1. Грудино-ключичный сустав, articulatio sternoclavicularis, образуется грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины. В полости сустава расположен суставной диск, discus articularis. Суставная капсула укреплена связками: спереди и сзади ligg. sternoclavicular anterius et posterius снизу — lig. costoclavicularis (к хрящу I ребра) и сверху lig. interclaviculare (между ключицами, над incisura jugularis).
Сустав напоминает до известной степени шаровидное сочленение, но его поверхности имеют седловидную форму. Однако, благодаря наличию диска, движения в этом суставе совершаются вокруг трех осей; следовательно, только по функции он приближается к шаровидному.
Главные движения совершаются вокруг сагиттальной (переднезаднеи) оси — поднимание и опускание ключицы, и вертикальной — движение ключицы вперед и назад. Кроме названных движений, возможно еще вращение ключицы вокруг ее оси, но только как содружественное при сгибании и разгибании конечности в плечевом суставе.
Вместе с ключицей двигается и лопатка, а следовательно, приходит в движение весь пояс верхней конечности на соответствующей стороне. В частности, движения лопатки происходят кверху и книзу, вперед и назад, и, наконец, лопатка может поворачиваться вокруг переднезаднеи оси, причем ее нижний угол смещается кнаружи, как это бывает при поднимании руки выше горизонтального уровня.
2. Акроминально-ключичный сустав, articulatio acromoclavicularis, соединяет акромион лопатки и акромиальный конец ключицы, соприкасающиеся между собой эллипсоидными поверхностями, которые нередко разделены суставным диском, discus articularis. Суставная капсула подкрепляется lig. acromioclaviculare, а все сочленение — мощной lig. coracoclaviculare, натянутой между нижней поверхностью ключицы и processus coracoideus scapulae. В углублении связки, выполненной рыхлой клетчаткой, нередко находится синовиальная сумка.
Рентгеновская суставная щель articulatio acromioclavicularis ограничена четкими контурами сочленяющихся частей ключицы и лопатки, имеющих на рентгенограмме очень тонкую линию кортикального слоя. Суставной конец ключицы превосходит по размерам соответствующий конец акромиона, вследствие чего верхняя поверхность ключицы располагается выше аналогичной поверхности акромиона. Нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на одном уровне.
Поэтому о нормальных отношениях в акромиально-ключичном суставе судят по контурам нижних поверхностей, которые в норме должны располагаться на одном уровне (при подвывихе или вывихе нижние поверхности ключицы и акромиона находятся на разных уровнях, расстояние между суставными концами увеличивается).
3. Связки лопатки. Кроме связочного аппарата, соединяющего ключицу с лопаткой, эта последняя имеет три собственные связки, не имеющие отношения к суставам. Одна из них, lig. coracoacromiale, протягивается в виде свода над плечевым суставом от переднего края акромиона к processus coracoideus, другая, lig. transversum scapulae superius, натягивается над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие и, наконец, третья связка, lig. transversum scapulae inferius, более слабая, идет от основания акромиона через шейку лопатки к заднему краю впадины; под ней проходит a. suprascapularis.
Специалисты реабилитационного центра “Лаборатория движения” помогут в восстановлении функций опорно-двигательного аппарата
Одной из самых коварных травм, не всегда поддающихся своевременному распознаванию и полноценному лечению, является повреждение акромиально-ключичного сочленения. Характерное преимущественно для спортсменов и людей трудоспособного возраста, оно требует безотлагательного обращения за травматологической помощью и проведения последовательных лечебно-восстановительных мероприятий.
Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это подвижное соединение латерального конца лопатки с ключицей, являющееся единственным звеном, связывающим туловище с верхней конечностью. Существует несколько травмирующих факторов, приводящих к нарушению взаимоотношения суставных поверхностей:
Вывих или разрыв акромиально-ключичного сочленения составляет порядка 19% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата.
