чем поддержать печень после химиотерапии
Защита печени после химиотерапии
Печень — наиболее крупный, сложный, выполняющий в организме большое количество функций, орган. Печень после химиотерапии орган, который подвергся максимальным негативным воздействиям. При этом затрагиваются такие функции, как участие в обмене веществ, обезвреживание токсинов и выведение с желчью различных веществ. Это происходит потому, что печень вначале является проводником противоопухолевого лекарственного средства, а затем включает функцию защиты от токсического воздействия этого же препарата.
Перед назначением курса химиотерапии лечащий врач обязательно назначает биохимический анализ крови. У пациентов, которые не работают на вредном производстве, не болели гепатитом и не злоупотребляют алкоголем, результаты такого анализа находятся в пределах нормы. При помощи этого же анализа выявляют и начальную стадию каких-либо нарушений, с этой целью до и после химиотерапевтического курса сдают кровь на ферменты и билирубин. Иногда по окончании химиотерапии эти показатели ухудшаются в 5 раз, но это не причина для волнений, поскольку печень обладает способностью к восстановлению своих поврежденных клеток, что и происходит обычно между курсами лечения.
Печеночная недостаточность
При выраженной печеночной недостаточности отмечаются отклонения в «биохимии» крови, наблюдаются желтушность кожи и слизистых, кровоизлияния на коже, сосудистые «звездочки». Данные симптомы говорят о поражении значительного количества печеночных клеток, что требует полной или частичной отмены химиотерапии. Во избежание таких явлений при назначении особо токсичных химиопрепаратов следует употреблять также и препараты, защищающие печень, лучше всего сделать это до начала лечения.
Гепамин
Благодаря научным поискам в настоящее время появилось эффективное средство нового поколения Гепамин, специально разработанное для лечения печеночных патологий, в том числе и таких опасных, как печеночная энцефалопатия и тяжелые формы циррозов.
Гепамин обладает способностью блокировать не только главные симптомы, но и непосредственную причину заболевания. Под действием данного препарата восстанавливается нарушенный обмен аминокислот, происходит нормализация обменных процессов, усиливается обезвреживающая функция печени. Побочных эффектов от применения данного средства не наблюдается. Поэтому, Гепамин включили в стандарты медпомощи онкологическим больным. В его состав входят натуральные биологически активные компоненты, произведенные во Франции.
Инозие Ф, Сирепар
При токсическом поражении печени продемонстрировал свою эффективность препарат Инозие Ф. Его принимают по две таб. 3 раза в день.
Урсофальк
Наибольших похвал гепатологов, т. е. докторов, специализирующихся на лечении заболеваний печени, добился препарат Урсофальк, прием которого выполняется по одной капсуле 2-3 раза в день. На сегодняшний день он считается лучшим, но применять его следует при действительно серьезных поражениях печени.
Эрбисол
Особым успехом пользуется разработанный на Украине препарат Эрбисол. Он эффективен при острых и хронических гепатитах, в том числе медикаментозных и токсических. Помимо этого, Эрбисол нашел применение в качестве гепато- и иммунопротектора при проведении химиотерапии.
Благодаря своему свойству защищать печеночные клетки от лучевого и химического воздействия, стало возможным использование более интенсивных способов лечения сильнодействующими средствами, а также облучение максимальными дозами без риска развития тяжелых побочных эффектов, проявляющихся в виде вегетативного, болевого и диспепсического синдромов, выпадения волос.
Способность восстанавливать иммунную систему является еще одним ценным качеством Эрбисола. Показанием к назначению Эрбисола служат развившиеся гепатиты печени после химиотерапии.
Фосфоглив
Фосфоглив является отечественным препаратом растительного происхождения, относящимся к новому поколению. Он способен восстановить нарушенную способность печени выводить вредные вещества. Назначают данное средство при гепатитах, жировых и токсических повреждениях печени.
