чем очистить легкие после коронавируса
Восстановление легких после коронавируса
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19
Процент поражения легочной ткани
Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.
Восстановление легких после пневмонии и коронавирусной инфекции
Все уже давно знают, что коронавирусная инфекция может приводить к развитию пневмонии или воспаления легких. Подобное происходит не всегда, но требует особенного внимания, поскольку после перенесения столь серьезного воспалительного процесса, организму требуется грамотная реабилитация для полноценного восстановления. Ведь нарушения в работе органов дыхания приводят к дефициту кислорода в организме, что отрицательно сказывается на работе всех органов. Но даже перенесение COVID-19 в легкой форме не проходит для легких бесследно, поэтому реабилитация требуется абсолютно всем пациентам, перенесшим эту чуму XХI века.
Изменения в легких при коронавирусе
Инфицирование новым штаммом вируса SARS-CoV-2 вызывает в органах дыхания острый воспалительный процесс. Изначально вирус поражает верхние дыхательные пути, а затем может проникать в легкие и провоцировать развитие вирусной пневмонии. Она в свою очередь может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции, что приведет к вирусно-бактериальному воспалению легких, которое лечится уже серьезнее, дольше и хуже переносится организмом.
При коронавирусной инфекции больше всего страдают альвеолы, являющиеся мельчайшими легочными структурами. Они имеют форму пузырьков и отвечают за осуществление газообменных процессов, т. е. поглощение кровью кислорода и ее очищение от углекислого газа. Коронавирус разрушает стенки альвеол, что приводит к нарушению этих процессов, а также накоплению в альвеолах воспалительного экссудата.
Это может приводить к замене пораженных участков плотной соединительной тканью, не способной к растяжению, что и называют фиброзом легких. В таких ситуациях они не смогут полноценно выполнять дыхательную функцию, а их жизненный объем уменьшится, что при обширном замещении нормальной ткани легких даже может стать причиной инвалидности.
Возникающая в результате нарушения газообмена гипоксия, т. е. кислородное голодание, отрицательно сказывается на работе всего организма, поскольку все органы страдают от нехватки кислорода. На КТ или рентгеновских снимках в таких ситуациях становятся заметными белые пятна, что еще называют эффектом матового стекла. Впоследствии при развитии фиброза на снимках могут визуализироваться особые затемнения, указывающие на пневмофиброз. Хотя подобные изменения характерны не только для коронавирусной инфекции, но и для других тяжелых бактериальных и вирусных пневмоний.
Развитие пневмофиброза приводит к возникновению одышки, особенно после физической нагрузки, снижению работоспособности вплоть до инвалидности, приступам головокружения, сухому кашлю, болям в груди. В тяжелых случаях человек может не только терять способность к труду, но и к самообслуживанию. Именно для того, чтобы избежать подобных нежелательных последствий и требуется проведение восстановительных мероприятий или реабилитации после пневмонии и коронавируса.
Когда можно приступать к реабилитации
Многие, кто на себе почувствовал, что такое коронавирус, жалуются на одышку, быструю утомляемость, приступы головокружения и других подобные нарушения. Их наличие указывает на сохранение изменений в состоянии и функционировании легких. Именно на их устранение и направлена в большей степени программа реабилитации.
Начинают работать над восстановлением организма после коронавирусной инфекции и тем более пневмонии можно с разрешения врача после окончательного купирования острого воспалительного процесса и нормализации температуры тела. Важно при этом исключить наличие нарушений работы сердечно-сосудистой системы и почек, поскольку в таких ситуациях восстановление будет проводиться по другой, особой программе.
Реабилитацию стоит начинать как можно раньше, так как это обеспечит получение наилучшего эффекта, но и слишком спешить не стоит, чтобы не спровоцировать ухудшение самочувствия. Оптимальным вариантом станет получение разрешения лечащего врача, которое большинству больных предоставляется на 20—25 день после начала лечения.
