его применению являются заболевания, сопровождающиеся поражением печени, а также интоксикация организма различной степени.
Целью исследования, проведенного профессором О.М. Конопацковой и ее коллегами, была оценка клинической эффективности препарата Ремаксол® в схеме терапии больных раком молочной железы (РМЖ) стадий IIB и IIIA. Клинические результаты и динамику биохимических показателей крови в процессе полихимиотерапии сравнивали у пациенток, получавших Ремаксол®, и у больных, не принимавших его. Кроме того, исследователи анализировали параметры качества жизни.
На первом этапе оценивали результаты при адъювантной полихимиотерапии (АПХТ) у 400 больных РМЖ стадий IIB и IIIA. Пациенток разделили на две равные группы. На первом этапе всем больным была проведена ПХТ по схеме FAC с повторением курса каждые три недели – всего шесть курсов. Пациентки основной группы получали после каждого курса АПХТ Ремаксол® 400 мл один раз в сутки (внутривенно, медленно), пациентки группы сравнения – АПХТ и препарат Эссенциале Н. Установлено, что стандартные биохимические показатели билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы в группе Ремаксола восстанавливались быстрее и фактически приблизились к исходным (рис. 1).
Далее у 128 пациенток с РМЖ стадий IIB и IIIA оценивали эффективность Ремаксола 400 мл один раз в сутки в качестве поддерживающего препарата на фоне неоадъювантной полихимиотерапии (НПХТ) с использованием таксанов (рис. 2). Результаты показали, что более выраженная нормализация показателей печеночной активности отмечалась в группе пациенток, получавших Ремаксол® в качестве поддерживающего препарата при НПХТ.
При включении Ремаксола в комплексную терапию больных РМЖ как при АПХТ, так и НПХТ значительно улучшалось качество жизни. До лечения снижение интегральных показателей и астеновегетативный синдром зафиксированы у 67,6% больных, получавших АПХТ, и у 59,9%, получавших НПХТ. Оценка психологического статуса больных по завершении лечения продемонстрировала улучшение качества жизни. Так, 58,2% пациенток группы АПХТ и 49,8% больных группы НПХТ отметили удовлетворенность лечением. Качество жизни по всем параметрам при НПХТ оказалось значительно выше, чем при АПХТ.
В другом исследовании больные колоректальным раком (КРР) получали ПХТ. Исследователи анализировали две группы – без метастазов в печени (110 больных) и с множественными метастазами в печени (80 больных). Схема лечения пациентов основной группы была следующей: АПХТ проводили в режимах FOLFIRI, FOLFOX, шесть курсов с повторением через две недели, в качестве поддерживающей терапии применяли Ремаксол® 400 мл внутривенно. В группе сравнения использовали препарат Эссенциале Н, внутривенно, струйно, в течение четырех дней. Согласно полученным результатам, даже у пациентов с метастазами в печени на фоне применения Ремаксола биохимические показатели печеночных проб приближались к норме быстрее, чем в группе сравнения. В группе Ремаксола пациенты с множественными метастазами в печени легче переносили ПХТ и быстрее восстанавливались. Кроме того, если до лечения с учетом множественного метастатического поражения у 71,4% пациентов были снижены практически все параметры качества жизни, то после лечения 47% больных при оценке психосоциального статуса отметили удовлетворенность им.
Профессор О.М. Конопацкова также представила данные исследования эффективности Ремаксола, включенного в схему лечения больных раком предстательной железы с костными метастазами. У 42 пациентов была проанализирована терапия бисфосфонатами с добавлением гепатопротекторов. Срок появления метастазов – от восьми месяцев до пяти лет, локализация в костях таза – 41,8%, поясничном отделе – 32%, ребрах – 26,2%. 26 пациентам основной группы вводили золедроновую кислоту и Ремаксол® в течение трех дней. 16 пациентов группы сравнения использовали Эссенциале Н. Результаты биохимических тестов продемонстрировали положительное влияние препарата Ремаксол® на биохимические показатели, в том числе простатический специфический антиген (ПСА). В группе пациентов с метастатическим раком предстательной железы, получавших в комплексной терапии Ремаксол®, биохимические показатели приближались к норме быстрее, чем в группе Эссенциале Н. Если исходно ПСА составлял около 150 нг/мл, то по окончании курса терапии – 0,2–13,6 нг/мл. У пациентов группы Ремаксола улучшилось качество жизни. У больных, получавших препарат Ремаксол® в качестве сопроводительной терапии, интенсивность боли была меньше по сравнению с теми, кто этот препарат не получал.