Симптомы повреждения АКС
В случае смещения акромиального конца ключицы самым характерным признаком является боль и ограничение подвижности. В области повреждения быстро развивается отек, вывихнутый сегмент приподнимается и отходит немного назад. Практически всегда наблюдается специфический симптом «клавиши»: при нажатии на выступающий край он становится на место, а при отпускании снова отклоняется. В первые часы после травмы отмечается ложное удлинение руки.
В отличие от частичного повреждения, полный разрыв связок акромиально-ключичного сочленения сопровождается выраженной суставной нестабильностью. Слева или справа, в проекции акромиальной части ключицы, появляется массивный кровоподтек. Непереносимая боль практически полностью обездвиживает верхнюю конечность и ее приходится поддерживать здоровой рукой.
Классификация повреждений
Повреждение АКС может быть свежим (если после травмирования прошло менее 3-х дней), несвежим (от 3-х суток до 3-х недель) и застарелым (более 4-х недель).
В зависимости от степени тяжести травмы выделяют:
Исходя из направления смещения повреждения бывают над- и подакромиальными. Последние, встречающиеся очень редко, сопровождаются разрывом всех связок и надвиганием поврежденного конца ключицы на лопатку.
Диагностика
Для уточнения характера травмы акромиально-ключичного сочленения применяются инструментальные методы визуализации:
Ранее достаточным основанием для постановки диагноза считался обнаруженный разрыв акромиального сочленения на рентгене. Однако при неполных вывихах рентгенологическая картина далеко не всегда отражает реальное состояние пациента. Поэтому при диагностике повреждений АКС самой информативной признана магнитно-резонансная томография. Безопасный и безболезненный метод визуализации дает оценку состоянию всех мягких тканей, позволяет максимально точно определить границы поражения внутрисуставных связок, капсулы и синовиальной оболочки сустава.
К какому врачу обратиться
Лечением разрывов акромиально-ключичного сочленения занимается ортопед-травматолог.
Классификация.По форме сустав плоский, многоосный.
Строение.Сустав образован суставными поверхностями акромиального конца ключицы и акромиальным отростком лопатки. В 1/3 случаев между ними расположен суставной диск. Капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей. Сустав укрепляется акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной (ligg. acromioclaviculare et coracoclaviculare) связками.
Функции.В акромиально-ключичном суставе возможны движения вокруг трех осей (см. грудино-ключичный сустав), но объем их незначителен, т.к. укрепляющие сустав связки ограничивают эти движения.
Строение.Сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Поверхность головки плечевой кости в 3 раза больше поверхности суставной впадины лопатки. Впадина несколько углубляется суставной хрящевой губой. Капсула сустава тонкая и свободная, что позволяет суставным поверхностям во время движения удаляться друг от друга до 3 см. Капсула прикрепляется по шейке лопатки и на плечевой кости по ее анатомической шейке. Сустав укреплен слабой клювовидно-плечевой (lig. coracohumerale) связкой и расположенными вокруг мышцами. Роль свода (крыши) для плечевого сустава выполняет одна из собственных связок лопатки – клювовидно-акромиальная(lig coracoacromiale), которая препятствует вывиху плечевой кости вверх.
Функции.Движения в суставе осуществляются вокруг осей: сагиттальной – отведение (до горизонтального уровня) и приведение; вокруг фронтальной оси – сгибание (поднятие руки вперед) до горизонтального уровня и разгибание (сгибание назад); вокруг вертикальной оси – вращение плеча вместе с предплечьем кнаружи и кнутри. В плечевом суставе возможны круговые движения.
Локтевой сустав относится к сложным, т. к. образован сочленением трех костей: плечевой, локтевой и лучевой. Между ними формируется три сустава, заключенных в одну суставную капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой (проксимальный). Суставная капсула локтевого сустава укреплена тремя связками: кольцевой, лучевой и локтевой коллатеральными (ligg. anulare, collaterale radiale et ulnare).
Функции.В локтевом суставе возможны движения вокруг фронтальной и вертикальной осей. Фронтальная ось совпадает с осью блока плечевой кости, вокруг нее осуществляются сгибания и разгибания предплечья. При сгибании в локтевом суставе происходит небольшое движение предплечья вовнутрь (медиально) – кисть руки ложится не на плечевой сустав, а на грудь. Вокруг вертикальной оси осуществляется вращение.
