чем опасен лидокаин в стоматологии

09.04.202209.04.2022 admin 0 Comments

Анестезия в стоматологии

В наше время, возможно получить медицинскую помощь не только быструю и качественную, но и безболезненную. Практически любое действие врача, которое может принести дискомфорт или неприятные ощущения пациенту, сопровождается анестезией зуба, или по-другому «заморозкой». Он перестает испытывать боль и страх и расслабляется, позволяя стоматологу спокойно делать свою работу.

Принципы действия

Обезболивание проводится непосредственно перед началом лечения. Анестетик бывает, как в жидком, так и гелеобразном виде. Врач вводит инъекцию в мягкие ткани, которые находятся около больного зуба. Через некоторое время, язык, десна и щеки немеют и «замораживаются». В этот момент, анестезирующее средство, выступает блокатором нервных импульсов, которые подают сигнал боли в головной мозг. Пациент спокойно переносит стоматологические манипуляции, не испытывая напряжения.

Длительность и эффективность зубной анестезии зависит от качеств используемых материалов и местоположения укола. Чем ближе к проблемной зоне, была введена инъекция, тем интенсивнее она подействует. У каждого организма, все индивидуально, поэтому и лекарственное средство будет выводиться с разной скоростью.

Разные типы препаратов, функционируют по-своему. Например, гелеобразные, нанесенные на десну или поверхность щеки, действуют всего лишь пару минут. Если они установлены в верхнюю часть челюсти, эффект продержится в течение 2-3 часов. Для лечения нижней группы зубов, требуется более глубокое введение укола, поэтому результат сохраняется до 4-х часов. После рассасывания раствора, онемение проходит и к пациенту возвращается чувствительность.

Методы анестезии

В зависимости от поставленных целей и сути проблемы, врач выбирает способ обезболивания. В медицине выделяют два основных метода:

Наркоз

Чаще всего применяется в хирургии, а в стоматологии намного реже, при острой необходимости. Он воздействует на все тело пациента, вызывая состояние сна. В это время все мышцы расслабляются, а сознание отключается. Вводить болеутоляющие препараты, можно внутривенно или вдыхать пары, через маску. Глубокий наркоз используют при проведении сложных операций, когда у человека не хватает собственных сил справиться с болью или требуется полностью исключить движение тела. Во время сна, врач контролирует состояние пациента, чтобы избежать возникновения экстренных ситуаций.

Выход из наркоза – это возращение организма к нормальной жизнедеятельности, после долгой «заморозки». У всех людей, этот процесс протекает по-разному, у кого-то наступают признаки тошноты или чувство вялости, а кто-то просыпается хорошо выспавшимся и отдохнувшим.

Общая анестезия в стоматологии при беременности, применима только в экстренных случаях, когда нет другой альтернативы.

Местное обезболивание

В отличие от наркоза, оно происходит локализовано, затрагивая только определённые участки тела. Можно использовать для детей и беременных женщин, без страха возникновения нежелательных последствий. В стоматологической практике, применяется чаще всего именно этот способ, поэтому о нем мы расскажем более подробно.

Показания и противопоказания к использованию местной анестезии

Любое стоматологическое вмешательство, которое вызывает болевые ощущения, обязательно должно сопровождаться «заморозкой» необходимого участка ротовой полости. Есть список заболеваний, при лечении которых, необходимо введение анестезирующих препаратов:

Перед составлением плана лечения и выбором медикаментов, врач обязательно должен опросить пациента, узнать у него наличие противопоказаний, чтобы исключить возможность появления осложнений.

Виды анестезии

В медицине существует несколько методик, они различаются по времени длительности, эффективности и месте проведения.

Проводниковая.

Самый распространённый вид местного обезболивания в стоматологии. С помощью специальной иглы, препарат вводят рядом со стволом нерва, блокируя импульсы боли, которые идут к головному мозгу. Инъекцию ставят дозами, не превышая объема в 5 мл. Для гарантированного результата, укол располагают под углом в 90 градусов.

«Заморозка» распространяется только на определённую группу зубов, в том месте, где будет проходить лечение. Примерно через 15 минут, лекарство начинает действовать, и врач может приступить к работе.

Место укола могут дополнительно смазать лидокоином. Если во время процедуры, пациент продолжает чувствовать неприятные ощущения, допускается ввод еще одной дозы.

Инфильтрационная

Отличается от проводниковой только углом наклона иглы и местом применения. Препарат вводят прямо в область верхушки корня. Этот вид наиболее эффективен для зубов, верхней челюсти. Инфильтрационной анестезией, можно «заморозить» и маленький участок, и большую поверхность ротовой полости вместе с мягкими тканями.

Аппликационные

Этот способ, выполняется без шприца. Стоматолог наносит необходимое средство прямо на больной зуб и мягкие ткани, окружающие его, с помощью ватного тампона или пальцев рук. Некоторые врачи, распыляют анестетики помощью специального спрея.