Ропрен
Ропрен представляет собой новый российский препарат, предназначенный для защиты и восстановления пораженных клеток печени после химиотерапии. Он назначается по 3 капли одновременно с приемом пищи.
Преднизолон
Нельзя также обойти вниманием препарат Преднизолон, который, хоть и является гормональным, необходим при повреждениях печени после химиотерапии. Рекомендуется принимать его по 4-6 таблеток в день после еды, содержащей молочные продукты. Дополнительно с этим рекомендуется прием оротата калия, что необходимо для предотвращения потерь калия, которые влечет за собой прием преднизолона.
Если печень нуждается в экстренной помощи, в некоторых случаях назначается дексаметазон внутримышечно по 8 мг 1 или 2 раза в день.
Гепабене
Помогает восстанавливать печеночные клетки и препарат растительного происхождения под названием Гепабене. Он наиболее эффективен при длительных нарушениях биохимических показателей крови.
Гепаркомпозитум
Галстена
Препаратом, восстанавливающим и нормализующим печень после химиотерапии, является также Галстена. Это лекарственное средство способно уменьшать размеры печени, которые под его влиянием могут сокращаться на 4 см.
Применяется Галстена при поражениях желчевыводящих путей и печени. Под ее действием улучшается переносимость жирной пищи, исчезает чувство тяжести справа, уменьшается и пропадает тошнота, вздутие живота, боли в правом подреберье, заметно улучшаются биохимические показатели крови.
Препарат не имеет побочных эффектов, принимается по 15-20 капель трижды в день через час по окончании приема пищи.
Эссенциале
Если биохимические анализы крови пациента еще перед началом лечения указывают на наличие нарушений, к перечисленным ранее лекарственным средствам добавляют препарат Эссенциале-Н. Длительность его приема составляет два-три месяца, при этом эффект от лечения может проявиться только спустя несколько недель от его начала. Принимают это средство по 2 таблетки 3 раза в день во время еды. Для ускорения результата препарат могут вводить внутривенно по 5-10 инъекций ежедневно.
Аналогичным образом действует препарат Эссливер Форте, который тоже защищает печень и уменьшает проявления лекарственной интоксикации.
Гепастерил
В случае тяжелой печеночной недостаточности назначают препарат Гепастерил А. Есть также другая разновидность лекарства — Гепастерил В, который наиболее эффективен при поражениях печени в результате химиотерапии, но он чрезвычайно дефицитен.
Гепастерил назначают по 500 мл путем внутривенно — капельного введения, со скоростью приблизительно 40 капель в минуту. Максимальную эффективность проявляет в сочетании с отечественным лекарственным средством — гемодезом, который применяют также способом внутривенно-капельных вливаний. Назначают гемодез по 400 мл в сутки ежедневно или через день, на курс отводится 5 таких процедур.
Креон
При поражениях печени и поджелудочной железы больным назначают препарат Креон. Данное средство рекомендуется принимать от 1 до трёх капсул во время еды, что значительно облегчает работу печени.
Все перечисленные выше лекарственные средства относятся к современным. Помимо них существуют хорошо знакомые, уже зарекомендовавшие себя в течение многих лет — метионин, кокарбоксила, АТФ, липоевая кислота, которые малотоксичны и менее дорогостоящи.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Лечение после химиотерапии
Химиотерапия – один из безоперационных способов борьбы с раком. Лечение основано на введении в организм больного препаратов, которые содержат токсины и яды, сдерживающие или полностью прекращающие рост злокачественной опухоли. Химиотерапия наносит громадный урон человеческому организму. В результате воздействия ядов и токсинов повреждаются и гибнут не только атипичные клетки, но и здоровые, поражается печень, почки и другие системы. Поэтому после химиотерапии человеку необходимо лечение – комплексное, профессиональное, которое поможет справиться с побочными эффектами, пойти на поправку и полностью восстановиться.
Когда показана химиотерапия?