Строение.Сустав образован сочленением блока плечевой кости и блоковидной вырезки локтевой кости.
Функции.Имеющаяся выемка на блоке позволяет осуществлять винтовой ход в суставе с небольшим отклонением от срединной линии блока – сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси.
В отделении неотложной помощи жалобы пациентов на боли в области плеча можно услышать весьма часто. Этому удивительному суставу присущ очень широкий, почти полный объем движений. Обширный связочный и мышечный аппараты делают его сложным суставом, вследствие чего дифференциальная диагностика между отдельными нозологическими единицами бывает непростой. Сухожилия прилегают к суставной капсуле, местами срастаясь с ней.
Мышцы, сухожилия и связки обусловивают стабильность плечевого сустава и удерживают плечевую кость в правильном положении в суставной впадине лопатки, противодействуя силе тяжести. Сила тяжести стремится нарушить стабильность плечевого сустава, оттягивая плечевую кость вниз из суставной впадины. Головка плечевой кости имеет очень слабый контакт с полой суставной впадиной лопатки.
Плечевой пояс фактически состоит из трех суставов: грудиноключичного, акромиально-ключичного и плечелопаточного и одного соединения — лопатки с грудной клеткой. Эти суставы имеют очень сложную связь с движениями плеча, и именно в них чаще всего развиваются патологические процессы, проявляющиеся болями в плечевом суставе. На рисунке изображена нормальная анатомия костей и связочного аппарата, которую следует хорошо знать, чтобы уметь разбираться в заболеваниях в области плеча. Выше связок, изображенных на рисунке, располагаются мышцы, поддерживающие плечевую кость и дающие ей возможность совершать полный объем движений.
Плечелопаточный сустав окружен вращательной манжетой, состоящей из малой круглой, подостной и надостной мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, и подлопаточной мышцы, крепящейся к малому бугорку. Поверхностнее этих мышц располагается дельтовидная, действие которой заключается в поднятии головки плечевой кости с захождением ее под клювовидно-акромиальную дугу и в отведении плеча.
Механизм рука — туловище. Плечелопаточный сустав и лопаточно-реберный синхондроз действуют при отведении плеча как единый блок. Соотношение движений лопатки к плечелопаточному суставу равно 1:2, следовательно, из каждых 30° отведения руки лопатка смещается на 10° и плечелопаточный сустав двигается на 20°. При полностью иммобилизованном плечелопаточном суставе лопаточно-реберный синхондроз способен обеспечить отведение руки на 65°. Это называют механизмом «пожимания плечами». Врачу неотложной помощи знание этого механизма важно для оценки движений в плечевом суставе, пораженном каким-либо патологическим процессом.
В грудиноключичном суставе при первых 90° отведения ключица поднимается на 4° на каждые 10° отведения плеча. При отведении больше чем на 90° движения в этом суставе исчезают. Объем движений в акроминально-ключичном суставе равен приблизительно 20°. Эти движения происходят при первых 30° и после 100° отведения. При приведении верхней конечности ключица ротируется по своей длинной оси.
Связки плечевого сустава. СДМ — сухожилие двуглавой мышцы; Н ПС — нижняя плечелопаточная связка; СПС — средняя плечелопаточная связка; ВПС — верхняя плечелопаточная связка; КАД — клювовидно-акромиальная дуга; АКС — акромиально-ключичная связка; ТС — трапециевидная связка; КС — коническая связка; ГКС — грудиноключичная связка; РКС — реберно-ключичная связка
Основы анатомии плечевого сустава и акромиально-ключичного сустава
В области плечевого сустава можно легко прощупать ряд структур, которые врач неотложной помощи должен хорошо знать, поскольку они являются типичными местами локализации патологических процессов.