Внутрикостная

К этому приему, стоматолог прибегает намного реже, когда другие виды анестезии оказались неэффективны. Болеутоляющее, вводят прямо в твердые ткани между зубами. Сложность заключается в технике выполнения, чтобы добраться до кости, врач разрезает десну и бором просверливает в ней отверстие. Это самый действенный метод чтобы быстро и надолго заморозить необходимый участок.

Интралигаментарная

Её особенность заключается в высокой скорости введения инъекции, поэтому онемение наступает, почти сразу же, но длится только 20-30 минут. Преимущество интралигаментарной анестезии в стоматологии, в том, что она воздействует непосредственно на зуб, не задевая щек, губ и языка. Именно поэтому, процесс восстановления происходит гораздо проще.

Особенности обезболивания у беременных

Одно из самых распространённых заблуждений – это то, что женщинам, находящимся в положении, противопоказано лечение зубов. Не стоит доверять недостоверным источникам, стоматология и беременность, вполне совместимые понятия. Будущие мамы, должны проходить проф осмотр во время планирования и на 8, 18 и 28 неделях беременности. Вовремя не вылеченные инфекции в ротовой полости, способствуют развитию других опасных заболеваний.

Сразу появляется вопрос: может ли навредить, применение зубной анестезии, здоровью будущего ребенка? Современные технологии, позволяют использовать препараты с меньшей концентрацией адреналина. Разрешенные болеутоляющие – ультракаин, примакаин или мепивакаин*. Они не проникают в плаценту, следовательно, не наносят вред организму беременной женщины.

*Проверенный и точный список, допустимых лекарств, можно узнать, у вашего лечащего врача.

Анестезия для детей

Психика малышей еще не до конца сформирована, одно не верное слово или действие, может спровоцировать развитие неприятных воспоминаний. Поэтому, важно вызвать доверие у ребенка, морально подготовить его к процедуре: объяснить зачем он идет туда и что доктор будет делать. Использование анестетических средств, в детской стоматологии – это неотъемлемая часть комфортного лечения.

Осложнения

Когда лекарство перестало действовать, а побочные явления не проходят, а только усиливаются, обратитесь к стоматологу. Ухудшение состояния, повышение температуры тела, сыпь в ротовой полости, большой отек в месте вкола – это осложнения, которые свидетельствуют о неправильно проведенной процедуре анестезии. Для разрешения проблем, обратитесь к врачу.

Используемые препараты

Современная медицина, предлагает большой выбор действенных лекарств. В основном, предпочтение отдается препаратам на основе артикаина или мепивакаина:

Они более эффективнее, лидокоина и новокоина, которые все реже применяют в обезболивании.

Стоимость безболезненного лечения в Москве

Клиника «А-медик», предлагает процедуру анестезии зуба трех видов: проводниковую, инфильтрационную и аппликационную. Стоимость услуг не превысит 500 рублей. Мы используем только качественные и проверенные препараты, соблюдая все нормы доз и учитывая особенности каждого пациента.

Источник

Чем опасна местная анестезия?

Достаточно часто пациентам с любыми проявлениями побочных реакций на введение местноанестезирующих средств стоматологи или другие врачи рекомендуют исключить применение всех «-каинов», вследствие чего предпочитают в дальнейшем назначать потенциально более опасный общий наркоз.

Местноанестезирующие вещества в зависимости от химического строения подразделяют на две группы (табл. 1): производные эфиров бензойной кислоты (Ester-тип) и прочие (Amide-тип).

Препараты, применяемые при местной анестезии

Группы местных анестетиков

Прокаин (новокаина гидрохлорид) Тетракаин (дикаин) Бензокаин (анестезин) Бутетамин Хлоропрокаин Циклометикаин Проксиметакаин Бенкаин Оксетакаин.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин, лигнокаин) Тримекаин (мезокаин) Прилокаин (цитанест) Мепивакаин (карбокаин, скандонест, мепикатон) Бупивакаин (маркаин) Левобупивакаин Ропивакаин (наропин) Этидокаин (дуранест) Артикаин (ультракаин) Пиромекаин (бумекаин) Цинхокаин (совкаин) Диклонин Прамокаин Убистезин и др.

На самом деле большинство побочных реакций на местные анестетики связано не с истинными аллергическими реакциями, а вегетососудистыми расстройствами, токсическими и истерическими реакциями, а также побочным действием входящих в состав некоторых анестетиков добавок.

Истинный уровень аллергических реакций на местные анестетики неизвестен. Некоторыми авторами они описываются как редкие события, и их уровень составляет меньше чем 1% всех неблагоприятных реакций при применении местных анестетиков.