Итак, Ремаксол® комплексно решает проблему гепатопротекции. На фоне его применения наблюдается более выраженное снижение метаболических расстройств:
Кроме того, препарат оказывает антиоксидантное действие.
Что касается распределения по типам адаптационных реакций, до лечения реакция активации имела место у 11,1% больных, реакция стресса – у 41,7%. По окончании терапии Ремаксолом эти показатели составили 51,5 и 27,3% соответственно.
В ходе исследования не зафиксировано ни одного случая отмены препарата из-за побочных эффектов. Нежелательные явления в виде гиперемии кожи лица и туловища, чувства жара, скорее всего обусловленные нарушением скорости введения препарата, отмечались у 3,8% больных. Серьезных нежелательных реакций не зарегистрировано. Препарат хорошо переносился пациентами и не требовал особых условий введения.
Как известно, на фоне химиотерапии снижается чувствительность опухоли к дальнейшему лечению. Ремаксол® нивелирует подобный факт. Это обусловлено составом препарата (четыре активных компонента, обладающие синергичным механизмом действия), наличием нескольких точек приложения и возможностью применения коротким курсом.
Применение препарата Ремаксол® в качестве сопроводительной терапии уменьшает гепатотоксичность химиотерапии, что проявляется более быстрой и выраженной нормализацией показателей печеночной активности, и улучшает качество жизни пациентов за счет повышения социальной, эмоциональной и физической активности. Исходя из сказанного препарат Ремаксол® можно рекомендовать для широкого применения.
Эффективность Ремаксола при радиочастотной аблации у больных с метастазами колоректального рака в печени
В настоящее время стандартом лечения опухолевых заболеваний печени признано резекционное вмешательство. Правда, в ряде случаев резекция печени исключена, в частности из-за наличия сопутствующих заболеваний.
Метод радиочастотной аблации (РЧА) прочно удерживает одну из лидирующих позиций среди малоинвазивных технологий локальной деструкции в борьбе с вторичными заболеваниями. Внедрение радиочастотной термоаблации позволило существенно расширить контингент больных, подлежащих радикальному лечению. Почти всем пациентам, получившим отказ в резекционном вмешательстве, можно выполнять радиочастотную термоаблацию.
Докладчик представил результаты проспективного наблюдательного исследования эффективности гепатопротективных препаратов при РЧА у пациентов с метастазами КРР в печени, проведенного на базе СГМУ им. В.И. Разумовского, клинической больницы им. С.Р. Миротворцева. Перед исследователями стояли задачи:
В исследование были включены 30 больных КРР с метастазами в печени (20 мужчин и десять женщин) в возрасте от 58 до 78 лет (средний возраст – 66,1 года). Период наблюдения составил три года (2013–2017 гг.).
Всего выполнено 40 сеансов РЧА, из них 32 – однократно, восемь – повторно. Шестеро больных проходили процедуру дважды, двое – трижды. Причины разные: множественные метастазы, оставшиеся неохваченными в ходе первой процедуры, рецидив на новом месте, рост в зоне предыдущей аблации.
У восьми пациентов за один сеанс выполнена РЧА двух метастазов одновременно. Девять процедур проведены под видеолапароскопическим контролем, 31 – под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). Обратите внимание: выполнение аблации под лапароскопическим контролем следует минимизировать. Даже в случае проведения аблации под лапароскопическим или визуальным контролем на открытой операции качество аблации всей опухолевой ткани необходимо контролировать интраоперационным УЗИ. Метод позволяет контролировать весь процесс аблации.
Стандартное предоперационное обследование пациентов включало УЗИ органов брюшной полости, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию брюшной полости, ирригоскопию или колоноскопию для исключения местного рецидива, рентгенографию грудной клетки, а также другие стандартные исследования.
При распределении пациентов по группам учитывались различия в медикаментозной профилактике и коррекции постаблационных нарушений функции печени в послеоперационном периоде.