Если пальпировать надключичную вырезку, смещаясь кнаружи, можно определить грудиноключичное сочленение. Ключица находится чуть выше рукоятки грудины и в этой точке можно без труда определить ее проксимальный конец. На всем протяжении ключица располагается подкожно и ее легко прощупать. В наружной трети ключица начинает уплощаться, однако на самом конце, выступающем над акромиальным отростком, она вновь принимает округлую форму.
Соотношение объема движений в плечелопаточном суставе и лопаточно-реберном соединении
Акромиально-ключичный сустав пальпируют чуть медиальнее дистального конца ключицы, выступающего над уплощенным акромиальным отростком. Акромиально-ключичный сустав легче определить, если во время пальпации попросить больного несколько раз подвигать плечом. Большой бугорок плечевой кости находится кнаружи от акромиального отростка и его можно без труда прощупать, если следовать по акромиальному отростку к его наружному концу, а затем соскользнуть пальцами вниз. Между наружным краем акромиального отростка и большим бугорком существует небольшая ступенька.
Борозда сухожилия двуглавой мышцы (межбугорковая борозда) находится кпереди и кнутри от большого бугорка и ограничена латерально большим бугорком и медиально малым бугорком. Эту структуру легче пальпировать, если ротировать руку кнаружи. При наружной ротации борозда перемещается в более удобное для пальпации место, что позволяет врачу сначала прощупать большой бугорок, затем межбугорковую борозду и, наконец, сдвинувшись в медиальном направлении, малый бугорок.
Важнейшие синовиальные сумки плечевого сустава
Внутри этой борозды лежит сухожилие двуглавой мышцы. Клювовидный отросток можно пропальпировать, попросив больного расслабиться и отметив самый глубокий участок вогнутости ключицы, который находится на наружной ее трети. Затем пальцы помещают примерно на 2,5 см ниже переднего края ключицы. Нажимая пальцами в наружном и заднем направлении, можно нащупать клювовидный отросток. Клювовидный отросток можно также обнаружить при пальпации дельтовидно-грудного треугольника. Лопатку можно осмотреть сзади, она покрывает промежуток от II до VII ребра.
Вращательная манжета, хотя ее и нелегко пропальпировать, должна быть обязательно обследована, поскольку она является частым местом возникновения патологических процессов. Ее локализация и месторасположение показаны на рис. 276. В области плечевого сустава имеются четыре синовиальных сумки. Наиболее важная из них — подакромиальная, или поддельтовидная, расположенная между дельтовидной мышцей и вращательной манжетой и заходящая под акромиальный отросток и клювовидно-акромиальную дугу, отделяя эти структуры от мышц, образующих вращательную манжету.
Подклювовидная сумка локализуется под клювовидным отростком. Подлопаточная сумка расположена возле сухожильного соединения подлопаточной мышцы с малым бугорком. Лопаточные сумки находятся у верхнего и нижневнутреннего краев лопатки и отделены от грудной стенки.
Заболевания области плечевого сустава целесообразно разделить на три группы: заболевания плечевого сустава; заболевания мышц, сухожилий и синовиальных сумок плечевого сустава и, наконец, заболевания лопаточно-реберного синхондроза.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Ультразвуковое исследование акромиально-ключичного сустава. Анатомия акромиально-ключичного сустава. Лекция для врачей
Лекция для врачей «Ультразвуковое исследование акромиально-ключичного сустава»
Дополнительный материал
Анатомия акромиально-ключичного сустава
Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это один из четырех суставов, которые составляют плечевой комплекс. АКС образован акромионом и акромиальным концом ключицы, и представляет собой синовиальный сустав скользящего или плоского типа. Посредством АКС лопатка прикрепляется к ключице, а верхняя конечность к туловищу.