Классификация осложнений, связанных с приемом местных анестетиков:

1) Токсическое действие – судороги, гипотензия, остановка дыхания и циркуляторный коллапс, сонливость, мышечные фасцикуляции, желудочковые аритмии, фибрилляции и др. Токсические реакции встречаются наиболее часто. Системные токсические эффекты являются следствием абсорбции или внутривенных инъекций местного анестетика в системное кровообращение. Кардиотоксичность и нейротоксичность местных анестетиков прямо связаны с концентрацией этих препаратов в плазме. Токсическая пороговая концентрация может быть превышена в результате случайной внутрисосудистой инъекции, передозировки или в результате продлённой инфузии препарата.

2) Псевдоаллергические реакции (ПАР).
Чаще встречаются у женщин от 40 до 80 лет, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, почек и нейроэндокринной системы.
Клинические симптомы ПАР разнообразны и соответствуют клинике истинных аллергических реакций, хотя механизмы развития отличаются от последних. Наиболее тяжелыми являются: анафилактоидный шок, кожные проявления (токсикодермии, сыпи, дерматиты), вегетососудистые реакции.

3) Действие на центральную нервную систему (возбуждающее либо успокаивающее): нервозность, чувство страха, эйфория, спутанность сознания, головокружение, сонливость, туманное зрение или раздвоение в глазах, повышение или понижение температуры, ступор, подергивания, тремор, конвульсии, потеря сознания, угнетение и остановка дыхания.

Проявления возбуждения могут быть кратковременными или не встречаться совсем, тогда как первым проявлением интоксикации может быть сонливость, переходящая в бессознательное состояние, и остановку дыхания.

4) Действие на сердечно-сосудистую систему (обычно угнетающее): брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений), гипотензия, сердечно-сосудистый коллапс, который может привести к остановке сердца.

Симптомы угнетения сердечно-сосудистой функции могут обычно появляться вследствие вазовагальной реакции, особенно если пациент находится в вертикальном положении. Реже они могут следовать из прямого эффекта лекарственного средства.

5) Местные реакции – отек и воспаление в месте инъекции, появление ишемических зон в месте введения (вплоть до развития тканевого некроза – при случайном внутрисосудистом введении); повреждение нерва (вплоть до развития паралича) – возникает только при нарушении техники инъекции.

6) Побочное действие, обусловленное измененной чувствительностью к местным анестетикам.

7) Идиосинкразия (пониженная чувствительность).

8) Истинная аллергия – гиперемия и зуд кожи, конъюнктивит, ринит, отек Квинке различной степени выраженности (включая отек верхней и/или нижней губы и/или щек, голосовой щели с затруднением акта глотания, крапивницу, затруднение дыхания), анафилактический шок.

Перекрестные аллергические реакции между анестетиками:

Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются внутригрупповые перекрестные аллергические реакции. В этом случае назначаются препараты из второй группы. Исключения: лидокаин – новокаин; лидокаин – бензокаин.

Между препаратами II группы обладающими сходной структурой (лидокаин, прилокаин и мепивакаин) они также возможны.

До недавнего времени считалось, что при непереносимости местных анестетиков I группы можно использовать препараты II группы из-за отсутствия межгрупповых перекрестных реакций. Однако имеются сообщения о возможности развития аллергических, в том числе анафилактических реакций, на лидокаин (ксикаин) при непереносимости новокаина, а также на бензокаин (анестезин) при непереносимости лидокаина.

Следует иметь в виду, что многие побочные эффекты местных анестетиков, например, отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, коллапс, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты. Аллергические реакции при применении местных анестетиков чаще развиваются на добавки (бисульфит и парабензойная кислота и др.), входящие в их состав.

Добавки к анестетикам:

1) Вазоконстрикторы

Вазоконстрикторы – добавляются для повышения эффективности местной анестезии, а также для замедления поступления анестетиков в ток крови.

Адреналин

Адреналин применяется чаще всего.
Относительно безопасным разведением адреналина является концентрация 1:200000, которая может быть обеспечена только в карпулированных препаратах.

Норадреналин

В качестве вазоконстриктора норадреналин применяется реже. Норадреналин, в отличие от адреналина, менее опасен у пациентов с сердечной патологией (ишемической болезнью сердца), но выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применяют вместо адреналина при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Противопоказан при глаукоме.

Филипрессин (октапрессин)

Филипрессин – синтетический препарат, не оказывающий прямого действия на сердце. Эффект связан с прямым действием его на гладкую мускулатуру сосудов.
Противопоказан при беременности, т.к. может вызвать сокращения миометрия.

Нежелательные системные воздействия вазоконстрикторов:

подъем артериального давления,

нарушения ритма сердца,

Группа риска при использовании вазоконстрикторов : пациенты с глаукомой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом; больные, принимающие препараты раувольфин, тиреоидные гормоны, трициклические антидепрессанты, антидепрессанты – ингибиторы МАО.

2) Консерванты

Парабены (метилпарабен – метил-4-гидрооксибензонат, этилпарабен)

В качестве консервантов применяются эфиры парагидроксибензойной кислоты (парабены), которые обладают антибактериальным и противогрибковым действием.

