чем опасны трещины заднего прохода
Заботимся о вашем здоровье
Анальные трещины: самолечение или обращение к врачу?
Анальная трещина может показаться незначительной проблемой, которую так легко вылечить самому с помощью мазей в домашних условиях. Однако по статистике, анальные трещины занимают третье место среди проктологических заболеваний, после геморроя и парапроктита. О том, почему при появлении анальной трещины, не стоит заниматься самолечением и сразу обратиться к врачу, нам рассказал Алексей Геннадиевич Пак, хирург-проктолог отделения проктологии клиники «Медквадрат».
Алексей Геннадиевич, что такое анальные трещины и почему они появляются?
Анальными трещинами называются дефекты слизистой оболочки анального канала, которые возникают по разным причинам. Например, в результате механических повреждений, связанных с крепким стулом, с травматическим воздействием на слизистую оболочку непереваренными частичками грубой пищи, как последствия различных внешних воздействий. Чрезмерное увлечение острой, соленой и кислой пищей, злоупотребление спиртными напитками также могут привести к формированию анальной трещины.
Получается, что анальная трещина не из списка «ужасных» заболеваний, так почему надо идти к врачу, а не попробовать лечить ее самому?
Как врач, могу сказать, что любое самолечение до добра не доводит. Всегда лучше обратиться к специалисту, который разбирается в возникшей проблеме, чем лечить себя самостоятельно. Существует две разновидности анальных трещин – «острая» и «хроническая». «Острая» трещина возникает в первые несколько дней после получения травмы слизистой оболочки, и если вовремя определить и устранить причину ее появления, трещина заживает достаточно быстро. Но для этого нужно поставить правильный диагноз, а это может сделать только врач-проктолог.
Если не лечить «острую» трещину, к чему это может привести?
Если вовремя не убрать «острый» фактор, вызывающий развитие трещины, то «острая» стадия болезни может перерасти в «хроническую». При этом общие симптомы заболевания могут проявляться в более мягкой форме – меньший болевой синдром, меньше выделение крови, но вылечить «хроническую» трещину консервативными методами уже не получится. Для того, чтобы избавиться от «хронической» трещины в любом случае потребуется хирургическое лечение.
Медикаментозными средствами на данной стадии можно добиться только временного облегчения, когда трещина вроде бы уже и не беспокоит, а место травмы покрывается тонким слоем слизистой оболочки. Но, к сожалению, очень скоро все начинается сначала: тонкий заживший слой лопается, трещина открывается вновь и боль возвращается.
Что будет, если не лечить анальные трещины?
Поверьте мне, не надо стесняться, а лучше обратиться к врачу-проктологу на стадии «острой» трещины, чем доводить дело до действительно серьезного оперативного вмешательства.
Анальная трещина
Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Вотяков Олег Николаевич, хирург, проктолог, флеболог, высшая категория, зам.главного врача, зав. стационаром.
Трещина анального канала – распространенная патология, занимающая одно из первых мест в структуре проктологических заболеваний. Так называют дефект (рану) слизистой оболочки заднего прохода (ануса). При появлении незаживающей анальной трещины лечение лучше и правильнее начинать как можно скорее – это позволяет в 90% случаев обойтись без операции. Если меры не были приняты вовремя, и процесс перешел из острого в хронический, консервативное лечение не всегда приносит эффект.
Виды и различия анальных трещин
В зависимости от характера повреждений различают острую и хроническую анальную трещину. Острая трещина ануса может зажить самостоятельно после устранения причины ее появления. Хроническая анальная трещина самостоятельно не заживает. Разновидность хронического дефекта – каллезная трещина анального отверстия. Края такой раны уплотняются (омозоливаются), что свидетельствует о застарелом процессе и необходимости операции. По месту локализации трещины подразделяются на передние и задние, расположенные на соответствующих стенках анального канала. Если трещина образуется с двух сторон, ее называют зеркальной.
