чем ограничен канал запястья
Чем ограничен канал запястья
Собственная фасция в передней области запястья представлена утолщенным дистальным отделом фасции предплечья. Расщепление собственной фасции у латерального края гороховидной кости образует canalis ulnaris, или канал Гюйона [Guyon], в котором располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия — поверхностно и латерально, нерв — глубже и медиальнее.
Под фасцией с локтевой стороны проходит сухожилие m. flexor carpi ulnaris, прикрепляющееся к гороховидной кости (сесамовидная косточка) и далее к V пястной кости. С лучевой стороны к основанию II пястной кости проходит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.
Верхний конец влагалища находится на 1—2 см выше верхнего края retinaculum musculorum flexorum. По средней линии области проходит сухожилие m. palmaris longus, переходящее на ладонной поверхности кисти в ладонный апоневроз (рис. 3.34).
Канал запястья (по Неттеру, с изменениями):
1 — radius (лучевая кость); 2 — tendo m. palmaris longus (сухожилие длинного сгибателя пальцев); 3 — a. radialis (лучевая артерия);
4 — ramus palmaris superficialis a. radialis (ладонная поверхностная ветвь лучевой артерии); 5 — tendo m. flexor carpi radialis (сухожилие лучевого сгибателя кисти); 6 — n. medianus (срединный нерв);
7 — tendo m. flexor pollicis longus (сухожилие длинного сгибателя пальцев); 8 — aponeurosis palmaris (ладонный апоневроз); 9 — tuberculum ossis scaphoidei (бугорок ладьевидной кости);
10 — tuberculum ossis trapezii (бугорок трапециевидной кости); 11 — retinaculum musculorum flexorum (удерживатель сгибателей); 12 — hamulus ossis hamati (крючок крючковидной кости);
13 — ramus palmaris profundus a ulnaris (ладонная глубокая ветвь локтевой артерии); 14 — ramus profundus n. ulnaris (глубоквая ветвь локтевого нерва); 15 — os pisiforme (гороховидная кость);
16 — tendines m. flexor digitorum superficialis (сухожилия поверхностного сгибателя пальцев); 17 — tendines m. flexor digitorum profundus (сухожилия глубокого сгибателя пальцев); 18 — tendo m. flexor carpi ulnaris (суходилие локтевого сгибателя кисти);
19 — n. ulnaris (локтевой нерв); 20 — a. ulnaris (локтевая артерия); 21 — membrana interossea (межкостная мембрана); 22 — ulna (локтевая кость).
Следующим слоем является самая толстая и крепкая связка кисти — удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum musculorum flexorum. Эта связка состоит из прочных поперечных волокон, с лучевой стороны прикрепляющихся к ладьевидной кости, os scaphoideum, и к кости-трапеции, os trapezium, а с локтевой — к гороховидной кости, os pisiforme, и к крючковидой кости, os hamatum. Связка имеет поверхностный и глубокий листки.
Retinaculum musculorum flexorum с костями запястья образует канал запястья, canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и n. medianus переходят с предплечья на ладонь и пальцы. Передней стенкой запястного канала является поверхностная, самая мощная часть retinaculum musculorum flexorum, а задней — глубокий листок и кости запястья.
Медиальную часть пространства канала занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей II—V пальцев. Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится n. medianus (см. рис. 3.34).
Чем ограничен канал запястья
Кожа задней области запястья тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка задней области запястья рыхлая, развита умеренно. В ней легко скапливается отечная жидкость.
Собственная фасция тыльной поверхности запястья утолщена и образует удерживателъ разгибателей, retinaculum musculorum extensoram.
Под ним располагаются 6 костно-фиброзных каналов, образующихся в результате отхождения от retinaculum mm. extensoram фасциальных перегородок, прикрепляющихся к костям и связкам запястья. В каналах располагаются сухожилия мышц — разгибателей запястья и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 3.35).
Рис. 3.35. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей запястья и пальцев (по Шпальтехольцу, с изменениями). 1,5 — vag. tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis; 2 — retinaculum mm. extensorum; 3 — vag. tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 4 — vag. tendinis m. extensoris digiti minimi; 6 — vag. tendinis m. extensoris pollicis longi; 7 — vag. tendinum mm. extensorum carpi ra-dialium; 8 — vag. tendinum mm. abductoris longi et extensoris pollicis brevis; 9 —vag. tendinis m. extensoris pollicis longi.
Начиная с медиальной (локтевой) стороны, это следующие каналы:
1. Канал локтевого разгибателя запястья, m. extensor carpi ulnaris. Его синовиальное влагалище простирается от головки локтевой кости до прикрепления сухожилия к основанию V пястной кости.