Надо помнить, что парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому существует реальная опасность аллергии к местноанестезирующему препарату.

Парааминобензойная кислота (ПАБК), которая является метаболитом новокаина, имеет похожее строение с парабенами, что может вызвать перекрестные аллергические реакции. Многие лекарственные препараты (сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др.) являются производными ПАБК. Поэтому нецелесообразно использование препаратов, содержащих парабен, использовать при лекарственной аллергии на перечисленные медикаменты.

Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. Парабены могут вызывать сенсибилизацию организма, анафилактический шок.

3) Стабилизаторы

Сульфиты (дисульфит натрия или калия) применяются в качестве стабилизаторов вазоконстрикторов.
Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота – около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным.
Сульфиты вызывают отеки, крапивницы, бронхоспазм через ирритантные рецепторы, нервные и вагусные рефлексы.

Состав некоторых современных местных анестетиков:

Диагностика

(Г. Лолор младший и др., 2000 г.):

1. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно, поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, некоторые из местных анестетиков (лидокаин, прокаинамид) назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.

2. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.

3. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.

4. Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

5. Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них.

6. Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.

7. Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.

8. Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.

9. При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача-аллерголога, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

10. Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.

Использованная литература:
1. Зайков, С.В Проблема лекарственной аллергии в анестезиологии / С.В Зайков, Э.Н. Дмитриева // Рациональная фармакотерапия. – 2009. – № 3.
2. Лолор-младший, Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Лолор-младший, Т.Фишер, Д.Адельман: пер. с англ., М., «Практика», 2000 г. – 850 с.
3. Мурзич, А.В. Лекарственная аллергия / А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин // Южно-Российский медицинский журнал. – 1999. – № 2-3.
4. Фесенко, В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» / В.С. Фесенко // Клинические вопросы. – 2008. – 4(17).
5. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? / Por J.C.Baluga a et al. // Allergologia et Immunopathologia. – 2001. – Vol.30.
6. Eggleston, S.T. Understanding allergic reactions to local anesthetics / S.T. Eggleston, L.W. Lush // Ann. Pharmacother. – 1996. – V.30, №7-8. – Р.851-857.
7. Main principles of pathogenesis, diagnostics and prevention of drug allergy caused by local anaesthetics / B.V. Machavariani et al. // Georgian Med. News – 2009. – V.168. – Р.67-72.
8. Por D El-Qutob Allergic reaction caused by articaine / Por D El-Qutob a et al. // Immunopathologia. – 2002. – Vol.33.
9. Speca S.J. Allergic reactions to local anesthetic formulations / S.J. Speca, S.G. Boynes, M.A. Cuddy // Dent. Clin. North. Am. – 2010. – V.54, №4. – Р.655-664.

Автор статьи – врач-аллерголог Латышева А.Н.

Источник

Чем опасен лидокаин в стоматологии

Московский государственный медико-стоматологический университет

Системная токсичность местных анестетиков

Журнал: Стоматология. 2017;96(2): 36-42

Рабинович С. А., Заводиленко Л. А. Системная токсичность местных анестетиков. Стоматология. 2017;96(2):36-42.
Rabinovich S A, Zavodilenko L A. Systemic toxicity of local anesthetics. Stomatologiya. 2017;96(2):36-42.
https://doi.org/10.17116/stomat201796236-42

Московский государственный медико-стоматологический университет

Представлены характеристики местных анестетиков, используемых в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с учетом их эффективности и токсичности. Описаны основные клинические симптомы проявлений системной токсичности и способы предупреждения этого осложнения местной анестезии. Подробно представлен протокол проведения «липидного спасения» и реанимации при проявлении системной токсической реакции на местные анестетики с механизмом действия жировой эмульсии.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Невозможно себе представить современную стоматологию без местной анестезии. Большинство терапевтических, некоторые ортопедические и практически все хирургические вмешательства проводятся после предварительного обезболивания. Широко используемые, заслуженно считающиеся наиболее эффективными и безопасными артикаинсодержащие местные анестетики позволяют при корректном соблюдении правил их применения избегать многих осложнений [3]. Но еще используют лидокаин и даже прокаин (новокаин), а в челюстно-лицевой хирургии — ропивакаин с целью длительного интра- и послеоперационного обезболивания, поэтому врачи должны хорошо понимать, насколько велик риск осложнений, непосредственно связанный с применением местных анестетиков (см. схему).

Остановимся на системных токсических реакциях на местные анестетики — одном из малоизученных осложнений, которое может привести к критическому исходу. В отличие от аллергических реакций системные токсические реакции на местные анестетики встречаются нередко, особенно при использовании высоких доз препаратов. За последние десятилетия учеными всего мира была проведена большая исследовательская и аналитическая работа по изучению токсического действия местных анестетиков на организм человека и определению ведущих признаков, отличающих это осложнение от аллергических реакций. Опубликованные результаты статистических исследований убедительно свидетельствуют о том, что современные местноанестезирующие препараты значительно менее опасны как аллергены (риск возникновения аллергии — 1:2 000 000 инъекций) и гораздо чаще вызывают системные токсические реакции (риск оценен как 1:1000 инъекций) [12].