Причины образования
Появление анальной трещины может быть спровоцировано:
Родами – разрывы промежности нередко захватывают анальную область, кроме того, появлению трещин способствует послеродовое ослабление мышц тазового дна. В том числе и поэтому проблема чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Хроническими запорами, поносами, а также их чередованием.
Излишне твердыми каловыми массами – следствием неправильного питания и/или нарушенного процесса пищеварения.
Сидячей работой и малоподвижным образом жизни, способствующими нарушению кровообращения и иннервации в тканях промежности.
Геморроем, глистными инвазиями, поднятием тяжестей, а также другими факторами, повышающими тонус мышц внутреннего сфинктера анального канала и вызывающими изменения и повреждения слизистой оболочки его стенок.
Анальная трещина: симптомы при острой и хронической форме
Течение болезни в острый период и при переходе в хроническую форму имеет свои отличия.
Образование трещины дает о себе знать крайне неприятными симптомами и проявлениями, на которые просто невозможно не обратить внимание:
сильнейшей, практически нестерпимой «кинжальной» болью во время дефекации, которая может сохраняться в течение длительного времени, а также появляться независимо от опорожнения кишечника, например, при длительном сидении в одной и тоже позе;
следами ярко-алой крови на туалетной бумаге, каловых массах, поверхности унитаза, нижнем белье;
чувством дискомфорта в анальной области во время гигиенических процедур.
Спазм внутреннего сфинктера – еще один типичный симптом анальной трещины. Чаще всего он выявляется во время осмотра проктолога при пальцевом ректальном исследовании.
Спазм провоцируется сильными болями, из-за которых мышцы ануса не могут расслабиться в течение длительного времени после дефекации. В результате трещина скрывается внутри складок слизистой, что затрудняет ее очищение и препятствует заживанию раны.
Психика отвечает на боль образованием устойчивого «страха дефекации», вследствие чего человек реже опорожняет кишечник, постоянно откладывая посещение туалета. Несвоевременное опорожнение прямой кишки приводит к тому, что каловые массы в ней уплотняются и отвердевают. В свою очередь, это еще больше усиливает боль во время дефекации, вызывает усиление спазма и ухудшение заживления раны.
После того, как дефект приобретает особенности, характерные для хронической анальной трещины, симптомы меняют свой характер:
Боль во время опорожнения ампулы прямой кишки становится менее выраженной, иногда полностью отсутствует.
Кровянистые выделения минимальны и появляются не всегда.
Застарелые хронические трещины могут нагнаиваться.
Постоянно спазмированные мышцы анальных сфинктеров приобретают ригидность. Это приводит к нарушению акта дефекации – для опорожнения кишечника требуется сильное натуживание даже в том случае, если консистенция кала нормальная. При этом каловые массы выходят наружу в виде тонкой ленты.
По мере прогрессирования процесса в прямой кишке могут образовываться гнойники (абсцессы) и свищи, нередко возникает воспаление ее жировой клетчатки (парапроктит). Пациент жалуется на постоянные запоры, невозможность опорожнить кишечник без клизмы либо слабительного. Также нужно помнить, что длительно незаживающие хронические язвы способны озлокачествляться.
Диагностика
Диагноз ставится на основании:
визуального осмотра и пальцевого исследования;
данных аноскопии или ректороманоскопии – при необходимости дифференцировки анальной трещины с другими патологиями (болезнью Крона, туберкулезом и др.).
При сильном болевом синдроме пальцевое и инструментальные исследования проводятся под местным обезболиванием (анестезией).
Если данные осмотра показывают наличие язвы с уплотненными краями (бугорками), значит процесс перешел в хроническую форму.
Анальная трещина: лечение заболевания на разных стадиях
В определенных ситуациях при образовании трещины ануса нет необходимости в каких-либо специальных медицинских манипуляциях. Достаточно правильно питаться, исключив из рациона острые, соленые, жареные, копченые и маринованные продукты, алкоголь, а также наладить регулярный стул и соблюдать элементарные правила личной гигиены.