Решение о медикаментозном лечении онкологии принимает лечащий врач, основываясь на результатах анализов и аппаратных исследований. Как правило, к химиотерапии прибегают в следующих случаях:
Чаще всего медикаментозная терапия онкологии назначается для профилактики метастазирования ранее удалённых опухолей, а также лечения рака крови (лейкоз, гемобластоз) и других редких видов злокачественных новообразований (хориокарцинома, рабдомиосаркома). Также химиотерапия применяется для подготовки опухоли к операции – чтобы хирург мог её полностью удалить, не оставив ни единой раковой клетки.
Какие препараты химиотерапии для каких опухолей применяются
Это 2 группы средств консервативного лечения рака – цитостатики и цитотоксины. Первые проникают в атипичную клетку, нарушают её ДНК, запуская процесс самоуничтожения. Чаще всего для лечения используются следующие цитостатики: Гидроксимочевина, Фторурацил, Циклофосфан, препараты платины.
Цитотоксины уничтожают клетки – и раковые, и здоровые, вызывая тяжёлые побочные эффекты в организме у больных раком. Среди таких препаратов выделяют несколько групп:
Больше всего побочных эффектов у цитостатиков и цитотоксинов. Поэтому лечение после химиотерапии – неотъемлемая часть процесса избавления от рака. Оно позволяет ускорить восстановление клеток организма, облегчить состояние больного и улучшить качество его жизни.
Побочные эффекты химиотерапии
Рак – тяжёлое заболевание, которое требует от пациента немалых физических и эмоциональных сил для лечения. Побочные эффекты, среди которых не только физиологические, но и психологические страдания, многих выбивают из колеи, заставляя замкнуться, отгородиться от внешнего мира. Это часто приводит к ухудшению общего состояния больных раком.
Наиболее частые побочные эффекты при лечении химиотерапией:
Это лишь небольшая часть побочных эффектов при лечении рака химиопрепаратами. Реакция организма зависит не только от его индивидуальности, но и от применяемых средств. Если больному раком назначают для лечения лекарства таргетной терапии, то проблем с ЖКТ скорее всего не будет. У таких пациентов почти не бывает тошноты, рвоты, изжоги, поносов и запоров. Также большую роль играет предподготовка к лечению, которая позволяет провести реабилитацию большинства хронических заболеваний. Это помогает избежать их обострения после химиотерапии и быстрее восстановиться.
Лечение онкобольных после медикаментозной терапии рака
Применение лекарств для купирования злокачественного процесса имеет множество положительных моментов, за исключением одного – побочных эффектов. Однако с ними можно справиться, если своевременно начать лечение после химиотерапии рака.
Его назначает лечащий врач, опираясь на результаты последних анализов, аппаратных исследований и жалобы пациента. Лечение включает в себя:
Диета в пост лечении рака
Одна из распространённых реакций организма на терапию препаратами, содержащими яды и токсины – тошнота и потеря аппетита. Отказываться от еды нельзя, потому что она даёт силы для восстановления, однако рацион пересмотреть придётся.
Основные рекомендации по питанию больных раком, которые восстанавливаются после лечения химиотерапией:
Рекомендации по самому рациону касаются не только продуктов, но и приготовления различных блюд:
В день больному раком, который проходит лечение после воздействия химиопрепаратами, нужно выпивать около полутора литров жидкости. По этому вопросу рекомендуется проконсультироваться с врачом. Если наблюдается скопление жидкости в брюшине, лёгких или плевральной полости, её количество ограничивают.
Иммуномодуляторы в пост лечении рака
Химиотерапия для организма человека представляет сильнейший стресс. Больше всего повреждается костный мозг, отвечающий за кровь. После лечения её показатели значительно ухудшаются, показывая нехватку основных компонентов – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, из-за чего возникают лейкопения, эритропения, тромбоцитопения.