Системные токсические реакции на местные анестетики в челюстно-лицевой хирургии и стоматологической практике, в отличие от общей хирургии, где эти препараты с целью региональной анестезии вводятся в значительно большем количестве, встречаются реже, но об этом осложнении необходимо помнить из-за вероятности их трагического исхода.

Современный рынок предоставляет стоматологам широкий выбор местных анестетиков. Важно при определении наиболее безопасного препарата ориентироваться прежде всего на его анестетический индекс, продолжительность эффективного действия и сочетаемость с другими препаратами, принимаемыми пациентом. В табл. 1 представлена информация о максимальных дозах, времени действия, активности и токсичности местных анестетиков.

Таблица 1. Анестезирующая активность, продолжительность действия, токсичность и максимально допустимая доза различных местных анестетиков Примечание. м/а — местный анестетик; м/а+в/к — местный анестетик с вазоконстриктором; активность — отношение минимальной действующей дозы новокаина к минимальной действующей дозе другого препарата; токсичность — отношение минимальной летальной дозы новокаина к минимальной летальной дозе другого препарата; анестетический индекс — отношение силы действия препарата к относительной токсичности препарата.

Обезболивающий эффект местного анестетика определяют его вазоактивность, жирорастворимость, способность связываться с протеинами и кислотность. Определенные коррективы, конечно, вносят соматический статус пациентов, а также происходящие в случае базисной лекарственной терапии фармакологические взаимодействия.

Скорость наступления анальгетического эффекта, системную абсорбцию, метаболизм и элиминацию местного анестетика определяют его физико-химические свойства. Так, жирорастворимость и протеинсвязывающая характеристики местного анестетика зависят от его тропности к клеточной оболочке нейрона, которая состоит из жира (90%) и протеина (10%). Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через оболочку, следовательно более эффективен. Чем лучше анестетик связывается с протеином, тем больше продолжительность его действия. Константа диссоциации препарата определяет скорость наступления анальгетического эффекта, а также абсорбции и элиминации.

После инъекции часть анестетика диффундирует на мембрану нейрона; оставшийся препарат попадает в сосудистое русло. Повышенная абсорбция местного анестетика приравнивается к прямому попаданию в сосуд; особенно этого следует опасаться в условиях кислой среды воспалительного очага. Количество абсорбированного сосудами препарата зависит от васкуляризации и величины кровотока в анестезированной ткани, а также влияния местного анестетика на тонус сосудистой стенки. При инфильтрационной анестезии амидные анестетики среднего и длительного действия вызывают вазодилатацию, а ропивакаин (наропин) в отличие от других длительно действующих препаратов (бупивакаин гидрохлорид — маркаин), дает сосудосуживающий эффект. Если в местноанестезирующем препарате содержится вазоконстриктор, скорость системной абсорбции замедляется, но появляется риск развития тахикардии и мерцательной аритмии.

До недавнего времени считалось, что степень проявления системной токсической реакции строго зависит от концентрации и количества вводимого анестетика. Так, на примере лидокаина (рис. 1) были показаны пиковые уровни концентрации анестетика в плазме крови, определяющие возможную клиническую картину системной токсической реакции.

Рис. 1. Зависимость клинических проявлений системной токсической реакции лидокаина от уровня его плазменной концентрации.

Однако, по данным публикаций последних лет, описанные случаи системной токсичности местных анестетиков в практике общей и челюстно-лицевой хирургии позволили предположить, что проявление токсических реакций не всегда зависит от излишнего количества введенного анестетика; даже рекомендуемые к применению дозы препаратов могут вызвать это осложнение [6, 16, 18].

Клинически системное токсическое действие местных анестетиков чаще проявляется симптомами повреждения ЦНС и реже — кардиоваскулярной. В связи с разнообразием условий, определяющих сроки и скорость поступления местноанестезирующего препарата в сосудистое русло, период развития клинической симптоматики системной токсичности колеблется в достаточно широких пределах — от 1—5 до >60 мин [10].