Что включает программа реабилитации
При начале работы над восстановлением организма нужно учитывать тот факт, что программа реабилитации для каждого больного разрабатывается индивидуально с учетом степени тяжести перенесенного заболевания, характера пневмонии, обширности поражений легких, пола, возраста, веса, наличия сопутствующих заболеваний и ряда других факторов. В среднем программа восстановления после коронавирусной инфекции рассчитана на 2—12 недель, причем, чем тяжелее протекало заболевание, тем дольше потребуется восстанавливаться после него. В тяжелых случаях реабилитация может растянуться на 6 и даже 12 месяцев. При этом при перенесении пневмонии стоит проходить реабилитацию курсами по 10 дней с перерывами в 3—5 дней.
Чтобы максимально полно восстановить организм после коронавируса и в особенности пневмонии, больным рекомендуются:
Важно обеспечить человеку, перенесшему пневмонию или даже просто переболевшему коронавирусом, полный покой и правильный питьевой режим с употреблением не менее 2 литров воды в сутки за исключением других напитков. Важно соблюдать режим дня, придерживаться графика занятий дыхательной гимнастикой, ЛФК и приема пищи, а также ложиться спать в одно и то же время. Не лишним будет 30—60 минут прогуляться в парке вдали от скоплений людей, но только в сухую, теплую погоду. В холод, ветер, сырость лучше остаться дома. Одежду выбирают по сезону, а обувь обязательно должна быть удобной.
В помещении, где проживает больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку и регулярное проветривание. До полного восстановления рекомендуется отказаться от посещения сауны, бани и принятия горячей ванны. Обязательно требуется бросить вредные привычки, в частности отказаться от курения и употребления алкоголя.
Таким образом, основными задачами реабилитации после пневмонии являются:
Поэтому разработка программы реабилитации должна осуществляться пульмонологом, а при наличии других сопутствующих заболеваний целой группой специалистов, в том числе кардиологом, неврологом, эндокринологом, офтальмологом. Качество восстановления организма проверяют путем проведения анализов на С-реактивный белок, lgE, антистрептолизин О, эозинофильный катионный белок, D-диаметр. Также через месяц и более может назначаться проведение контрольного рентгена или КТ легких, ЭКГ, спирографии и других видов исследований.
Дыхательная гимнастика
После перенесения воспаления легких следует выполнять ряд специальных упражнений, направленных на стимуляцию кровообращения, увеличение эластичности легочной ткани и стимулирование дыхательной мускулатуры. Весь комплекс следует выполнять ежедневно за час до еды в хорошо проветриваемом помещении, где предварительно была сделана влажная уборка. Изначально следует начинать с 7 минут, но постепенно продолжительность занятий доводят до 15 минут.
Каждое предложенное упражнение выполняют до 10 раз. Но в дыхательной гимнастике важно не количество повторений, а плавность, размеренность и регулярность повторов. При этом стоит избегать переутомления, поскольку этот нанесет вред организму. Поэтому стоит все упражнения выполнять в индивидуальном ритме. Иногда могут возникать головокружения, но если это происходит редко и не носит слишком острый характер, подобное стоит расценивать в качестве варианта нормы. Но появление других неприятных ощущений или изменений в состоянии следует расценивать в качестве признака неправильного выполнения упражнения.
Поначалу, когда еще присутствует слабость, можно надувать шарики даже из положения лежа,а также выдыхать воздух через коктейльную трубочку, один конец которой опущен в стакан с водой или просто петь.
Как только организм более-менее окрепнет, можно переходить к дыхательной гимнастике А. Стрельниковой, очень хорошо себя зарекомендовавшей при борьбе с последствиями пневмонии и COVID-19.
После вирусной пневмонии важно заниматься общеукрепляющей лечебной гимнастикой, так как это способствует быстрейшему восстановлению. ЛФК способствует укреплению ослабленных после длительного постельного режима мышц, стимулирует кровообращение и оказывает успокоительное действие на нервную систему. К выполнению упражнений следует приступать после дыхательной гимнастики, но они также должны быть подобраны в соответствии с состоянием больного и его индивидуальными особенностями.