Первую группу (группа контроля) составили 17 пациентов. С первых до пятых – седьмых суток они находились в стационаре и получали:
Во вторую группу вошли 12 пациентов, которые в дополнение к стандартной терапии получали гепатопротектор Гептрал 400 мг внутривенно капельно (адеметионина 1,4-бутандисульфонат) два раза в сутки в течение пяти дней с момента операции.
11 пациентов третьей группы помимо стандартной терапии получали препарат Ремаксол® 400 мл внутривенно капельно (янтарная кислота, N-метилглюкамин (меглюмин), рибоксин (инозин), метионин, никотинамид) в виде инфузии по 400 мл дважды в сутки в течение трех дней.
Следует отметить, что при выполнении РЧА возможны осложнения, как правило обусловленные нарушением методики проведения процедуры. В литературе описаны случаи развития абсцессов печени, гемобилии, внутрибрюшных кровотечений, коагуляционной травмы желудка. В исследовании, проведенном профессором С.В. Вертянкиным и его коллегами, подобных осложнений не зарегистрировано.
В предоперационном периоде статистически достоверных отклонений уровней биохимических показателей функции печени от нормы у участников исследования не отмечалось. Поэтому дополнительного включения в схему терапии гепатопротекторов в дооперационном периоде не потребовалось.
Наиболее показательную постаблационную динамику продемонстрировали уровни АЛТ, АСТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка, активированного частичного тромбопластинового времени. В большинстве случаев показатели достигали пиковых уровней отклонения через 24 часа после РЧА и приближались к базовым значениям на седьмой день после операции (рис. 3 и 4).
Таким образом, в ходе исследования подтверждены преимущества периоперационного применения гепатопротекторов в целях коррекции постаблационных нарушений функции печени в послеоперационном периоде при РЧА по поводу колоректальных метастазов в печени. По сравнению с Гептралом Ремаксол®, добавленный к стандартной терапии, обеспечивал нормализацию большинства лабораторных биохимических показателей в более сжатые сроки при более коротком курсе.
Некоторые аспекты диагностики, профилактики и лечения неопухолевых поражений печени у пациентов со злокачественными новообразованиями
Симпозиум продолжила к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Елена Ивановна ДРОГОМИРЕЦКАЯ. Она отметила, что за последние 15 лет возрос удельный вес низкодифференцированных форм абдоминального рака, характеризующихся агрессивным течением, инфильтративным типом роста, ранним метастазированием. Увеличился процент пациентов, получавших или получающих на момент поступления в стационар этапное хирургическое лечение, химиотерапию, таргетную, лучевую терапию, комбинированное лечение, при этом находящихся на длительной нутритивной поддержке и симптоматической терапии. Значительно возрос удельный вес пациентов пожилого и старческого возраста с распространенным раком, подвергающихся и хирургическому, и лекарственному лечению. Увеличилось число пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями, в том числе заболеваниями и состояниями, обусловленными нарушением обменных процессов. Это привело к изменению профиля, частоты и тяжести осложнений противоопухолевого лечения, в частности характера поражения печени и длительности его проявлений.
В ряде случаев снижение дозы цитостатиков, длительные перерывы, прекращение лечения из-за развившейся токсичности или иного осложнения, в том числе хирургического, считаются причинами прогрессирования онкологического заболевания.
Прямое токсическое повреждение ткани печени (гепатоцитов, эндотелия) представляет собой патологические процессы, развивающиеся в печени при использовании лекарственных средств в терапевтических дозах. Это прежде всего истинная гепатотоксичность противоопухолевых лекарственных средств и истинная гепатотоксичность препаратов сопроводительной терапии (обезболивающие, анестезиологические, антибактериальные, кардиологические и т.д.).
Риск возникновения гепатотоксичности связан:
Среди видов гепатотоксичности выделяют:
В клинической практике для установления степени гепатотоксичности используется ряд показателей, в частности уровни щелочной фосфатазы, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, АСТ, АЛТ и альбумина. В дополненной версии шкалы критериев гепатотоксичности CTCAE v. 4.03 (Common Terminology Criteria for Adverse Events), подготовленной и выпущенной в 2010 г. Национальным институтом рака, приведены объективные и субъективные проявления различных видов токсичности по пяти градациям: 0 – нет токсичности, 1 – слабая токсичность, 2 – умеренная, 3 – сильная, 4 – угрожающая жизни токсичность.