По тяжести клинических симптомов в системной токсичности местных анестетиков выделяют 3 степени [2]. При легкой ее степени (малые токсические реакции) первые жалобы пациента — на покалывание и зуд в области введения анестетика; эти ощущения могут распространяться на губы и язык. Одновременно появляются шум в ушах и металлический привкус во рту. Дыхание и гемодинамика не нарушены, может отмечаться умеренная тахикардия. Поскольку сознание пациента сохранено, изменения в самочувствии, как правило, не остаются незамеченными; они вызывают у пациента определенное беспокойство, нарастающее по мере усиления симптоматики; нередко присоединяется чувство страха. Клиническая картина развития токсической реакции может ограничиваться этим, постепенно неприятные ощущения проходят без дополнительных лечебных мероприятий, пациент успокаивается. Чаще всего легкие осложнения местной анестезии остаются не замеченными врачом и не фиксируются в истории болезни. Но если к субъективным ощущениям пациента присоединяются дрожь, подергивания отдельных мышц, тошнота, возможно, и рвота, отмечаются признаки нарушения сознания, в частности ориентации, следует понимать, что токсическая реакция развивается и переходит уже в среднюю степень тяжести. При максимальной выраженности клинических проявлений в этой стадии сознание пациента становится спутанным, речь нарушена, характерны оцепенение и заторможенность, отмечаются учащенное дыхание, снижение артериального давления, брадикардия, двигательное возбуждение или судороги. Появление судорог свидетельствует о том, что системная токсическая реакция переходит в тяжелую степень. На фоне судорог могут произойти потеря сознания, снижение мышечного тонуса, нарушение дыхания вплоть до апноэ, аритмии, асистолия, расслабление и паралич сфинктеров. Без оказания пациентам в критическом состоянии экстренной помощи, включающей в себя реанимационные мероприятия с обязательными специфическими элементами, неизбежен летальный исход.

Системная токсическая реакция на местные анестетики клинически не обязательно проявляется всеми перечисленными признаками, нередко наблюдаются отдельные из них. Анализ 93 случаев системной токсичности местных анестетиков показал, что классическая клиническая картина развивалась только у 60% пострадавших; преобладание патологических признаков со стороны ЦНС с кардиоваскулярными нарушениями наблюдается в 30,3% случаев, и только изолированные сердечно-сосудистые нарушения описаны у 9,7% пациентов [10].

Частота клинических признаков, свидетельствующих о развитии системной токсической реакции при случайном внутрисосудистом введении местного анестетика, представлена на рис. 2.

Рис. 2. Частота развития клинических признаков токсического действия местных анестетиков [7].

Из-за сложности проведения исследований (на человеке их выполнить невозможно!) до конца механизм развития системной токсичности остается непонятным. На сегодня известно, что местные анестетики тормозят процесс окислительного фосфорилирования, поэтому наиболее тяжелые нарушения происходят в органах, хуже всего приспособленных к анаэробному метаболизму дыхания, а это прежде всего головной мозг и сердце [2].

Считается, что токсическое влияние на клетки головного мозга определяет способность местного анестетика проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать натриевые каналы возбудимых клеточных мембран, что вызывает разные по тяжести токсические реакции. Если появляется судорожный синдром, сопровождающий его метаболический ацидоз повышает захват препарата не только нейронами головного мозга, но и кар-диомиоцитами.

Кардиотоксичность, вероятно, прежде всего определяется способностью местных анестетиков обратимо связываться с внутриклеточной частью потенциалзависимых натриевых каналов кардиомиоцита, препятствуя их открытию и тем самым предотвращая генерацию потенциала действия и его распространение вдоль нервного волокна. И чем выше эта способность анестетика, тем сильнее его обезболивающий эффект, но вместе с тем — и тормозящее влияние на проводящую систему сердца [8].

Все местные анестетики в высоких концентрациях увеличивают рефрактерный период сердца, угнетают возбудимость, сократимость и проводимость миокарда — значит, в превышающих допустимые концентрации дозах любой из местноанестезирующих препаратов может вызвать тяжелую депрессию миокарда. Важно отметить, что клиническая картина системной токсичности, вызванная лидокаином, проявляется прежде всего выраженными патологическими реакциями со стороны ЦНС; это позволяет врачу вовремя принять необходимые меры по спасению пациента. А более мощные по сравнению с лидокаином препараты даже в считающейся допустимой плазменной концентрации могут, не вызывая конвульсивных проявлений и не снижая сократительной способности миокарда, спровоцировать различные по тяжести аритмии [8].

Особая осторожность при проведении местной анестезии требуется пациентам с факторами риска по системной токсичности; к ним относят анемию; гипопротеинемию; хроническую сердечную недостаточность с застойными явлениями; нарушение функции печени и почек; эндокринные и обменные заболевания; беременность; пожилой возраст и ранний возраст (дети). По сравнению со взрослыми у детей раннего возраста значительно выше отношение сердечного выброса и регионарного кровотока к массе тела, и системные токсические реакции у детей развиваются быстрее в связи с быстрым нарастанием пиковых токсических концентраций препарата в плазме. Так, у ребенка 3 лет после аппликационной анестезии происходит почти мгновенная абсорбция местного анестетика, а время наступления пиковой плазменной концентрации лидокаина при проведении инфильтрационной анестезии сравнимо с таковым при его внутривенном введении.

