чем опасна пленка в глазу
Эпиретинальная мембрана глаза
Эпиретинальная мембрана — это заболевание сетчатки, при котором образуется пленка на сетчатке глаза, обладающая контрактильными свойствами. Эпиретинальная мембрана образуется не на всей сетчатке, а только в центральной ее части макуле. При офтальмоскопии глазного дна эпиретинальная мембрана выглядит как тонкое белесоватое прозрачное и сморщенное образование, очень похожее на целлофановую пленку.
На самом же деле так выглядят начальные рубцовые изменения, которые по мере прогрессирования стягивают сетчатку, вызывая ее деформацию и образование грубых складок. Начальные стадии эпиретинальной мембраны не приводят к повреждению наружных слоев сетчатки и фоторецепторов, поэтому заболевание нередко протекает бессимптомно и никак не сказывается на остроте зрения.
По мере того как пленка на сетчатке утолщается (созревает), становится более грубой, начинают появляться различные осложнения, например, отек и разрыв сетчатки, которые имеют выраженную клиническую картину и становятся причиной обращения к врачу. Заболевание характеризуется длительным течением и медленным прогрессированием. В подавляющем большинстве случаев эпиретинальная мембрана глаза выявляется у пациентов 55-65 летнего возраста.
Причины развития эпиретинальной мембраны глаза
Появление эпиретинальной мембраны иногда не удается связать с какими-либо четкими причинами. В таком случае говорят, что заболевание является идиопатическим. Однако существует ряд офтальмологических заболеваний и состояний, наличие которых сопровождается развитием эпиретинальной мембраны сетчатки глаза. К ним относятся:
Симптомы и диагностика пленки на сетчатке
Как отмечалось ранее, эпиретинальная мембрана глаза формируется только в макулярной области сетчатки, которая отвечает за центральное зрение. Соответственно, основные клинические проявления будут касаться именно нарушения центрального зрения. Обычно пациенты жалуются на уменьшение резкости изображения, ощущение тумана перед глазами, трудности при чтении, искажение контуров предметов, двоение в глазах.
Степень проявления данных симптомов может изменяться от незначительной до очень сильной, в зависимости от плотности мембраны и площади, выраженности ее тракционного влияния на подлежащую сетчатку. Чаще всего изменения отмечаются только на одном глазу, но возможно и двухстороннее поражение.
 |  |  |
| Тест Амслера в норме | Самоконтроль по решетке Амслера | Искривление прямых линий |
Для того чтобы визуализировать эпиретинальную мембрану и поставить диагноз, достаточно выполнения стандартной офтальмоскопии, которая подразумевает осмотр глазного дна.
Существуют и специализированные диагностические методики, которые позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии структур глаза или обнаружить мембрану в нестандартных ситуациях. Например, если у пациента отмечается помутнение оптических сред глаза, то офтальмоскопия не позволит четко визуализировать глазное дно. В данном случае выявить эпиретинальную мембрану возможно посредством ультразвукового исследования глаза.
 |  |
| Эпиретинальная мембрана глаза | Характерная офтальмоскопическая картина |
В нередких случаях, когда имеются симптомы макулярного отека, может назначаться флуоресцентная ангиография, с помощью которой верифицируют данную патологию.
Но одним из наиболее передовых и информативных методов обследования является когерентная томография. Ее можно применять для диагностики эпиретинальной мембраны на ранних стадиях, когда другие методики не позволяют этого сделать.
 |
| ОКТ-диагностика плотная эпиретинальной мембраны |
Также у пациентов проводится стандартное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, проведение теста Амслера и другие офтальмологические тесты, которые позволяют выявить степень нарушения центрального зрения.
Лечение эпиретинальной мембраны глаза
Практически при всех нозологических формах патологии сетчатки в области витреомакулярного интерфейса, к которым, в том числе относится и эпиретинальная мембрана, лечение проводится, главным образом, оперативным путем. Удаление мембраны сетчатки выполняется в объеме микроинвазивной витрэктомии с последующим удалением пленки сетчатки глаза, что позволяет устранить проявления заболевания и восстановить зрительные функции.
При эпиретинальной мембране глаза операция может быть проведена любой категории пациентов, однако хирургическое лечение выполняется только в тех случаях, когда врач уверен в эффективности и безопасности операции.