Нехватка белых кровяных телец в организме сказывается на иммунитете – он становится настолько слабым, что больной может подхватить любую инфекцию или вирус, к которым ранее был невосприимчив. Для коррекции состояния больных раком лечение после химиотерапии всегда включает препараты-иммуномодуляторы, которые стимулируют гемопоэз (процесс кроветворения в костном мозге):
Иммуномодулирующие препараты применяются для улучшения качества жизни пациентов, больных раком. Их эффективность доказана более чем 30-летней практикой применения у онкологических больных во время химиотерапии и в период восстановления.
Симптоматическое лечение
Лечение расстройств ЖКТ
Первое, что делает врач – устанавливает причину состояния. Тошнота и рвота возникают не только от отравления организма больного раком при лечении токсическими противоопухолевыми препаратами. Часто это происходит в результате кишечной непроходимости – механической или динамической (отёк головного мозга, гиперкальциемия). Если ничего серьёзного не обнаружено, больному раком для лечения прописывают Церукал или Дексаметазон, если они действуют слабо, могут назначаться Зофран, Навобан, Осетрон.
Запор – один из побочных эффектов химиотерапии у особо тяжёлых больных. Здесь рекомендации врача исключительно индивидуальны. Если не стоит вопрос об оперативном лечении запора, проводят поэтапную терапию:
Диарея возникает либо как функциональное нарушение, либо как психоневрологическое осложнение после химиотерапии рака. Лечение включает в себя:
Если анализы выявляют инфекционную природу диареи, для лечения состояния назначаются антибиотики.
Печень и почки
Оба органа участвуют в фильтрации, а потому сильнее остальных поражаются при лечении от рака. Для восстановления печени сначала нужно её очистить от скопившихся в ней вредных веществ. Для этой цели применяется Легалон – препарат на основе семян расторопши. После очищения основная задача – восстановить повреждённые химиотерапией клетки печени, чтобы орган снова заработал корректно и начал выполнять свою прямую функцию – очищать кровь от вредных веществ. Для лечения используют БАДы – Эссенциале Форте, Карсил, Флор Эссенс.
С почками несколько сложнее. Агрессивное воздействие токсических/ядовитых препаратов может вызвать мочекислую нефропатию, почечную недостаточность. Для восстановления правильной работы почек применяют:
Если диагностируются воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, для лечения назначаются антибактериальные препараты – Нитроксолин, Фурадонин.
Кровь
При лечении рака сильнодействующими токсичными препаратами в крови наблюдается сильная нехватка компонентов. Чтобы повысить уровень лейкоцитов, назначаются витаминные комплексы, содержащие витамины группы B, в частности B9 и 12.
Аскорбиновая и фолиевая (витамин B9) кислоты, кальций + витамин D3, магний и цинк ускорят выработку тромбоцитов. Эритроциты восстанавливаются самостоятельно. Повысить гемоглобин можно с помощью витаминов B12, B9, препаратов железа.
Психологическая помощь
Для пациентов, больных раком, свойственны стрессы и депрессия, которые загоняют человека в состояние безысходности и апатии. Это прямым образом сказывается на процессе лечения и выздоровления. Помощь психотерапевта в такой ситуации необходима. Важно найти своего врача, которому можно доверять и рассказывать о своих страхах и фобиях. Это поможет больному раком вернуться к полноценной жизни в социуме.
После каждого курса химиотерапии пациент нуждается в комплексном лечении. Выполняя все рекомендации лечащего врача, больной быстрее восстанавливается, что позволяет ему не выпадать надолго из нормальной жизни.
Что вам необходимо сделать
2. Нашим пациентам мы предлагаем курсы реабилитации:
3. Если вам понравилась статья оставьте комментарии ниже.
Лекарственное поражение печени при проведении химиотерапии
Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас, так сказать, переносимся, в проблемы онкологии. И помочь разобраться нам с лекарственными поражениями печени при проведении химиотерапии поможет как раз профессор Ларионова Вера Борисовна.
