Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
В Минздраве пояснили, почему использование ИВЛ сопряжено с риском
В Нью-Йорке 80% пациентов с коронавирусом, помещенных на искусственную вентиляцию легких, не выживают, сообщает агентство Associated Press со ссылкой на заявление местных властей.
Как уточнил руководитель Американской ассоциации пульмонологов доктор Альберт Риццо, похожая ситуация обстоит и в других штатах. Кроме того, аналогичные сообщения поступили из Великобритании: в стране смертность пациентов с COVID-19, помещенных на вентиляцию легких, составляет 66%. Как сообщает издание Daily Mail, в госпитале Национальной службы здравоохранения в Лондоне волонтеров открыто предупреждают — если человека подключили к ИВЛ, то вероятность летального исхода составляет от 50 до 80%.
Британский Национальный Центр аудита и исследований интенсивной терапии уже провел исследование на эту тему: врачи изучили процесс развития болезни у 775 пациентов, которые переносили COVID-19 в тяжелой форме и были подключены к аппаратам ИВЛ. Согласно полученным данным, из 98 пациентов, которым потребовалась расширенная респираторная поддержка, выжили только 33 человека (34%). Для остальных она оказалась бесполезной и не смогла спасти жизнь.
Как объяснил «Газете.Ru» главный пульмонолог Минздрава РФ Сергей Авдеев, причина высокой смертности пациентов с коронавирусом, помещенных на ИВЛ, заключается в том, что каждый из них находится в очень тяжелом состоянии к моменту подключения.
«Мы отслеживаем статистику наших зарубежных коллег, которая посвящена смертности пациентов с коронавирусом на искусственной вентиляции легких. По всему миру ситуация схожая – очень высокая летальность пациентов. Однако стоит отметить, что если речь идет про использование ИВЛ для поддержания жизнедеятельности пациента с коронавирусом, – это крайне тяжелый больной, шансы на выздоровление которого изначально ниже, чем у других. Сама по себе пневмония — тяжелейшее инфекционное заболевание. Она имеет серьезное течение, в которое патологически вовлекаются много функционирующих альвеол, которые осуществляют газообмен», — отметил специалист.
Согласилась с коллегой и врач-пульмонолог независимой частной клиники Вера Литкова, которая отметила, что подключение к ИВЛ является одним из самых последних шагов, на который решаются врачи. Тогда медики признают, что других способов спасти человека уже не остается.
«На ИВЛ обычно помещают самых тяжелых пациентов, поэтому такая высокая смертность связана в первую очередь с этим. Не из-за того, что их поместили на вентиляцию, а из-за того, что они и без того находились в крайне тяжелом состоянии прогрессирования респираторной недостаточности. Врачи до последнего момента пытаются избежать подключения пациента к аппарату, так как это означает, что других выходов просто нет», — сообщила Литкова «Газете.Ru».
По словам Авдеева, показания к подключению пациентов к ИВЛ четко прописаны в рекомендациях для медиков. Если специалисты решаются на эту процедуру, они уже понимают, что для человека она может стать последним шансом на спасение.
«Я не могу обвинить ИВЛ в том, что пациенты умирают. Думаю, никто из моих коллег этого не сделает. У нас четко прописаны показания к использованию этих аппаратов. Сама по себе ИВЛ – это терапия, которая назначается тяжелым пациентам, собственные легкие которых просто не справляются с вирусом. Для поддержания газообмена необходимо замещение протезирования функции легких. Это, по сути дела, шаг отчаяния. Но без этого, к сожалению, шансов на спасение у таких больных вообще нет», — подчеркнул пульмонолог.
Тем не менее назвать методику ИВЛ абсолютно безвредной также нельзя, уверен главный пульмонолог Минздрава.
«У нас уже давно есть сведения о так называемых ИВЛ-ассоциированных повреждениях легких. ИВЛ безусловно имеет определенный повреждающий потенциал, поэтому в этой области даже существует понятие «протективная» вентиляция легких. Сегодня наши коллеги – врачи, реаниматологи – в первую очередь выбирают щадящие режимы, малые дыхательные объемы, пытаются не форсировать повышение давления в дыхательных путях», — заключил Авдеев.