Так, например, если к появлению анальной трещины привела кишечная инфекция с профузным поносом или запор, а впоследствии стул нормализовался, то не исключено, что рана в течение 1-3 недель заживет самостоятельно. Если этого не произошло или сохраняется причина, приведшая к образованию дефекта, с обращением к врачу лучше не тянуть. При условии начала лечения в течение первого месяца после появления первых симптомов, вероятность решения проблемы без хирургического вмешательства высока.
В острой стадии больному назначаются:
ранозаживляющие мази и свечи, одновременно оказывающие антибактериальное, обезболивающее действие и снимающие спазм;
ванночки с марганцовкой и травяными отварами, микроклизмы;
при сильных болях – прием или инъекции обезболивающих препаратов;
при запорах – лекарства, способствующие размягчению каловых масс.
Помимо медикаментов, в схему терапии входит специальная диета, физиопроцедуры, лечебная физкультура.
Очень важно, чтобы лечение назначал специалист, врач-проктолог, и он же его контролировал. Самолечение недопустимо не только потому, что оно может оказаться неэффективным. В данном случае высок риск, что симптомы заболевания под действием мазей или свечей исчезнут или станут менее интенсивными, в то время как трещина сохранится и процесс перейдет в хроническую форму.
К сожалению, когда проявления становятся не так заметны и мучительны, пациент зачастую откладывает посещение проктолога под любым благовидным предлогом. Такое поведение, в том числе, объясняется деликатностью проблемы.
Лечение хронической трещины ануса раньше проводилось только классическим хирургическим способом, который практикуется и сегодня. При этом перед операцией проводится подготовка, способствующая к устранению травмирующих факторов.
Операция выполняется различными способами, включая боковую сфинктеротомию, частичное рассечение внутреннего анального сфинктера с иссечением трещины. Выбор метода зависит от особенностей дефекта слизистой и состояния мышц ануса.
Заживление послеоперационной раны занимает около 2-х недель. В это время следует избегать поднятия тяжестей, занятий спортом. Также необходимо посещать перевязочный кабинет, соблюдать диету.
Появление современных малоинвазивных методов существенно облегчило задачи хирургов-проктологов, позволило значительно сократить реабилитационный период и снизить риск осложнений.
Сегодня врачи разрушают зарубцевавшиеся края и некротические ткани хронической анальной трещины с помощью радиоволнового воздействия или лазерного луча. Основные преимущества радикальных малоинвазивных методов по сравнению с традиционной операцией:
после выполнения процедуры нет необходимости оставаться в стационаре – лечение проводится амбулаторно;
отсутствует необходимость в перевязках – лучи не только разрушают рубцы и очищают трещину от слизи, но и «запаивают» сосуды, поэтому после манипуляции рана не кровит и не инфицируется;
полное восстановление наступает значительно быстрее, а риск опасных побочных эффектов практически отсутствует.
Консервативные способы лечения хронической анальной трещины также практикуются, если продолжительность заболевания не превышает 2-3 месяцев от момента появления первых признаков или есть противопоказания для хирургического вмешательства. Больному назначаются инъекции ботулотоксина в область промежности либо специальные мази и таблетки, снимающие спазм мышц анального канала. Эффективность терапии ботулотоксином выше. Показана физиотерапия, может выполняться растяжение анального сфинктера специальным баллончиком.
Во время терапевтического спазмолитического лечения возможно появление преходящих побочных эффектов в виде недержания кала и газов, также нельзя исключить вероятность рецидива болезни в течение года.
“Неудобные болезни”: как вылечить трещины прямой кишки?
Насколько опасны анальные трещины? Отчего возникают эти повреждения слизистой и как с ними бороться? Нашим собеседником стала известный и опытный практикующий врач-проктолог Светлана Владимировна Зинкеева.
В каких ситуациях стоит опасаться появления анальных трещин? И что может стать причиной этого?