Профессор Ларионова В.Б.: – Лекарственные повреждения печени – это очень важная проблема развитых стран. Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печёночной недостаточности, здесь привожу данные зарубежных авторов. (Демонстрация слайда). Также серьёзные этические проблемы и финансовые расходы лечения этого осложнения, которые ложатся бременем не только для учреждения, не только в целом для здравоохранения, но и порой для семьи, в которой находится пациент. А так же, малоутешительны результаты до сих пор при развитии фульминантной печёночной недостаточности, обусловленной лекарственной гепатотоксичностью несмотря на то, что сейчас в арсенале врачей находятся и экстракорпоральные методы детоксикации и методы заместительной терапии трансплантации печени, летальность остаётся достаточно высока.
Очень много лекарственных средств, в частности хим. препаратов, которые обладают генетической гепатотоксичностью. Хочу обратить ваше [внимание], вот здесь представлены препараты, которые часто дают лекарственную гепатотоксичность, но хочу обратить ваше внимание на то, что применение комплекса хим. препаратов усугубляет лекарственную гепатотоксичность. Вот я привела здесь одну из схем, которая достаточно часто используется в онкологии, и лекарственная гепатотоксичность при использовании этой схемы может достигать 80%.
Контроль органной токсичности полихимиотерапии очень важен. Это один из разделов изучения Международной ассоциации сопроводительной терапии рака, которая была организована в 1991-м году и ещё раз подчёркивает важность сопроводительной терапии в привлечении онкологических пациентов.
ВОЗ классифицируют более 20 видов побочных действий противоопухолевой химиотерапии и среди них выделяют и гепатотоксичность. Однако до сих пор остается много неразрешённых проблем. Одна из них – это отсутствие документальной регистрации гепатотоксичности при проведении химиотерапии. Также ведущие, научные общества, которые занимаются изучением лечения онкологических пациентов, здесь я представила, они также не представили практических рекомендаций по лечению гепатотоксичности.
Информация об элементах сопроводительной терапии при лекарственных поражениях печени в онкологии разбросана в специальной литературе, что создаёт большие сложности для врачей, которые занимаются сопроводительной терапией, в частности лечением органной или печёночной токсичности при использовании хим. препаратов. И вот, чтобы не быть голословным, я здесь привела trial поиска литературы, который касается исследований по лекарственной гепатотоксичности. И вот 0 исследований по запросу «гепатотоксичность, индуцированная химиотерапией». А также анализ базы данных проводимых исследований по нежелательным, серьёзным явлениям, [по] записи от 1958-го по 2007-е годы этот поиск проведён. И вот всего зарегистрировано около 37 тысяч случаев нежелательных побочных явлений, и только 26-50% для онкологических пациентов.
Чем же обусловлена лекарственная гепатотоксичность или гепатотоксичность противоопухолевых препаратов? Во-первых, это неизбирательность действия большинства цитостатиков, что сопровождается разнообразными поражениями печени, и сопровождается функциональными нарушениями различных органов. Естественно, при развитии того или иного осложнения, в частности гепатотоксичности, нарушаются протоколы лечения, то есть мы вынуждены прерывать курсы лечения, вынуждены редуцировать дозы препаратов. Конечно, это сказывается и на успехи самого онкологического заболевания. То есть итог – ухудшение результатов лечения. Таких работ достаточно много.
Другая проблема, которая существует при использовании хим. препаратов у онкологических пациентов. Что мы знаем о механизмах и патогенезе гепатотоксичности при химиотерапии? Механизмы лекарственного поражения печени – гораздо сложнее, чем мы себе это представляем. Вот здесь я представила наиболее важные моменты. Это нарушение метаболических процессов в гепатоцитах, токсическая деструкция субклеточных структур, индукция иммунных реакций, канцерогенез, нарушение кровоснабжения гепатоцитов и обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.