В среднем при отсутствии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и других тяжелых нарушений показано выполнение следующего комплекса:
Все предложенные упражнения выполняют медленно не менее 12 раз. Но перед началом занятий все же стоит проконсультироваться у лечащего врача во избежание развития нежелательных последствий.
На более поздних сроках восстановления рекомендуется заниматься плаванием.
Ингаляции
Любые ингаляции пациентам, перенесшим пневмонию и коронавирусную инфекцию, могут назначаться только врачом в зависимости от особенностей состояния легких. Это определяет, какие препараты необходимы для более быстрого восстановления. К их числу могут принадлежать:
Также нередко рекомендуется выполнять ингаляции с минеральной водой. Как правило, предпочтение отдают сульфатно-магниевым водам. Предварительно из минералки выпускают газы и подогревают ее до 36–37°С. При использовании небулайзера взрослому и ребенку старше 12 лет необходимо налить в камеру прибора 10 мл подготовленной минеральной воды, для ребенка доза определяется на основании возраста.
Ингаляции проводят в спокойной обстановке как минимум через 1,5 часа после еды. После завершения процедуры рекомендуется не есть и не пить хотя бы 30 минут, а также запрещается выходить на улицу в течение часа.
Остеопатическое лечение и лечебный массаж
Остеопатическое лечение помогает при восстановлении и реабилитации после заболеваний дыхательной системы. С помощью специфических техник ручного воздействия улучшается подвижность позвоночно-реберных суставов и диафрагмы. Увеличивается экскурсия грудной клетки при дыхании, улучшается дренажная функция бронхов и отхождение мокроты, а это, в свою очередь, способствует выводу микроорганизмов, восстанавливается нормальное поступление кислорода в организм.
О пользе лечебного массажа для восстановления после пневмонии уже давно известно. Он помогает улучшить кровообращение, ускорить протекание обменных процессов и тем самым способствует быстрому и максимально полному восстановлению легких. Дополнительно сеансы лечебного массажа помогут снять мышечное и нервное напряжение, повысить качество сна, побороть усталость и повысить настроение, что не менее важно для людей, перенесших коронавирус, в особенности с осложнениями.
Также показано проведение специального перкуссионного массажа, с которым можно справиться в домашних условиях самостоятельно. Для этого больной ложится на спину или садиться. Помощник кладет руку ладонью ему на грудь и наносит по ней с умеренной силой ритмичные удары, прорабатывая всю область грудной клетки, начиная с нижнего края. Затем процедуру повторяют со стороны спины. Но важно выполнять все удары на симметричных зонах.
Диета
После перенесения тяжелых инфекционных заболеваний важно обеспечить организм всеми необходимыми ему питательными веществами, что позволит обеспечить максимально эффективное протекание процессов регенерации. Поэтому после пневмонии и коронавируса стоит уделить особое внимание рациону и построить повседневное меню так, чтобы основными его компонентами были:
При этом питание должно быть дробным, т. е. рекомендуется кушать не менее 5—6 раз в день небольшими порциями. Пить рекомендуется воду, хотя также можно употреблять несладкие компоты, морсы и травяные чаи. Например, хорошо помогают восстановиться после заболеваний легких чаи, приготовленные на основе цветков календулы, ромашки, травы чабреца. Они способствуют быстрейшему устранению воспалительного процесса и устранению интоксикации. Также можно употреблять отвар из плодов шиповника и облепихи в качестве естественного средства для укрепления иммунитета. Кроме того, в аптеках можно купить уже готовый грудной сбор, содержащий необходимые для быстрого восстановления органов дыхания травы в нужных пропорциях.
Рекомендуется на время восстановления отказаться от употребления острой, жареной, копченой и чрезмерно сладкое еды и напитков.
Дополнительно рекомендуется употреблять витаминно-минеральные комплексы, особенно если коронавирус и пневмония настигли человека в холодное время года, когда свежих овощей и фруктов не так много. Наиболее важны для правильного восстановления витамины А, С и группы В.