Основные функции акромиально-ключичного сустава:
Сочленяющиеся поверхности
Анатомия акромиально-ключичного сустав (АКС) является сочленением между акромиальным концом ключицы и малой фасеткой акромиона. Сочленяющие поверхности являются несовместимыми, т.к. отличаются друг от друга по конфигурации. Они могут быть плоскими, вогнутыми-выгнутыми или обратными (реципрокно выгнутыми-вогнутыми). Наклон сочленяющих поверхностей изменяется от одного индивида к другому. Описываются 3 типа суставов, в которых угол наклона контактирующих поверхностей варьируется от 16 до 36 градусов относительно вертикальной оси. Чем ближе поверхности находятся к вертикальной оси, тем более склонен сустав к износу под действием поперечных сил. Учитывая конфигурацию сочленения, внутрисуставные движения данного сустава непредсказуемы.
Капсула акромиально-ключичного сустава и окружающие сустав связки работают вместе, обеспечивая стабильность и поддерживая контакт ключицы с акромионом.
Суставная капсула
Капсула акромиально-ключичного сустава тонкая и покрыта синовиальной оболочкой. Кроме того, она слабая и усиливается за счет капсульных связок, которые, в свою очередь, усиливаются за счет прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц. Без нижних и верхних капсульных связок капсула АКС не была бы достаточно сильной, чтобы сохранять целостность сустава.
Связки акромиально-ключичного сустава
Клювовидно-ключичные связки состоят из конической и трапециевидной связок, которые не контактируют с суставом напрямую. Эта комбинированная связка является основной опорной связкой акромиально-ключичного сустава. Клювовидно-ключичные связки идут от клювовидного отростка до нижней стороны ключицы, рядом с акромиально-ключичным суставом. Эти связки отвечают за горизонтальную стабильность, что делает их особенно важными для предотвращения дислокации АКС. Оба типа связок также ограничивают вращение лопатки. Главная роль клювовидно-ключичной связки заключается в том, что она осуществляется продольное вращение ключицы, необходимое для полной амплитуды движений во время подъема верхней конечности.
Акромиально-ключичная связка усиливает суставную капсулу и служит основным сдерживающим фактором для смещения акромиально-ключичного сустава кзади и его заднего осевого вращения.
Суставной диск
Размеры диска акромиально-ключичного сустава отличаются у разных людей. Кроме того, они могут меняться с возрастом и отличаться в зависимости от стороны у одного и того же человека. В течение первых двух лет жизни АКС представляет собой комплекс, состоящий из волокнистой хрящевой ткани. По мере использования верхней конечности развивается внутрисуставное пространство, при этом внутри сустава могут встречаться остатки фиброзно-хрящевой ткани.
Мышцы
Мышцы, прикрепляющиеся к ключице
Ключица служит местом прикрепления для многих мышц, которые действуют на верхнюю конечность и голову. К ним относятся:
Биомеханика акромиально-ключичного сустава
Считается, что движения лопаточно-грудного сустава – это комбинация движений грудино-ключичного сустава и акромиально-ключичного сустава. Движения акромиально-ключичного сустава описываются как движение лопатки относительно ключицы. Сюда относятся:
Закрытая и открытая позиция акромиально-ключичный сустава
Закрытая позиция акромиально-ключичный сустава возникает, когда плече-лопаточный сустав отведен на 90 градусов. Открытая позиция акромиально-ключичный сустава не определена.
Патология/Повреждения
Акромиально-ключичный сустав сильно подвержен травме и дегенеративным изменениям. Это происходит из-за его малых и неконгруэнтных поверхностей, которые приводят к большим силам на единицу площади. Дегенеративные изменения прослеживаются уже на 2-м десятилетии, а само суставное пространство обычно сужается к 6-му десятилетию.
Видео описывает анатомию грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов. Плечевой, локтевой и лучезапястный суставы
Связки плечевого сустава. СДМ — сухожилие двуглавой мышцы; Н ПС — нижняя плечелопаточная связка; СПС — средняя плечелопаточная связка; ВПС — верхняя плечелопаточная связка; КАД — клювовидно-акромиальная дуга; АКС — акромиально-ключичная связка; ТС — трапециевидная связка; КС — коническая связка; ГКС — грудиноключичная связка; РКС — реберно-ключичная связка
Соотношение объема движений в плечелопаточном суставе и лопаточно-реберном соединении
Важнейшие синовиальные сумки плечевого сустава