В данной табличке представлены группы противоопухолевых препаратов, которые могут вызывать различные виды гепатотоксичности. К ним относятся алкилирующие агенты, и антиметаболиты, и производные нитрозомочевины, и противоопухолевые антибиотики. Так же это винкаалколоиды, производные платины, интерфероны, интерлейкины, гормонотерапия, а так же модные сейчас, современные таргетные препараты. И как вы видите, они в той или иной степени повреждают сам гепатоцит – основную клетку печёночную паренхимы.
И чтобы также не быть голословным, я здесь представила работу, достаточно новую, не одну, в которой очень чётко представлено, что при использовании хим. препаратов неоднократно усугубляется лекарственная токсичность, что сопровождается также вероятностью более частого летального исхода при развитии стеатогепатита.
Следующая проблема. Как же диагностировать и оценить гепатотоксичность? Отсутствуют специфические биомаркеры для постановки диагноза лекарственного поражения печения при химиотерапии. Чувствительность традиционных функциональных проб очень низка. Они информативны лишь в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени, и врачу приходится порой очень задумываться, когда он встречается с лекарственным поражением печени. В чём же причина? Как поступить в данной ситуации? В клинике мы для оценки гепатотоксичности используем классификацию, которая предложена национальным институтом рака, в которой выделены 4 степени поражения печени в зависимости от изменений тех или иных биохимических показателей, как представлено в это табличке. Я не буду её комментировать, потому что при желании вы найдёте её в специальной литературе, она достаточно широко обсуждается.
В клинике, всё-таки, в первичной диагностике лекарственных поражений печени мы чаще всего используем вот эти критерии диагностики, которые были представлены ещё в 90-х годах Советом международных медицинских научных организаций, до сих пор не претерпели каких-либо изменений. И особенность этих критериев заключается в том, что здесь нам не нужно никакого специального инструментального исследования, и учитываются лишь абсолютные значения активности ферментов. Хочу только подчеркнуть их относительные величины к высшей границе нормы. В зависимости от этого выделяют гепатоцеллюлярные поражения, холестатические поражения и смешанный тип поражения.
Мониторинг АЛТ, как метод диагностики в онкологии при лекарственной гепатотоксичности, всё-таки имеет право на существование. Здесь я представила достаточно новую работу, где показано, что чувствительность, специфичность и диагностическая точность достаточно высоки. Но этот метод имеет и свои ограничения, потому что мы знаем, что повышение трансаминаз больше 3 норм отмечается у 1% пациентов при использовании плацебо. Мониторинг АЛТ не позволяет нам идентифицировать идиосинкразические реакции, которые наиболее часто мы отмечаем при использовании хим. препаратов. И режим мониторинга АЛТ часто нарушается в реальной клинической практике.
Следующая проблема, которая стоит перед специалистами-онкологами, которые занимаются лечением, которые используют химиотерапию в лечении онкологических пациентов – как же «защитить печёночную клетку» при химиотерапии? Как же выбрать гепатопротектор? Выбор гепатопротектора должен основываться в первую очередь на принципах доказательной медицины. Это наша точка зрения. Я хочу сегодня остановиться на препарате гептрал или адеметионин, который имеет широкую доказательную клиническую базу, востребован и широко применяется в онкологической клинике. Вот здесь ссылка «уровень доказательности» I при алкогольном циррозе, то есть по общей смертности и смертности от заболеваний печени. Также «уровень доказательства» I у гептрала при эффективности воздействия на показатели биохимические у больных пациентов с холестазом. Это достаточно большое исследование на большом количестве пациентов. А также «уровень доказательности» II при оценке эффекта гептрала при астении и усталости тоже на большом количестве пациентов.
Почему мы говорим об S-адеметионине или о гептрале? Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при гепатотоксичности. Он выполняет важную роль в метаболических процессах, реакциях трансметилировании, транссульфировании, аминопропилировании. Назначая гептрал, врач всегда предполагает его детоксикационный эффект, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический эффекты.