Физиотерапия
В ряде случаев пациентам назначается прохождение курса физиотерапевтических процедур, включая:
Реабилитация при фиброзе легких
Бытует мнение, что фиброзные изменения в легких, однажды появившись, уже не исчезают. Но в действительности наличие признаков фиброза на КТ не всегда указывает на необратимость произошедших изменений, поскольку для формирования стойких участков пневмофиброза требуется около 2—3 месяцев. Поэтому при правильном восстановлении достаточно часто через 1—2 месяца на контрольной КТ видна положительная динамика в тех зонах, где были признаки развития пневмофиброза. Но уже сформировавшийся фиброз необратим.
Отрицательный прогноз имеют только наиболее тяжелые случаи перенесения пневмонии при коронавирусе, когда для сохранения жизни требовалось подключение пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Для предотвращения развития пневмофиброза пациентам назначаются:
Занятия дыхательной гимнастикой и лечебной физкультурой начинают еще в стационаре больнице и обязательно продолжают в домашних условиях. В рамках дыхательной гимнастики выполняют упражнения на форсированный выдох, но также показано диафрагмальное дыхание.
Для выполнения диафрагмального дыхания ладонь кладут на живот, чтобы контролировать качество выполнения. Затем осуществляют вдох через нос, следя, чтобы живот поднимался и толкал ладонь, а грудная клетка оставалась неподвижной. Выдох выполняют спокойно через нос, одновременно надавливая ладонью на живот в направлении позвоночника. Повторяют несколько раз. Диафрагмальное дыхание можно практиковать и с дыхательными тренажерами или той же бутылкой воды и пластиковой трубочкой. Первоначально длительность занятий не должна превышать 1 минуту, но постепенно, добавляя по 1 минуте в 3—4 дня, их продолжительность следует увеличивать до 20 минут.
В качестве ЛФК используются приведенные выше упражнения, а по мере восстановления переходят к ходьбе, скандинавской ходьбе, занятиям на велотренажере. Положительно на состоянии организма и работе легких сказывается мануальная терапия, которая активизирует кровообращение, улучшает течение обменных процессов и способствует быстрейшему восстановлению всего организма.
Таким образом, перенесение коронавирусной инфекции и даже воспаления легких, приведших к появлению признаков фиброза, не стоит рассматривать в качестве приговора. Но чтобы избежать отрицательных последствий, инвалидизации и сохранить нормальное качество жизни важно не пренебрегать необходимостью реабилитации и проходить ее под контролем специалистов, способных при необходимости внести необходимые изменения в программу и довести пациента до полного восстановления нормального функционирования легких и всего организма.
Забота о здоровье
Еще китайские врачи сообщали, что у пациентов, перенесших COVID-пневмонию, может развиться фиброз легких. Что это такое, чем грозит?
Ольга Богуш: COVID-19 протекает по-разному. У пациентов, которые болели в легкой или скрытой, бессимптомной форме, последствий чаще всего не возникает. Если же больному ставился диагноз двусторонней пневмонии, вызванной коронавирусом, тем более, если было поражено более 25 процентов легких, есть риск возникновения осложнений, в том числе и фиброза.
Есть ли возможность предотвратить развитие таких осложнений?
Ольга Богуш: Развитие осложнений зависит от многих причин, от тяжести перенесенного заболевания, в первую очередь. Но бороться за возвращение здоровья легких можно и нужно. В основе лежит физическая реабилитация. Кстати, минздрав недавно выпустил большой документ с рекомендациями по реабилитации после COVID-19.
Прежде всего, это дыхательная гимнастика. Она имеет особенности. Нужно выполнять упражнения, направленные на восстановление дыхательной мускулатуры, развивать мышцы, которые отвечают за вдох и выдох.
Дыхательных практик много. Своим пациентам я рекомендую гимнастику Александры Стрельниковой, она очень хорошо работает практически при любых хронических заболеваниях легких. В рекомендациях минздрава указано, что можно практиковать йоговское дыхание. Интересно, что эти дыхательные практики очень отличаются, но на состоянии легких хорошо сказываются и та и другая.