Клинические проявления заболевания могут незначительно снижать качество зрения, со временем пациенты привыкают к этим несущественным изменениям, которые никак не сказываются на качестве жизни. Именно поэтому каждый случай эпиретинальной мембраны сетчатки глаза требует адекватного обследования, а также оценки риска и пользы от предстоящего лечения.
Как проходит хирургическое удаление эпиретинальных мембран?
Стандартная трехпортовая витрэктомия калибра 25G-27G относится к малоинвазивному амбулаторному вмешательству, которое выполняется с применением местной анестезии.
Трансцилиарно устанавливается три порта для световода и инструментов, диаметр которых составляет всего 0,39-0,56 мм. Далее хирург с помощью витреотома удаляет патологически измененное стекловидное тело и получает доступ к эпиретинальной мембране, которая после окрашивания витальными красителями деликатно удаляется с помощью концезахватывающего витреоретинального пинцета 25 или 27G. Затем стекловидное тело замещается воздушногазовой смесью, сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, место которых со временем занимает естественная среда глаза.
 |  |  |
| Этап витрэктомии | Удаление эпиретинальной мембраны | |
Продолжительность операции составляет около получаса, а после ее завершения пациент в этот же день выписывается домой на реабилитацию. Период восстановления включает выполнение всех назначений врача, которые помогут снизить риск развития осложнений и сохранить результат лечения. Рекомендации составляются индивидуально для каждого пациента.
Об успехе лечения говорят тогда, когда в реабилитационном периоде у 9 из 10 пациентов наблюдается улучшение зрительных функций на 20% и более в течение первых шести месяцев после операции.
Сколько стоит лечение эпиретинальной мембраны?
Стоимость лечения эпиретинальной макулярной мембраны находится в диапазоне от 50 тыс. до 100 тыс. рублей. Такой большой разброс цены обусловлен разным подходом к определенному пациенту, различными проявлениями пленки на сетчатке, сложностью хирургии, видом заменителя стекловидного тела, наличия сопутствующих глазных заболеваний и многими другими клиническими особенностями. Однако хирургическое удаление эпиретинальных мембран сетчатки, по убеждению оперирующих офтальмологов, считаются исключительно действенным методом, обеспечивающим эффективное восстановление зрение.
В нашей клинике его проводят исключительно опытные хирурги, обладающие огромным клиническим опытом, теоретическими сведениями о патофизиологии заболевания и располагающие высококачественными расходными материалами, всем необходимым современным оборудованием и витреоретинальным инструментарием.
Эпиретинальная мембрана глаза. Отзывы пациентов
Пациенты, у которых имеется пленка на сетчатке и которые прошли лечение, в интернете оставляют как положительные, так и отрицательные отзывы. Последние в большинстве случаев связаны с низкой результативностью проведенного хирургического вмешательства и недостаточно хорошем восстановлении зрения. На данные показатели влияет несколько факторов, среди которых ведущими можно назвать своевременность обращения за специализированной офтальмохирургической помощью и квалификация витреоретинального хирурга офтальмолога.
В тех ситуациях, когда пациент игнорирует явные симптомы заболевания и обращается к офтальмологу очень поздно, бывает невозможно восстановить зрение до прежних значений, ввиду необратимых изменений в сетчатке и развития сопутствующих осложнений. Своевременно проведенная операция может остановить последующее прогрессирование эпиретинальной мембраны, что может вызвать полную потерю зрительных функций.
Витреоретинальные операции являются очень сложными, требуют от врача идеального владения микрохирургическими инструментами и высокотехнологичным оборудованием. Нередко за подобные операции берутся молодые и неопытные хирурги, недостаточно изучившие все нюансы и тонкости метода. В результате эффективность оперативного вмешательства сильно снижается, появляются осложнения, а результат не соответствует ожиданиям пациента.
 |
| Высокоспециализированное лечение — гарантия качественного результата операции |
Поэтому специалисты рекомендуют обращаться к офтальмологу при появлении даже самых незначительных нарушений зрения, являющихся ранними предвестниками развития тяжелых глазных заболеваний, к которым относятся повреждения витреомакулярного интерфейса, и в том числе эпиретинальная мембрана. Лечение столь ответственной и сверхделикатной патологии, как эпиретинальная мембрана, обязан проводить хирург только с большим опытом выполнения витрэктомии. В таком случае прогноз будет максимально оптимистичным.