Каковы же преимущества гептрала перед другими препаратами целенаправленного действия на печёночную клетку? Это достаточная абсорбция, естественный метаболизм при патологии печени – наличие эффекта первого прохождения через печень и отсутствие токсичности. Немножечко поясню. Очень часто, открывая инструкцию, пациент видит, что при пероральном приёме лишь 5% обладает биодоступностью. Да, действительно, вы должны объяснить пациенту 5%, потому что 95% этого препарата непосредственно включается в метаболизм в печени. Выраженная способность предупреждать или нейтрализовать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление, подавлять формирование соединительной ткани, стимулировать процессы регенерации – это реакция аминопропилирования. И наличие двух форм применения, что тоже очень важно, особенно в онкологии для достижения быстрого эффекта, потому что у онколога порой не бывает времени для того, чтобы не продолжить химиотерапию этой серьёзной болезни.
Как же применять гептрал у онкологических пациентов при проведении химиотерапии? Это парентеральное введение, пероральный приём, ступенчатая терапия, и комбинация внутривенного и перорального способов применения для того, чтобы ускорить эффект действия данного препарата. И гептрал в программах сопроводительной терапии в онкологии при лекарственных поражениях печени обладает лечебным и профилактическим эффектом, повышая эффективность химиотерапии, а так же антидепрессивный эффект и лечение разных форм печёночной энцефалопатии. Улучшение субъективного состояния и изменения качества жизни пациентов, потому что это очень важно, немножко позже я скажу об этом.
Каковы же проблемы ещё, которые встают при развитии гепатотоксичности при химиотерапии? Профилактика или лечение – какой же подход выбрать, какой оптимален? И вот я хочу представить наш опыт в практику врача-онколога. Во-первых, при развитии гепатотоксичности нам приходится снижать дозы цитостатиков при критерии, которые представлены ВОЗ. Но не всегда в практике мы придерживаемся этого, особенно если брать больных гематологического профиля в онкогематологии, когда есть первичное поражение печени, когда мы можем подарить шанс на излечение нашему пациенту.
Рациональный подход к предупреждению гепатотоксичности лекарственных средств при невозможности их отмены – предшествующее или одновременное назначение препарата гептрал. Предшествующее или одновременное назначение гептрала у многих пациентов позволяет проводить полноценные протоколы химиотерапии, не изменяя их режимов, не изменяя их доз. И вот здесь показана в этой работе, достаточно недавно эта работа опубликована, показана эффективность профилактического использования адеметионина на больных онкологического профиля. Здесь больные, которые имеют раковую опухоль толстой кишки, использовалась FolFox-терапия, которая включала фторурацил, оксаплатин, лейковарин и элоксатин. И показано, что у пациентов, которые принимали адеметионин в дозе 800 миллиграмм, профилактически у них ни одноного пациента не было отмены терапии, и лишь у 11% пациентов был отсрочен курс, если сравнивать с группой, у которой адеметионин не использовался в качестве профилактики. И снижение доз также было значительно меньше у пациентов, которые получали адеметионин.
Назначение гептрала «по факту печёночной токсичности» целесообразно для препаратов с низкой вероятностью развития гепатотоксических реакций (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, статины), которые наши пациенты достаточно часто получают в программах сопроводительной терапии.
Говоря о гепатотоксичности, я не могу остановиться и не сказать о печёночной энцефалопатии. Мы знаем, что печень – это центральный орган образования и обезвреживания аммиака, и развитие печёночной энцефалопатии – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают в результате печёночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови. То есть мы знаем, что наши многие пациенты получают амбулаторную химиотерапию, и при развитии печёночной комы, печёночной энцефалопатии, мы обязаны этих пациентов госпитализировать в стационар, потому что это возможно излечить и дать шанс больному продолжить полноценную жизнь. Говоря о печёночной энцефалопатии, хочу особое внимание обратить на минимальную печёночную энцефалопатию, которая регистрируется у 85% пациентов. Как я уже говорила, что наши пациенты многие получают амбулаторную химиотерапию, и это развитие минимальной печёночной энцефалопатии, которая требует специальных тестов диагностики, которые не всегда используются в клинике, она может быть стадией – предвестником развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии. И психические нарушения, которые возникают у пациентов, мы очень часто говорим, пациент, который получает химиотерапию, у него меняется характер, он становится скверным. Это может оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациентов.