Основные факторы риска — это геморрой, гиподинамия, сидячий образ жизни, углеводная диета, которая может приводить к запорам, собственно, сами запоры (особенно частые и сильные).
В СМИ и на форумах иногда появляется информация о том, что трещины прямой кишки возникает после проведения таких исследований, как ректоскопия, колоноскопия и т.п. Насколько часто такое происходит, по вашим наблюдениям?
В моей практике мне не доводилось сталкиваться с подобными случаями, но я вполне допускаю, что это возможно. Как правило, специалисты проводят профилактику подобных травм, но иногда этого может оказаться недостаточно. Так или иначе, ректоскопия не назначается без повода, и польза от исследования, ценность диагностической информации выше, чем возможный вред от травмы. Риск травмирования при соблюдении правил проведения этих исследований минимален.
Вы говорили, что анальные трещины могут быть связаны с геморроем. Насколько распространены подобные случаи?
Чаще всего, и это уже описано в многочисленных руководствах, предрасполагающим фактором является именно внутренний геморрой. Почему так происходит – потому, что варикозные узлы со временем разрыхляют слизистую оболочку прямой кишки, и она становится подвержена травматизации.
В таких ситуациях то, что не вызывает обычно трещину, например, разовый или даже не разовый запор, при внутреннем геморрое наверняка приведёт к повреждению слизистой. Именно поэтому, когда к нам приходят пациенты с трещинами, мы проводим полное обследование, и чаще всего, когда трещина малоболезненная, мы проводим лечение внутренних геморроидальных узлов.
Верно ли, что анальные трещины могут стать следствием “нестандартного” секса? Приходилось ли вам сталкиваться с подобными случаями?
Расскажите, какие методы вы применяете в практике для быстрого и нетравматичного лечения анальных трещин?
Мы облегчаем заживление трещин, снимая отёк и застой венозной крови в области прямой кишки. Даже в случае с запущенными старыми трещинами комплексное лечение – удаление внутренних геморроидальных узлов методом латексного вакуумного легирования и консервативное лечение (мази, свечи) — дают очень хорошие результаты. Это наша тактика, мы её выбрали, и она оправдывает себя. Если после лечения мы обнаруживаем значительные изменения, то мы их убираем под местной анестезией нашим радиоволновым аппаратом –«Сургитрон».
Хочу отметить, что раньше использовались хирургические методы и рубцы после трещины иссекались скальпелем, после чего трещина ушивалась. Это очень часто приводило к образованию грубых рубцов — швы прорезались и трещина всё равно заживала вторичным натяжением. Радиоволновый метод лечения трещин значительно лучше, радиоволны оказывают достаточно длительный обезболивающий эффект (в течение нескольких дней), поэтому у пациентов нет существенных болевых ощущений.
Ещё одной особенностью радиоволнового метода является то, что радиоволновой электрод позволяет коагулировать небольшие сосуды – это значит, что, скорее всего, не придется шить. В случаях, когда трещина распространяется на крупные сосуды, мы прошиваем их кетгутом (саморассасывающийся хирургический шовный материал – прим. ред.). Он быстро рассасывается, что тоже позволяет избежать осложнений.
Какую рекомендацию вы считаете самой важной для тех, кто находится в “группе риска”?
Важно понимать, что предупредить заболевание значительно проще, чем его лечить. И если у вас существует предрасположенность, риск развития анальных трещин — стоит регулярно проходить обследования, следовать рекомендациям специалистов и, таким образом, исключить вероятность их появления.
Запишитесь на приём к Светлане Владимировне Зинкеевой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55.
При записи на сайте действует скидка 20% на первичный приём.
Анальные трещины — симптомы, причины и лечение
Анальная трещина – одна из довольно распространенных проблем. Страдают этим недугом люди любого возраста. При этом женщины сталкиваются с этой проблемой несколько чаще. Причем дебют заболевания нередко приходится на послеродовый период.
Симптомы анальной трещины
Несмотря на свои незначительные размеры, анальная трещина способна причинять пациенту чрезвычайные страдания. Дело в том, что область заднего прохода имеет очень много нервных окончаний и поэтому крайне чувствительна.