Болезни слезной пленки — наиболее частая причина обращения пациентов к офтальмологу. Болезни слезной пленки или болезнь «сухого глаза»?
Полунин Г.С., Полунина Е.Г.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Рези, боли, чувство инородного тела, песка в глазах, а также неустойчивое (флюктуирующее) зрение – это типичные жалобы пациента с болезнью «сухого глаза» (БСГ) при неполноценной слезной пленке. Ощущения пациента часто бывают очень изнурительными, а назначаемое лечение при этом неэффективно, что заставляет его обращаться к врачу многократно. Офтальмологи порой недооценивают эти жалобы пациента и связывают их с личностными особенностями больного и часто направляют его на консультацию к невропатологу или даже к психиатру. Однако своевременная диагностика болезни «сухого глаза» и назначение адекватной терапии, включающей терапевтическую гигиену век с теплыми компрессами и самомассажем век, соблюдение зрительного режима – увеличение числа морганий, регулярные перерывы в процессе зрительной работы, слезозаместительная терапия, назначение противовоспалительной терапии при наличии показаний позволяют купировать жалобы пациентов и значительно улучшить качество их жизни.
В последние годы пациенты все чаще обращаются к офтальмологам с жалобами на дискомфортные ощущения в глазах и/или слезотечение. После осмотра и обследования, врач ставит диагноз «сухой глаз». У пациента возникает правомерный вопрос – почему «сухой глаз», ведь слезы же «текут ручьем»?!
Впервые термин «сухой глаз» или «сухой кератоконъюнктивит» был предложен шведским офтальмологом Sjogren в 1933 году как один из триады признаков (ревматоидный артрит, ксеростомия, сухой кератоконъюнктивит) описанного им заболевания, названного впоследствии его именем. Sjogren установил закономерность сочетания сухости глаз и полости рта с полиартритом, и подчеркнул значение сухого кератоконъюнктивита как местного признака системного заболевания. Именно эти исследования стали началом углубленного изучения этого патологического состояния.
Работы Холли и Лемпа (1977) легли в основу концепции о трехслойной структуре слезной пленки и патогенеза развития синдрома «сухого глаза» (рис. 1).
Рис. 1. Железы и железистые структуры, участвующие в образовании
слезной жидкости (Полунин Г.С., Полунина Е.Г., 2007)
Первоначально предполагалось, что развитие синдрома «сухого глаза» (ССГ) связано только с уменьшением объема продукции слезной жидкости, и именно поэтому термин «сухой глаз» отражал суть процесса и соответствовал клинической картине. В последующих многочисленных исследованиях различных авторов было показано многообразие этиологических факторов возникновения ССГ. Это, в первую очередь, блефариты и блефароконъюнктивиты, при которых объем водного компонента слезной пленки не уменьшается, а нестабильность слезной пленки может быть обусловлена нехваткой липидов или муцина.
Многие годы большая часть исследований была посвящена изучению сухости глаза при тяжелейшей иммунной патологии – синдроме Сьегрена. И только десятилетия спустя выяснилось, что пациентов с уменьшением объема слезной жидкости, являющегося следствием аутоиммунного процесса, гораздо меньше (2-5%), чем пациентов, у которых изменение слезопродукции развивается на фоне нарушения секреции муцина и липидов (84-92%), связанных с изменением условий окружающей среды, повышенной зрительной нагрузкой, изменением питания.
Следует отметить, что у пациентов с нарушением секреции муцина (который продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы и роговицы, криптами Генле и клетками Бехера и Манца) и особенно липидов (продуцирующихся в основном мейбомиевыми железами, расположенными в толще век) далеко не всегда снижен объем слезопродукции. Однако ввиду разбалансированности состава слезной жидкости нет условий для формирования стабильной слезной пленки, которая может выполнять защитную, оптическую и трофическую функции.