Какие упражнения вы рекомендуете?
Какие есть дополнительные рекомендации?
Ольга Богуш: Нужно обратить внимание на сон. Нарушения сна у пациентов мы наблюдаем очень часто.
И еще я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую для профилактики сделать вакцинацию против пневмококка. Такая прививка защитит от возникновения вторичной бактериальной пневмонии. Вакцины давно известны. Они проверены временем. Безопасны, и работают очень хорошо.
Многие, боясь COVID, купили себе пульсоксиметры. После выздоровления они уже не нужны или могут пригодиться?
Что еще помогает, кроме гимнастики и ингаляций?
Ольга Богуш: Хорошо выполнять вибрационный массаж. Это совсем не сложно: попросите кого-нибудь легко похлопать ладошками по спине несколько минут, аккуратно и не сильно «простукать», «прошлепать» всю спину. Помогает очистить дыхательные пути от слизи, работает как профилактика застойных явлений в легких.
Как восстановить лёгкие. Программа реабилитации после коронавируса
Нормализация температуры (и отсутствие её подъёма в течение нескольких дней), улучшение самочувствия и показаний КТ (уменьшение очагов в лёгких) говорят о том, что человек выздоровел. Но это не всегда значит, что болезнь прошла бесследно, – без реабилитации не обойтись.
Наш эксперт – доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, заведующий отделением амбулаторной реабилитации, врач-травматолог-ортопед, врач-реабилитолог, кандидат медицинских наук Дмитрий Гаркави.
Тяжесть протекания коронавирусной инфекции зависит не только от возраста, но и от исходного состояния здоровья. Если у больного изначально имелись гипертония, ожирение, сахарный диабет, заболевания почек, крови, сердца и сосудов или он пережил инфаркт или инсульт, то это, конечно, ухудшает прогноз.
Удар по всему организму
Хотя «по паспорту» COVID‑19 относится к респираторным вирусам, он поражает не только дыхательную систему, но и нервы, головной мозг, внутренние органы. Но по большей части – эндотелий сосудов. Отсюда и все проблемы.
Поскольку сосуды пронизывают весь организм, коронавирусная инфекция может вызывать системную воспалительную реакцию. На это указывает повышение в анализах крови заболевших интерлейкинов и С‑реактивного белка – маркеров воспаления. Этот процесс сначала называли цитокиновым, а теперь – брадикининовым штормом. Но суть одна – это гиперреакция иммунной системы в ответ на воспаление.
Однако, чтобы судить об отдалённых последствиях COVID-инфекции, пока просто не хватает данных. Нигде в мире нет единого понимания, как именно лечить это заболевание. И, например, если поначалу препарат от малярии гидроксихлорохин считался чуть ли не панацеей, то позднее в научной литературе появились данные, что он, наоборот, ухудшает прогноз, а затем и это утверждение вновь опровергли. За прошедшие 10 месяцев клинические рекомендации по лечению COVID‑19 менялись неоднократно. Но чем дальше, тем больше врачи стали понимать, с чем именно пришлось столкнуться и что реально помогает, а что – нет.
Поскольку клинические рекомендации по COVID‑19 есть в открытом доступе, соблазн заняться самолечением велик. Но этот путь до добра не доведёт. Ведь, например, если все заболевшие примутся себе колоть дексаметазон, который показал хорошие результаты при тяжёлом течении коронавируса, или антикоагулянты, то беды от этого будет больше, чем пользы. То же самое и с антибиотиками. Их дают заболевшим не для того, чтобы лечить коронавирус, а чтобы на ослабленный организм «не села» бактериальная инфекция (особенно внутрибольничная, особо агрессивная). Поэтому назначать эти или другие лекарства или нет, в каждом конкретном случае решает врач.
Все используемые при COVID‑19 лекарства имеют большое число побочных эффектов. И только врач может учесть негативные последствия их приёма и знает, как их предотвратить. Поэтому ознакомиться с клиническими рекомендациями полезно каждому, но использовать их как руководство к действию ни в коем случае нельзя.