Распространенные проявления гепатотоксичности – повышение активности внутриклеточных ферментов, уровня билирубина, стеатозы, гепатиты. При этом конкретный класс препаратов характеризуется присущими только ему признаками лекарственной гепатотоксичности. Так, использование цитостатиков сопровождается повышением активности внутриклеточных ферментов, на фоне терапии таргетными препаратами могут развиться гепатиты.
Гепатотоксическая реакция при противоопухолевом лекарственном лечении метастатического КРР имеет свои особенности. Так, при использовании оксалиплатина нередко повышаются уровни щелочной фосфатазы, билирубина, лактатдегидрогеназы, АСТ, АЛТ. При этом виде терапии предсказуемая гепатотоксичность достигает 80%. В свою очередь препарат иринотекан вызывает повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина и креатинина в сыворотке крови, а фторпиримидины – нарушение функции печени. В случае противоопухолевой терапии предсказуемая гепатотоксичность составляет 47%.
Лекарственные средства или токсины с истинной прямой гепатотоксичностью – вещества, которые имеют предсказуемую кривую зависимости «доза – эффект» (более высокие дозы или концентрации вещества вызывают больший гепатотоксический эффект) и обладают известными механизмами гепатотоксического действия (прямое повреждение гепатоцитов или блокада метаболических процессов в печени).
Типичным примером препарата с истинной прямой гепатотоксичностью служит ацетаминофен (парацетамол) при передозировке. Это связано с насыщением его обычного пути метаболизма, имеющего ограниченную пропускную способность, и включением альтернативного пути биотрансформации ацетаминофена, при котором образуется токсический высокореактивный нуклеофильный метаболит.
Прямая гепатотоксичность обычно проявляется вскоре после достижения определенного порогового уровня концентрации токсического вещества в крови.
В качестве компонентов сопроводительной терапии при гепатотоксичности назначают препараты, стимулирующие клеточное дыхание, способствующие детоксикации, «разгону» метаболизма, обеспечивающие доставку субстратов в клетку, легкую стимуляцию диуреза при сохранении объема циркулирующей крови. Не последнюю роль при выборе препарата играет и такой показатель, как удобство использования.
В клинической практике для названных целей широко применяют гепатопротекторы, восстанавливающие структуры и функции печени. Среди них Ремаксол®, в состав которого входят несколько компонентов, нормализующих работу печени, в том числе янтарная кислота и метионин. Препарат применяют при нарушениях функции печени вследствие ее острого или хронического повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты и др.).
По словам Е.И. Дрогомирецкой, предпочтительна комбинация инфузионных и таблетированных препаратов с дезинтоксикационным, метаболическим и холеретическим эффектами. Речь идет о Ремаксоле, Гептрале, Реамберине, их комбинациях. В реальной клинической практике активно используют комбинацию Ремаксола и Реамбирина как средство премедикации. Гептрал в таблетированной форме применяют между циклами.
Курсовое введение препаратов предпочтительно и привязано к схеме ПХТ. В случае развития энцефалопатии к терапии добавляют Цитофлавин или Гептрал.
При холестатическом типе поражения печени на фоне противоопухолевого лечения, так называемом внутрипротоковом холестазе, тактика ведения пациентов зависит от типа поражения. При сегментарном блоке имеет место внутрипротоковый холестаз, но паренхима печени поражена не полностью. При подпеченочном блоке паренхима печени поражена полностью.
При холестазе на выраженность поражения печени влияют:
Таким образом, наличие холестатического поражения печени влияет на выбор противоопухолевой терапии, сроки ее начала, дозу препарата (исходные значения критериев токсичности). Пациентам с холестатическим поражением печени рекомендованы инфузионные препараты с дезинтоксикационным эффектом (но без холеретического) до дренирующей операции (Реамберин, Цитофлавин).
При адекватном дренировании в отсутствие сегментарного блока показано введение препаратов с холеретическим эффектом (Ремаксол®).
В случае проведения стандартной ПХТ гепатопротекторы применяют в составе премедикации и в таблетированном виде между циклами.