Отдельно следует остановиться на лечении пациентов под седацией и общей анестезией с использованием местных анестетиков. В литературе [10] описаны 2 случая системной токсичности у младенцев 6 и 9 мес во время проведения уранопластики под общей анестезией через несколько минут после инфильтрации местного анестетика (в одном случае — лидокаина, в другом — артикаина). Проявившийся судорожный синдром не оставил сомнений в диагнозе, и помощь была оказана своевременно. По завершении послеоперационной реабилитации пациентов выписали из стационара без неврологического дефицита. Анализ других эпизодов системной токсичности, возникших во время общей анестезии, показывает, что чаще проявляются признаки осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку ЦНС блокирована, и ранние симптомы остаются незамеченными.

Профилактика токсического действия местных анестетиков

Системную токсическую реакцию можно предвидеть в случаях планируемого лечения пациентов группы риска, при превышении рекомендуемой дозы анестетиков, несоблюдении методики проведения анестезии. Но, к сожалению, не существует гарантирующего варианта предупреждения этого осложнения [15].

Профилактика системной токсичности заключается в строгом соблюдении инструкций по применению местных анестетиков, безошибочном выполнении техники анестезии и внимательном отношении к пациенту как на этапе подготовки к лечению, так и во время его проведения.

При первичной консультации обязательно выясняйте полную информацию о здоровье пациента. При наличии сопутствующих соматических заболеваний получите выписку из истории болезни с указанием диагноза и рекомендованной к применению базисной терапии. В случае необходимости проведите дополнительное обследование. Перед лечением обязательно определите физическое состояние больного и зафиксируйте в истории болезни основные параметры (цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания). Обязательно проинформируйте пациента о возможных рисках и получите его письменное согласие на проведение всех запланированных вмешательств [3].

При выборе местноанестезирующего препарата обязательно предпочтите наименее токсичные из них, если это позволяет ситуация. Использование местных анестетиков длительного действия оправдано при длительных вмешательствах, требующих пролонгированного после-операционного обезболивания, и только при наличии полного набора реанимационного оборудования.

Обязательно используйте минимально эффективную дозу местного анестетика, выбирайте достаточную его концентрацию и не превышайте необходимый объем анестетика. Учитывайте абсорбционные способности окружающих тканей в месте проведения инъекции [4].

Перед введением анестетика обязательно проводите аспирационную пробу и повторяйте ее, если перемещаете иглу по ходу введения; не забывайте, что результаты аспирационной пробы бывают ложноотрицательными примерно в 2% случаев. Для повышения безопасности при возможности используйте ультразвуковую навигацию во время проведения инъекции, хотя ее эффективность еще мало изучена и риск внутрисосудистого введения анестетика остается [5].

Обязательно вводите местный анестетик постепенно, медленно (1 мл/мин) или дробно с паузами в 15—30 с. При введении больших порций анестетика интервал введения необходимо увеличивать для снижения кумуляции [4].

Не прерывайте вербальный контакт с пациентом во время проведения местной анестезии; обязательно наблюдайте за его реакцией во время манипуляции и активно выявляйте жалобы — это повышает вероятность того, что первые субъективные признаки развивающейся системной токсической реакции будут замечены вами вовремя [3].

Ниже представлены максимально допустимые дозы наиболее употребляемых в амбулаторной стоматологической практике местных анестетиков для детей и взрослых (табл. 2—5).

Таблица 2. Максимально допустимые дозы лидокаина 2%

Таблица 3. Максимально допустимые дозы мепивакаина 2%

Таблица 4. Максимально допустимые дозы артикаина 4%

Таблица 5. Максимально допустимые дозы мепивакаина 3%

Лечебные мероприятия при системной токсической реакции

До недавнего времени лечение системных токсических нарушений, вызванных местными анестетиками, предусматривало использование противосудорожных препаратов, обеспечение адекватной оксигенации пациента вплоть до интубации трахеи с последующим проведением искусственной вентиляции легких, инфузионную терапию большими объемами кровезаменителей с введением глюкокортикостероидов и препаратов, корригирующих кардиоваскулярные нарушения. Проведение при необходимости сердечно-легочно-церебральной реанимации не предусматривало никаких особенностей, комплекс выполнялся по общему протоколу [1].

В настоящее время наряду с мероприятиями по замещению витальных функций пациента приоритет в лечении системной токсичности принадлежит снижению, а по возможности — устранению системного действия местных анестетиков [13]. Рекомендованное внутривенное введение липидных растворов, эффективность которых доказана экспериментально и клинически [9], позволяет купировать симптомы токсичности за счет связывания липофильных местных анестетиков. Плазменная концентрация препаратов снижается, происходит их «вымывание» (отсоединение по градиенту концентрации от мембраны нейрона и кардиомиоцита) и выведение с новыми порциями липида. Кроме того, известно, что содержащие липиды растворы являются энергетическим субстратом для митохондрий сердца и эта их способность оказывается востребованной в случае кардиотоксических реакций. Лечебная схема с использованием для устранения системных токсических реакций местных анестетиков раствора интралипида (20%) была названа «липидным спасением» [7].