2. Канал разгибателя мизинца, m. extensor digiti minimi. Синовиальное влагалище разгибателя мизинца проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости.
3. Канал сухожилий m. extensor digitorum и m. extensor indicis, заключенных в треугольное синовиальное влагалище с основанием, обращенным в сторону пальцев, vagina tendinum mm. extensoris digitorum et extensoris indicis. Оно слепо заканчивается на середине пястных костей, а проксимально простирается на 10 мм выше retinaculum mm. extensorum.
4. Канал m. extensor pollicis longus. Сухожилие этой мышцы, находящееся в собственном синовиальном влагалище, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi, поворачивает под острым углом в латеральную сторону и пересекает спереди сухожилия лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi radiales longus et brevis.
5. Костно-фиброзный канал лучевых разгибателей кисти, mm. extensores carpi longus et brevis, находится латеральнее и глубже предыдущего. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium, начинается на 20—30 мм выше retinaculum extensorum, а ниже удерживателя разгибателей они располагаются в отдельных влагалищах, продолжающихся до мест прикрепления сухожилий. Синовиальные влагалища сухожилий этих мышц могут сообщаться с полостью лучезапястного сустава.
6. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Их общее синовиальное влагалище, vagina tendinum mm. ab-ductoris longi et extensoris pollicis brevis, начинается на 20—30 мм выше retinaculum mm. extensorum и продолжается до ладьевидной кости.
Под сухожилиями разгибателей расположена rete carpale (carpi) dorsale. Она образуется из соединения тыльных запястных ветвей лучевой и локтевой артерий и веточек от межкостных артерий. От сети идут ветви к ближайшим суставам, а также во второй, третий и четвертый межкостные промежутки — аа. metacarpals (metacarpeae) dorsales.
Каналы запястья. Влагалища сухожилий кисти
В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum.
Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.
В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.
Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus.
Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 — 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.
Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1—2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца.
Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II —IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.
Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II—IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.
Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae.
В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.
Синдром запястного канала
Сначала немного об анатомии и истории
В 1854 году английский хирург сэр Джемс Педжет впервые описал случай сдавления срединного нерва на уровне запястья после перелома лучевой кости. В дальнейшем было установлено, что такое же сдавление срединного нерва может возникать у рабочих, чьи руки выполняют на производстве монотонные однообразные движения. В последние годы в развитых странах синдром запястного канала становится эпидемией в связи с распространением компьютеров, необходимостью много печатать на клавиатуре, что также не безразлично для срединного нерва. Существует и большая группа пациентов, у которых сдавление срединного нерва возникает без видимой причины. Как правило, это женщины 40-50 лет (бывают и моложе), у которых могут быть шейный остеоходроз, сахарный диабет, эндокринные нарушения, а может и ничего этого не выявляться. У мужчин данное заболевание встречается почти в 10 раз реже.
Как проявляется синдром запястного канала
Боль, онемение и неприятные ощущения в зоне иннервации срединного нерва, а именно на ладони, в большом, указательном, среднем и половине безымянного пальцах. У трети пациентов боль может отражаться в сторону локтевого и плечевого суставов. В 50-70% случаев поражаются обе кисти. Боль усиливается ночью, заставляет порой просыпаться, двигать и разминать «задубевшие» пальцы, опускать руки вниз. По утрам после сна многие больные отмечают усиление неприятных ощущений, а «затекшие и набухшие» пальцы плохо сжимаются в кулак. В дневное время наступает некоторое облегчение, но неприятные ощущения в кисти могут усиливаться в безобидных, казалось бы, ситуациях, когда женщина делает прическу или долго держит в руках книгу (чаще телефонную трубку во время «короткого» разговора с подругой). В далеко зашедших случаях происходит атрофия мышц рядом с большим пальцем, нарастает слабость в кисти. Онемение в пальцах часто мешает держать мелкие предметы, застегивать пуговицы.
В начальных стадиях заболевания рекомендуется покой. Во-первых, освобождение от работы, во-вторых, иммобилизация различными шинами и повязками. Назначаются медикаменты, физиопроцедуры. В некоторых случаях выполняются блокады с медикаментами в зону запястного канала. При отсутствии эффекта от такого лечения, а также больным с большим стажем заболевания и выраженными изменениями кисти показана операция – рассечение запястной связки. Учитывая, что на уровне запястного канала сосредоточено множество тонких и важных анатомических образований, операция выполняется специальными миниатюрными инструментами и с оптическим увеличением. Операция небольшая, но достаточно эффективная.