Тем более наивно рассчитывать, что приём, скажем, витамина D (или любого другого безрецептурного средства) способен мгновенно сотворить чудо. Во‑первых, пить витамин D полезно не всем (а только тем, у кого есть дефицит). А во‑вторых, этому веществу нужно длительное время, чтобы накопиться, и улучшения от его приёма не такие уж значительные и совсем небыстрые.
После атаки COVID‑19 могут обостряться хронические заболевания – в этом случае надо идти к профильным врачам (кардиологам, неврологам, гастроэнтерологам).
Но проблемы могут возникать и у ранее здоровых людей. И тогда нужны специальные мероприятия по восстановлению. Чаще всего у пациентов, перенёсших коронавирусную инфекцию, страдают лёгкие (возникает пневмофиброз). В этом случае ощущать одышку после даже небольшой нагрузки они могут ещё очень длительное время. Таким пациентам необходима респираторная реабилитация.
Главная ошибка, которую совершают люди после тяжёлых пневмоний, – давать себе нагрузку на выдох. Например, до посинения надувая шарики или выдувая воздух через трубочку, они увеличивают давление в своей дыхательной системе, и их лёгкие, и без того поражённые, страдают ещё больше. Наоборот, тренировать надо не выдох, а вдох. Есть специальные недорогие тренажёры, напоминающие детскую игрушку: при тренировке требуется на вдохе удерживать шарик внутри устройства и стараться продвигать его вверх. Чем сильнее вдох, тем выше поднимается шарик и дольше остаётся наверху. Благодаря таким регулярным занятиям можно добавить к жизненной ёмкости лёгких 10% как минимум.
Спорт не по любви, а по расчёту
Второй вид реабилитации, необходимый многим переболевшим, касается двигательной функции. Из-за поражения сосудов мышцам не хватает кислорода, и они слабеют. А слабые мышцы плохо качают кровь, что может привести к разным болезням. Для двигательной реабилитации используются общеукрепляющие упражнения. Но прежде чем к ним приступить, хорошо бы в любом реабилитационном или фитнес-центре пройти такое исследование, как спироэргометрия. На человека надевают датчики и специальную маску, и он бежит по беговой дорожке, а приборы в это время измеряют состав вдыхаемого и выдыхаемого им воздуха и заодно снимают кардиограмму. Такая процедура поможет человеку определиться с безопасным и эффективным для него уровнем нагрузки. Ведь если заниматься спортом избыточно, можно сильно навредить себе.
Даже спортсменам возвращаться к привычному уровню нагрузок надо медленно и постепенно. Лучше на старте это делать под присмотром фитнес-инструктора или врача ЛФК. Начать следует с циклических кардионагрузок, тренирующих выносливость (велосипед, беговая дорожка), а не с высокоинтенсивных, интервальных упражнений типа бёрпи. Начинать надо с 15 минут, потихоньку увеличивая время. Лучше заниматься через день. Через месяц занятий спироэргометрию лучше повторить, поскольку, вероятно, нагрузку надо будет поменять.
Больше и чаще всего люди, переболевшие COVID‑19, нуждаются в психологической реабилитации. Тревожным, ранимым, раздражительным людям – особенно. Естественно, неблагоприятным психологическим последствиям больше подвержены пациенты, которые болели тяжело, в частности, были подключены к ИВЛ.
За такой реабилитацией надо обращаться не к психологам, а к психиатрам, которые могут быть одновременно и психотерапевтами. А вот психологи медиками не являются, поэтому никакого медикаментозного лечения назначать не имеют права, да и не знают, в какие моменты нужно от слов переходить к делу, то есть добавлять лекарства. Хороший психотерапевт вполне может помочь пациенту и без медикаментов, но, чтобы лечение словом начало действовать, иногда предварительно нужна помощь препаратов. Этого не нужно бояться. А вот запустить депрессию и тревожные расстройства опасно (порой это приводит даже к суициду), поэтому откладывать лечение не стоит.