Клиническая картина тяжелой стадии системной токсичности местных анестетиков может развиваться стремительно, поэтому очень важно правильно оценить первые симптомы и вовремя приступить к оказанию экстренной помощи. Судорожный синдром по-прежнему является абсолютным показанием к применению бензодиазепинов; опаснее купировать его пропофолом или барбитуратами ультракороткого действия из-за их собственного выраженного кардиодепрессивного действия. Как и в прежних рекомендациях, одним из первых мер по спасению пациента является обеспечение его адекватной оксигенации любым доступным способом, включая интубацию трахеи и аппаратную искусственную вентиляцию легких 100% кислородом. В случае неэффективного кровообращения на фоне аритмии или асистолии незамедлительно следует приступить к проведению реанимационных мероприятий и продолжать их не менее 60 мин. Поскольку местные анестетики не вызывают необратимых изменений миокарда, при достаточной оксигенации головного мозга и введении липидных растворов в течение этого времени остается надежда на спасение пациента. Крайне важно не спешить прекращать эффективные реанимационные мероприятия, если системная токсичность вызвана мощными анестетиками, потому что на их «вымывание» требуется длительный период времени [6]. При проведении в случае необходимости симптоматической терапии нужно избегать введения липофильных препаратов — β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, отказаться от вазопрессина, для купирования желудочковых аритмий использовать только амиодарон (кордарон), снизить дозировку эпинефрина (адреналина) до менее чем 0,1 мкг/кг или полностью отказаться от его введения [13].

Источники литературы [20] сообщают о том, что при системной токсической реакции на местные анестетики быстрое введение больших объемов липидных растворов не сопровождается значительными осложнениями, а их клиническая эффективность на фоне реанимационных мероприятий позволяет избежать остаточных кардиологических нарушений и неврологического дефицита [10, 17].

Для «липидного вымывания» можно использовать любую жировую эмульсию, но лучше всего себя зарекомендовал интралипид (20%) [11]. Не следует проводить инактивацию местных анестетиков диприваном (пропофолом) из-за необходимости для получения положительного результата большого количества препарата в связи с низким содержанием в нем липидов, а это опасно, поскольку диприван дает прямой кардиодепрессивный эффект [15]. Сегодня купирование системной токсической реакции на местные анестетики рекомендовано проводить липидами, начиная введение препарата при появлении первых характерных жалоб или симптомов и одновременно быть готовым к выполнению полного комплекса реанимационных мероприятий [6].

В каждом лечебном учреждении, в том числе стоматологическом, где используются местные анестетики, необходимо иметь 1 л раствора жировой эмульсии (интралипид 20% — 500 мл или иной), шприцы для проведения «липидного вымывания» объемом 50 мл, периферические внутривенные катетеры 14—16 G, системы для инфузии, копию протокола «липидное спасение» («LipidRescue») [19].

После катетеризации периферической вены начинать вводить липидный раствор необходимо болюсно (интралипид 20% — 1,5 мл/кг) при помощи шприцев 50 мл, затем перейти на капельную инфузию (интралипид 20%, скорость — 0,25 мл/кг/мин) и продолжать введение препарата в таком темпе не менее 10 минут уже после стабилизации кровообращения. Если этой дозой липидного раствора стабилизировать кровообращение не удается, необходимо повторить его болюсное введение в той же дозировке (интралипид 20% — 1,5 мл/кг) и перейти на ускоренную инфузию препарата (интралипид 20%, скорость — 0,5 мл/кг/мин). Допустима высшая разовая доза жировой эмульсии — 10 мл/кг/мин.

На форуме «Euroаnaesthesiа-2010» в Хельсинки (Финляндия) Европейским советом по анестезиологии (European Board of Anaesthesiology) совместно с Европейским обществом анестезиологии (European Society of Anaesthesiology) была принята декларация по безопасности пациентов в анестезиологии. В ней предусмотрены основополагающие моменты, позволяющие предупреждать и избегать серьезных осложнений, предотвращать опасность для пациентов. В частности, указано, что все лечебные учреждения, в которых используются местные анестетики «…должны иметь протоколы и средства, необходимые в ситуации системной токсичности…» [14]. Хельсинкская декларация была одобрена Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), Всемирной федерацией обществ анестезиологов (World Federation of Societies of Anaesthesiologists) и Федерацией пациентов Европы (European Patients Federation). С учетом особенностей каждая страна вправе доработать и адаптировать к своим условиям протокол проведения реанимации с использованием липидных растворов. Мы считаем эту задачу крайне важной для нашего врачебного сообщества.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Информационный портал AUTOWESTNIK

чем опасен лидокаин в стоматологии

Анестезия в стоматологии

Принципы действия