А.С. Золотов,
д.м.н., заведующий Центром травматологии и ортопедии,
эндопротезирования и реконструктивной хирургии
Канал запястья: анатомия и пальпация
Канал запястья – это анатомическая структура, расположенная с ладонной стороны запястья в месте, где предплечье переходит в кисть. Благодаря особенностям строения, канал запястья служит как своеобразный переход из запястья в кисть для нескольких важных структур. Кости запястья образуют вогнутую нижнюю поверхность канала. Удерживатель сгибателей – толстый пучок фасции, проходящий горизонтально – формирует верхнюю поверхность. Удерживатель сгибателей имеет ширину около 3-4 см. Он прикрепляется проксимально к бугристости ладьевидной кости и гороховидной кости, а также дистально к кости-трапеции и крючку крючковидной (крючковатой) кости. Удерживатель сгибателей делится на два слоя – один глубокий и один поверхностный с лучевой стороны, что необходимо для прохождения сухожилия лучевого сгибателя запястья. Считается, что это сухожилие не проходит через канал запястья.
Ряд других важных структур проходит из предплечья в кисть через канал запястья. Среди них – четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти, четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев кисти, а также одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Сухожилия глубокого и поверхностного сгибателя пальцев кисти окружены общей соединительнотканной оболочкой с локтевой стороны, а сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти имеет отдельную соединительнотканную оболочку с лучевой стороны.
Помимо этих девяти сухожилий, через канал запястья между сухожилиями глубокого и поверхностного сгибателя пальцев кисти проходит срединный нерв. Этот периферический нерв берёт своё начало от плечевого сплетения в подмышечной впадине, проходит дистально, слегка вбок от плечевой артерии, и пересекает эту артерию медиально в руке на полпути вниз к кисти. Затем этот нерв входит в передний отдел предплечья у локтевой ямки и следует за мышцами-сгибателями пальцев кисти вниз по предплечью в канал запястья.
Срединный нерв имеет как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. Чувствительные волокна этого нерва иннервируют боковую часть ладони (ладонная кожная ветвь срединного нерва) и боковую ладонную поверхность трёх с половиной пальцев кисти (кожная ветвь срединного нерва, иннервирующая пальцы).
Двигательные волокна этого нерва иннервируют мышцы возвышения бол
ьшого пальца (мышца, противопоставляющая большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца и короткая мышца, отводящая большой палец кисти), а также две боковые червеобразные мышцы кисти.
Свободное пространство в канале запястья относительно ограничено, и он практически не может расширяться из-за естественной ригидности структур, которые формируют его границы. Канал запястья может сузиться из-за гипертрофии сухожилий, повышения плотности фасции или накопления жидкости вследствие воспаления.
Синдром запястного канала – это распространённая патология, которая развивается из-за сдавления срединного нерва в канале запястья. Основные симптомы этого синдрома – боль, онемение и покалывание 
в соответствующих иннервации срединного нерва участках кисти и руки, а также атрофия мышц возвышения большого пальца и боковых червеобразных мышц кисти. Нарушение функции нервов нередко прогрессирует, и при отсутствии лечения может перейти в хроническую форму. Массаж удерживателей сгибателей помогает предотвратить развитие и снять симптомы синдрома запястного канала.
Пальпация канала запястья
Положение: клиент сидит или лежит на спине
1. Сядьте или встаньте рядом с клиентом. Осторожно возьмите раскрытую кисть клиента. Она должна лежать ладонной стороной вверх.
2. Подушечками пальцев определите месторасположение возвышений большого пальца и мизинца кисти.
3. Перемещаясь к центру ладони, пальпируйте глубокие мягкие ткани, расположенные между двух возвышений, чтобы найти вогнутые ладонные поверхности костей запястья.
4. Сконцентрируйтесь на своих ощущениях и найдите выступающий крюк крючковидной кости и гороховидную кость, расположенные медиально, а также бугорки ладьевидной кости и кости-трапеции, которые располагаются латерально.
Пассивная растяжка удерживателя сгибателей
Положение: клиент сидит или лежит на спине
1. Осторожно возьмите и поддержите запястье клиента. Кисть следует расположить ладонной стороной вверх.
2. Крепко прижмите удерживатель сгибателей большим пальцем, прилагая давление поперёк волокон. Не сдавливайте запястный канал.
3. Пассивно разогните и отведите большой палец и остальные пальцы кисти, чтобы удлинить и освободить волокна удерживателя сгибателей.
4. Повторите, прижав удерживатель сгибателей в другом месте.