Чаще всего человек обнаруживает заболевание самостоятельно:
Прием острой пищи, алкоголя могут усиливать неприятные ощущения.
Кроме боли и кровотечения врачи выделяют третий симптом анальной трещины – спазм заднепроходного сфинктера, причем не наружного, который подчиняется нашей воле, а внутреннего, напрягать и расслаблять который произвольно мы не можем. Именно рефлекторный спазм в ответ на боль запускает «порочный круг», который не позволяет организму быстро справиться с проблемой. Спазм не только усиливает болевые ощущения, но и нарушает кровоснабжение поврежденных тканей, что затрудняет их заживление.
Ко всему прочему присоединяется и психологическая составляющая – «стулобоязнь». Из-за страха сильных болей во время дефекации пациент стремится как можно реже посещать туалет, что, в свою очередь, приводит к усилению болей из-за уплотнения каловых масс.
Причины
Причины анальных трещин изучены не до конца. И, тем не менее, существует определенная связь со следующими факторами:
У одного пациента могут присутствовать несколько причин анальных трещин.
Последствия анальных трещин
Наличие анальной трещины — показание для лечения у врача-проктолога. Многие проктологические заболевания имеют сходную на первый взгляд симптоматику. Поэтому самолечение анальной трещины может оказаться неправильным и неэффективным, а процесс может перейти в хроническую форму.
При этом некоторые способы самолечения могут только навредить и привести к развитию осложнений. Возможно появление выраженного болевого синдрома, массивных кровотечений, острого парапроктита, свищей прямой кишки и других проблем.
Диагностика
Некоторые больные не обращаются к врачу из-за страха болезненного обследования. Но для диагностики анальной трещины специалисту иногда бывает достаточно визуального осмотра. В случае необходимости применения других методов (пальцевое обследование, аноскопия, ректороманоскопия) используют анестезию.
Хроническая анальная трещина
При запоздалом обращении к врачу и несвоевременном начале лечения анальная трещина может из небольшой ранки превратиться в язву с плотными краями, в которых избыточно развивается рубцовая ткань. Такая трещина называется хронической и консервативному лечению поддается очень слабо.
Несмотря на то, что при хронической анальной трещине медикаменты могут снять обострение и уменьшить боли, эффект обычно бывает временным. Запор, поднятие тяжестей, застолье могут провоцировать очередное обострение, которое вновь вызывает многодневные страдания. Поэтому с операцией в таких случаях лучше не затягивать.
Лечение анальных трещин
от 5 000 руб
Если анальная трещина возникла не более одного месяца назад, она считается острой и опытным специалистом вполне может быть излечена без операции. Применяются:
Если консервативное лечение не дает эффекта, может потребоваться операция.
Операция
Операции обычно требуются при хронических анальных трещинах. Они могут немного отличаться, в зависимости от тяжести и характера заболевания:
Операции такого рода обычно достаточно легко переносятся пациентами. Срок потери трудоспособности составляет от 1 до 7 дней, а облегчение пациенты отмечают уже после первого стула. В этот период очень важно тщательно соблюдать все врачебные рекомендации.
Проктолог, к.м.н. Давидович Д.Л. наглядно (3D анимация) рассказывает об анальной трещине, причинах возникновения и лечении заболевания.
Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.
Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).
Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:
Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.
Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).
Симптомы анальной трещины
При острых трещинах:
Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.
При хронических трещинах:
Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.
Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.
Патогенез анальной трещины
В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.
Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.
Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:
Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]
Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]
Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.
Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.
Классификация и стадии развития анальной трещины
Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:
Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.
Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).
По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.
Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.
Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.
Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).
Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.
Осложнения анальной трещины
Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.
Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.
Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.
Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.
Диагностика анальной трещины
При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.
После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).
Лечение анальной трещины
Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.
1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.
2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.
Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.
Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.
Хронические трещины
В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]
Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.
Прогноз. Профилактика
Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:
При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.