Поражения паренхимы печени могут быть обусловлены прямым механическим и физическим воздействием. Например, незначительное уменьшение объема функционирующей паренхимы печени развивается после сегментарной или атипичной резекции. Значительное уменьшение объема функционирующей паренхимы печени может быть следствием гемигепатэктомии. Физические факторы воздействия, вызывающие поражения паренхимы печени, – РЧА, криодеструкция, эмболизация.
Докладчик подчеркнула, что использование Ремаксола 400 мл/сут в составе премедикации у пациентов с локальным метастатическим поражением печени после радикального оперативного вмешательства на фоне ПХТ позволяет сохранить структуру и функцию паренхимы печени, снижает риск развития гепатотоксичности (рис. 5). В этой группе пациентов предпочтительно применение инфузионных препаратов с дезинтоксикационными свойствами в ранние сроки после оперативного вмешательства. В целях ускорения репарации поврежденной паренхимы печени обоснованно применение препаратов с метаболическим и антигипоксическим эффектом, сочетающимся с холеретическими свойствами (Ремаксол®).
При проведении стандартной ПХТ гепатопротекторы используют в составе премедикации, далее – по гибкому графику.
В случае развития в послеоперационном периоде тромбоза венозной системы применяют инфузионные препараты, усиливающие метаболизм печени и устраняющие гепатотоксический эффект. Речь прежде всего идет о Реамберине и Ремаксоле, а также антиагрегантах.
У пациентов со злокачественными новообразованиями вследствие замещения паренхимы опухолевой тканью может развиться локальное или распространенное поражение.
Факторами, влияющими на функционирование внутрипеченочных систем детоксикации оставшейся (не замещенной опухолью) паренхимы, считаются синдром лизиса опухоли, некроз опухоли с исходом в фиброз или абсцедирование, скорость прогрессирования метастатического процесса, паранеопластический синдром.
В группе больных с поражением печени вследствие замещения паренхимы опухолевой тканью также предпочтительно применение инфузионных препаратов с дезинтоксикационными свойствами без холеретического эффекта до начала противоопухолевого лечения. При регрессии применяют препараты с метаболическим и антигипоксическим действием (Реамберин, Мафусол). Холеретики (Ремаксол®, Гептрал) следует использовать при исключении сегментарного блока. Тогда дезинтоксикационный эффект значительно усиливается и дополняется метаболическим. При проведении стандартной ПХТ используют инфузионные гепатопротекторы в составе премедикации, а таблетированные формы – на протяжении всего периода химиотерапии.
Таким образом, особенности повреждения печени у онкологических больных связаны с непосредственным лекарственным повреждением паренхимы печени (гепатоцитов, эндотелия) – гепатотоксичностью, поражением печени вследствие внутрипротоковой желчной гипертензии, замещения паренхимы печени опухолевой тканью, а также развитием внепеченочной интоксикации, гипоксии печени.
Подводя итог, Е.И. Дрогомирецкая отметила, что дифференциальный диагноз характера поражения печени важен при выборе лечебной тактики, но крайне затруднен при сочетании этапного хирургического и лекарственного противоопухолевого лечения. Что касается профилактики и лечения поражений печени, предпочтительны препараты с дезинтоксикационными и метаболическими свойствами, сочетающимися с холеретическим действием (Ремаксол®).
Комбинированный метаболический препарат Ремаксол® (компания «Полисан», Россия) – современный гепатопротектор с доказанной эффективностью и безопасностью. В состав раствора для инфузий Ремаксол® входят активные компоненты, обладающие выраженным сбалансированным гепатотропным действием, – янтарная кислота, меглюмин (N-метилглюкамин), инозин (рибоксин), метионин, никотинамид.
Под действием препарата улучшается энергетическое обеспечение гепатоцитов, увеличивается синтез макроэргических соединений, повышается устойчивость мембран гепатоцитов к перекисному окислению липидов, восстанавливается активность ферментов антиоксидантной защиты. При использовании Ремаксола реологические свойства крови не меняются, показатели, характеризующие степень поражения гепатоцитов и функциональное состояние печени, нормализуются.
Показаниями к применению Ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты), а также как дополнение к этиотропной терапии в комплексном лечении вирусных гепатитов.
Кроме того, применение препарата Ремаксол® в качестве сопроводительной терапии у онкологических больных при лекарственном поражении печени улучшает качество их жизни и повышает эффективность химиотерапии.