Терапия минимальной печёночной энцефалопатии остаётся предметом дискуссий. Здесь я привожу схему, которую мы используем при лечении наших пациентов. И при хронической печёночной энцефалопатии в период ремиссии, также необходимо принимать курсовые дозы, которые режимы, и длительность приёма определяется врачом, который с данным пациентом работает.
И необходимо, хочу призвать всех врачей, разрабатывать стандарты сопроводительной терапии и создавать междисциплинарные протоколы профилактики гепатотоксичности при химиотерапии в Российской Федерации, потому что их нет, а тема очень актуальна. Это приведёт к повышению эффективности лечения онкологических пациентов.
И хочу предложить всё-таки вопросы для дискуссии. Это алгоритм обследования при лекарственной гепатотоксичности, выбор гепатопротектора, схемы применения гепатопротекторов, лечение по «факту» или профилактическое назначение гепатопротекторов, терапия хронической лекарственной печёночной недостаточности, и терапия минимальной печёночной энцефалопатии.
Благодарю за внимание!
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! У нас ещё 7 минут, и вам пришли вопросы. Можно ли назначать химиотерапию пациентам с высоким уровнем трансаминаз на фоне вирусного гепатита?
Профессор Ларионова В.Б.: – Вопрос сложный. Я думаю, что вы не будете на фоне высоких трансаминаз назначать. Во-первых, причина повышения трансаминаз. Обусловлена она самим вирусным гепатитом или она обусловлена всё-таки воздействием хим. препаратов? Это очень важно, потому что порой я сама занимаюсь химиотерапией гемобластозов, и порой мы пациенту проводим сначала противовирусную терапию, проводим применение гепатопротекторов, а потом назначаем уже химиотерапию, потому что риск огромный потерять пациента на фоне лечения. У нас есть такие пациенты, достаточно много, особенно в гематологии.
Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос по поводу гептрала: во время или после химиотерапии?
Профессор Ларионова В.Б.: – Это вопрос дискутабельный. Я уже сказала, у нас есть свой опыт уже ведения этих больных. Если больной относится к группе риска, мы этим пациентам даём на фоне химиотерапии гептрал – обязательно. У нас это уже отработано.
Профессор Драпкина О.М.: – Есть ли противопоказания у пациентов с онкологическими заболеваниями в применении гептрала?
Профессор Ларионова В.Б.: – Нет.
Профессор Драпкина О.М.: – Нет. И последний вопрос: какая группа препаратов для химиотерапии требует наиболее пристального мониторинга поражения печени?
Профессор Ларионова В.Б.: – Я вот показала те препараты, которые уже генетически имеют токсичность. К ним относятся метотрексат, циклофосфан, препараты платины, а также полихимиотерапия. И вот мы уже наблюдали таргетные препараты, в частности препарат велкейд, когда мы у пациентов из группы риска, пациент, который был курильщиком, который принимал алкоголь, у него трансаминазы зашкаливали уже после первого курса велкейда. Мы ему провели лечение гептралом, но это заняло, больной с миеломной болезнью, достаточно длительно, где-то около трёх недель, но в последующем, мы немного редуцировали дозы велкейда, изменили режим, но продолжили на фоне гептрала и сейчас он проводит трансплантацию с успехом этот пациент.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! Спасибо!
Профессор Ларионова В.Б.: – Пожалуйста!