Слезная пленка является первым барьером на пути агрессивных внешних факторов. Она играет защитную роль посредством бактерицидных и очищающих свойств, препятствует развитию инфекций и удаляет пылевые частицы, предупреждает от повреждения мелкими инородными телами роговицу.
Покрывая поверхность роговицы, слезная пленка выполняет оптическую функцию. Для нормального функционирования роговицы как оптической линзы, ее поверхность должна быть идеально гладкой, сферичной, прозрачной. Это возможно только при том условии, если поверхность эпителия будет увлажнена, поскольку даже локальное высыхание эпителиальной выстилки в пределах 0,3 мкм2 по площади и 0,5 мкм в глубину способно нарушить зрительное восприятие. Влажность и гладкость поверхности роговицы обеспечивается прекорнеальной слезной пленкой при ее равномерном перераспределении по всей поверхности роговицы за счет мигательных движений век.
Слезная жидкость выполняет трофическую функцию: поверхность конъюнктивы и роговицы покрыта многослойным неороговевающим эпителием, который при нормальных условиях увлажняется слезной жидкостью. Это особенно важно для осуществления питания и оксигенации бессосудистой роговой оболочки.
В результате нарушений качества слезной пленки развиваются патологические процессы, сокращается время ее разрыва. В норме слезная пленка сохраняет сферичность при открытых веках не менее 10 секунд. При разрыве слезной пленки роговица «оголяется» и срабатывает рефлекторная дуга – роговичный рефлекс. Основная слезная железа впрыскивает в конъюнктивальную полость небольшой объем слезы, а моргания век ее равномерно распределяют по поверхности глаза, формируя на следующий короткий период слезную пленку. При недостатке слезы пациенты отмечают «сухость» глаза, а при поступлении ее из слезной железы в достаточном объеме глаз становится влажным и может отмечаться слезотечение. Учитывая возникающее несоответствие жалоб пациентов и клинической картины (ведущей жалобой является слезотечение), с одной стороны, и названием заболевания – болезнь «сухого глаза», с другой стороны, нам кажется логичным заменить название «болезнь «сухого глаза» на термин «болезни слезной пленки», который более объективно отражает суть патологического процесса – нарушение качества слезной пленки, сокращение времени ее разрыва (менее 10 секунд).
Болезни слезной пленки (БСП) – это многофакторные заболевания слезной пленки и поверхности глаза, которые вызываются негативным воздействием внешних и внутренних факторов на поверхность глаза и, в первую очередь, на слезообразующие железы, вследствие чего нарушаются стабильность слезной пленки и ее функции – защитная, трофическая и оптическая. Болезни слезной пленки сопровождаются дискомфортными ощущениями в глазах и потенциальной возможностью снижения зрения.
Классификация болезней слезной пленки
Особое место занимает классификация, основанная на патогенетическом признаке, утвержденная на международном конгрессе, посвященном ССГ, так как именно она отражает механизм развития болезни. Согласно этой рабочей классификации, выделяют две основные формы болезни «сухого глаза». Первая – вододефицитная форма, и вторая – эвапоративная (испарительная), эвапорация – испарение (DEWS Report: A.Mission Completed. Ocul Surf. 2007).
Вододефицитная форма включает болезни слезной пленки, ассоциированные с синдромом Сьегрена и другими видами иммунной патологии. При этих формах нарушения функций слезной пленки происходят из-за воспалительных повреждений основной слезной железы и добавочных слезных желез. При этом резко уменьшается секреция водного компонента слезной пленки. Слезная пленка становится очень тонкой и не способна равномерно покрывать поверхность глаза, следовательно не может выполнять свои функции. В итоге это приводит к возникновению дискомфортных ощущений у пациента, снижается зрение и развиваются дефекты в роговице.
Эвапоративная форма болезни «сухого глаза», согласно международной рабочей классификации, связана с повышенной испаряемостью слезы с поверхности глаза, обусловленной неполноценностью поверхностного липидного слоя слезной пленки. Чаще всего это бывает связано с дисфункцией мейбомиевых желез. К этой форме отнесены также случаи, связанные с пониженной влажностью воздуха в окружающей среде, с повышенной зрительной работой, например, работой на компьютере, вследствие чего сокращается число морганий век в минуту. Это связано с тем, что акт моргания участвует в таких процессах, как выброс компонентов базальной секреции слезы, поддержание постоянства температуры глаза, формирование слезной пленки, обеспечивает нормальный отток слезы и очищает поверхность глаза.