Что касается долгосрочных осложнений, которые могут возникнуть после применения ИВЛ, то они могут варьироваться в зависимости от количества времени, проведенного пациентом в подключенном состоянии, считает пульмонолог Литкова. Люди с коронавирусом, как правило, находятся на ИВЛ от одной до двух недель, в то время как больным бактериальной пневмонией достаточно побыть на вентиляции сутки или двое.
«Осложнения бывают совершенно разные, все зависит от конкретного случая. Большую роль играет то, сколько времени пациент находится на вентиляции легких – это может быть как пять дней, так и целый месяц. Естественно и масштаб влияния на легкие от этого сильно различается. Также стоит учитывать изначальное состояние пациента, сопутствующие заболевания», — заявила врач.
Ранее тот факт, что врачи прибегают к ИВЛ, лишь когда не помогают другие методы, признавал главный основного инфекционного госпиталя Москвы Денис Проценко. И происходит это не из-за недостатка аппаратов, а по медицинским показателям — в московских больницах врачи располагают пятью тысячами аппаратами ИВЛ.
Медик также объяснил сам процесс в организме, вследствие которого возникает потребность в искусственной вентиляции легких.
«У пациента снижается напряжение кислорода в артериальной крови. Это происходит, потому что очень большой объем легочной ткани включается в вирусное поражение, после чего она перестает выполнять свою основную функцию – перенос кислорода извне в кровь. От этого возникает компенсаторная одышка, потому что пациенту этого кислорода не хватает, и он начинает чаще дышать, чтобы компенсировать объем переноса кислорода», — сообщал он.
Самым простым способом избавить пациентов от осложнений Проценко назвал переворот больного со спины на живот. Благодаря этому жидкость, которая скапливается в легких, не поджимает легкие, не влияет на газообмен и позволяет пережить критическую ситуацию.
Осложнения ИВЛ
Осложнения ИВЛ – это негативные последствия искусственной вентиляции легких, возникающие сразу после ее начала или являющиеся результатом длительной респираторной поддержки. Симптоматика определяется типом нарушений. Могут выявляться признаки дыхательной недостаточности, эмфизема, воспалительные явления, изменения в работе внутренних органов. Патология диагностируется на основании клинической картины и данных объективного обследования: рентгенографии, УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии, определения pH крови. Специфическое лечение включает настройку параметров аппаратуры, купирование воспаления, ушивание повреждений легочной ткани, дренирование грудной полости.
МКБ-10
Общие сведения
Осложнения респираторной поддержки при ее правильном проведении встречаются сравнительно редко. Чаще всего у пациентов, длительно находящихся в ОРИТ, развиваются застойные пневмонии. Аспирационная разновидность воспаления легких иногда диагностируется у больных, находящихся на поддержке неинвазивного типа (через лицевую маску) более суток. При неправильном выборе режима в 100% случаев обнаруживается газовый ацидоз или алкалоз различной степени тяжести. Аппаратное дыхание на протяжении 2-3 недель и более потенцирует формирование патологических процессов во внутренних органах. Баротравма является наиболее редкой разновидностью осложнений, встречается преимущественно у детей и пациентов астенического телосложения.
Причины
Как правило, сопутствующие патологические состояния становятся результатом нарушения правил вентиляции. При отсутствии таких нарушений трудности, обусловленные неизбежными изменениями в организме, выявляются у отдельных пациентов, вынужденных продолжительное время находиться на внешнем жизнеобеспечении. Подобное происходит при тяжелых травмах, экзо- или эндотоксическом поражении дыхательного центра, крупозных пневмониях. Осложнения ИВЛ развиваются по следующим причинам:
Патогенез
Патогенез осложнений ИВЛ определяется их характером и причинами. Инфекционные процессы развиваются при скоплении в альвеолах и бронхах большого количества мокроты, содержащей патогенные микроорганизмы. Ослабление иммунитета вследствие основной патологии резко увеличивает вероятность воспаления пораженных участков. Аспирационные разновидности пневмонии становятся следствием неполного расправления легкого при недостаточном объеме вдоха и длительном лежачем положении. При этом в плохо вентилируемых участках быстро развивается анаэробная флора.
При самостоятельном отсоединении от аппаратуры основной проблемой является отсутствие адекватного газообмена в легких и развитие гипоксии. Нарушаются окислительные процессы в клетках, происходит накопление углекислого газа. Головной