К эвапоративной форме международная комиссия отнесла и случаи, в которых причиной нарушения слезопродукции является применение глазных капель с консервантами, включая бензалконий хлорид, который разрушает муциновый слой слезной пленки, обеспечивающий ее сцепление с эпителием роговицы. Повреждение муцин-секретирующих клеток (бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителия роговицы) происходит и в процессе ношения контактных линз, о чем свидетельствует их витальное окрашивание. На наш взгляд, это самостоятельная форма болезни слезной пленки – муцинодефицитная, связанная с деструкцией одного из слоев слезной пленки – муцинового.
Таким образом, мы выделяем третью форму БСП – муцинодефицитную, связанную с поражением муцинового слоя слезной пленки. Эвапоративную (испарительную) форму БCП, связанную с поражением липидного слоя, исходя из структуры слезной пленки логично назвать липодефицитной формой, тем самым связывая название с объектом патологических изменений в слоях слезной пленки.
Итак, при болезни слезной пленки мы выделяем три основные ее формы:
– липодефицитная форма, при которой нарушена структура поверхностного липидного слоя. Эта форма наблюдается при дисфункции мейбомиевых желез, при болезнях век – мейбомиитах, блефаритах различной этиологии, включая аллергические, инфекционные и демодекозные;
– вододефицитная форма, при которой отмечается дефицит внутреннего водного слоя слезной пленки, который обусловлен поражением основных слезных желез, чаще всего это иммуноопосредованные заболевания, включая синдром Сьегрена;
– муцинодефицитная форма, при которой нарушена структура муцинового слоя слезной пленки и она не может обеспечить ее сцепление с поверхностью глаза и, в частности, с роговицей. Эта форма развивается при поражениях бокаловидных клеток конъюнктивы и эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, которые часто развиваются при ношении контактных линз, при инстилляциях глазных капель с токсическими консервантами и при приеме пациентами некоторых медикаментов.
Конечно, клинические проявления болезней слезной пленки более сложны, а диагностические тесты на сегодняшний день пока недостаточно совершенны для точной дифференцировки каждой из этих форм, особенно муцинодефицитной. Нарушение структуры одного из слоев может провоцировать развитие нарушений в других слоях пленки, и поэтому они часто встречаются в комбинации. Тем не менее они существуют, и актуальной задачей является определение их диагностических критериев. Изменения продукции слезы неразрывно связаны с воспалительными процессами поверхности глаза – «красный глаз», поэтому диагностика этих заболеваний должна проводиться комплексно и включать анализ всех аспектов, связанных с изменением слезной пленки.
Диагностика болезни слезной пленки
В современных условиях проблема сухости глаза стоит особенно остро, это связано с резким ухудшением экологии окружающей среды и чрезвычайно возросшей зрительной нагрузкой, обусловленной стремительным техническим прогрессом, сопряженным с необходимостью пользования компьютерной техникой, контактной коррекцией зрения и широким распространением кераторефракционных операций.
Диагностика болезни слезной пленки начинается с выяснения жалоб пациента и сбора анамнеза, который зачастую в постановке диагноза «синдром «сухого глаза» играет ключевую роль.
Жалобы пациентов:
• чувство жжения в глазах;
• ощущение сухости в глазах;
• покраснение глаз;
• зуд в области глаз;
• чувство инородного тела в глазах;
• ощущение утомления глаз, особенно при работе за компьютером;
• отек и покраснение в области век;
• неустойчивое «флюктуирующее» зрение (за счет нарушения слезной пленки, и, как следствие, потери гладкой рефракционной поверхности);
• слезотечение;
• светобоязнь;
• повышенная чувствительность к табачному дыму.
При сборе анамнеза очень важно обращать внимание на условия, в которых появляются или усиливаются вышеперечисленные жалобы, а также на наличие факторов риска.
Факторы риска развития синдрома «сухого глаза»:
• работа в офисных помещениях и длительные поездки в автомобиле (кондиционированный воздух, мониторное излучение);
• возраст пациентов старше 45 лет;
• наличие в анамнезе системных заболеваний (ревматоидные заболевания, заболевания щитовидной железы, герпес, мононуклеоз, операции на тройничном нерве и др.);
• наличие в анамнезе травм, ожогов, глазных операций и воспалительных заболеваний глаз (блефариты, конъюнктивиты, кератиты и др.);
• применение лекарственных средств (бета-блокаторы, анальгетики, антихолинергические препараты, антидепрессанты, пероральные контрацептивы, эстрогены, антимигренозные препараты и др.);
• ношение контактных линз;
• работа в условиях повышенного воздействия вредных факторов внешней среды (сухого воздуха, теплового излучения, пыли, газов или паров растворителей);
• воздействие табачного дыма, плавание в хлорированной воде. Таким образом, все факторы риска можно условно подразделить на внешние и внутренние.
После сбора и анализа данных анамнеза необходимо проведение биомикроскопического обследования, в ходе которого особое внимание стоит обратить на наличие признаков синдрома «болезни слезной пленки».
Биомикроскопические признаки БСП:
• состояние век (телеангиоэктазии, эритема на коже век, дисфункция мейбомиевых желез, твердые пробки в их протоках, пенистые выделения, отек, гиперемия и деформация краев век (рис. 2).
Рис. 2. Биомикроскопические признаки болезни слезной пленки
В норме слезная пленка способна при открытых веках сохранять сферичность в течение 10-15 секунд, после чего происходит ее разрыв. Восстановление сферичности слезной пленки происходит при моргании. Число морганий при нормальной слезной пленке не должно быть меньше 10-15 в минуту. При изменении ее качества, за счет нарушения в отдельных слоях, время сохранения сферичности может сокращаться до 1-2 секунд, и для восстановления ее целостности требуется не менее 60 морганий в минуту. При современном ритме жизни и зрительной нагрузке – это невозможно. В современных условиях, при очень высокой зрительной нагрузке, число морганий в минуту резко сокращается. И очень часто происходит дисбаланс между разрывом прероговичной слезной оболочки и восстановлением ее сферичности. Роговица «оголяется», ее поверхностные нервы очень чувствительны и после этого реагируют даже на соприкосновение с воздухом, который в свою очередь усиливает испарение и вызывает болезненные ощущения в глазу и окружающих областях. Более того, из-за нарушения сферичности при разрыве слезной оболочки пациенты отмечают нарушение зрения, которое становится флюктуирующим. На короткие промежутки времени оно становится ясным, но вдруг снова все предметы видятся как через «неровные круги воды». Это пугает пациентов. Они в тревоге обращаются к офтальмологам, а те часто не могут разобраться в чем причина, направляют этих пациентов к невропатологам или даже психиатрам. Хотя причина таких нарушений – чисто офтальмологическая. В слезе обнаружены липиды практически всех основных типов, в подавляющем большинстве это триглицериды, эфиры холестерина, и в меньшем количестве диглицериды, моноглицериды, свободные жирные кислоты, холестерол и фосфолипиды. При этом холестерол содержится в количестве 200 мг%, так же как и в крови, и поступает в кровь в составе α- и β-липопротеинов. При нормальной температуре тела все фракции липидов, секретируемых мейбомиевыми железами, находятся в жидком состоянии и легко эвакуируются на маргинальные края век. Однако некоторые фракции липидов становятся твердыми при температуре 35,8° по Цельсию. Температура краев век в норме не превышает 36,0°, а при открытых веках, при снижении числа морганий в минуту, температура краев век может снижаться до 34,4° и ниже. Снижение температуры краев век приводит к образованию пробок в устьях и протоках мейбомиевых желез и нарушению эвакуации секрета наружу. Застой циркуляции секрета является благоприятным условием для развития клещей и инфекций. Для устранения условий, способствующих образованию пробок в мейбомиевых железах, необходимо соблюдать определенные гигиенические меры:
1) соблюдать зрительный режим работы и не ограничивать число морганий в минуту;
2) очищать края век с помощью специальных средств (блефарошампуня, блефарогелей, блефаролосьона и блефаросалфеток);
3) делать согревающие компрессы на веки для разжижения секрета в протоках мейбомиевых желез;
4) проводить массаж век для эвакуации секрета.